Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Этиология и патогенез кариеса зубов (обзор литературы) 8
1.1. Этиология и патогенез кариозного процесса, гистологическое строение тканей зуба, пораженных кариесом 10
1.1.2. Гистологическое строение эмали и дентина зуба (в норме) 10
1.1.3. Гистологическое строение кариозных тканей 13
1.2 Методики препарирования кариозной полости 16
1.2.1. Традиционная методика. 17
1.2.2. Микропрепарирование 19
1.2.3 Препарирование с использованием ультразвуковых колебаний 19
1.2.4. Воздушно-абразивное препарирование 19
1.2.5. Химико-механическая методика препарирования 20
1.2.6. Препарирование с использованием лазерного излучения 21
1.3. Критерии оценки качества препарирования кариозной полости 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 26
2.1. Материалы исследования 26
2.1.1. Материалы клинического исследования 26
2.1.2. Материалы для лабораторных исследований 28
2.2. Методы исследований 28
2.2.1. Методы клинических исследований 28
2.2.1.2. Методики препарирования кариозных полостей 32
2.2.1.3. Клиническая оценка качества некрэктомии кариозных полостей 37
2.2.1.4 Клиническая оценка качества реставрации 39
2.2.2. Методы лабораторных исследований 41
2.2.2.1. Метод подготовки экспериментального материала для исследования в акустическом микроскопе 41
2.2.2.2. Методы акустической микроскопии 42
2.3. Статистическая обработка полученных данных 62
Глава 3. Результаты собственных исследований 64
3.1. Результаты клинических исследований 64
3.1.1. Показатели структуры индекса КПУ 64
3.2. Результаты клинической оценки проведенных реставраций 66
3.2.1. Клиническая оценка реставраций в зависимости от выбранного критерия (метода) препарирования 66
3.3. Результаты лабораторных исследований 73
3.3.1. группа №1 73
3.3.2. группа №2 75
3.3.3. группа №3 79
Заключение 85
Выводы 89
Практические рекомендации 90
Список литературы
- Методики препарирования кариозной полости
- Препарирование с использованием лазерного излучения
- Клиническая оценка качества некрэктомии кариозных полостей
- Клиническая оценка реставраций в зависимости от выбранного критерия (метода) препарирования
Введение к работе
Актуальность темы.
Одной из главных проблем современной стоматологии остается повышение эффективности лечения кариеса По статистическим данным различных стран, распространенность кариеса среди взрослого и детского населения составляет от 95-98% [Кузьмина ЭМ,1998, Алимский АВ, 1999] Стандартные операции, проводимые терапевтом-стоматологом при лечении кариеса, - иссечение патологически измененных тканей зуба хирургическим путем с помощью бормашины и восстановление дефекта пломбировочным материалом [Лукиных Л М , 1999, Мамедова Л А , 2000]
В XIX веке была предложена методика, основанная на принципе профилактического расширения кариозной полости, те увеличение границ полости за счет иссечения интактных участков зуба, чувствительных к кариесу, до кариесорезистентных зон Формы полостей были стандартизованы, и здоровая естественная зубная ткань приносилась в жертву геометрическому совершенству с целью предупреждения возможных рецидивов Метод «биологической целесообразности» (по Лукомскому И Г,1948) и его модификация по С И Вайс (1964) предусматривающий щадящее отношение к непораженным тканям зуба не имел широкого распространения в практике ввиду отсутствия эффективных пломбировочных материалов и недолговечности пломб [Николаев А И, Цепов Л М, 1998]
Только с появлением современных пломбировочных материалов и адгезивных систем появилась возможность изменения методик одонтопрепарирования Но новые методы одонтопрепарирования не решали принципиальный вопрос - по каким критериям определять полноценность удаления кариозных тканей зуба При любом методе препарирования врач-стоматолог должен знать, какой вид имеет хорошо отпрепарированная
полость Особенно важно состояние дна при лечении кариеса вблизи полости
зуба [Боровский Е В , 2001, Максимовский Ю М , Фурлянд Д Г , 2001]
Наиболее распространенная методика определения качества
отпрепарированной полости у практических стоматологов - визуальная оценка цвета стенок и дна полости, определение плотности дентина с помощью стоматологического зонда Все эти критерии в большей или меньшей степени субъективны Ни в одном учебном пособии, в разделе «Клиника кариеса», не было обнаружено объективной картины правильно отпрепарированной кариозной полости, отсутсвуют четкие рекомендации по выбору инструментов для диагностики и препарирования кариозного дентина
Учитывая невозможность достоверно сформулировать определение «качественно отпрепарированная полость», наиболее качественный анализ данной проблемы возможен лишь на основании комплексной динамической оценки результатов, как клинических наблюдений, так и экспериментальных морфологических исследований
Необходимость клинико-лабораторного обоснования выбора критериев качества препарирования твердых тканей зубов, а также прогноза лечения кариеса зубов и послужила основанием для проведения нашего исследования Цель
Повышение качества лечения кариеса зубов на основании выявления наиболее эффективных критериев оценки качества препарирования твердых тканей зуба
Для достижения цели были поставлены следующие задачи
На основании данных акустической микроскопии оценить достоверность и эффективность клинических критериев качества препарирования твердых тканей зуба
На основании данных лабораторных исследований выявить, наиболее объективный критерий качества препарирования твердых тканей зуба
На основании данных клинических исследований провести оценку влияния критерия качества препарирования на отдаленные результаты реставраций из композитных материалов
На основании клинических и рентгенологических исследований выявить влияние критериев качества препарирования на формирование третичного дентина при лечении полостей, расположенных вблизи пульповой камеры
На основании данных лабораторных исследований провести оценку качества удаления кариозного дентина с применением боров из полимерных материалов
С помощью световой микроскопии оценить состояние рабочей поверхности новых и бывших в употреблении терапевтических зондов
На основании полученных данных разработать рекомендации по выбору критериев качества препарирования твердых тканей зуба
Научная новизна:
Впервые проведена сравнительная оценка выбора критерия качества
препарирования твердых тканей зубов на отдаленные результаты при
заместительной терапии кариеса
Установлен наиболее объективный критерий качества препарирования
твердых тканей зубов
Впервые на основании данных клинических исследований проведена оценка
влияния критерия качества препарирования на отдаленные результаты
реставраций из композитных материалов
Впервые на основании клинических и рентгенологических исследований
выявлено влияние критериев качества препарирования на формирование
третичного дентина при лечении полостей, расположенных вблизи
пульповой камеры
Впервые на основании данных лабораторных исследований проведена оценка качества удаления кариозного дентина с применением боров из полимерных материалов
С помощью световой микроскопии проведена оценка состояние рабочей поверхности новых и бывших в употреблении терапевтических зондов Практическая значимость
Для практического здравоохранения разработаны рекомендации по выбору критериев качества препарирования твердых тканей зуба, определено влияние методики некрэктомии при лечении кариеса дентина Полученные результаты имеют практическую ценность для работы стоматолога - терапевта, так как позволяют повысить качество пломбирования и уменьшить количество осложнений, возникающих в ближайшие и отдаленные сроки
Апробация результатов исследования. Результаты исследований доложены на XIII Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Москва, сентябрь 2004)
Диссертационная работа апробирована на межкафедральном совещании кафедры терапевтической стоматологии с курсом ортопедической стоматологии ГОУ ММА им ИМ Сеченова Росздрава, кафедры стоматологии детского возраста ГОУ ММА им И М Сеченова Росздрава и отделения кариесологии и эндодонтии ФГУ ЦНИИ Стоматологии Росздрава
Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования получили практическое применение на кафедре терапевтической стоматологии ММА им ИМ Сеченова Росздрава и внедрены в практику экспериментальных исследований ФГУ Международного центра по исследованию материалов Института биохимической физики им Н М Эмануэля РАН
7 Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе 2 в
центральной печати
Объем н структура диссертации.
Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста Состоит из
введения, обзора литературы, трех глав по результатам собственных
исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы
Диссертация иллюстрирована 49 рисунками, содержит 17 таблиц Указатель
литературы включает 288 источников, из них отечественной литературы -95,
зарубежной -193
Методики препарирования кариозной полости
Исследование было проведено на постоянных молярах, удаленных по медицинским показаниям. Зубы хранились в физиологическом растворе с добавлением небольшого количества тимола с целью предотвращения развития гнилостных процессов. Выбирали зубы, удаленные со сроком хранения от 1 до 6 месяцев, не леченные эндодонтически и с визуально определяемой кариозной полостью. Зубы, хранившиеся более длительный срок после удаления, не использовали, так как за этот срок происходят дегенеративные изменения белкового компонента дентина.
Непосредственно после удаления зубы очищали от пигментированного налета, зубного камня и пародонтальных волокон, с помощью ультразвукового аппарата «Пьезон».
Строго соблюдались условия хранения исследуемых зубов, т.к. нахождение зуба без увлажнения, на воздухе, свыше 15 минут приводит к необратимым изменениям структуры твердых тканей зуба. 2.2. Методы исследований 2.2.1. Методы клинических исследований Первоначальная оценка - 1-е посещение (Для всех подгрупп)
Обследование пациентов проводили в стоматологическом кресле с помощью стандартного набора. Результаты заносили в индивидуальные карты стоматологического пациента по форме №43.
В анамнезе обращали внимание на перенесенные и сопутствующие заболевания, характер и интенсивность ухода за полостью рта.
При осмотре отмечалось наличие кариозных полостей и пломб, зубов, удаленных по поводу осложнения кариеса, степень гигиенического ухода за зубами. Диагностику кариеса и его осложнений проводили на основании данных анамнеза и основных методов обследования: осмотра, зондирования, пальпации, а также дополнительных методов: рентгенологического исследования, по необходимости проводилась термометрия.
Клиническая оценка состояния полости рта до начала лечения Оценка состояния зубов Интенсивность поражения зубов кариесом оценивалась индексом КПУ (рекомендации комитета экспертов по гигиене зубов, ВОЗ, Женева, 1962), где К - количество пораженных кариесом и его осложнениями зубов, П - количество пломбированных зубов, У - количество удаленных или подлежащих удалению зубов. К кариозным зубам относили зубы с одновременно имеющимися пломбой и кариозной полостью, а также покрытые коронкой. Подсчитывали количество кариозных, запломбированных и удаленных зубов полости рта, затем суммировали полученные результаты. Индекс КПУ отражает количественные характеристики поражения зубов. По рекомендации ВОЗ, величина индекса КПУ в пределах 6-10 свидетельствует о высокой интенсивности кариозного поражения, 3-5 - умеренной, 1-2 - низкой. Оценка гигиенического состояния полости рта
В качестве метода определения гигиенического состояния полости рта использовали упрощенный гигиенический индекс Грина - Вермильона -ИГР-У (1964), позволяющий получить количественную оценку налета и зубного камня. Наличие налета выявляли с помощью красителя (раствор Шиллера - Писарева). Окрашенный налет на вестибулярных поверхностях 16, 21, 24 и оральных поверхностях 36, 41, 46 оценивали по трехбалльной шкале: 0 - отсутствие налета, 1- налет покрывает не более 1/3 поверхности коронки зуба, 2 - налетом покрывает до 2/3 поверхности коронки зуба, 3 - налет покрывает более 2/3 поверхности коронки зуба. зо Для оценки зубного камня оценочная шкала та же. Цифровое выражение гигиены полости рта представляет собой результат деления суммы показателей на количество обследованных зубов.
ИГР-У= сумма значений налета/количество поверхностей + сумма значений камня/количество поверхностей.
При значении ИГР-У от 0 до 1,2 уровень гигиены полости рта оценивали как «хорошее»; от 1,3 до 3,0 - «удовлетворительное»; от 3,1 до 6,0 - как «плохое».
После установки диагноза и проведения профессиональной гигиены приступали к проведению реставраций.
Первоначальную оценку качества реставрации проводили через 20 мин после пломбирования. Для дифференциальной оценки состояния пломб в зависимости от класса кариозной полости мы учитывали критерии Ryge, объективно отражающие состояние гетерогенного слоя реставрации и качество ретенционной поверхности, сформированной в процессе препарирования. Такими критериями являются: краевая адаптация (КА), вторичный кариес (ВК) и соответствие цвета (СЦ) реставрации тканям зубов и маргинального дисколорита (МД).
Одновременно с дифференциальной оценкой, с целью полного изучения состояния реставраций проводили и общую оценку их качества, включающую в себя, помимо перечисленных критериев, изучение анатомической формы (АФ) пломбы, шероховатости поверхности (ШП), и постоперационной чувствительности (ПЧ). Постоперационную чувствительность определяли путем проведения опроса и температурного теста. Показатели ПЧ для всех подгрупп через 24-48 часов после проведения реставрации практически соответствовали результатам температурного тестирования до начала лечения.
Препарирование с использованием лазерного излучения
Обычно образец помещают на таком расстоянии от линзы, чтобы фокус линзы находился в области его поверхности. Сканирование образца происходит справа налево. Сразу же после возбуждения зондирующего сигнала линза переключается и начинает работать как приемное устройство (Рис. 2.9.). Ультразвуковой сигнал, отразившийся от поверхности объекта, принимается той же линзой, далее преобразуется пьезопреобразователем в радиоимпульс. Каждый радиоимпульс проходит через систему фильтров, усиливается, детектируется и подается на модулятор яркости дисплея. После этого линза перемещается в следующую точку поверхности по линии сканирования, снова генерируется и посылается к объекту ультразвуковой сигнал, который после отражения снова принимается уже переключившейся на прием акустической линзой. Акустическая линза пошаговым способом проходит по прямой линии справа налево над поверхностью объекта и, после измерения интенсивности отраженного сигнала в последней точке в конце линии сканирования, возвращается к началу линии сканирования и смещается на одну строчку вниз, после чего снова начинает пошаговое движение по новой линии сканирования. Таким образом, путем построчного механического сканирования линзы параллельно ее фокальной плоскости, в двух взаимно перпендикулярных направлениях, синхронно с развертками системы отображения, формируется растровое (точечное) акустическое изображение, состоящее из нескольких десятков тысяч точек. [48, 141, 187,211]. Вариации амплитуды и фазы сигнала от точки к точке определяют контраст акустического изображения. Эти вариации связаны с локальными величинами физико-механических параметров образца (плотностью, упругостью, вязкостью, твердостью). Таким образом, осуществляется связь локальных механических свойств зондируемой точки объекта с яркостью точки экрана дисплея. Полученные данные хранятся в памяти компьютера и могут использоваться для дальнейшего анализа. С помощью компьютера производится управление системой сканирования, синхронизация электронных блоков, запись и обработка информации. Скорость ультразвука и акустический импеданс
Стоит еще раз подчеркнуть, что при взаимодействии звуковой волны с объектом, информация, получаемая об объекте оказывается совершенно отличной от получаемой с помощью оптической или электронной микроскопии. Это связано с принципиальным различием физической природы ультразвука, представляющего собой волны упругой деформации в среде. Именно дуолистическая природа ультразвука позволяет с помощью САМ получать новую, по сравнению с другими методами, информацию о механических свойствах микрообъекта. Важнейшими параметрами для акустической микроскопии являются скорость звука в тканях, их плотность и упругость. Скорость ультразвука в веществе (Q определяется особенностью молекулярного строения и является постоянной характеристикой материалов. [37]. Известно, что между акустическими параметрами, параметрами упругости и плотностью вещества существует четкая зависимость. В неограниченной среде, то есть, если длина волны к меньше поперечных размеров тела d, скорость продольной волны, при условии, что затухание достаточно мало, выражается формулой: CL2 = [K +(3G )/4J, где К - динамический модуль всестороннего сжатия (величина, обратная сжимаемости среды: /? = 1/К), G - динамический модуль сдвига, р - плотность среды.
Интегральным показателем плотности и упругости среды является волновое (акустическое) сопротивление, или акустический импеданс Z (отношение звукового давления в бегущей плоской звуковой волне к колебательной скорости частиц среды). Оно равно произведению плотности среды р на скорость звука С в ней: Z = рС = (рЕ). Энергия отраженного ультразвукового сигнала: R[ = (Z2-Z1)2/(Z2+Z1)2, где Zj - удельное волновое сопротивление (акустический импеданс) иммерсионной жидкости; Z2 -удельное волновое сопротивление (акустический импеданс) исследуемого образца. Различие акустических сопротивлений определяет характер отражения на границе ткани с иммерсионной жидкостью [259].
Чаще других параметров при формировании акустических изображений используется амплитуда отраженного сигнала. При этом яркость в каждой отдельной точке акустического изображения определяется итенсивностью отраженного сигнала и ранжируется в соответствии с серой (иногда с цветной) шкалой, при этом светло-серые оттенки соответствуют областям с высокой интенсивностью отражения, а темно-серые - областям с низкой интенсивностью отражения [274, 277, 278].
При отражении от поверхности объекта интенсивность отраженного сигнала в каждой точке поверхности определяется формулой: Ir=f(Z2-Z1)2/(Z2+Zl)f Ih где її - интенсивность падающего сигнала (Вт/м2), 1Г = интенсивность отраженного сигнала; Таким образом, можно заключить, что интенсивность отраженного сигнала в каждой точке акустического изображения зависит от локального значения акустического импеданса, другими словами, от комбинации плотности и упругих свойств. Акустический импеданс эмали зуба составляет (15-17)х10 кг/сек м, дентина - (8 - 10)х106кг/сек м2, некоторых пломбировочных материалов, например, стеклоиономерных цементов - около 7х106кг/сек м2. Микропоры, микротрещины или пространства отслоений могут быть заполнены жидкостью (водой) или воздухом. Акустический импеданс воды составляет 1.42 х106кг/сек м2, а воздуха - 0.004 х106кг/сек м2. Сравнивая акустические импедансы тканей зуба и пломбировочных материалов со значениями акустического импеданса воды и воздуха, можно заключить, что микропоры и трещины, заполненные жидкостью или воздухом, будут поглощать звуковой сигнал и на акустических изображениях будут выглядеть черными пространствами с контурами, соответствующими границам этих образований. Иногда достаточно плотные материалы, характеризующиеся сильным поглощением звука на акустических изображениях выглядят черными и бесструктурными. В таких случаях целесообразно сопоставить границы одних и тех же структур на оптических и на акустических изображениях. Характеристика сканирующего акустического микроскопа, использованного при проведении исследований. Результаты исследований, представленных в настоящей работе, получены с использованием сканирующего акустического микроскопа, работающего в режиме «на отражение». Сканирующий акустический микроскоп «ELSAM» Акустические изображения получали при помощи акустического микроскопа «ELSAM» (рис.2.10), изготовленного фирмой Leitz в Германии [187].
Клиническая оценка качества некрэктомии кариозных полостей
При первичном осмотре 145 пациента у 36 (25%) уровень гигиены оценили как «хороший», у 78 (54%) пациентов - как удовлетворительный, и у 31 (21%) пациента - как плохой.
Всем пациентам с плохим и удовлетворительным состоянием проведена профессиональная гигиена полости рта. Таким образом, непосредственно перед проведением реставраций у 106 (73%) пациентов уровень гигиенического состояния соответствовал «хорошему» и у 39 (27% ) -«удовлетворительно».
Показатель гигиенического индекса группы составляет 2,1 ±0,45, что соответствует среднему уровню данного индекса и характеризует гигиену полости рта контингента как среднюю.
Результаты клинической оценки в зависимости от выбранного критерия (метода) препарирования приведены в таблице №3.2.
Наблюдение велось в течение 24 месяцев. Динамика всех показателей размеров после 6 месяцев стабилизировалась и не выявлялась. Статистически достоверных данных не было получено. В связи с этим в таблицы внесены показатели только за первые 6 месяцев наблюдения. Динамика изменений состояния твердых тканей исследуемых зубов
Примечание: АВ - глубина кариозной полости; ВС - толщина дентинного мостика; CD - высота полости зуба, t - критерий точности (по Student); р -вероятность ошибки, (жирным выделены те показатели, которые в динамике статистически достоверны). сроки наблюдения АВ ВС CD мм t р мм t р мм t Р до лечения 3, 54±0,07 0,82±0,12 - - 2,37±0,14 - через 6 месяцев 3,35±0,11 1,72 0,05 1,26±0,08 3,31 0,01 1,96±0,11 3,21 0,01 Примечание: АВ - глубина кариозной полости; ВС - толщина дентинного мостика; CD - высота полости зуба, t - критерий точности (по Student); р -вероятность ошибки, (жирным выделены те показатели, которые в динамике статистически достоверны).
Примечание: АВ - глубина кариозной полости; ВС - толщина дентинного мостика; CD - высота полости зуба, t - критерий точности (по Student); р -вероятность ошибки, (жирным выделены те показатели, которые в динамике статистически достоверны). сроки наблюдения АВ ВС CD мм t Р мм t Р мм t Р до лечения 3,48±0,09 _ _ 1,1±0,15 - - 2,28±0,11 - через 6 месяцев 3,31±0,7 1,72 0,05 1,72±0,06 5,36 0,01 1,77±0,9 ЗД9 0,01 6 месяцев после препарирования и реставрации
Наблюдение за параметрами показателя ВС (толщина дентинного мостика) выявило его увеличение в первые 6 месяцев во всех трех подгруппах (табл. 3.5, 3.6, 3.7). Наибольший показатель в подгруппе №3 -0,62±0,06 мм. Таким образом, отложение третичного дентина в области дентинного мостика наиболее выражено в зубах, где резекцию кариозного дентина производили полимерными борами. В подгруппах №1 и №2 этот показатель был равен 0,44±0,08 мм и 0,48±0,07 мм соответственно. Таблица 3.5.
Результаты клинической оценки качества реставрации зубов подгруппы № Критерии Сроки Начало лечения и4)а к и 9s соЯ"к ы4 S1-4 аЯ" №4»S00 а коS Количество N 31 31 31 31 31 полостей Краевое А п 31 31 29 25 23 прилегание % 100 100 93,5 80,6 74,2 (КП) В п - - 2 6 % - - 6,5 19,4 22,6
Как показывает таблица 3.5, показатели краевого прилегания первые 6 месяцев соответствовали оценке "Alpha" (переход пломба-зуб не выявляется при зондировании). На 12 месяц наблюдений обнаружились у 2 (6,5%) реставраций нарушение краевого прилегания. К 18 месяцу состояние количество дефектов увеличилось - 6 (19,4%) реставраций получили оценку "Bravo" (определяется видимая щель по границе раздела, в которую проникает зонд, указывая, что край реставрации не плотно прилегает к тканям зуба). К концу наблюдения (24 месяц) у 23 (74,2%) реставраций краевое прилегание было в норме (оценка А - "Alpha"). У 1 (3,2%) пациента через 24 месяца после лечения было выявлено обнажение дентина одной из стенок полости (оценка С - "Charlie"). Более подробный сбор анамнеза подтвердил предположения - пациент последний год страдает бруксизмом. Была проведена коррекция реставрации. Kidd Е.А.М., Beighton D. (1996) рекомендуют производить коррекцию реставрации без удаления всего материала - путем препарирования зоны окрашенного края и нанесения подобного материала. Вторичный кариес был выявлен у 3 (9,7%) пациентов на 24 месяц наблюдения. Первые признаки дисколорита обнаружились через 12 месяцев в области 1 (3,2%) реставрации. К 24 месяцу наблюдения 6 (19,4%) реставраций отличались в прозрачности от прилегающих твердых тканей.
Обсуждение результатов клинического наблюдения подгруппы №2
Первые нарушения краевого прилегания реставраций обнаружились через 18 месяцев в 2 (6%) случаях наблюдений (табл. 3.6). К 24 месяцу наблюдения были поставлены оценки "Bravo" в 4 (12%) случаях и в 1 (3%) случае - "Charlie". Вторичный кариес в течении 18 месяцев динамических наблюдений не был выявлен ни водном случае. Он был диагностирован к 24 месяцу наблюдения у 2 (6%) реставраций. Изменения цвета реставраций Показатель цвета реставрации впервые был обнаружен через 12 месяцев после ее постановки - 1(3%) случай. К 24 месяцу наблюдений, нарушение цветопередачи реставраций выявилось в 2 (6%) случаях.
Через 12 месяцев у 1 (3,2%) реставрации определилось нарушение краевого прилегания (табл. 3.7). В последующие 12 месяцев их число возросло - на 24 месяц наблюдений 5 (15,7%) реставраций имели неудовлетворительное состояние краевой адаптации. ИЗ них в 1 (3,2%) случае был выявлен обнаженный дентин. Первые признаки маргинального дисколорита выявились на 18 месяц динамического наблюдения - у 7 (21,9%) реставраций. К 24 месяцу этот показатель ухудшился - 9(28,1%).
Таким образом, клинические наблюдения за состоянием 181 реставрацией в течение двух лет показывают, что качество реставраций с использованием полимерных боров и кариес - маркеров (подгруппы №2 и №3), минимально отличается от таковых при стандартном лечении (подгруппа №1).
Клиническая оценка реставраций в зависимости от выбранного критерия (метода) препарирования
В результате проведенного комплекса исследований получен обширный материал, позволяющий выявить положительные и отрицательные свойства различных методик оценки качества препарирования дентина.
Более ста лет основным методом лечения кариеса является резецирование пораженных тканей борами и последующим пломбированием. И сегодня препарирование кариозного дентина является не решенным вопросом для практикующего стоматолога. Грань, когда препарирование закончено или необходима дальнейшая резекция дентина - трудно уловима на практике.
С этой проблемой стоматолог сталкивается каждый раз при лечении кариозного поражения расположенного близко к полости зуба.
Целью нашего исследования была разработка рекомендаций по повышению эффективности и качества лечения кариеса зубов на основании выявления наиболее эффективного критерия оценки качества препарирования кариозных полостей.
Целью нашего исследования было сравнение критериев качества препарирования дентина при лечении кариеса твердых тканей зубов. В ходе проведенного исследования в общей сложности была выполнено лечение кариеса у 145 пациента, из них 72 женщины и 73 мужчины. В ходе проведенного исследования в общей сложности была вылечено 181 зубов пораженных кариесом дентина по I классу по Блэку. Индекс КПУ колебался от 7,1 до 18,4. Уровень гигиены полости рта при первичном осмотре у 75% пациентов соответствовал оценкам «удовлетворительно» и «плохо». Им была проведена необходимая профессиональная гигиена полости рта. Таким образом, непосредственно к моменту лечения у всех пациентов уровень гигиены полости рта соответствовал оценкам « хорошо» и «удовлетворительно».
Для проведения данного исследования пациенты были распределены на 2 группы в зависимости от глубины поражения твердых тканей и близости к пульповой камере.
К группе №1 относились полости с толщиной дентинного мостика более 2 мм. К группе №2 - менее 2 мм. В свою очередь группа №2 разделена на 3 подгруппы. Качество некрэктомии группе №1 контролировалось кариес -маркером и острым зондом. Препарирование дентина проводилось только твердосплавными борами.
Подгруппа №1- оценка некрэктомии определялось по методике наиболее распространенной у практикующих врачей - стоматологов -визуально-тактильный контроль. Он основывается на определении путем зондирования плотности и цвета дентина, а также на резецировании всех тканей, измененных в цвете.
Полости пациентов подгруппы №2 формировали твердосплавными борами, под контролем кариес - маркера. Полимерные боры SmartPrep использовали при некрэктомии подгруппы №3.
Все реставрации проведены с применением микрогибридного композитного пломбировочного материала Filtek Z-250 компании ЗМ ESPE.
Качество реставраций оценивали острым зондом в соответствии с модифицированными Ryge-критериями. Наряду с клиническими исследованиями, была проведена акустическая микроскопия зубов после препарирования различными методами. Исследование зубов производили в сканирующем акустическом микроскопе «ELSAM». В настоящей работе использовали линзы 100, 200 и 400 МГц. Результаты сканирования заносили в компьютер для последующего анализа.
Для лабораторных исследований использовали 30 зубов пораженных кариесом (первые и вторые постоянные моляры), удаленных по пародонтологическим показаниям, со сроком хранения не более 6 месяцев. Качество препарирования дентина in vitro оценивали с помощью акустического микроскопа. Они были разделены на 3 группы. Методики препарирования каждой из групп соответствует методики применяемых при лечении кариеса трех подгрупп клинического исследования описанных ранее.
Клиническую оценку качества реставраций производили в течение 2 лет. Результаты анализа по модифицированным Ryge-критериям показываю, что как сразу после лечения, так и через 6 месяцев у 100% пациентов не было отклонений от нормы.
Через год всего 3,2-6,5% (1-2) реставраций всех трех подгрупп наблюдения имели отклонения от нормы. Как показывают результаты клинических исследований динамика изменений реставраций всех подгрупп схожа. В ходе исследования имели место случаи, когда излишнее препарирование дна полости, вызывало появление постпломбировочных болей кратковременного характера. Это связанно с тем, что при удалении склерозированного дентина происходит травма отростков одонтобластов.
