Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы. 9
1.1. Антропометрические и графические методы исследования. 10
1.2 Рентгенологические методы исследования зубочелюстной системы . 18
1.3. Методы и варианты коррекции позиции моляров верхней челюсти. 22
Глава 2. Материалы и методы исследования . 42
2.1. Клиническое обследование детей с дистальной окклюзией зубных рядов. 42
2.2. Антропометрические методы диагностики моделей зубных рядов. 45
2.3. Изучение линейных и угловых параметров ТРГ головы, выполненных в боковой проекции . 53
2.4. Статистическая обработка результатов исследования. 59
Результаты собственных исследований
Глава З. Морфологическая характеристика зубочелюстной системы у пациентов с дистальной окклюзией 9-14 лет до ортодонтического лечения . 52
3.1. Результаты исследования антропометрических параметров диагностических моделей челюстей. ^
3.2. Результаты исследования угловых и линейных параметров ТРГ головы, выполненных в боковой проекции. 67
3.3. Корреляционные связи, определенные между величинами антропометрических параметров гипсовых моделей зубных рядов. 70
3.4. Корреляционные связи, определенные между угловыми и линейными параметрами, изученными на ТРГ головы в боковой проекции . 73
Глава 4. Ортодонтическое лечение пациентов 9-14 лет с дистальной окклюзией зубных рядов . 78
4.1. Применение небного бюгеля (аппарат Гожгариана) и NiTi-ротатора для коррекции положения первых моляров верхней челюсти. 79
4.2. Применение МДА и лицевой дуги для коррекции положения первых моляров верхней челюсти . 87
Клинические примеры 93
ГлаваЗ. Морфологическая характеристика зубочелюстной системы у пациентов с дистальной окклюзией 9-14 лет после ортодонтического лечения .
5.1. Результаты исследования антропометрических параметров гипсовых моделей зубных рядов у детей 9-14 лет с дистальной окклюзией. 107
5.2. Результаты исследования угловых и линейных параметров ТРГ головы в боковой проекции пациентов с дистальной окклюзией. 111
5.3. Корреляционные связи, определенные между величинами антропометрических параметров гипсовых моделей зубных рядов. 114 Заключение. 121
Выводы. 135
Практические рекомендации. 137
Список литературы. 139
- Рентгенологические методы исследования зубочелюстной системы
- Изучение линейных и угловых параметров ТРГ головы, выполненных в боковой проекции
- Корреляционные связи, определенные между угловыми и линейными параметрами, изученными на ТРГ головы в боковой проекции
- Применение МДА и лицевой дуги для коррекции положения первых моляров верхней челюсти
Введение к работе
Введение
При клиническом обследовании пациентов с аномалиями окклюзии положение и смыкание первых моляров рассматривается как ключ окклюзии. Классификация аномалий окклюзии по Энглю (1898) основана на оценке смыкания первых постоянных моляров верхней и нижней челюстей. I класс по Энглю характеризуется смыканием мезиально-щечного бугорка первого верхнего моляра с поперечной фиссурой первого нижнего моляра. Л. Эндрюс (1972) в своей фундаментальной работе по исследованию естественной, идеальной окклюзии вывел шесть признаков, которые впоследствии получили название «6 ключей нормальной окклюзии по Эндрюсу». Первым ключом окклюзии является такое смыкание моляров, когда дистальная поверхность дистального края первого постоянного моляра верхней челюсти смыкается с мезиальной поверхностью мезиального края второго моляра нижней челюсти и касается этой поверхности; мезиально-щечный бугорок первого постоянного моляра верхней челюсти лежит в борозде между мезиальным и средним бугорком первого постоянного моляра нижней челюсти; передне-язычный бугорок первого моляра верхней челюсти находится в средней борозде первого моляра нижней челюсти. В практике врача-ортодонта очень часто встречаются аномалии положения первого постоянного моляра верхней челюсти: его ротация в мезиальном или дистальном направлении, мезиальный или дистальный наклон коронки, а также неправильный наклон в вестибуло-оральном направлении, мезиалъное смещение (Хорошилкина Ф.Я., Малыгин Ю.М., 1982, Камышева Л.И., 1999), в свою очередь приводящие к формированию аномалий окклюзии, в частности, денто-альвеолярной формы дистальной окклюзии (Малыгин Ю.М. 1976, Эль - Нофели А.А., 1964, Каламкаров Х.А., 1967, S. A. Bishara et al, 1994). Своевременная и правильная диагностика аномального расположения первых моляров верхней челюсти, неправильное смыкание с зубами-антагонистами позволяет объективно поставить диагноз, выбрать план
Введение
лечения и метод коррекции. Существующие в настоящее время методики (Gerlach HG,1966, Shmudt GPF,1983,Ricketts RW, 1989) не позволяют оценить положение первых постоянных моляров верхней челюсти, так как они основаны на изучении положения первых моляров относительно изменяемых параметров зубных рядов, апикальных базисов челюстей. В работе Кузнецовой Г.В. (1997) для оценки положения моляров была предложена общая для обоих зубных рядов координатная точка «К», расположенная на окклюзионной плоскости. Однако, согласно данным Поповой И.В. (1998), при дистальной окклюзии наблюдается ротация окклюзионной плоскости по часовой стрелке и, следовательно, смещение точки «К». Таким образом, при дистальной окклюзии координатная точка К не может служить объективным параметром для оценки положения первых моляров верхней челюсти. После постановки диагноза перед врачом- ортодонтом встает вопрос выбора плана лечения. Одним из критериев успешного ортодонтического лечения является лечение без удаления отдельных зубов (Glenn G, Sinclair Р, Alexander R, 1987; Карнюшин Н.Н., 1997). Неэкстракционный метод лечения имеет ряд преимуществ: менее продолжительный период активного лечения, более эстетический результат, выражающийся в более широкой улыбке, отсутствие необходимости перемещения зубов на большие расстояния по зубной дуге, отсутствие риска непараллельного расположения корней зубов в экстракционном промежутке (Mclnaney Jb, Adams RM, Freeman M, 1980). Так как поздняя скученность фронтальных зубов и стабильность результатов не зависит от метода лечения (с удалением или без удаления отдельных зубов), что достоверно доказано в фундаментальных работах Little (1975, 1981, 1990), безусловно неэкстракционный метод ортодонтического лечения будет предпочтителен как для врача, так и для пациента.
В доступной литературе описано множество аппаратов, позволяющих проведение неэкстракционного метода лечения, однако, нами не найдено четких показаний к применению той или иной дистализирующей механики и
Введение
объективного критерия выбора ортодонтического аппарата. В связи с
вышеуказанным нами сочтено необходимым проведение данного
исследования.
Цель исследования:
Совершенствование методов диагностики морфологического состояния зубочелюстной системы и ортодонтического лечения пациентов 9-14 лет с дентоальвеолярной формой дистальной окклюзии зубных рядов.
Задачи исследования.
Изучить положение первых постоянных моляров верхней челюсти на гипсовых моделях челюстей пациентов 9 - 14 лет с дистальной окклюзией.
Изучить положение первых постоянных моляров верхней челюсти у пациентов с дистальной окклюзией на ТРГ головы, выполненных в боковой проекции.
Разработать метод диагностики, позволяющий оценить положение моляров верхней челюсти на гипсовых моделях челюстей.
Провести корреляционно - регрессионный анализ изученных морфологических параметров.
Провести сравнительный анализ различных методик аппаратурной, ортодонтической коррекции положения первых постоянных моляров верхней челюсти.
Научная новизна исследования.
1. Предложена методика, позволяющая объективно определить положение первых моляров верхней челюсти на гипсовых моделях зубных рядов.
Введение
Разработаны и предложены для практического применения критерии объективного выбора лечебного ортодонтического аппарата для коррекции положения первых моляров верхней челюсти.
Предложен алгоритм последовательности врачебных мероприятий для лечения зубоальвеолярной формы дистальной окклюзии.
Основные положения, выносимые на защиту.
При дентоальвеолярной форме дистальной окклюзии зубных рядов наблюдаются нарушения позиции первых постоянных моляров верхней челюсти, что проявляется в их мезиальном смещении, переднем наклоне и мезиальной ротации.
Для изучения позиции первых моляров верхней челюсти необходимо использовать комплексную диагностику, а именно, методику Ricketts, оценку положения моляров относительно точки «К», измерение передней и задней проекционных длин верхнего зубного ряда и ротационный угол «R».
Выбор аппарата для коррекции позиции моляров верхней челюсти осуществляют на основании диагностической оценки степени выраженности их неправильного положения.
Практическая ценность.
Проведенное исследование и полученные в ходе него данные позволили предложить новую методику определения положения первых моляров верхней челюсти на гипсовых моделях челюстей, что дает возможность не применять рентгенологические методы исследования.
Предложенный алгоритм лечебных мероприятий и объективные критерии выбора ортодонтического аппарата для коррекции неправильного положения первых моляров верхней челюсти позволяет
Введение
врачам-ортодонтам проводить безэкстракционное лечении зубоальвеолярной формы дистальной окклюзии.
Внедрение результатов исследования. Результаты, полученные в ходе исследования, используются в лекциях и практических занятиях со студентами, на факультете усовершенствования врачей и повышения квалификации преподавателей на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на XXIII Итоговой конференции молодых ученых (Москва, 2001), VIII-ом съезде профессионального общества ортодонтов России (Санкт-Петербург, 2003); на межкафедральном совещании кафедр ортодонтии и детского протезирования, детской хирургической стоматологии и челюстно- лицевой хирургии и кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ 1 июля 2004 г. По теме диссертации опубликовано 7 статей в научных сборниках.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы. Текст диссертации изложен на 156 страницах, из них 156 страниц машинописного текста, иллюстрирован 79 рисунками, содержит 11 таблиц. Указатель литературы включает 181 источник,, из них 76 источников иностранных авторов.
Рентгенологические методы исследования зубочелюстной системы
Основным методом исследования в ортодонтии остается рентгенологический метод, в частности, телерентгенография головы.
Изучение вариантов строения лицевого отдела черепа при нормальном развитии прикуса и его отклонениях имеет значение для диагностики зубочелюстных аномалий, выбора плана лечения, определения его прогноза, а также оценки изменений, происходящих в процессе лечения. Наилучшие возможности прижизненного изучения строения черепа и лица могут быть получены путем анализа боковых телерентгенограмм головы. ( Хорошилкина Ф.Я., 1999). Исследованием анатомических вариантов строения лицевого скелета и выяснением расположения в нем челюстей занимались А.А.Эль-Нофели (1964), Колотков А.П. (1969), Ужумецкене И.И. (1970), Ф.Я.Хорошилкина (1976), Хорошилкина Ф.Я., Малыгин Ю.М., Биллинг В.А. (1989), Воробьев Ю.И. (1989), Л.М.Демнер и соавт.(1970), Н.А.Рабухина и соавт. (1977, 1995), Жулев Е.Н. (1987), Лаботкина Р.О, (1989), Разуменко Г.Л. (1990), L. De Coster (1932), G. Korkhaus (1936), C.H. Tweed (1946), W.B.Downs (1956), Graber TM (1954), V. Sassouni (1969), H.P. Bimler (1964, 1985), G. Maj и соавторы (1957), R.M. Ricketts (1960), A.M. Schwarz (1961), A.Bjork (1968), R.Frankel(1969), и др.
В основном во всех имеющихся методиках анализа ТРГ авторами оценивается положение и позиция фронтальной группы зубов. Так, например, A.M. Schwarz (1961) определяет угол наклона осей зубов по отношению к плоскости основания челюстей: 1- SpP; 3- SpP; 4 - SpP (нижний внешний угол); 1 - MP; 3 - MP (верхний внешний угол).
Метод Tweed (1954) предложен для оценки эстетики нижней части лица и определения ортодонтических показаний к удалению отдельных зубов на основании изучения величины углов диагностического треугольника. Одной из сторон треугольника является продольная ось центральных нижних резцов.
Downs (1948) изучил данные кранио- и гнатометрии, его метод основан на угловых измерениях; 1 - ОсР (внутренний нижний угол); 1 - MP ( наружный верхний угол); однако для оценки расположения верхних резцов в переднезаднем направлении Downs рекомендует линейное измерение (в мм) от режущих краев верхних резцов параллельно окклюзионнои плоскости до плоскости А - Pg. Недостатком метода Downs является использование в качестве референтной линии Франкфуртской горизонтали, а не плоскости основания черепа, а также плоскости N - Pg, направление которой зависит от размера симфиза.
Graber ТМ (1954) использовал в качестве плоскости ссылки - плоскость основания черепа (N - Se). Graber рекомендует изучать положение резцов:
наклон продольных осей центральных верхних резцов к плоскости N-Se;
наклон продольных осей центральных нижних резцов к плоскости основания нижней челюсти; межрезцовый угол; расстояние в мм от режущего края верхних резцов до лицевой плоскости.
Sassouni (1969), А.А. Эль-Нофели (1964) изучают размещение зубов в лицевом скелете по наклонам продольных осей верхних резцов и моляров к плоскости основания верхней челюсти и наклонам продольных осей нижних резцов и первых моляров к окклюзионнои плоскости.
Планиметрический метод М.З. Миргазизова и А.П. Колоткова (1973) основан на принципе определения размеров площадей головы и отдельных ее
участков. На ТРГ выделяют определенные анатомические участки и планиметром измеряют их площади. Среди двенадцати измерительных областей большое внимание обращается на область верхней челюсти с зубами; тела верхней челюсти и альвеолярного отростка с зубами ниже спинальной плоскости; коронок верхних зубов; тела нижней челюсти и альвеолярного отростка с зубами (до перпендикуляра, опущенного от дистальной точки коронки последнего моляра до MP); альвеолярного отростка нижней челюсти с зубами; коронок нижних зубов.
Steiner С.С. (1953) характеризует положение центральных резцов по величине отклонения режущего края верхнего резца к линии NA, нижнего резца - к линии NB (в мм). При правильном положении резцов в теле челюсти эти линейные размеры равны 4 мм, кроме того, автор определяет наклон продольных осей центральных верхних резцов к линии NA (в норме равен 22"), центральных нижних резцов - к линии NB (в норме равен 25"). Правильная позиция резцов называется ортопозицией, увеличение значений указывает на антепозицию или протрузию резцов, уменьшение данных показателей - на ретропозицию или ретрузию резцов.
Изучение линейных и угловых параметров ТРГ головы, выполненных в боковой проекции
У детей в возрасте 9-14 лет с дистальной окклюзией (зубоальвеолярная форма) изучали размеры и положение челюстей на ТРГ головы в боковой проекции. ТРГ головы изготовлены на аппарате "Proscam" фирмы "Planmeca" (Финляндия). Расстояние от исследуемого пациента до рентгеновской трубки составило 150 см, напряжение 80 кВ, время экспозиции 1,6- 2,0с, сила тока 7 мкА с коррекцией на возраст и конституцию. Фиксация головы в правильном положении с целью уменьшения коррекционных искажений осуществлялась при помощи цефалостата Korkhaus усовершенствованной конструкции. Центральный пучок лучей направлялся на область левого наружного слухового прохода. Расстояние объект- пленка было минимальным, кассета устанавливалась вплотную к голове (рис. 2.13.). Использовалась пленка "Retina" разрешением 100NIF и размером 24x30. С помощью отсеивающего фильтра была выделена проекция сагиттальной плоскости на снимке. Компьютерный анализ ТРГ проводился по методике, разработанной на кафедре ортодонтии МГМСУ. Определяли параметры ТРГ, характеризующие положение зубов, апикальных базисов, челюстных костей, их размеры и положение в пространстве черепа.
Анализ ТРГ проводили с применением компьютерной программы "DentoFacial Planner v.4.22a" фирмы "Dentofacial Software Inc." (Канада) по методике, разработанной на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ (1995).
Изучены следующие параметры:
Линейные параметры (рис. 2.14).
N-Se- длина переднего отдела основания черепа;
-54 Глава 2. Материалы и методы исследования.
A -Snp- длина тела верхней челюсти;
A -ms - длина апикального базиса верхней челюсти;
1с- SpP- зубоальвеолярная высота верхней челюсти в переднем отделе;
A-NSe- расстояние, характеризующее расположение точки А до переднего отдела основание черепа;
Snp-Nse- расстояние, характеризующее расположение точки Snp, относительно переднего отдела основания черепа;
Snp - Se - расстояние, характеризующее положение в черепе заднего отдела верхней челюсти относительно турецкого седла в сагиттальном направлении;
ms- SpP- зубоальвеолярная высота верхней челюсти в заднем отделе;
В - mi- длина апикального базиса нижней челюсти;
И- MP- зубоальвеолярная высота нижней челюсти в переднем отделе;
mi- MP- зубоальвеолярная высота нижней челюсти в заднем отделе;
U6- PtV- расстояние от дистальной поверхности первого постоянного моляра верхней челюсти до птеригомаксиллярной вертикали (по перпендикуляру к Франкфуртской горизонтали);
ms - Se - расстояние, характеризующее положение верхнего первого моляра относительно турецкого седла в сагиттальной плоскости, измеряется по плоскости FH между проекциями точек ms и Se;
Se- Gn- расстояние между серединой турецкого седла и побородочного отдела нижней челюсти;
Is- ms- длина верхнего зубного ряда;
МТр длина тела нижней челюсти;
МТг- длина ветви нижней челюсти;
К- U6- расстояние от точки К до дистальной поверхности верхнего первого моляра;
К- U3- расстояние от вершины бугра верхнего клыка до точки К;
К- U1- расстояние от К до небной поверхности верхнего резца;
-55 Глава 2. Материалы и методы исследования.
К- L6- расстояние до дистальной поверхности нижнего первого моляра;
К- L3- расстояние до апроксимальной поверхности в области нижнего клыка и первого премоляра;
Ро- К- высота перпендикуляра, проведенного из вершины porus acusticus extemus на продолжение окклюзионной плоскости.
BNSe- угол, характеризующий положение передней точки апикального базиса нижней челюсти относительно переднего отдела основания черепа в сагиттальном направлении;
ANSe- угол, характеризующий положение передней точки апикального
базиса верхней челюсти относительно переднего отдела основания черепа;
П- MP- угол, характеризующий расположение нижних резцов относительно плоскости основания нижней челюсти;
Is- SpP- угол, характеризующий расположение верхних резцов относительно плоскости основания верхней челюсти;
а- угол, характеризующий наклон передних зубов относительно друг Друга;
MeNSe- угол, характеризующий положение точки Me в вертикальном и сагиттальном направлениях относительно переднего отдела основания черепа;
FH- MP- угол, характеризующий положение плоскости основания нижней челюсти в вертикальном направлении относительно Франкфуртской горизонтали;
Nse- ОсР- угол, характеризующий положение окклюзионной плоскости (внутренний верхний угол) относительно переднего отдела черепа;
В- угол, характеризующий взаиморасположение оснований челюстей по вертикали;
NseBa- угол, характеризующий взаимоположение переднего и заднего отделов основания черепа;
MP- ОсР- угол, характеризующий взаимоположение окклюзионной плоскости и плоскости основания нижней челюсти;
SpP- ОсР- угол, характеризующий взаимоположение окклюзионной плоскости и плоскости основания верхней челюсти;
NL/NSL- угол, характеризующий инклинацию верхней челюсти относительно переднего основания черепа;
ML/NSL- угол, характеризующий инклинацию нижней челюсти относительно переднего основания черепа;
Корреляционные связи, определенные между угловыми и линейными параметрами, изученными на ТРГ головы в боковой проекции
Корреляционные связи, выявленные между линейными и угловыми параметрами ТРГ головы, представлены нарис. 3.2.
Среди линейных и угловых параметров, характеризующих положение и позицию первых моляров верхней и нижней челюсти, наибольшее количество корреляционных связей определено между параметрами U6/NL и U6/NSL, которые связаны друг с другом прямой корреляционной связью, средней силы (г = 0,66). Следует отметить наличие общих корреляционных связей для этих двух параметров с величиной U6-PtV (обратная корреляционная связь, средняя; г =-0,41-0,64). Анализируя корреляционные связи этих параметров с Sum. Bjork, ML/NSL, ANB, NL/ML, отмечено, что между U6/NL, межапикальным и базальным углами имеется сильная, прямая связь (г = 0,71) и прямая, корреляционная связь, средней силы с Sum. Bjork, ML/NSL (г = 0,43- 0,44). Тогда, как параметр U6/NSL связан с этими величинами сильной связью (г = 0,76), а с межапикальным и базальным углами имеется прямая, средняя связь (г = 0,46- 0,62). Следовательно, наклон первых постоянных моляров верхней челюсти зависит от взаиморасположения челюстей, как в сагиттальном, так и в вертикальном направлении. А инклинация первых моляров по отношению к переднему основанию черепа зависит, прежде всего, от типа роста, имеющегося у индивидуума.
Анализируя характер корреляционных связей параметра U1/NL, следует отметить, что выявлены, в основном, слабые или средние корреляционные зависимости. Прямая сильная корреляционная связь определена только с параметром, характеризующим наклон резцов верхней челюсти относительно окклюзионной плоскости - Ul/OcL (г = 0,78).
Обратная сильная корреляционная связь существует между L1/ML и Ll/OcL (г = -0,76). Прямые корреляционные связи определены между параметром ms и U6-NL, U6-PtV (г = 0,73- 0,84). Обратная, сильная корреляционная связь есть с параметром SGn/FH (г =-0,71). Параметр 6/6 коррелирует с L6/OcL сильной прямой связью (г = 0,7). А с параметром L6/ML межмолярный угол связан обратной, сильной корреляционной связью (г = -0,8).
На основании анализа полученных корреляционных зависимостей, можно сделать заключение, что на телерентгенограммах головы, полученных в боковой проекции, мезиальное смещение боковых зубов характеризуется увеличением размера U6-PtV (рис. 3.3.). Величина мезиального смещения первого постоянного моляра верхней челюсти (U6-PtV) влияет на положение его коронки в вертикальной плоскости (U6-NL), о чем свидетельствует прямая сильная корреляционная зависимость (г= 0,81); и наклон его продольной оси относительно плоскости основания тела верхней челюсти (U6/NL), о чем свидетельствует обратная корреляционная связь средней силы г= -0,64).
В настоящей главе представлены этапы и результаты ортодонтического лечения пациентов 9- 14 лет с дистальной окклюзией. Дана оценка результатов ортодонтического лечения несъемной ортодонтической техникой с применением различных дополнительных силовых элементов. Проведено лечение 42 пациентов с дистальной окклюзией, которые были разделены на 2 группы в зависимости от степени выраженности мезиального смещения первых моляров верхней челюсти. В I группу включены 24 пациента- мезиальное смещение 2 мм (бугровое смыкание моляров). Во II группу включены 18 пациентов - мезиальное смещение более 2мм (полный Класс II смыкания моляров). Анализ положения первых моляров и степень их неправильного расположения представлен в главе 3.
Ортодонтическое лечение пациентов проводилось с использованием техники SWA, пропись R. Roth, с характеристикой рабочего паза 0.18" (0,46х 0,64). В отдельных клинических случаях, вследствие увеличения глубины резцового перекрытия или глубокой резцовой дизокклюзии вначале фиксировали аппарат на верхней челюсти, а в последствии, после коррекции формы зубного ряда верхней челюсти и нормализации положения фронтальной группы зубов, фиксировали аппарат на нижней челюсти. В качестве силовых элементов техники SWA были использованы проволочные ортодонтические дуги по следующей схеме:
Применение небного бюгеля (аппарат Гожгариана) и NiTi- ротатора для коррекции положения первых моляров верхней челюсти. До аппаратурной коррекции пациенты I группы были распределены на 3 подгруппы. В первой подгруппе (1а) лечение проводилось с использованием только SWA техники (8 пациентов). Во второй подгруппе (16) лечение проводилось SWA техникой и небным бюгелем (8 пациентов). В третьей подгруппе (1в) лечение проводилось также SWA техникой с использованием NiTi ротатора (8 пациентов). Данное распределение пациентов по группам обусловлено тем, что для 3-х дименсионной коррекции моляров верхней челюсти были использованы разные дополнительные конструкции к аппарату SWA. Наша цель - оценить клиническую эффективность применения выше перечисленных аппаратов для коррекции моляров верхней челюсти.
Применение МДА и лицевой дуги для коррекции положения первых моляров верхней челюсти
В случае использования стандартных трубок с окклюзионно расположенными втулками на моляродистализирующеи дуге в дистальных отделах, перед «омега» - петлями с помощью универсальных щипцов выполняется компенсаторный изгиб в вертикальной плоскости. Зубы перемещаются корпусно, без наклона и ротации.
В качестве силового элемента используется открывающая спиралевидная пружина, выполненная из материала NiTi .10 х .45. В случае, когда на этапе перемещения моляров силового потенциала пружины бывает недостаточно, за счет активации «омега» - петель аппарат вновь приводят в действие. По окончании этапа нивелирования при переходе на этап контроля за торком проводили фиксацию МДА. Учитывая конструктивные особенности МДА при коррекции и дистализации моляров необходимо применение межчелюстных эластиков по II классу для нейтрализации побочной, реципрокной силы, возникающей во фронтальном отделе верхнего зубного ряда. На нижнем зубном ряду необходимо применение стальной, полноразмерной дуги и/или лингвальной дуги для усиления и стабилизации опоры.
У 3-х пациентов для достижения правильного положения моляров было достаточно действия спиралевидной, стальной пружины, фиксируемой в дистальных отделах МДА в течение 6-7 недель.
У остальных 5-ти пациентов потребовалась дополнительная активация «омега»- петли, этап коррекции положения моляров составил 8-9 недель. Пациенты 26 подгруппы (10 человек) лечились также с использованием SWA, а в качестве дополнительного силового элемента использовали лицевую дугу с внеротовой тягой, направление которой определяли в соответствии с индивидуальными цефалометрическими показателями пациента.
Лицевые дуги состоят из двух частей: назубной и лицевой, которые соединены между собой (спаяны).
На дуге выделяют три отдела:
средний отдел (внутриротовой, преформирован по форме фронтального участка зубной дуги);
два боковых отдела (внеротовые отростки, повторяющие форму мягких тканей лица, которые заканчиваются крючками для наложения тяги).
Все отделы лицевой дуги должны располагаться в одной плоскости. Изгибы внутриротовых и внеротовых отделов должны быть симметричны.
Стандартные лицевые дуги, выполненные промышленным способом, соединены с назубным отделом короткими или длинными концами. Диаметр дуги назубного отдела составляет 1, 1.15, 1.3мм, а диаметр внеротовых отделов лицевой дуги достигает 2мм. Длина назубной дуги варьирует от 83 до 115мм в зависимости от размеров зубного ряда.
Фиксация лицевой дуги заключается в правильном введении концов назубной дуги в щечные трубки верхнечелюстных моляров, в конструкции которых имеются втулки под лицевую дугу диаметром 1,15- 1,30мм. Как было сказано выше, для дистализации моляров желательно использовать ортодонтические кольца с гингивально расположенными втулками. При гингивальном расположении втулок уменьшается расстояние от точки приложения силы до центра резистентности моляра.
Когда вектор действия силы проходит не через центр резистентности зуба, возникает так называемый момент силы, который наряду с корпусным движением зуба вызывает его наклон. Величина момента силы определяется величиной силы и расстоянием до резистентного центра. Чем ближе точка приложения силы к резистентному центру, тем меньше момент силы и тем меньше выражен наклон зуба. Таким образом, корень и коронка моляра перемещаются в одном направлении, т.е. осуществляется контролируемый наклон или корпусное смещение зуба (рис.4.7.).
Длина и размер лицевой дуги должны отвечать размерам зубного ряда. Внеротовые отростки лицевой дуги области углов рта и щек должны отходить на 5- 10мм, не травмируя при этом мягкие ткани. На концах назубной дуги могут выполняться стопорные петли: штыковидные изгибы, U- петли; а также скольжение дуги могут ограничивать зажимные блокираторы.
В качестве источника силы лицевой дуги применяют резиновую, эластичную или пружинную тягу. Различают следующие направления действия внеротовой тяги:
теменное;
затылочное;
шейное.
Обычно величина силы действия экстраорального аппарата составляет от 200 до 2000г. При переходе границы действия экстраоральной силы более 400г тяга из ортодонтической становится ортопедической. Силы, развиваемые дугой, значительно больше, чем те, которые обычно применяются для перемещения зубов. В этом случае говорят о так называемых ортопедических силах (т.е. силах, способных изменить направление основного вектора роста челюсти или ее инклинацию). Для дистализации моляров применяется сила в 250-300 г на каждую сторону внешней дуги. В утренние часы после снятия дуги пациент обычно испытывает неприятные ощущения в области моляров. Однако эти силы не вызывают повреждения тканей, так как сила прерывистая и в остальное время суток пародонт зубов восстанавливается. Шейная тяга применялась у пациентов с тенденцией к горизонтальному типу роста челюстных костей, т.е. Sum. Bjork = 396 (экструзия моляров допустима), угол лицевой оси по Ricketts больше 90, нижний гениальный угол меньше 70. Комбинированная тяга (затылочная) применялась у пациентов с тенденцией к вертикальному типу роста челюстных костей: Sum. Bjork 396 (экструзия моляров нежелательна), угол лицевой оси по Ricketts 90, нижний гениальный угол 73. Для достижения корпусного перемещения первых моляров лицевой дугой с затылочной тягой проводили дистализацию в два этапа: на первом этапе ангулировали отростки внешней дуги ниже окклюзионной плоскости на 30 45 (дистальное перемещение коронки), на втором этапе ангулировали отростки внешней дуги выше окклюзионной плоскости на 30-45 (дистальное перемещение корня). Сила, прилагаемая к молярам верхней челюсти, составила примерно 100-150 г. Время минимального ношения - от 14 до 24 часов в сутки. Этап исправления положения моляров с использованием лицевой дуги составил у пациентов подгруппы 26 от 12 до 16 недель из-за разной степени кооперации пациентов, а также из-за необходимости периодической коррекции формы самой лицевой дуги, которая деформируется вследствие использования ее в ночное время (табл.4.2.).
Похожие диссертации на Объективный выбор аппарата для нормализации положения моляров верхней челюсти у пациентов с дистальной окклюзией 9 - 14 лет
