Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы качества эндодонтического лечения в современных условиях (обзор литературы) 10
1.1. Врачебные ошибки и осложнения эндодонтического лечения 13
1.2. К вопросу качества оказания стоматологической помощи 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Клинико-рентгенологические методы исследования 44
2.1.1. Клиническая характеристика пациентов с хроническим периапикальным периодонтитом 44
2.1.2. Рентгенологические методы исследования 47
2.2. Материалы и методы экспертной оценки качества эндодонтического лечения 50
2.3. Статистические методы обработки результатов исследования 58
Глава 3. Оценка и стандартизация технологий эндодонтического лечения 60
Глава 4. Система оценки качества эндодонтического лечения 79
Глава 5. Система управления качеством эндодонтического лечения и оценка эффективности ее внедрения на уровне учреждения 94
Заключение 112
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список литературы 125
Приложения 154
- Врачебные ошибки и осложнения эндодонтического лечения
- Материалы и методы экспертной оценки качества эндодонтического лечения
- Система оценки качества эндодонтического лечения
- Система управления качеством эндодонтического лечения и оценка эффективности ее внедрения на уровне учреждения
Врачебные ошибки и осложнения эндодонтического лечения
Наиболее полный и всеобъемлющий анализ этой проблемы проведен Боровским Е.В. с соавт. (1997, 1998, 1999). Результаты данных исследований показали, что почти 80% случаев каналы пломбируются некачественно, а при лечении воспаления пульпы и периодонта многокорневых зубов частота неудовлетворительных результатов достигает 95%. В результате происходит ранняя потеря зубов, рост частоты одонтогенных воспалительных заболеваний, сокращение сроков «службы» протезов, развитие общесоматических очагово-обусловленных заболеваний.
Анализируя причины удаления зубов, Корчевский Н.П. и соавт. (1998) указывают, что у 71 пациента из 500 удаленных зубов причиной послужило неэффективное (у 23%) или некачественное (у 27%) лечение по поводу периодонтитов. По данным Пак А.Н. (1990) в возрасте 55-64 лет периодонтиты являются причиной удаления зубов в 48-82% случаев.
Терапия периодонтита, особенно деструктивного, в зубах, леченных ранее резорцин-формалиновым методом, крайне затруднительна. Следует принимать во внимание сложности проведения далеко не безопасной механической и химической обработки главного канала, заполненного резорцин-формалиновой смесью и пастой, и невозможность доступа к инфицирован 14 ной сложной апикальной дельте, представленной большим количеством боковых ответвлений и микроотверстий (Курякин В.В., 1998).
В последние годы отмечается увеличение числа больных с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, обусловленные одонтогенной инфекцией. Бажанов Н.Н. и соавт. (1996) указывают, что причиной возникновения флегмон челюстно-лицевой области в 98-99% случаев являются нелеченные или плохо леченые периодонтиты. Не-упокоев Н.И. с соавт. (1991) приводят данные, что причиной возникновения верхнечелюстных синуситов является распространение инфекции от верхушек корней зубов верхней челюсти.
Исследованиями Боровского Е.В. и соавт. (2000) выявлена значительная распространенность осложнений кариеса в 18 лет (12-45%), которая возрас тает к 35 годам и старше достигает 90%. При этом основным показателем структуры КПУ без учета осложнений кариеса, являются удаленные зубы, а кариес и пломбы составляют не более 1/3 этого показателя. Значительный прирост осложнений кариеса и количества удаленных зубов после 18 лет ука зывает на низкое качество пломбирования при лечении кариеса и неэффек тивное эндодонтическое лечение. Таким образом, проблема совершенствования качества лечебно-профилактической помощи больным, страдающим хроническим верхушечным периодонтитом, остается одной из важных задач в стоматологии (Боровский Е.В. и соавт., 1998; Бажанов Н.Н. и соавт., 1997; Соловьева A.M., 2000; Torabinejad М. et. al., 1990).
Петрикас А.Ж. и соавт. (2002), обследовали 382 пациента с целью установления эндодонтического статуса, соотнося результаты анализа с возрастом и полом. Исследователи установили огромный масштаб «эндодонтиче-ских проблем» у населения нашей страны. Авторами было установлено, что у 77,2% обследованных выявляются деструктивные изменения у верхушки корня после пломбирования корневых каналов. В среднем на одного пациента приходится 2,85 «эндодонтических» зуба. Только у 37,0% обследованных все каналы обтурированы. При этом потребность в повторном лечении каналов зубов в 3 раза превышает потребность в их первичном лечении.
Подобные исследования были проведены и профессором Боровским Е.В. и соавт. (1998), где авторы установили, что на одного пациента интенсивность осложненного кариеса составляет 5,57 зуба при качественном пломбировании каналов 20,5% зубов. Для сравнения можно привести данные Германии, где интенсивность осложненного кариеса по данным Hulsmann М. (1995) составляет 0,45 зуба на одного человека, при хорошем качестве пломбирования корневых каналов - 62,0%. Эти данные свидетельствуют о необходимости разработки мероприятий по повышению качества эндодонтиче-ского лечения.
Очень часто низкое качество эндодонтического лечения приводит к юридическим разбирательствам. Рехачев В.М. (2002) отмечает, что наиболее частой причиной, приводящей к юридическому конфликту, является недостаточно полный сбор анамнеза, либо неполноценная интерпретация внутри-ротовых рентгенограмм. Врач, не оценив клиническую и рентгенологическую картину, ориентирует больного на возможность положительного результаты лечения. В то время как любое, даже первичное зндододоіггическое лечение относится к группе риска и пациент должен быть обязательно информирован о возможных осложнениях. В дальнейшем, в процессе проведения эндодонтического вмешательства, нередко возникают осложнения, связанные с изменением клинической ситуации, что вызывает негативное отношение больного к процессу и исходу лечения.
Строение корневых каналов в значительной мере определяет возможности проведения качественной механической обработки и точно прогнозировать эндодонтическое лечение. Многими исследователями было доказано, что не «найденные» и не обтурированные магистральные и латеральные каналы корней служат причинным фактором, приводящим к неудачному исходу эндодонтического лечения (Потрхун Т.В., Лавров И.К., 2002). Для объективизации оценки результатов эндодонтического вмешательства необходимо сочетание клинической характеристики качества формирования эндодонтического доступа и рентгенологической оценки характера формирования и обтурации корневых каналов (Соловьева A.M., 2002).
Максимовским Ю.М. (2001) установлено, что при деструктивных формах хронического периодонтита выносливость периодонта к жевательной нагрузке находится в обратной зависимости от размеров очага деструкции в пе-риапикальных тканях. Наряду с этим, к обострению верхушечного периодонтита нередко ведут эндодонтические манипуляции, когда инфекционно-токсическое содержание корневых каналов проталкивается эндодонтическим инструментом за верхушечное отверстие. Кроме того, сразу после начала эндодонтического лечения может развиться быстрое обострение хронического воспалительного процесса (так называемый феникс-абсцесс) (Коэн С, Берне Р., 2000).
В работе Митронина А.В. (2002) показано, что качество эндодонтического лечения во многом определяется применяемыми пломбировочными материалами. Автор показал, что клиническое применение внутрикорневого материала «Тиэдент» (Россия) при консервативном эндодонтическом лечении деструктивных форм хронического периодонтита способствует повышению эффективности лечения, что проявляется снижением частоты осложнений в ближайшие сроки после лечения, а также способствует регенерации костных структур в околоверхушечной области в отдаленные сроки.
Елькова Н.Л. и соавт. (2002) отмечают, что наиболее частым осложнением, сказывающимся на качестве эндодонтического лечения, являются перфорации стенок каналов корней, особенно при проведении повторных эндодон-тических вмешательствах. При этом важной задачей является сохранение зубов, независимо от топографии перфорации и тяжести возникновения осложнений. Поскольку повторное эндодонтичнекое лечение зачастую проводится накануне предстоящей ортопедической реабилитацией, перед врачом-стоматологом возникает непростая дилемма: сохранить зуб, но без гарантии его долговечности, или удалить зуб, предложив больному более сложные и дорогостоящие варианты протезирования, в частности на имплантатах.
Причиной низкого качества санации каналов многие авторы считают наличие разветвлений магистрального канала, дополнительных микро- и макроканалов. Особенно проблематично лечение зубов с труднопроходимыми каналами при хронических формах периодонтита, так как невозможно достичь стерильности всей системы каналов зуба (Иванов B.C. и соавт., 1984). Тщательная санация системы каналов корня является одной из основных задач эндодонтии и гарантом успеха проведенного лечения. Сегодня эта проблема решается путем инструментальной обработки, бактерицидного и бак-териоскопического воздействия на микрофлору корневого канала и продукты ее жизнедеятельности (Боровский Е.В., 1996, 1999; Лукиных Л.М., Лившиц Ю.Н., 1999).
Существенную проблему в эндодонтии составляет лечении верхушечного периодонтита. Отсутствие восстановления костной ткани в зоне деструкции при хроническом периодонтите после проведенного стоматологического лечения свидетельствует об общем снижении иммунитета (Воложин А.И., Царев В.Н., 1990). Доказательством этому является то, что многие стоматологические методики не дают желаемого результата. При ослаблении резистентности организма медленнее ликвидируются очаги деструкции, затягиваются сроки реабилитации. Лечение у стоматолога направлено на санацию системы эндодонта и тканей вокруг него, дает шанс организму устранить очаги деструкции на фоне общего терапевтического лечения, направленного на ликвидацию инфекционных процессов в организме и повышающих общий иммунитет.
Эффективность лечения хронических форм верхушечного периодонтита ряд авторов связывают с активным воздействием лечебного фактора на очаг деструкции периодонте. Накопленный клинический опыт показывает, что и в настоящее время успешное лечение периодонтита зависит от степени проходимости корневых каналов, их разветвленности. Как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения больных хроническими формами периодонтита продолжают и по сегодняшний день в большинстве случаев оставаться неудовлетворительными (Овчаров В.К. и соавт., 1993; Доклад Комитета экспертов ВОЗ, 1986; Михайлова Н.В. и соавт., 2001; Неупокоев Н.И., Неупо-коеваН.В., 1991).
Материалы и методы экспертной оценки качества эндодонтического лечения
Программа настоящего исследования носила комплексный характер и предусматривала:
- выделение нозологических моделей заболеваний, требующий эндодонтического лечения;
- на основе клинических и статистических лонгитудинальных исследований, а также принципов «доказательный медицины» формирование протоколов ведения больных (стандартов эндодонтического лечения);
- разработку организационной технологии оценки качества эндодонтического лечения;
- обобщение мнения экспертов о причинах, снижающих качество эндодонтического лечения в современных условиях, а также ретроспективная экспертная оценка 367 случаев ранее проведенного эндодонтического лечения;
- разработку «электронного протокола качества эндодонтического лечения», критериев и показателей;
- разработку системы управления качеством эндодонтического лечения учрежденческого уровня. В соответствии с целью и задачами исследования была разработана комплексная методика его проведения с использованием следующих основных методов: клинического, статистического, социологического, метода сравнительного анализа, экспертных оценок, контент-анализа нормативной документации, моделирования и организационного эксперимента.
Единицей наблюдения в зависимости от этапов работы явились: пациент, получающий эндодонтическое лечение, случай оказания эндодонтиче-ской услуги, случай экспертизы качества эндодонтпческого лечения. В соответствии с программой исследование выполнялось в несколько этапов и охватило период с 2001 по 2005 гг.
На первом этапе на научной основе был произведен отбор эффективных технологий эндодонтпческого лечения и их стандартизация с помощью данных «медицины, основанной на доказательствах» и собственного клинического опыта. Стандартизация проводилась также с помощью метода контент-анализа нормативных документов, регламентирующих данный вид деятельности.
Достоверность полученных в исследовании показателей обеспечивалась большим числом статистических наблюдений при которых достигался положительный клинический эффект. Формирование статистической совокупности осуществлялось на основании отбора пациентов, обращающихся за стоматологической помощью впервые. На основании отобранных научно обоснованных методов диагностики и лечения осуществлялось лонгитудинальное исследование (отслеживание во времени). Для этой цели были проанализированы данные 1540 случаев эндодонтпческого лечения. Данные наблюдения за пациентами при каждой нозологической форме предполагало выявление устойчивого результата лечения. В результате чего были разработаны эмпирические стандарты, основанными на опыте, полученном в «типичных» ситуациях. Описание последовательности их разработки представлено в 3 главе диссертации. Ниже приведены стандарты по основным нозологическим моделям, тре бующим эндодонтического лечения. Протокол ведения больного с пульпитом (рассчитан на все нозологическое формы)
В основу разрабатываемой системы управления качеством эндодонтиче-ского лечения положены принципы всеобщего управления качеством, представленные в международных стандартах серии ИСО 9001:2001.
При описании технологий и алгоритмов нами был использован процессный подход, изложенный в международных стандартах, согласно которому все виды деятельности врача-стоматолога при проведении эндодонтического лечения мы рассматривали как процесс, имеющий входы и выходы.
Основное взаимодействие, которое изучалось и легло в основу разрабатываемой технологии управления качеством явилось информационное. При этом нами оценивались важнейшие признаки системы: целостность, целенаправленность, устойчивость, взаимодействие горизонтальных и вертикальных подсистем, интегративные свойства.
Также системный анализ нами был положен в основу разработки информационных технологий управления качеством эндодонтического лечения.
С точки зрения системного анализа нами широко использован метод декомпозиции (разложение целого на части) при разработке процессного подхода, алгоритмов проведения основных видов эндодонтического лечения.
На следующем этапе была произведена разработка системы оценки качества эндодонтического лечения. Для этой цели экспертным путем нами были отобраны основные факторы снижающие качество эндодонтического лечения. При этом использовался метод многоступенчатой экспертной оценки. Экспертам было предложено в произвольной форме изложить свое мнение об основных факторах. Далее эти мнения формализовались и представлялись на второй этап обсуждения. Всего было проведено четыре тура с последующей оценкой согласованности мнения эксперта.
Степень согласованности экспертов оценивали с помощью расчета коэффициента конкордации (согласованности) (Бешелев С.Д., Гурвич Ф.Г., 1980). Это ранговый коэффициент, который рассчитывается по следующей формуле: w2((/i3 -ті) где, т - число экспертов; п - число признаков; S — разность между суммой квадратов рангов по каждому признаку и средним квадратом суммы рангов по каждому признаку. В результате расчетов значение коэффициента конкорданции составило 0,91. Данный коэффициент может колебаться от 0 до 1; чем ближе коэффициент к 1, тем выше согласованность экспертов. В данном случае мы можем делать вывод о высокой степени согласованности экспертов относительно факторов.
Сбор материалов для анализа производился активным методом, который предполагает создание специальных условий для сбора информации, организацию и проведение строго спланированных действий при устранении факторов внешней среды. Это позволяло вносить изменения в методику исследования по ходу его проведения, а также выявлять причинно-следственные связи и факторы, влияющие на качество оказания стоматологической помощи (эндодонтического лечения).
Сбор статистического материала по оценке эффективности внедрения системы управления качеством стоматологической помощи (эндодонтического лечения) в деятельность базы исследования осуществлялся сплошным методом.
Разработка информационных технологий (документирование системы -технологические регламенты и стандарты; автоматизированные информационные системы) сопровождалась отбором большого количества клинических признаков, нормативных документов, применяемых и рекомендованных к применению медицинских технологий. В данном случае также широко применен метод экспертных оценок, учитывая субъективный, а подчас противоречивый характер многих школ и направлений в стоматологии. При разработке экспертного протокола качества эндодонтического лечения (который потом был представлен в электронном виде) нами использовалась одна из модификаций метода экспертной оценки - метод «Дельфи», или метод анонимного опроса эксперта (Шиган Е.Н., 1986).
Система оценки качества эндодонтического лечения
Разработка стандартов (протоколов ведения больных) в рамках настоящего исследования явилась предпосылкой формирования системы оценки качества оказания эндодонтического лечения учрежденческого уровня. При этом при реализации процессуального подхода к оценке качества, стандарты являются основным инструментом, обеспечивающим функционирование системы.
Внедрение системы на основе соответствующих методических подходов предполагало решение практической задачи и создание механизма, основными элементами которого являются: сбор информации о качестве эндодонти-ческих услуг; принятие на основе анализа полученной информации решений, направленных на создание благоприятных условий для оказания качественных услуг; контроль реализации принятых решений и проведение в случае необходимости корректировочных мероприятий. Данный цикл представляет собой постоянный процесс внесения необходимых изменений с учетом меняющихся условий и на основе информации, получаемой по принципу обратной связи. Согласно действующим концепциям управления данный цикл носит название цикла Шухарта-Деминга или цикла PDCA.
Собственно организационная технология оценки качества оказания эн-додонтической помощи предусматривает следующие структурные компоненты: критерии, показатели, система экспертизы и организационное обеспечение.
При разработке системы оценки качества чрезвычайно важным является определить, что выбирается для измерения, то есть какие критерии будут использоваться. От правильности выбора последних во многом зависит степень достижения цели функционирования системы.
В рамках настоящего исследования мы использовали основные требования к критериям качества медицинских услуг, предложенные Щепиным О.П. с соавт. (2002): объективность, сопоставимость, универсальность, специфичность, уместность, простота применения. При этом использовались так назы 80 ваемые явные критерии, основанные на стандартах (протоколах ведения больных), представленных выше. Их основа - модель медицинской помощи, которая может быть применима как при выборе тактики фактического лечения, так и в плане его оценки.
В качестве показателей в исследовании использовались измерители, которые позволяют дать количественную характеристику применяемым критериям.
За основу разработанной нами системы взяты методические материалы по оценке качества и эффективности медицинской помощи НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Семашко Н.А. РАМН (1992, 1996), дополненные собственными разработками с учетом специфики оказания эндодонтического лечения и имеющегося опыта.
Основным методом оценки качества оказания эндодонтического лечения является метод экспертных оценок, использование которого на учрежденческом уровне возможно только при наличии четко проработанной системы. Как указывалось выше, наличие разработанных стандартов (протоколов ведения больных) эндодонтического лечения обеспечивает эксперта критериями для проведения экспертизы. При этом имеется возможность использования протоколов как методического пособия и для эксперта при оценке адекватности выбора схемы диагностики и тактики лечения при определенном симптомокомплексе, так и для врача для ее соблюдения. Таким образом, в используемой системе критерии оценки качества одинаково понятны как эксперту, так и врачу.
Используя метод экспертных оценок на основании распределения и отбора основных дефектов и ошибок, возникающих при эндодонтическом лечении и высказанных экспертами нами был разработан классификатор дефектов и соответствующие показатели для оценки качества.
Как видно из данных таблицы 4, все перечисленные экспертами причины имеет достаточно весомое значение. Снижение качества эндодонтического лечения, по мнению экспертов, в первую очередь происходит за счет не 81 достаточной методической проработки и противоречивости предлагаемых методов лечения. Большое значение имеет материально-техническая база и наличие стандартов эндодонтического лечения. Эти данные нами учитывались при разработке критериев и показателей качества эндодонтического лечения.
Вместе с тем, на фактическом материале представилось целесообразно оценить качество ранее проведенного консервативного эндодонтического лечения. Для этой цели экспертной оценке было подвергнуто 367 случаев эндодонтического лечения. Материалы экспертизы заносились в специально разработанный экспертный протокол, а данные после обработки были представлены в числовом выражении (таблица 5).
В целом, объединяя ряд дефектов в группы, экспертами было выявлено, что в 72,3% случаев имелись дефекты формирования эндодонтического доступа, в 65,4% - дефекты формирования корневого канала и в 55,6% случаев -дефекты пломбирования корневых каналов.
Детализируя данные дефекты, было выявлено, что чаще всего имело место образование апикального расширения или уступа - 51,2%. Причиной возникновения данного дефекта эксперты объясняли использованием при работе в искривленном канале толстого, негибкого файла, не изогнутого предварительно по форме канала. Блокада просвета канала дентинными опилками или мягкими тканями выявлялась в 49,8% случаев из-за неполного удаления пульпы, недостаточной ирригации канала в процессе инструментальной обработки и преждевременного использования инструмента большого размера.
Одним из дефектов эндодонтического лечения являлось чрезмерное расширение апикального отверстия (46,7%). Причинами возникновения данного дефекта являются: неправильное определение рабочей длины (потеря рабочей длины), неверная тактика препарирования апикальной части канала. Также достаточно часто (38,6% случаев) эксперты отмечали дефекты в выборе метода медикаментозной обработки корневого канала, его дезинфекции, достаточно высокую токсичность ряда дезинфектантов, нарушения технологии обработки канала корня.
Таким образом, используемые в системе оценке качества оказания эндо-донтической помощи критерии выдерживают основные требования, предъявляемые к ним. Кроме того, они учитывают индивидуальный подход к каждому пациенту.
На предварительных этапах внедрения системы нами также учитывался ряд организационных моментов, необходимых для применения критериев: - во-первых, абсолютная информированность врачей о критериях (утверждение протоколов на уровне учреждения и доведение до сведения врачебного персонала).
- во-вторых, критерии подлежат количественному учету с целью повышения объективности и возможности принятия соответствующих управленческих решений.
Учитывая в основном методическую направленность данной главы, необходимо дать характеристику структурным элементам системы оценки качества.
Объектом экспертизы качества эндодонтического лечения является работа врача-стоматолога.
В качестве источников информации выступают первичные учетные медицинские документы - «Медицинская карта стоматологического больного» (ф. 043/у) и данные рентгенологического исследования.
Анализ имеющихся в литературе методических подходов показывает, что преимущественно в большинстве случаев экспертиза проводится на нескольких уровнях, количество которых определяется численностью работающего в учреждении персонала и структурных подразделений.
В разработанной нами модели экспертиза проводится на трех уровнях:
- заведующий отделением,
- заместитель главного врача по лечебной работе,
- экспертная комиссия (в конфликтных или противоречивых случаях).
В случае возникновения разногласий между экспертом и специалистом, работа которого оценивается, производится коллегиальный разбор случая на врачебной конференции и последующей коррекцией результатов экспертизы.
На каждый случай эндодонтического вмешательства врач-стоматолог заполняет специально разработанную карту метрических записей, которая является неотъемлемой частью «Медицинской карты стоматологического больного». Эти данные помогают эксперту более детально ознакомиться с результатами лечения.
Система управления качеством эндодонтического лечения и оценка эффективности ее внедрения на уровне учреждения
При разработке системы управления качеством эндонтического лечения мы использовали основные принципы управления качеством, изложенные в международных стандартах серии ИСО 9001:2001. Данный стандарт представляет общие требования по тому, как должна быть построена система учета и управления в учреждении, чтобы можно было гарантировать процесс предоставления услуг в соответствии с требованиями системы качества. В действительности, что очень важно, этот стандарт не может обеспечить гарантированное качество выпускаемой продукции, но призван обеспечить гарантированное устранение всех недостатков процесса производства, которые существенно влияют на качество продукции. Таким образом, услуги оказываются «наиболее вероятно качественные». При этом стандарт ориентирует на то, что нужно сделать, для того, чтобы стоматологические услуги предоставлялись качественно.
Согласно требованиям стандарта все процессы, которые могут существенно повлиять на качество оказания стоматологических услуг, должны быть документированы, за выполнение этих правил должна быть назначена персональная ответственность, регулярно должна проводиться проверка соответствия реальных процессов документированным требованиям. Важно, что обязательным требование является установление ответственности за качество процессов.
Система управления качеством эндодонтического лечения интегрирована в общую систему и описана в «Руководстве по качеству стоматологической помощи в соответствии с требованиями МС ИСО 9001 версии 2001 г.», внедрена и применяется в работе клиники кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС ГОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет Росздрава» (далее клиника) в области предоставления профильных медицинских услуг; в областной стоматологи 95 ческой поликлинике №2 г. Читы; в МУЗ городской стоматологической поликлинике №1 г. Иркутска.
Это означает следующее:
- определены и применяются процессы, необходимые для системы управления качеством;
- определена последовательность и взаимодействие этих процессов;
- определены критерии оценки этих процессов;
- процессы обеспечены необходимыми ресурсами и информацией;
- процессы систематически контролируются;
- определены методы и меры, необходимые для воздействия на эти процессы с целью повышения их эффективности и достижения запланированных параметров;
- осуществляется управление этими процессами в соответствии с требованиями МС ИСО 9001 версии 2001 г.
На рисунке 7 представлена модель системы управления качеством эндо-донтического лечения в клинике. Данная система базируется на процессном подходе и отражает содержание требований потребителей стоматологических услуг и удовлетворение этих требований, связи между процессами, обеспеченные методами постоянного улучшения системы.
В соответствии со стандартами ИСО 9001:2001 потребители делятся на две группы: внешние и внутренние. В данном случае к внешним потребителям будут относиться пациенты, к внутренним - врачи-стоматологи других специальностей, направившие на эндодонтическое лечение.
Представленные на рисунке 10 данные наглядно демонстрируют взаимосвязь основных процессов. Под менеджментом ресурсов понимается управление кадровыми, материально-техническими, финансовыми и информационными ресурсами с целью их рационального использования и максимального удовлетворения потребностей пациентов. Маркетинговая деятельность предусматривается как деятельность направленная на удовлетворение потребностей пациентов. Отдельной составляющей в общей системе взаимосвязанных основных процессов является непрерывный анализ всех видов деятельности со стороны руководства.
Реализация основных процессов в их взаимосвязи осуществляется посредством основных процедур:
- управление документацией (все процессы в системе оказания эндодон тической стоматологической помощи документированы);
- управление протоколами качества эндодонтического лечения (анализ регистрационных документов, получаемых в результате экспертизы качества);
- корректирующие действия (мероприятия по устранению факторов, снижающих качества эндодонтического лечения, выявленных при экспертизе);
- предупреждающие действия (мероприятия превентивного характера, направленные на предупреждение возникновения дефектов в работе врача-стоматолога при проведении эндодонтического лечения).
Контроль качества эндодонтического лечения состоит в том, чтобы проверяя нужным образом подобранные данные (показатели качества), обнаруживать отклонение показателей от запланированных их значений. То есть, полученная в результате экспертизы информация, является основной для корректировки дефектов в работе врачей и носит превентивный характер. В случае обнаружения отклонений необходим поиск причин их появления и после корректировки процесса вновь проверяется соответствие скорректированных показателей качества запланированным их значениям (стандарту или норме). Именно по такому непрерывному циклу осуществляется управление и обеспечение требуемого качества, и дальнейшее его улучшение. Учитывая последовательность прохождения в этом цикле таких важнейших этапов, как план (Plan), реализация (Do), проверка (Check) и исправление (Action), его называют PDCA - циклом или циклом Шухарта-Деминга.
В процессе разработки системы управления качеством были определены и детально описаны ключевые и вспомогательные процессы, необходимые для оказания эндодонтической помощи, а также их последовательность и взаимодействие. Описание данных процессов и их последующая четкая алгоритмизация необходимы для того, чтобы детальным образом описать жизненный цикл стоматологической услуги.
Под жизненный циклом стоматологической услуги (эндодонтическое лечение) мы понимает сложную совокупность процессов основной целью, которых является своевременное и профессиональное выявление несоответствий (отклонений от нормы), принятие и реализация правильных решений с целью устранения несоответствий или уменьшения их воздействия на потребителя.
Описание процесса жизненного цикла стоматологической услуги (эндодонтнческого лечения) нами производилось с учетом наличия как внешних, так и внутренних потребителей. В последующем, при практической апробации системы управления качеством эндодонтнческого лечения, каждая фаза жизненного цикла была идентифицирована с клиническим протоколом (стандартом) эндонтического лечения при различных нозологических формах.
Процессы жизненного цикла стоматологической услуги, их последовательность и взаимодействие представлены на рисунке 11.
Обеспечение лечебно-диагностического процесса связано с оказанием пациентам консультативно-диагностической и лечебной помощи врачами-стоматологами хирургами при наличии показаний к операции (например, резекция верхушки корня зуба). Обязательным условием является проведение всем пациентам с кратностью 3-5 раз рентгенологических исследований (по показаниям). В случае необходимости проводится физиотерапевтическое лечение. Эти элементы лечебно-диагностического процесса в обязательном порядке включаются в жизненный цикл стоматологической услуги с позиции обеспечения полноценного качественного лечения.
Собственно эндодонтическая терапия предполагает лечение корневых каналов и применение зубосохраняющих биотехнологий — операционное вмешательство, нередко с использованием эндодонто-эндооссальных им-плантатов. При этом предъявляются жесткие требования к материально-техническому обеспечению лечебно-диагностического процесса для проведения качественного и соблюдения клинического протокола (стандарта). Данные требования изложены в руководстве по качеству стоматологической помощи.
