Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1 Вопросы патологии пульпы зуба 10
1.2 Проблемы диагностики воспаления пульпы зуба 17
1.3 Лечение заболеваний пульпы зуба 25
1.4 Распространенные методы лечения пульпита 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 46
2.1 Метод исследования распространенности пульпита 47
2.2 Метод изучения амбулаторных карт пациентов, страдающих пульпитом 47
2.3 Метод анкетного интервьюирования 49
2.4 Методы статистической обработки результатов исследования 51
Глава 3 . Результаты собственных исследований Результаты исследования деятельности врачей-стоматологов терапевтических отделений при лечении заболеваний пульпы зуба на этапах исследования 53
Глава 4. Результаты анкетного интервьюирования врачей-стоматологов терапевтических отделений 88
Глава 5. Основы протоколов диагностики, лечения и реабилитации пациентов, с патологией пульпы зуба 142
Общие положения диагностики и лечения пульпита 143
Заключение 159
Выводы 165
Практические рекомендации 166
Библиографический указатель 167
- Проблемы диагностики воспаления пульпы зуба
- Распространенные методы лечения пульпита
- Метод изучения амбулаторных карт пациентов, страдающих пульпитом
- . Результаты собственных исследований Результаты исследования деятельности врачей-стоматологов терапевтических отделений при лечении заболеваний пульпы зуба на этапах исследования
Введение к работе
Воспаление пульпы зуба у взрослого населения составляет в структуре стоматологических заболеваний по обращаемости 14,5-18,8% (Леонтьев В.К. с со-авт., 1994) и продолжает занимать второе место после неосложненного кариеса. Трудоемкое лечение пульпита отнимает значительный объем рабочего времени в ежедневной деятельности врача-стоматолога. Пульпит наносит ощутимые экономические потери, а характерная интенсивная боль, связанная с патологией пульпы зуба, приносит большие страдания пациенту, снижая качество его жизни, приводит в конечном итоге к потере зубов, патологии желудочно-кишечного тракта.
Воспаленная пульпа - действенный очаг хронической инфекции в организме человека (Eckerbom М., 1993; Murray Р.Е., 2000), эффект которого зачастую продолжается и после неудачной попытки лечения, связанного с большим процентом некачественно пломбированных каналов корней зубов (Иорданишвили А.К. с со-авт., 1995; ZengY., 1994). Поданным некоторых авторов (Иванов B.C. с соавт., 1990) хорошие результаты пломбирования каналов корней зубов на массовом приеме в поликлинике не превышают 30%.
В значительной мере низкое качество лечения связано также с применением устаревших методов диагностики, материалов, инструментов, с частым отсутствием контроля результатов лечения в процессе необходимого этапа реабилитации, с недостатками в измеримости качества лечения по единым требованиям. До верхушечного отверстия, по рентгеновским данным, пломбируется 80,59% однокорневых зубов и 13,43% многокорневых зубов. Неудовлетворительное пломбирование каналов корней зубов в настоящее время составляет 51,3% случаев (Боровский Е.В., 1997).
Разработка научно обоснованных критериев качества важна еще и потому, что стоматология является одной из многих отраслей здравоохранения, в которой материально техническое оснащение и уровень профессионализма медицинских кадров, по сути, предопределяют качество технологии и результата (Ткачук М.И. с соавт., 1998).
В имеющейся литературе не содержатся критерии качества диагностики, лечения и реабилитации пациентов, страдающих воспалением пульпы зуба. Создание этих критериев - необходимая и актуальная проблема для повышения эффективности лечения заболеваний пульпы зуба
srstWif-
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: научное обоснование протоколов диагностики, лечения и реабилитации больных, страдающих воспалением пульпы зуба.
Изучить распространенность различных форм пульпита по обращаемости населения в стоматологические поликлиники г. Казани.
Оценить алгоритмы деятельности врачей-стоматологов при диагностике, лечении и реабилитации пациентов, страдающих воспалением пульпы зуба, методом их анкетного интервьюирования и анализа данных медицинских карт стоматологических больных.
Разработать основы протоколов диагностики, лечения и реабилитации пациентов, страдающих воспалением пульпы зуба.
Определить медицинскую эффективность применения основ протоколов для диагностики, лечения и реабилитации больных, страдающих пульпитом, методом повторного анкетного инрервьюирования врачей-стоматологов и анализа медицинских карт стоматологических больных.
Разработать методические рекомендации с основами протоколов диагностики, лечения и реабилитации пациентов, страдающих воспалением пульпы зуба.
Изучена обращаемость в стоматологические поликлиники г.Казани пациентов с патологией пульпы зуба.
Впервые на основании результатов анкетного интерьюирования врачей-стоматологов и анализа методов диагностики, лечения и реабилитации больных, по данным медицинских карт, разработаны основы протоколов лечения пациентов, страдающих воспалением пульпы зуба.
Определена медицинская эффективность клинического применения протоколов лечения, выразившаяся в повышении на 11,25% информированности врачей о распространенности пульпита, увеличение на 18,65% частоты рентгенологических исследований, температурного тестирования на 7,23%, электрического тестирования пульпы зуба на 20,81%, обезболивания на 20,76%, случаев лечения пульпита в одно посещение на 25,90%, на 5,44% сократились случаи безуспешного лечения в результате снижения случаев ошибок в
диагностике, лечении и реабилитации пациентов, страдающих воспалением пульпы зуба.
Теоретическая значимость исследования заключается в том, что данная работа расширила теоретические знания о распространенности заболеваний пульпы зуба и применении новых методов диагностики, лечения и реабилитации пациентов, страдающих воспалением пульпы зуба.
В ходе исследования определена распространенность пульпита среди пациентов стоматологических поликлиник для планирования и организации квалифицированной помощи больным с патологией пульпы зубов.
На основании результатов анкетного интервьюирования врачей-стоматологов терапевтических отделений стоматологических поликлиник и сравнительного изучения действенности методов лечения патологии пульпы, по данным медицинских карт, разработаны протоколы диагностики, лечения и реабилитации пациентов, страдающих воспалением пульпы; определена эффективность протоколов как критериев качества.
Разработанные протоколы лечения пульпита внедрены в практическую деятельность стоматологических поликлиник г. Казани. Протоколы лечения пульпита будут способствовать защите прав пациента и врача-стоматолога, выбору наиболее эффективного метода лечения в зависимости от клинической формы воспаления пульпы зуба.
Проблемы диагностики воспаления пульпы зуба
Как известно из клиники, начальные проявления воспаления пульпы, как правило, сопровождаются болезненными ощущениями при воздействии механических, химических и температурных раздражителей. Гидродинамический механизм генерации боли достаточно убедителен и признается большей частью ученых, исследовавших проблему зубной боли [158, 241, 242, 273], часто сопровождающей заболевание и лечение осложненных форм кариеса зубов. Так, [273], наблюдая в клинике болевые ощущения при проявлениях пульпита в третьих молярах установил, что у 74% (из исследовавшихся 423 пациентов) обнаруживались боли в зубах. Как показали наблюдения, этот процент и интенсивность болей нарастали с увеличением времени ожидания приема у врача. Автор отметил, что наличие боли являлось основным критерием для врача при решении вопроса в пользу удаления зуба. Из числа наблюдавшихся больных 15,8% имели более 3-х дней нетрудоспособности из-за интенсивных болевых приступов, 62% пациентов были вынуждены принимать антибиотики и аналгетики по этой причине. Автор [158], изучая проявления болей в пульпе для диагностики пульпита, пришел к заключению, что короткая, острая и сильная боль в зубе вызывается быстрым движением жидкости в дентинных канальцах в ответ на интенсивное воздействие тепла, холода, препарирования, кислого, сладкого. Такая боль прекращается после контакта открытого дентина со слюной. Другая боль, как характеризовал автор, «медленная и тупая», не имеющая четкой локализации, связана с действием медиаторов воспаления на нервное волокно пульпы и указывает на серьезность его повреждения и прогноза.
Изучая характер и возникновение болей в зубах с блокированными ден-тинными канальцами [241] определил, что в пульпе таких зубов развиваются явления «немого» пульпита, когда воспаление и некроз пульпы протекает бессимптомно. Автор считает, что тупая боль при пульпите вызвана активацией С-волокон нервов пульпы при пониженной функции L-волокон в условиях повышенного давления в воспаленной пульпе и гипоксии. Так, [242] также нашел, что L- или миелиновые нервные волокна пульпы могут вызывать острую, локализованную боль при раздражении теплом, холодом, препарированием, высушиванием дентина в начальной фазе пульпита, а С-волокна связаны с тупой болью. Безмиелиновые нервные волокна способны реагировать на гистамин, бра-дикинин, болевая функция их характерна для «запущенного» пульпита. Авторы [130] считают, что при пульпите боли носят нейропатический характер, ощущения возникают с участием узла тройничного нерва и структур мозга.
Другие исследователи [260] в результате электронно-микроскопического изучения миелиновых и безмиелиновых нервных волокон в большом числе гистологических препаратов обнаружили очевидные дегенеративные изменения в них при хроническом фиброзном и гипертрофическом пульпите. Интересно наблюдение [176], установивших достоверно преобладающее присутствие в кариозной полости граммположительной микрофлоры при болях в зубе от тепловых раздражителей. Как показали [217], при болях от действия холода в полости зуба преобладают фузобактерии и актиномицеты, а при длительной ноющей боли - лактобациллы, хотя при гнойном пульпите по данным [294] из очага, кроме гноеродной микрофлоры, достоверно часто высеваются различные штаммы Превотелла, несмотря на то обстоятельство, что боль при этой форме пульпита возникает часто от теплого. Авторы считают, что, по-видимому, это проявление особенностей изменения в нервных элементах пульпы в ответ на действие продуктов жизнедеятельности отдельных представителей грибковой и бактериальной флоры кариозных очагов.
Более того, было установлено, что резкую боль в зубах способны вызывать вирусные инфекции лица, опоясывающий лишай. Так, по сообщению [218], острый пульпит был ошибочно диагностирован у пациента с острой герпетической инфекцией лица. Автор [285] сообщает о схожем случае, когда при подозрении на необратимый пульпит, у пациента в последующем был обнаружен опоясывающий лишай.
В клинической практике известно, что интенсивные боли в зубах может вызывать острый максиллярный синусит [138], киста гайморовой пазухи, которые по данным [274] способны осложняться восходящим пульпитом и некрозом пульпы. Так, [317] в своих исследованиях показали, что, в связи с анатомической близостью, боли в зубе могут симулировать болезни органов слуха, верхушечный периодонтит смежного зуба [215], врожденную патологию - разрушение инвагинированного зуба [243]. Так, «пульпитные» боли у 7 пациентов наблюдали [123] при головных болях васкулярного типа, патологии височно-нижнечелюстного сустава, конъюнктивальной инфекции, невралгии тройничного нерва соответствующей стороны [173]. Интересно сообщение [185] об установлении 7 случаев бароодонталгии у летчиков и подводников, которые они связывали с гиперемией пульпы с попаданием пузырьков газа в пульпу при изменении атмосферного давления и расширением их при нормализации давления, и, как следствие, развитием остаточного пульпита. Более того, по мнению [204], обследовавшего 43000 случайных людей, боли в зубах обнаруживаются у 0,26% населения при перепадах атмосферного давления. Поэтому [44] считают, что в особой тщательности при санации полости рта нуждаются летчики, подводники, и другие лица, чувствительные к переменам давления. Естественно, что все это создает значительные дифференциально-диагностические проблемы при исследовании патологии пульпы, которая, в свою очередь, может давать иррадиирующие боли в смежные области, имитируя заболевания соответствующих органов.
Причину иррадиации болей при пульпите объясняют эксперименты [315], обнаруживших при травматическом пульпите явление запирания кальциевых каналов в телах нейронов. Другие авторы причину такого характера болей видят в реакции ганглия тройничного нерва, как проявления ответной реакции ноцицептивных нейронов на воспаление пульпы зуба [300]. Вместе с тем напряжение, воспаление и боль в пульпе связаны с реакцией нервной ткани сосудов пульпы [131], а чувствительные нервы способны инициировать воспалительную реакцию, как через активацию вазоконстрикторной иннервации, так и мобилизацией медиаторов воспаления в ткани пульпы [250]. Более того, [249] в результате своих экспериментальных исследований, раздражая пульпу зубов у собак и у кроликов, пришли к выводу, что повторяющаяся боль и раздражение чувствительных нервов может привести к урежению пульса, аритмии, к изменению кровяного давления в сосудах пульпы, к его воспалению с участием эндогенных вазоактивных медиаторов и кислых свободных радикалов действующих на эндотелий этих сосудов [19]. Хотя, по мнению [251], этот механизм не до конца ясен, возможно, из-за обнаруженных [240] видовых отличий в иннервации пульпы зуба человека и животных.
Распространенные методы лечения пульпита
При противопоказаниях или неудачном лечении методом ампутации показано лечение с удалением всей пульпы. Абсолютным показанием к экстирпации пульпы являются деструктивные формы пульпита [132, 134], предстоящая реплантация зуба, причем не позднее чем через 20 дней с момента удаления зуба и за 10 дней до операции пересадки [201]. Согласно данным клинических наблюдений за отдаленными результатами хирургического лечения больных, страдающих пульпитом [290], получены достоверные свидетельства функционирования депульпированных зубов в течении десятков лет после лечения. Так, [15] сообщают результаты наблюдений за депульпированными зубами у 53 пациентов, свидетельствующие о постоянстве параметров эмали зуба по отсутствию различий в выходе Са и Р в биоптат эмали у депульпированных и здоровых зубов.
Если дискуссия о преимуществах методов обезболивания при экстирпации пульпы разрешилась, как отмечалось ранее, в пользу витального метода лечения, из-за ряда существенных недостатков метода девитализации, то проблема кровоточивости и эффективности остановки кровотечения требует дальнейшего рассмотрения, т.к. известно, что даже незначительное количество крови, остающееся в верхушечной части канала, может свести на нет все усилия по удалению пульпы и трудоемкому эндодонтическому лечению.
Так [38] для остановки кровотечения после экстирпации с равным успехом применяли деатермокоагуляцию верхушечной области корневого канала и ге-мостатическое средство оксицелодекс, тогда как применение традиционного средства раствора перекиси водорода из-за частой неэффективности его как ге-мостатического средства не позволял закончить лечение в одно посещение, к тому же его применение часто сопровождалось острым периодонтитом. [98], применяя у 102 пациентов, страдающих пульпитом, диатермокоагуляцию после экстирпации пульпы, установили, что этот метод должен осуществляться только в случаях кровоточивости из корневого канала после экстирпации пульпы. Успешно применяли 1% Feracrylin с целью остановки кровотечения после пульпоэктомии в 26 зубах [262]. Ни в одном случае гистологически не было обнаружено явления раздражения верхушечного периодонта.
При наличии арсенала современных гемостатических средств практически гарантированно достижим эффективный гемостаз, к которому следует относиться как к одному из необходимых этапов хирургической операции - экстирпации воспаленной пульпы зуба. Успешная экстирпация невозможна без создания качественного доступа в полость зуба, доступа в каналы без касания стенок полости и изгиба стержневого инструмента. Эти необходимые требования могут быть выполнены, как показали исследования [182], созданием вертикальных стенок полости алмазными борами при препарировании в высокооборотном режиме [33]. Такой доступ позволяет, сохраняя достаточную прочность коронки зуба, обнаружить третий канал в медиальном корне нижних первых моляров, второй канал в медиально-щечном корне первого верхнего моляра, встречающийся в большом проценте случаев по свидетельству результатов исследования [269], определить сливающиеся щечные каналы вехнечелюстных моляров [222], вторых каналов в корнях вторых нижних премоляров [124]. Эти особенности строения полости зубов должны визуализироваться, ибо в противном случае оставшаяся пульпа в этих каналах существенно повышает риск осложнений, равно как и не обнаруженные дополнительные каналы в фуркациях верхних моляров у 30% населения [318] и имеющиеся в бифуркациях и на дне полости моляров у 36% населения [306]. Следует отметить, что с приходом в стоматологию композитных пломбировочных материалов, появилась возможность осуществления более удобного переднего раскрытия полости зуба, тем самым сохраняя зубы, ранее недоступные для эндоканального лечения при затрудненном открывании рта, лечения с соблюдением высоких эстетических требований [221]. Композитные материалы, согласно результатов исследований [284], еще до начала лечения позволяют восстановить разрушенную стенку зуба, наложить коффердам, и таким образом исключить попадание слюны и десневой жидкости в полость зуба, провести полноценное лечение в зубах, считавшихся ранее неперспективными для лечения, и тем самым расширить показания для эндодонтической терапии. В эндодонтическом вмешательстве, как свидетельствуют результаты исследований [313], нуждается 3,7% взрослого населения. Вместе с тем, всего 14% эндоканально леченых зубов отвечают требованиям стандарта. Напротив, другие исследователи [314] на основании трехлетних клинических наблюдений за 485 эндодонтически леченными больными и статистической обработки полученных данных, пришли к выводу, что вероятность успешного эндодонтиче-ского лечения может достигать 87-89%. Качество эндоканальной терапии в значительной степени, как ранее было показано, зависит от вооруженности врача-стоматолога операционным микроскопом, а также, согласно наблюдений [136], и умением пользоваться при лечении больных эндодонтическим наконечником, особо гибкими эндодонтически-ми инструментами из никелида титана [213], от качественного удаления пристеночного слоя дентина и опилок ультразвуком [263]. Для исключения ошибок [136] предлагают автоматический эндодонтический наконечник с электронной реверсцировкой.
Результат эндодонтического лечения зачастую определяет материал, которым запломбирован канал корня зуба. Так, [272] наблюдал 76 пациентов в течение 2-х лет, каналы корней зубов которых после лечения пульпита пломбировались различными материалами. В результате автор пришел к заключению, что лучший эффект лечения наблюдается при применении гуттаперчи. К такому же выводу пришли [198], пломбируя гуттаперчей каналы корней 80 верхних резцов. Другие авторы [264] наилучшие результаты получили, пломбируя каналы зубов гуттаперчивыми штифтами методом латеральной конденсации.
В качестве силера при пломбировании канала штифтами и для временного пломбирования канала корня зуба традиционно пользуются пастами на основе гидроокиси кальция [107], в частности, таким как биокалекс [101]. Авторы с хорошими результатами пломбировали канал также поликарбоксилатным цементом с нитратом калия.
Для пломбирования канала корня зуба [181] использовал инертный керамический цемент, а [199] керамические штифты в 200 зубах с высоким эффектом в процессе 3-х летнего клинического наблюдения. Более чем 30-летнее наблюдение успешного применения серебряных штифтов представили в своей работе [207], хорошие результаты применения у 264 больных штифтов из золота опубликовали [177], по мнению авторов наибольшую перспективу имеет пломбирование корневого канала термофильной гуттаперчей, нанесенной на твердый стержень.
Метод изучения амбулаторных карт пациентов, страдающих пульпитом
Для разработки основ протоколов диагностики, лечения и реабилитации пациентов с патологией пульпы зуба и их последующего внедрения в практику врачей-стоматологов терапевтов на первом этапе исследования была определена распространенность форм заболеваний пульпы зуба по обращаемости в стоматологические поликлиники среди жителей г. Казани. В связи с этим были изучены амбулаторные карты стоматологического больного (форма №043/У) у больных, страдающих заболеванием пульпы зуба и сводные ведомости учета работы врача-стоматолога (форма №039/2/У-88). На втором этапе исследования изучалась деятельность врачей-стоматологов терапевтов при диагностике, лечении и реабилитации пациентов с заболеванием пульпы методом анкетного полуформализованного интервьюирования. На третьем этапе были разработаны основы протоколов критериев качества диагностики, лечения и реабилитации пациентов, страдающих пульпитом, посредством изучения и систематизации подходов к тактике ведения больных на первом и втором этапах исследования. Рекомендации в виде протоколов диагностики, лечения и реабилитации больных, страдающих воспалением пульпы зуба, были представлены врачам-стоматологам терапевтам в стоматологических поликлиниках г.Казани. Для определения медицинской эффективности применения основ протоколов ведения пациентов с заболеваниями пульпы зуба было проведено повторное исследование амбулаторных карт стоматологического больного (форма №043/У) и повторное анкетное полуформализованное интервьюирование врачей-стоматологов терапевтических отделений стоматологических поликлиник г.Казани на четвертом этапе исследования. Пятый этап был посвящен разработке методических рекомендаций с основами диагностики, лечения и реабилитации пациентов с заболеваниями пульпы зуба.
Настоящая исследовательская работа проводилась за период 2001-2003 г.г. Местом проведения медицинских исследований были стоматологические поли клиники г.Казани в следующих районах: Вахитовский, Приволжский, Московский, Кировский, Авиастроительный, Азино, пос. Дербышки. Для определения особенностей распространенности патологии пульпы зуба среди населения г.Казани были изучены сводные ведомости учета работы врача-стоматолога (форма №039/2/У-88) за период 2002 - 2003 гг. Для расчета распространенности (%) признака пораженности пульпы в структуре стоматологической заболеваемости в группе обследованных, обратившихся в стоматологические поликлиники г.Казани за помощью, определяли количество лиц, у которых данный признак присутствовал, делили это значение на количество обследованных (1000) и умножали на 100 (Кузьмина Э.М. /1999/). Исследование материалов сводных ведомостей дало представление о распространенности патологии пульпы зуба в отдельные месяцы года и за два года в целом. Изучение сезонной динамики пораженности пульпитом позволяет рационально планировать стоматологическую помощь населению г.Казани. Тесная связь пульпита и кариеса зубов определила необходимость изучения пораженности кариесом, по индексу КПУ, у населения, обращающегося в стоматологические поликлиники г. Казани.
Для исследования распространенных форм пульпита методом выборочной- -выкопировки данных была разработана карта изучения распространенности и интенсивности пульпита. В разработанную карту вносились данные изучения 387 амбулаторных карт стоматологического больного на I этапае исследования и 457 соответственно на II этапе. Разработанная нами по методу, предложенному (Леонтьев В.К. с соавт. /1999/), карта включала также сведения о возрасте пациента. Нами были сформированы семь возрастных групп на I и II этапах исследования (табл.2.1).
Карта изучения включала также сведения о зубной формуле пациента, индексе КПУ. Для изучения распространенных форм пульпита в карту вносились сведения о нозологической форме пульпита, обозначались проводимые манипуляции врачом-стоматологом, такие как дифференциальная диагностика, формулировка диагноза, данные о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, о характере прикуса, о состоянии слизистой оболочки полости рта, данные о рентгендиагностике и лабораторных исследованиях. Так же изучались методы обследования, лечения и реабилитации пациента, страдающего воспалением пульпы зуба.
Для анкетного интервьюирования была составлена специализированная анкета по методу (Бутенко И.А. /1998/) (Приложение), отражающая применяемые методы диагностики, лечения и реабилитации пациентов, страдающих заболеваниями пульпы зуба. Анкета состоит из двух частей: общей и частной. По данным исследования общей части анкеты получено представление о мнении врачей-стоматологов по поводу доли обращений пациентов с патологией пульпы, о чаще всего диагностирующихся формах пульпита, о методах диагностики при пульпите. Так же было проанализировано их мнение о том, какие перенесенные заболевания отмечают врачи-стоматологи терапевты при пульпите, проводят ли они дифференциальную диагностику у пациентов, страдающих заболеванием пульпы зуба.
Частный раздел анкеты раскрывает сведения о мнении врачей-стоматологов терапевтов относительно вопросов диагностики, лечения и реабилитации разных нозологических форм пульпита. В этой части вопросы касаются доли случаев тех или иных форм пульпита, в какой возрастной группе встречается это заболевание, определяют ли индекс КПУ врачи-стоматологи терапевты при диагностике формы заболевания пульпы зуба. Вопросы о типичных жалобах пациентов при этой форме пульпита, о целесообразности проведения- электроодонтометрии, какие объективные признаки отмечает врач-стоматолог, характер перкуссии, зондирования, о применении премедикации с этой формой пульпита. Также нас интересовали вопросы о применении обезболивания, об этапах и методах лечения, количестве посещений, о методах реабилитации, о проведении повторных рентгенологических исследований, об обратимости данной формы патологии пульпы зуба.
. Результаты собственных исследований Результаты исследования деятельности врачей-стоматологов терапевтических отделений при лечении заболеваний пульпы зуба на этапах исследования
Анализ деятельности врачей-стоматологов, основанный на результатах изучения амбулаторных карт пациентов, позволил обнаружить закономерности в способах и методах диагностики и лечения, определить круг необходимых действий врача-стоматолога для эффективного лечения пульпита. Оценка данных амбулаторных карт проводилась в два этапа. На первом этапе были получены сведения о содержании и методах исследования, которые легли в основу рекомендаций по контролю качества лечения пульпита. Второй этап исследования был проведен после внедрения протоколов и критериев контроля качества лечения пульпита с целью определения их эффективности. Для систематизации полученной информации материал амбулаторных карт вносился в специально разработанную карту. Анализ включал изучение содержания 387 амбулаторных карт на I этапе исследования и соответственно 457 амбулаторных карт на II этапе и статистическую обработку полученного цифрового материала. Это позволило сформировать представление о частоте проводимых врачами этапов диагностики, применения методов лечения пульпита, о содержании этапов реабилитации пациентов, страдающих воспалением пульпы, а так же о формулировке диагноза и частоте выполнения консервативного, биологического и хирургического методов лечения. Определены распространенность и интенсивность воспаления пульпы зуба по отдельным формам патологии, обоснованность примененных методов лечения, причины безуспешности лечения. Изучался профессиональный уровень врачей стоматологов. В результате оценки деятельности врачей стоматологов на I этапе исследования были определены ряд критериев лечения пульпита, изучены отражение в них качества лечения, позволившее отобрать некоторые показатели как критерии качества диагностики, лечения и реабилитации при лечении больных, страдающих воспалением пульпы зуба. Результаты II этапа исследования позволили определить эффективность применения разработанных критериев качества лечения пациентов с патологией пульпы.
Изучение сведений из амбулаторных карт пациентов, получавших лечение по поводу воспаления пульпы показало, что из обратившихся в стоматологические поликлиники г. Казани по поводу патологии пульпы 47,54% составляют мужчины и 52,46% женщины. При повторном исследовании эти показатели составили соответственно 46,17% и 53,83%. На основании полученных данных (табл.3.2) и (рис.3.2), в январе 2002 -2003 гг. среди всех стоматологических больных; обратившихся в поликлиники по поводу пульпита на I этапе исследования составил 28,60+Л,43%, на II этапе 29,30±1,44%. В феврале с воспалением пульпы зуба в стоматологические поликлиники г.Казани обратилось соответственно 29,20±1,44% и 28,70±1,43%, в марте 24,70+Л,36% и 23,60±1,34%, в апреле 25,80+Л,38% и 27,20±1,41% жителей. В мае этот показатель составил 24,30±1,35% и 22,10+Л,31%, в июне 26,20±1,39% и 23,60+4,34%, в июле 27,10±1,40% и 27,80±1542%. С понижением температуры воздуха показатель заболеваемости пульпитом возрастал и составил в августе 29,40±1,44% и 30,10±1,45%, в сентябре 30,20±1,45% и 28,90±1,43%, в октябре 31,20+Л,46% и 34,30+Л,50%, в ноябре 30,80±1,45% и 32,40±1,48% и в декабре 31,10±1,46% и 34,20+Л,50% соответственно. Все пациенты являлись жителями г. Казани, потребляли питьевую воду, бедную фтором [56]. Показатели интенсивности кариеса зубов по сведениям, полученным методом выкопировки данных из амбулаторных карт пациентов, обратившихся по поводу воспаления пульпы и получивших лечение в стоматологических поликлиниках г.Казани, представлены в (табл. 3.3) и (рис.3.3 и рис.3.4). вания 1,41+0,09, на II этапе 1,40+0,07, запломбированных (составляющая П) на I этапе 2,21+0,09, на II этапе 1,97+0,08, удаленных (составляющая У), соответственно, 0,19+0,05 и 0,28+0,06 на одного пациента. У 25-34- летних пациентов интенсивность кариеса зубов по индексу КПУ на I этапе исследования составила 4,72+0,26, на II этапе исследования 4,58+0,21. Зубов, пораженных кариесом, у этой возрастной группы было 1,15+0,12 и 1,16+0,11, запломбированных 3,00+0,17 и 2,74+0,12, удаленных 0,58+0,11 и 0,67+0,10 соответственно. В возрасте 35-44 года интенсивность этой патологии по индексу КПУ составила 11,16+0,34 и 10,69+0,29. Зубов, пораженных кариесом, у этой возрастной группы на I этапе исследования было 2,67+0,16, на II этапе 2,63+0,14, запломбированных5,42+0,26 и 5,08+0,22, удаленных 3,12+0,19 и 3,05+0,17 соответственно. Как свидетельствуют данные таблицы 3 интенсивность кариеса зубов у 45-54- летних по индексу КПУ на I этапе исследования составила 12,93+0,56, на II этапе исследования 12,23+0,48 единицы. Зубов, пораженных кариесом (составляющая К), у этой возрастной группы на I этапе было 2,63+0,27, на II этапе 2,58+0,23, запломбированных (составляющая П) 5,85+0,51 и 5,64+0,44, удаленных (составляющая У) 4,56+0,32 и 4,02+0,29 единиц соответственно. Индекс КПУ у 55-64- летних на I этапе исследования составил 12,25+0,19 и 11,98+0,21 единиц. Зубов, пораженных кариесом, у этой возрастной группы было 3,18+0,06 и 3,00+0,10, запломбированных 5,04+0,18 и 4,85+0,18, удаленных 4,02+0,07 и 4,12+0,15 единиц соответственно. В возрасте 65-74 года интенсивность кариеса зубов по индексу КПУ выразилась на I этапе исследования 13,10+0,49, на II этапе исследования 13,60+0,53 единиц на одного пациента. Зубов, пораженных кариесом, у этой возрастной группы было 2,48+0,20 и 2,56+0,19, запломбированных 4,82+0,19 и 4,72+0,19, удаленных 5,80+0,51 и 6,23+0,53 соответственно. У 75-84- летних пациентов и старше интенсивность этой патологии по индексу КПУ на I этапе исследования составила 19,75+0,41, на II этапе 20,26+0,36. Зубо, пораженных кариесом, у этой возрастной группы было 2,10+0,29 и 2,63+0,33, запломбированных 4,10+0,42 и 4,13+0,32, удаленных 12,96+0,65 и 12,96+0,63 единиц соответственно.
