Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Стандартизация стоматологической помощи детям 10
1.2 Оценка качества оказания стоматологической помощи детям 16
Глава 2. Программа, материалы и методические особенности исследования 35
Глава 3. Оценка качества лечения осложненных форм кариеса временных зубов у детей по данным ретроспективного анализа медицинской документации 46
3.1 Качество лечения осложненных форм кариеса временных зубов по данным ретроспективного анализа медицинской документации 46
3.2 Результаты социологического опроса родителей 55
Глава 4. Результаты лечения осложненного кариеса временных зубов в группе исследования 59
4.1. Результаты лечения в основной группе 59
4.2. Сравнительная оценка результатов лечения в контрольной и основной группах
Заключение 95
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Литература
- Оценка качества оказания стоматологической помощи детям
- Качество лечения осложненных форм кариеса временных зубов по данным ретроспективного анализа медицинской документации
- Результаты социологического опроса родителей
- Сравнительная оценка результатов лечения в контрольной и основной группах
Оценка качества оказания стоматологической помощи детям
Формализованная структура данного стандарта содержит в себе нозологическую модель пациента (диагноз заболевания), рекомендуемые требования к диагностике и лечению, включая рекомендуемую кратность назначения диагностических методов и лечебных мероприятий, модель конечных результатов.
После перехода отечественного здравоохранения к работе в условиях медицинского страхования, развернулась активная дискуссия относительно целесообразности применения стандартов в медицине, где главным доводом против стандартизации являлось нарушение принципа индивидуального подхода к пациенту. Пережив длинный период, данные дискуссии закончились тем, что медицинское сообщество признало стандарты как методические инструменты для врача с возможностью «варьирования в пределах стандарта» с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания. В этой связи жесткость формулировки термина «стандарт» обусловила его замену на «протокол ведения больного» или «клинический протокол». Как упоминалось выше, данные термины по сути отражают одно и тоже.
В настоящее время Министерством здравоохранения и социального развития РФ (МЗиСР РФ) занимается разработкой протоколов ведения больных. Среди официально утвержденных МЗиСР РФ документов в детской стоматологии используют протоколы ведения детей, страдающих стоматологическими заболеваниями. Приказ Минздрава РФ от 30.12.2003 г. № 620 "Об утверждении протоколов "Ведения детей, страдающих стоматологическими заболеваниями" (приложение 1).
Вторая группа представлена стандартами объемов медицинской помощи. Данный вид стандартов предполагает объемные характеристики медицинской помощи при конкретном заболевании и должны применяться на территориях как достаточно точный инструмент расчета потребности в медицинской помощи при обосновании территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. В 1996 году Министерством здравоохранения и медицинской промышленности РФ были утверждены подобные стандарты, которые к данному моменту уже морально устарели. Данный перечень стандартов содержит в себе также и стандарты объемов стоматологической помощи. Применение данных стандартов в целях оценки качества медицинской помощи является методически некорректным. В тоже время разработка современных стандартов объемов медицинской помощи является перспективным видом деятельности, так как это позволит формировать адекватную систему планирования в здравоохранении, прежде всего с позиции определения потребности в медицинской помощи.
К третьей группы стандартов следует отнести медико-экономические стандарты. Данный вид стандартов представляет собой стандарт объема медицинской помощи в сочетании с его стоимостными характеристиками. Практически данные стандарты применяются для оплаты медицинской помощи по законченному случаю. Предпосылкой для их появления в нашей стране явился опыт американских коллег, который заключался в разработке системы диагностически связанных групп (DRG). Указанная система появилась в США для оплаты по государственным программам медицинской помощи пожилым и малоимущим. Данный опыт был заимствован российскими специалистами в области стандартизации. В нашей стране эти группы были названы в последующем клинико-статистические группы (КСГ).
Следующим видом являются структурные стандарты – нормативно технические документы, которые предъявляют требования к используемым ресурсам (здания, оборудование, сооружения, кадры и т.д.). Структурные стандарты являются необходимым инструментом для проведения лицензирования медицинской деятельности. В практическом здравоохранении этим документы могут быть представлены технологическими картами, табелями оснащенности и т.д. Перечень данных документов достаточно обширный: от отраслевых приказов до документов, имеющих международный статус. Например, для государственных и муниципальных стоматологических учреждений по прежнему нормы расходов по основным видам материалов, медикаментов и инструментов регламентируются приказом МЗ СССР № 670 от 12.06.84. В тоже время существует ряд международных стандартов, предъявляющих требования к медицинскому оборудованию, инструментарию, стоматологическим материалом и т.д., например: международный стандарт ИСО 1442-2 «Стоматологические материалы», ИСО 1942-3 «Стоматологические инструменты», ИСО 1942-4 «Стоматологическое оборудование» и т.д. Разработкой данных стандартов занимается международная организация по стандартизации (ИСО), в составе которой имеется технический комитет ИСО/ТК106 «Стоматология».
Можно также выделить стандарты организации медицинской помощи -нормативно-технические документы, предъявляющие требования к порядку организации медицинской помощи при конкретных заболеваниях или в конкретных условиях. В настоящее время МЗиСР РФ ведется разработка порядка оказания стоматологической помощи населению.
Среди прочих стандартов, применяющихся в здравоохранении, также выделяются стандарты целевых медицинских программ и комплексные стандарты, представляющие собой комбинацию вышеперечисленных стандартов.
Качество лечения осложненных форм кариеса временных зубов по данным ретроспективного анализа медицинской документации
При осмотре полости рта проводили запись зубной формулы, оценивали состояние слизистой оболочки полости рта, определяли уровень интенсивности кариеса (индекс кпу, КПУ+кпу), для определения уровня гигиены полости рта у детей использовали индекс гигиены Фёдорова-Володкиной (приложение3).
Всем детям была произведена диагностическая рентгенография врачом-рентгенологом.
После проведения комплекса необходимых диагностических мероприятий выбирался метод лечения пульпита хронического (К04.0, К04.3) - использовались методы девитальной ампутации, девитальной экстирпации, витальной ампутации, витальной экстирпации. Биологический метод не применяли.
Каждая методика осуществлялась по традиционному плану, включающему в себя определенную последовательность лечебных мероприятий (приложение 4). Методика лечения периодонтита Лечению проводилось во временных зубах при отсутствии признаков обострения воспалительного процесса и отсутствия резорбции корней (как физиологической, так и патологической). Выбор тактики консервативного лечения периодонтита зависел от характера и распространённости деструктивных изменений в периодонте, состояния зачатка постоянного зуба, степени разрушения коронки временного зуба (Мак-Дональд Ральф Е., Эйвери Дейвид Р., 2003).
Светоотверждаемая прокладка Сavalite (Kerr, Германия), пломба Dyrect («Dentsplay» США). Если после временного пломбирования возникало обострение хронического процесса, то временный зуб подлежал удалению. Контрольный осмотр был проведен в ближайшие (через 7 - 10 дней) и отдаленные сроки (через год).
Оценивали качества проведенного лечения в ближайшие сроки (через 7-10 дней) с использованием 2-х критериев, оценка проводилась в баллах: безболезненная пальпация переходной складки - 0 баллов; имеется отек, гиперемия, припухлость в проекции верхушек корней - 1 балл.
Согласно этой количественной оценке качества лечения при оценке 0 баллов лечение считали качественным; 1 балл - показано повторное лечение зуба. Оценка качества лечения в отдаленные сроки проводилась с помощью протоколов ведения детей, страдающих стоматологическими заболеваниями (Приложение 1).
Автором данного исследования предложено оценивать результаты в баллах. 1. Жалобы: отсутствуют - 0 баллов; имеются жалобы различного характера- 1 балл. 2. Клинические признаки воспаления: отсутствуют - 0 баллов; имеется отек, гиперемия, припухлость в проекции верхушек корней -4 балла. 3. Восстановление анатомической формы зуба: пломбировочный материал является продолжением существующей анатомической формы зуба, т.е. реставрация сохраняет первоначальную анатомическую форму или слегка уплощается - 0 баллов; имеется утрата значительного объёма пломбировочного материала - 3 балла. 4. Вторичный кариес Проявлений кариеса, смежных с краем пломбы, нет - 0 баллов; Определяются проявления кариеса, смежные с краем пломбы -2 балла. 5. Состояние периапикальных тканей и области фуркации (оценивается по рентгенограмме): отсутствие деструктивных изменений - 0 баллов; имеются деструктивные изменения - 5 балла. Согласно количественной оценке качества лечения при оценке 0 баллов проведенное лечение считали качественным; 1-3 баллов - показана коррекция или замена пломбы; 4-5 баллов - требуется повторное эндодонтическое лечение; 6 и более баллов - лечение неэффективно и зуб подлежит удалению. Социологический метод Для определения точки зрения родителей на качество стоматологической помощи детям нами применялись методы социологического исследования: анкетирование и интервьюирование родителей, и дальнейшее обобщение полученных данных.
В этой связи было опрошено 250 родителей по анкете, включающей 21 вопрос (приложение 5) ,каждый из которых предполагал несколько вариаций ответов. У респондента бала возможность выбрать один, наиболее подходящий для него, а также была предложена графа для своего варианта ответа.
Вопросы отражали следующие данные: пол, возраст ребенка, частота посещений врача-стоматолога, критерии выбора родителями врача для своего ребенка, отношение родителей к лечению в первое посещение, отношение родителей к применению местного обезболивания на стоматологическом приеме у детей, отношение родителей и меры воздействия на ребенка при отказе от лечения, доверие к врачу, обсуждение плана лечения, возможных осложнениях и ошибок во время лечения, мнение родителей маленьких пациентов о состоянии стоматологической помощи в настоящее время, проведение профилактической работы в детских дошкольных/школьных организациях, посещаемых ребенком, образ идеального детского стоматолога по мнению родителей. В результате опроса было получено и обработано 5250 ответов.
Результаты социологического опроса родителей
Все просмотренные медицинские карты соответствовали форме 043/у, утвержденной приказом Министерства здравоохранения СССР №1030 от 04.10.1980 г. «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения». Данная медицинская карта, согласно нормативным документам, содержит паспортную часть и медицинскую часть.
Проведенный анализ паспортной части выявил неточность и неаккуратность в работе регистратуры. При просмотре медицинских карт стоматологического больного обнаружено следующее:
При оценке раздела «Результаты визуальных, инструментальных и других методов исследования» исследовались графы: диагноз, жалобы, перенесенные и сопутствующие заболевания, развитие настоящего заболевания, данные объективного осмотра, зубная формула, прикус, состояние слизистой оболочки, данные рентгенологических и лабораторных исследований.
Графа «диагноз» на титульном листе заполняется после проведения всех необходимых видов обследования. Диагноз должен быть развернутым, описательным и стоматологическим. По решению Фонда обязательного медицинского страхования все регионы страны должны использовать при постановке диагноза международную классификацию болезней (МКБ-Х) десятого пересмотра (третье издание ВОЗ, 1997). Однако в большом количестве (38%) карт врачи используют классификацию, разработанную отечественными авторами с учетом клинических данных. Правильное оформление диагноза было отмечено в 88,8% карт.
Графа «жалобы» заполняется со слов родителей или самого ребенка, однако указание на то, что эта графа была заполнена «со слов» присутствует только в 20,8 % случаев. Правильное заполнение было отмечено в 78,8% карт.
Графа «перенесенные и сопутствующие заболевания» заполнена в 8,8% карт. Возможно, детский врач-стоматолог читает заполненную анкету здоровья ребенка, и не заполняет эту графу. Кроме того, в 92 % карт не указана, что эта информация заполнена со слов родителей или самого ребенка.
Развитие настоящего заболевания описано в 20,8 % медицинских карт стоматологического больного.
Большинство карт содержат записи о данных внешнего осмотра 83,2%, при этом эта графа заполнена в 98 % карт с диагнозом периодонтит.
Следующий этап диагностики - это осмотр полости рта. Начинается он с осмотра твердых тканей зубов и выявления патологического процесса. Полученные данные, которые позволяют судить о состоянии твердых тканей зубов в момент обращения ребенка, записывают в графе «зубная формула». В изученных нами медицинских картах практически все врачи делают отметки в зубной формуле. Эта графа заполнена в 98% карт.
Однако только в 14,8% исследуемых карт содержат запись об индексах интенсивности кариеса. Кроме того, врач должен оценить уровень гигиенических навыков ребенка по методике Федорова-Володкиной, полученный гигиенический индекс фиксируется в графе «зубная формула». Трудно переоценить значимость этих данных, учитывая патогенез кариеса, но только в 3,2% медицинских карт стоматологического больного имеется индекс гигиены. Таким образом, можно сделать вывод, что профилактические мероприятия либо не проводятся, либо проводятся без учёта клинической ситуации у конкретного ребёнка. В том и другом случае результат лечения сомнителен.
Вид прикуса также фиксируется в соответствующей графе. Графа заполнена в 83,2% медицинских картах стоматологического больного.
Рентгенологический метод обследования, согласно протоколу ведения детей, страдающих пульпитом и периодонтитом, должен проводиться на этапе диагностики, до момента составления плана лечения. Согласно рекомендациям, описанным в приказе МЗ РФ №620 от 30.12.2003г. «Об утверждении протоколов ведения детей, страдающих стоматологическими заболеваниями», при лечении осложнений кариеса в 100% случаев необходимо проводить диагностическую рентгенографию.
При анализе медицинских карт в 3,2 % случаев было описание рентгенограммы, в 25,2% случаев рентгенограмма была выполнена, но не было её описания, в 2 % карт в графе рентгенограмма имеется запись «отказ от рентгенологического исследования».
Важным аспектом при работе на детском приеме является общение с родителями перед началом лечения ребенка: информирование родителей о предстоящих диагностических манипуляциях, лечении (удалении), возможных альтернативных методах лечения (даже если врач не располагает возможностью оказать такое лечение), возможных осложнениях в процессе или после окончания лечения и гарантийных обязательствах (лучше письменно). Добровольное информированное согласие на проведение рентгенологического обследования не было отмечено ни в одной карте. Кроме того, отсутствовали сведения о количестве рентген-снимков и полученных дозах рентгеновского излучения
Сравнительная оценка результатов лечения в контрольной и основной группах
В настоящее время стоматологическая заболеваемость среди детей не имеет тенденции к уменьшению, являясь ощутимой социальной проблемой, требующей новых эффективных путей разрешения (Алимский A.B., 2000; Даурова Ф.Ю. с соавт., 2007). Кариес и его осложнения занимают по-прежнему ведущее место в структуре стоматологической патологии (Сущенко A.B. с соавт., 2009).
В отечественной специальной литературе недостаточно информации методического характера, определяющей тактику и показания к лечению различных форм хронического пульпита временных зубов у детей с учетом групп здоровья (Хоменко Л.А. с соавт., 2004; Жданов Е.В. с соавт., 2005; Аржанцев А.П., 2009).
Как известно, одним из важнейших условий повышения качества и эффективности деятельности стоматологического учреждения является четкое и корректное ведение учетно-отчетной документации (Вагнер В.Д. с соавт., 2000; Данилов Е.О., 2004; Ахмедов Е.М., 2005; Пашинян Г.А. с соавт., 2008). Данный раздел работы не должен недооцениваться врачами-стоматологами, поскольку от своевременности и правильности заполнения документации зависит соблюдение принципов преемственности в ведении больных и качество оказания стоматологической помощи.
Стоматологический статус является одним из основных показателей общего состояния организма ребенка, поэтому разработка комплекса мероприятий, направленных на снижение показателей стоматологической заболеваемости должна быть неотъемлемой частью программ по оздоровлению населения нашей страны.
Понимание важности этих проблем определило выбор темы, послужив основой для выполнения диссертационного исследования, целью которого явилось повышение эффективности лечебных мероприятий у детей с осложненными формами кариеса временных зубов с учетом оценки качества лечения в ближайшие и отдаленные сроки.
В соответствии с поставленной целью были решены следующие задачи. 1. Проведена оценка качество лечения осложненных форм кариеса временных зубов у детей по данным ретроспективного анализа медицинской документации. 2. Проведен анализ частоты выявленных осложнений при применении витальных и девитальных методов при лечении осложненных форм кариеса временных зубов у детей. 3. Выявлены причины снижения качества лечения временных зубов у детей по результатам социологического исследования родителей. 4. Определены приоритетные меры для повышения качества лечения осложненных форм кариеса временных зубов у детей. 5. Разработаны практические рекомендации по совершенствованию лечения осложненных форм кариеса временных зубов у детей.
Объектом настоящего исследования послужили 65 детей, которым было проведено лечение временных зубов с диагнозами: пульпит хронический (К04.03) и хронический апикальный периодонтит (К04.5).
В группы исследования были отобраны дети в возрасте от 4 до 9 лет без выраженной общесоматической патологии, с временными зубами на стадии формирования, сформированного корня и рассасывания корней, что позволило получить сопоставимые результаты.
При проведении исследования широко использовались современные методы исследования, в том числе, клинические; рентгенологические; статистические.
Проведенное исследование включало три этапа.
Анализ качества лечения осложненных форм кариеса временных зубов у детей на основе данных медицинской документации. 2. Лечение осложнений кариеса у детей в возрасте от 4 до 9 лет и оценка качества лечения в ближайшие и отдаленные сроки (7-10 дней и через один год).
Для изучения и анализа амбулаторных карт стоматологических больных была разработана анкета, позволяющая оценить полноту заполнения всех разделов амбулаторной карты стоматологического пациента.
При выборе методики лечения осложненных форм кариеса временных зубов у детей обязательно учитывали возраст ребенка, степень сформированности корней временного зуба, выраженность изменений периодонта и костной структуры, общее состояние организма, а также психоэмоциональный статус ребенка.
Перед проведением каких-либо диагностических процедур осуществляли оценку психоэмоциональной реакции ребенка во время стоматологического приема при помощи поведенческой шкалы Франкла С.Н. с соавт. (1984).
Результат регистрировали на лицевой стороне амбулаторной карты с указанием даты. После проведения комплекса необходимых диагностических мероприятий выбиралась методика лечения пульпита хронического (К04.0, К04.3) - использовались методы девитальной ампутации, девитальной экстирпации, витальной ампутации, витальной экстирпации. Биологический метод не применяли. При хроническом апикальном периодонтите (К04.5), лечению подлежали временные зубы при отсутствии резорбции корней (как физиологической, так и патологической), а также при отсутствии признаков обострения воспалительного процесса, оценивалась также степень разрушения коронки временного зуба (не более 1/2). Лечение периодонтитов временных зубов проводили в 2–3 посещения.
