Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Биологический метод лечения пульпита и терапия глубокого кариеса 9
1.2. Протеолитические ферменты в лечении пульпита и глубокого кариеса 24
1.3. Иммобилизованные протеолитические ферменты в стоматологии .32
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Токсикологическая характеристика иммобилизованных ферментов стоматозима и имозимазы в культуре ткани фибробластов 41
2.2. Материалы и методы микробиологического исследования 42
2.3. Общая характеристика клинического материала 43
2.4. Методика электроодонтометрического исследования 46
2.5. Методика рентгенологического контроля 47
2.6. Метод статистической обработки результатов исследования 47
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 49
3.1. Влияние иммобилизованных ферментов на клеточную пролиферацию при токсикологическом исследовании препаратов стоматозим и имозимаза 49
3.1.1. Статистическая обработка результатов токсикологического исследования 53
3.2. Микробиологическая оценка эффективности использования протеолитических иммобилизованных ферментов при лечении глубокого кариеса и инициального пульпита 58
3.3. Результаты лечения глубокого кариеса и инициального пульпита с применением иммобилизованных ферментов 65
3.3.1. Статистическая обработка результатов клинического исследования 85
Заключение 87
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
- Биологический метод лечения пульпита и терапия глубокого кариеса
- Общая характеристика клинического материала
- Влияние иммобилизованных ферментов на клеточную пролиферацию при токсикологическом исследовании препаратов стоматозим и имозимаза
- Результаты лечения глубокого кариеса и инициального пульпита с применением иммобилизованных ферментов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проведение в последние годы целого комплекса мероприятий по профилактике осложнений кариеса зубов не снизило актуальности этой проблемы; обращаемость больных с пульпитом в стоматологические учреждения остается высокой и достигает от общего количества посещений более 30% (Иванов B.C. с соавт., 1990; Есаян Л.К., 2000; Боровский Е.В., 2001).
Широко распространенные в практическом здравоохранении методы лечения осложнений кариеса зубов недостаточно эффективны в связи с появлением устойчивости микроорганизмов корневых каналов к антисептикам, зачастую, отсутствием процедуры удаления смазанного слоя корневого канала, что может привести к дальнейшему распространению инфекции по микроканалам инфицированного дентина, что в свою очередь способствует развитию хронического периапикального воспалительного процесса и возникновению очагов хронической инфекции и интоксикации (Леонтьев В.К., 1986; Подварко Н.Т., 1989). В связи с этим необходимо уделять особое внимание терапии глубокого кариеса и рассматривать ее как профилактику осложненных форм кариеса зубов.
В последние годы активно развивается биологический принцип лечения пульпита с сохранением жизнеспособности пульпы, предотвращением дальнейшего развития воспалительного процесса, ускорением реминерализации предентина, стимулированием образования третичного заместительного дентина (Иванов B.C. и соавт., 1990; Бородачев СИ., 1999; Дубова М.А., 2003).
Одним из перспективных направлений в этой области, в частности, является использование ферментных препаратов. Протеолитические ферменты обладают целым рядом лечебных свойств: неполитическим, противоотечным, противовоспалительным действием, стимулируют
5 регенерацию тканей и др. (Иванов B.C. и соавт., 1990; Бородачев СИ., 1999; Дубова М.А., 2003).
В то же время, они обладают рядом негативных свойств: нестабильностью в физиологических условиях, антигенностью, токсичностью и т.д. (Кашкин А.П., 1982; Стручков В.И. и соавт., 1984; Жаворонкова М.Д., 2000).
Успехи современной фармакологии позволили во многом устранить эти недостатки, создав иммобилизованные ферменты. Эти биологически активные препараты, сохраняя свои протеолитические свойства, обладают повышенной устойчивостью к температурным факторам, изменениям рН среды, действию микроорганизмов. Они не вызывают аллергических реакций, не оказывают амитотического и цитотоксического действия (Салганик Р.И., 1981).
Действуя опосредованно, иммобилизованные ферменты путем некролиза способны «вскрывать» микроабсцессы, усиливать действие антисептиков при сочетанном их применении.
В доступной литературе недостаточно отражены исследования о том, каким образом иммобилизованные ферменты проявляют себя при воздействии на воспалительный процесс в пульпе зуба и состояние нервных проводников, микрофлору кариозной полости.
Цель исследования: повысить эффективность лечения глубокого кариеса и инициального пульпита с использованием иммобилизованных ферментов стоматозима и имозимазы.
Задачи исследования:
Определить возможность токсического влияния стоматозима и имозимазы на культуру клеток эмбриональных фибробластов.
Изучить антимикробную активность иммобилизованных ферментов и их комбинации на стандартных лабораторных штаммах микроорганизмов.
На основании клинико-лабораторных и рентгенологических данных оценить эффективность лечения глубокого кариеса и инициального пульпита в ближайшие и отдаленные сроки.
Разработать показания и противопоказания к применению иммобилизованных ферментов при лечении глубокого кариеса и инициального пульпита.
Научная новизна
Впервые исследовано токсическое влияние стоматозима и имозимазы на культуру клеток мышиных эмбриональных фибробластов.
Впервые изучена антимикробная активность иммобилизованных ферментов на стандартных лабораторных штаммах, исследовано воздействие на микрофлору кариозной полости.
Впервые проведена комплексная оценка ближайших и отдаленных результатов лечения глубокого кариеса и инициального пульпита с применением стоматозима и имозимазы.
Впервые разработаны на основе клинико-рентгенологических исследований показания и противопоказания к применению иммобилизованных ферментов при лечении кариеса и инициального пульпита.
Практическая значимость
Полученные положительные результаты имеют практическую ценность для работы стоматолога, т.к. позволяют повысить эффективность лечения глубокого кариеса и инициального пульпита и уменьшить количество осложнений, возникающих в ближайшие и отдаленные сроки. Общедоступность, техническая простота исполнения и минимальная механическая инвазия в твердые ткани зубов дает возможность широкого использования метода лечения в детской и взрослой стоматологической практике.
7 Научные положения, выносимые на защиту
І.Стоматозим и имозимаза не оказывают токсического влияния на культуру клеток эмбриональных фибробластов, не угнетают клеточный рост и пролиферацию.
Применение иммобилизованных ферментных препаратов с последующим удалением размягченных, инфицированных тканей обеспечивает высокую степень стерильности кариозной полости.
Применение стоматозима и имозимазы способствует достижению более выраженного терапевтического эффекта при лечении глубокого кариеса и инициального пульпита.
Апробация диссертации
Основные положения и результаты исследования были доложены на конференции, посвященной памяти профессора В.В. Паникаровского (Москва, 2002г.), VII Всероссийской конференции "Профилактика основных стоматологических заболеваний" (Москва, 2003г.).
Апробация диссертации проведена 4 июня 2004 года на совместном заседании сотрудников отдела терапевтической стоматологии и отделения микробиологии Центрального НИИ стоматологии МЗ РФ.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанный метод лечения глубокого кариеса и инициального пульпита с применением иммобилизованных ферментов внедрен в практику работы отдела терапевтической стоматологии ЦНИИС и стоматологических клиник "Унидент" и Тета-Дентал".
Публикации: по материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 143 страницах, содержит 16 таблиц и 23 рисунка. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования» и двух глав, в которых изложены результаты собственных исследований и их обсуждение; заключения,
8 выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 405 источников из них отечественных 313 и зарубежных - 92.
Работа выполнена под руководством доктора медицинских наук, профессора И.М. Рабиновича в отделе терапевтической стоматологии ЦНИИС.
Токсикологические исследования выполнены в лаборатории иммунологии РОНЦ МЗ РФ под руководством доктора медицинских наук Е.Г. Славиной.
Микробиологические исследования проведены в лаборатории микробиологии ЦНИИС под руководством заведующего лабораторией кандидата медицинских наук Н.А. Дмитриевой.
Биологический метод лечения пульпита и терапия глубокого кариеса
Среди актуальных проблем современной научно-практической стоматологии кариес зубов занимает одно из ведущих мест. Его медико-биологическая значимость определяется не только огромной распространенностью различных форм кариеса и его ближайших осложнений (острые формы пульпитов), но и отрицательным влиянием на организм в целом. В последние годы большое внимание уделяется разработке методов профилактики патологических изменений в пульпе при лечении глубокого кариеса, а также способов ранней терапии начальных проявлений воспаления самой пульпы, т.н. методам биологического лечения. Теоретическим обоснованием для проведения биологического метода при начальных формах пульпитов являются выраженные защитные и пластические свойства ткани пульпы, которые при адекватной терапии могут способствовать сохранению жизнеспособности пульпы.
В настоящее время частота применения биологических методов лечения пульпита в широкой стоматологической практике достаточно низкая - 9,9%, из них 7,37% составляют методы витальной и девитальной экстирпации, 2,63% - витальная ампутация пульпы (159). Ряд авторов (71, 241, 253) связывают это с целым рядом причин: 1) недостаточно точной дифференцировкой отдельных форм пульпита; 2) отсутствием четких показаний к применению биологических методов лечения и неоправданным расширением показаний к проведению этих методов лечения; 3) выраженной болезненностью манипуляций, а также недостаточно тщательным обезболиванием; 4) несоблюдением правил асептики; 5) недостаточно обоснованным выбором лекарственных препаратов или неправильным их применением, а также неправильным выбором формы применяемых лекарственных препаратов.
В то же время следует отметить, что применение методов лечения пульпита, направленных на сохранение жизнеспособности пульпы при ее воспалении, в отличие от радикальных, не вызывает грубых нарушений в центральной нервной системе, и они являются одним из мероприятий, предупреждающих развитие нейрогенных заболеваний у стоматологических больных (131).
Депульпированные зубы могут становиться в ряде случаев латентными, а в последствии - активными очагами хронической инфекции и интоксикации, что может приводить к заболеваниям внутренних органов (235, 241,277).
Применение девитальных методов лечения пульпита (в частности, импрегнация резорцин-формалиновой жидкостью) приводит в некоторых случаях к изменениям в печени, которые выражаются застойным полнокровием центральных вен и синусоидных капилляров, дистрофическим изменением клеток (184). В свою очередь, обработка трикрезол-формалиновой смесью вызывает возникновение хронического воспаления в периодонте, вовлекается в процесс и костная ткань альвеолы (130). В. В. Зорина (113) выявила достоверное снижение частоты острых респираторных заболеваний у пациентов после лечения пульпита биологическим методом по сравнению с девитальным.
При хроническом пульпите нарушается функциональная активность лейкоцитов, активность лизоцима и комплемента. При витальном методе лечения через I месяц возрастает процент активных лейкоцитов, а при девитальном - снижается. Это отмечено и в отношении активности лизоцима слюны (95, 97). По данным К.А. Выгловской и соавт. (52) в отдаленные сроки после девитальных методов лечения пульпита зубы с плохо проходимыми корневыми каналами удаляются по тем или иным причинам в 28% случаев. Если после пульпэктомии осложнения со стороны периодонта составляют от 30 до 70% (200, 274, 281), то проведение витальных методов лечения этой патологии позволяет снизить этот процент до 9-21% (200,243, 322, 329).
Кроме того, в результате полного или частичного удаления пульпы нарушается целостность зуба как органа, нарушается питание тканей, пластическая и барьерная функции (153, 206).
О.А. Прокушева (223) считает, что мнение о возможности сохранения жизнеспособности пульпы является общепринятым. Существующие консервативные методы лечения пульпита не нашли широкого применения потому, что они несовершенны, а процесс воспаления в пульпе быстро распространяется (305, 311).
Представление о пульпите как весьма динамичном процессе опирается на современные данные об ангиоархитектонике пульпы, в соответствии с которыми последняя имеет богатую сеть кровеносных сосудов, множественные анастомозы (303), обеспечивающие коллатеральное кровообращение. Обнаружена высокая реактивная и репаративная способность соединительной ткани пульпы как при асептическом воспалении, так и в условиях ее инфицирования. Установлена возможность рассасывания и инкапсуляции асептических и инфицированных участков, образования демаркационной линии, отграничивающей здоровую пульпу от воспаленной (171). По мнению Т. Yamamura (405) ткани пульпы вообще присуща высокая степень заживления.
Защитная функция пульпы обусловлена как фагоцитарной способностью активной мезенхимы (233), так и биологически активными веществами (гистамин, холин, лейкотоксин, гиалуронидаза), которые повышают проницаемость клеточной мембраны, изменяют физико-коллоидное состояние клетки и энергетический уровень обмена веществ (182). При воспалении пульпы сохраняется возможность осуществления гликозоаминогликанами своей функции, что является известной гарантией сохранения функциональной целостности пульпы. Накопление этих биологически активных веществ вокруг очага воспаления - это защитная реакция ткани против интоксикации. Таким образом, и при инициальном, и при хроническом пульпите в пульпе сохраняются защитные реакции биохимического порядка (94).
Пластическая функция пульпы зуба повышается при кариесе. Несмотря на то, что изменяется морфологическая структура одонтобластов, они не прекращают своей пластической деятельности.
Образование дентинного мостика было обнаружено даже при гнойном пульпите, что рассматривается как проявление активной защитной реакции одонтобластов на раздражитель. М.М. Царинский (280) при гнойных формах пульпита обнаружил отчетливо выраженные защитно-приспособительные изменения, направленные на отграничение и ликвидацию воспалительного процесса. В работах А.С. Григоряна (72, 73) подчеркивается, что пульпа обладает высокой реактивной способностью. В экспериментальных исследованиях уже вскоре после нанесения травмы в ней можно обнаружить проявления защитно-приспособительных механизмов.
Общая характеристика клинического материала
Основной задачей клинического раздела являлись отработка методики, определение показаний и противопоказаний, оценка лечебной эффективности стоматозима и имозимазы.
Всем пациентам проводилось комплексное обследование по общепринятой методике с включением субъективных и объективных данных.
На основании анамнеза выяснялись характер, интенсивность болевых ощущений, время их возникновения и продолжительность болевого приступа, наличие реакции на температурные и другие виды раздражителей.
Объективное исследование включало в себя осмотр полости рта, зондирование стенок и дна кариозной полости, перкуссии зубов, проведения термодиагностики по общепринятой методике, определение электровозбудимости пульпы, рентгенографии зубов и альвеолярных отростков челюстей.
В клинике под наблюдением находилось 114 человек, из них 93 человек с глубоким кариесом и 21 человека с пограничным состоянием между глубоким кариесом и инициальным пульпитом (см. таб. 1). При постановке диагноза кариеса мы пользовались общепринятой классификацией кариеса - по глубине поражения, в соответствии с которой различают следующие формы кариеса: 1. Кариес в стадии пятна. 2. Поверхностный кариес. 3. Средний кариес. 4. Глубокий кариес. При постановке диагноза пульпита использовали международную классификацию стоматологических заболеваний МКБ-С 3 пересмотр. В соответствии с ней различают следующие формы пульпита КО4.0: начальный (гиперемия); острый; гнойный (пульпарный) абсцесс; хронический; хронический язвенный; хронический гиперпластический (пульпарный полип); другой уточненный; пульпит не уточненный.
Так, по данным ряда авторов при пульпите и глубоком кариесе могут быть изменения в периодонте зубов (62, 200), мы применяли предложенный метод при отсутствии на рентгенограммах изменений со стороны периодонта (деформации периодонтальной щели).
На основании анамнеза выяснялись характер, интенсивность болевых ощущений, время их возникновения и продолжительность болевого приступа, наличие реакции на температурный и другие виды раздражителей.
Методика лечения заключалась в следующем. В первое посещение после обследования и постановки диагноза пациенту проводили обезболивание и оперативную обработку нависающих краев кариозной полости на турбинной стоматологической установке с максимальным соблюдением всех правил асептики и антисептики. После изоляции зуба от слюны на дно кариозной полости до эмалево-дентинного соединения накладывали стоматозим равномерным слоем до 1 мм (доза 0,1-0,3 г) или ватный тампон, пропитанный имозимазой. Полость герметизируется водным дентином на 24 часа (без давления).
Во второе посещение при отсутствии у пациента жалоб, повышения электровозбудимости пульпы, временную пломбу и препарат удаляли экскаватором. Дно и стенки кариозной полости после удаления распада дентина должны быть плотными при зондировании, без пигментации. При необходимости (наличии незначительной болезненности от температурных раздражителей и отсутствии изменения данных ЭОД в сторону повышения) ферментативную обработку кариозной полости повторяли.
Затем, лечение зубов проводили по обычной методике с наложением лечебной, изолирующей прокладок и постоянной пломбы.
Контроль за состоянием пульпы осуществляли на основании жалоб, показателей ЭОД после лечения через 24 часа, один месяц и 6 месяцев; показателей внутриротовой рентгенографии альвеолярных отростков челюстей и зубов (состояние периапикальных тканей). Электроодонтометрию осуществляли с помощью аппарата ОДОНТОМЕР (GOOF Denmark).
В отдаленные сроки (12 месяцев) нами проводилась оценка состояния пломб электрометрическим методом. Прибор СТИЛ (Иванова Е.В., Леонтьев В.К., 1984) использовался нами для электрометрической диагностики степени поражения твердых тканей зуба, определения краевого прилегания пломбы и выявления вторичного кариеса. Методика электроодонтометрического исследования
Электроодонтометрию проводили у всех пациентов до и после лечения с помощью прибора ОДОНТОМЕР, в который включены такие функции, как измерение длины корневого канала, определение электровозбудимости пульпы зуба, выявление микроперфораций кариозной полости с пульпой зуба, правильность расположения установленного штифта в зубе, возможность проведения ионофореза.
Электроодонтодиагностика (ЭОД) - метод оценки возбудимости чувствительных нервов при их раздражении электрическим током. В связи с тем, что вызванная при этом болевая реакция зависит не только от состояния непосредственно пульпы зуба, но и самого пациента, результаты, хотя и имеют количественную оценку, но не обладают высокой точностью. Поэтому электроодонтодиагностика является для врача-стоматолога ориентировочной (Н.К. Логинова, 1994). Однако в связи с тем, что метод отличается простотой исполнения и трактовки полученных результатов, а также обеспечен малогабаритной аппаратурой, он широко используется на практике для определения витальности пульпы и дифференциальной диагностики кариеса и его осложнений.
Для определения возбудимости чувствительных нервов пульпы зуба необходимо иметь два электрода. Один электрод активный, другой -пассивный. Активный электрод выполнен в виде наконечника с токопроводящей сменной насадкой. Пассивный электрод выполнен в виде нагубника.
Влияние иммобилизованных ферментов на клеточную пролиферацию при токсикологическом исследовании препаратов стоматозим и имозимаза
Микробиологические исследования были проведены у 114 пациентов. 93 из них с диагнозом глубокий кариес составили первую группу и 21 человека с инициальным пульпитом - вторую группу.
В соответствии с методическими рекомендациями по «Применению иммобилизованных протеолитических ферментных препаратов имозимаза и стоматозим в стоматологической практике» для обработки кариозных полостей при глубоком кариесе применяли стоматозим, а при диагнозе инициальный пульпит - фермент имозимазу. В некоторых случаях использовали оба фермента.
Полученные в ходе настоящего исследования данные свидетельствуют о том, что у больных с диагнозом глубокий кариес (1 группа) во всех 100% случаев выделена ассоциативная микробная флора. В таблице 12 представлены изменения микробной флоры кариозной полости до начала лечения и перед пломбированием.
Из этой таблицы видно, что наибольший процент ассоциативной флоры составили лактобактерии, негемолитические и зеленящие стрептококки. На их долю приходилось более трети всех выделенных микроорганизмов - 36,6%. У 34 пациентов из кариозных полостей были выделены ассоциации стрептококков негемолитических и зеленящих, что составило 29,8%. Следующую группу из 15 человек составили лица, у которых из кариозных полостей были выделены кроме стрептококков энтерококки и эпидермальный стафилококк— 13,2%. В 11,4% случаев нами была выделена (Гр-) палочка1 (из семейства энтеробактерий) в ассоциации с кокковой флорой и в 4,4% выделен золотистый стафилококк. Из 6 кариозных полостей изолированы микроорганизмы вместе с дрожжеподобными грибами.
Учитывая, что в кариозных полостях создаются условия благоприятные для развития анаэробных видов мы делали параллельный посев для их определения. В 40,3% случаев нами был получен рост смешанной анаэробной флоры.
Полученные нами данные в целом совпадают с результатами полученными рядом других авторов. Эти данные свидетельствуют об активном участии микрофлоры полости рта в развитии кариеса зубов. При нарушении целостности эмали создаются условия благоприятные для накопления микроорганизмов, обладающих высокой метаболической активностью и скоростью размножения. Кроме того, большинство из них обладает ацидогенной активностью (лактобактерии и стрептококки). Выделение нетипичных для полости рта видов микроорганизмов, в том числе и (Гр-) флоры наблюдалось нами у людей с множественным кариесом и недостаточной гигиеной полости рта. Что же касается дрожжеподобных грибов, то выделение их из кариозных полостей, на наш взгляд может быть связано со снижением локального иммунитета и наличием как сопутствующей стоматологической патологии (пародонтит, кандидоз др.) так и соматической патологии.
При повторном микробиологическом исследовании после наложения ферментов нами был получен рост факультативных и аэробных видов лишь в 7,1% случаев, ассоциации анаэробных микроорганизмов - в 3,5%. На наш взгляд такой высокий процент отсутствия микробного роста связан не с прямой антимикробной активностью ферментов, а с разрушением (Гр-) палочка - Грамм-отрицательная палочка (лизисом) патологически измененных тканей эмали и, главным образом, дентина. Последующее механическое удаление лизированных тканей механическим путем до интактного дентина обеспечивает и удаление микроорганизмов.
Количественное определение микрофлоры кариозных полостей, проведенное в те же сроки свидетельствовало о значительном ее снижении. Так, при фоновом исследовании общее микробное число (ОМЧ) составляло от 1x10 до 5x10 . Последующий посев с интактного дентина дал положительный результат лишь у 8 больных и ОМЧ у них составило от 1х102 до 5х103 (рис 3). Учитывая, что перед пломбированием проводится обязательная медикаментозная обработка сформированной кариозной полости, в том числе и антисептиками можно предположить, что значительная часть оставшихся микроорганизмов погибает, что и обеспечивает хороший лечебный эффект. Однако, как показывает клиническая практика, полной стерилизации кариозной полости достичь удается не всегда. Микроорганизмы, локализующиеся в дентинных канальцах, становятся практически недосягаемы для воздействия антисептических препаратов. В нашем исследовании из 16 человек, у которых при повторном исследовании мы наблюдали микробный рост, в 6 случаях в эти сроки развился хронический пульпит.
Вторую группу больных с инициальным пульпитом составил 21 пациент. Результаты микробиологического исследования представлены в таблицах 12 и 13. Оценивая полученные результаты можно сказать, что в целом сохраняется та же тенденция, что и в 1 группе. Так, ассоциации стрептококков и лактобактерий были выделены в более высоком проценте случаев и они составили 42,6%. Негемолитические и зеленящие стрептококки встречались в 20,4% случаев. Сочетание кокковых видов с (Гр-) флорой составило 9,3%. В остальных случаях результаты схожи с результатами, полученными у больных 1 группы.
Результаты лечения глубокого кариеса и инициального пульпита с применением иммобилизованных ферментов
Несмотря на проведение в последние годы целого комплекса мероприятий по профилактике кариеса зубов и его осложнений, обращаемость больных пульпитом в стоматологические учреждения составляет до 30% от общего числа. Широко распространенные в практическом здравоохранении оперативные методы лечения вызывают зачастую развитие хронического периапикального воспалительного процесса, приводящего к возникновению очагов хронической инфекции и интоксикации.
В последние годы активно развивается биологический принцип лечения пульпита. При детальном изучении биологии и физиологии пульпы установлено наличие в ней элементов ретикуло-эндотелиальной системы, доказана высокая биологическая активность, выраженные пластические и репаративные свойства пульпы, что позволило разработать и внедрить в лечебную практику биологический метод лечения пульпита. Современный этап развития биологической терапии пульпита характеризуется интенсивными поисками наиболее эффективных средств, сохраняющих корневую пульпу и стимулирующих дентинообразование. С этой целью было предложено много различных лечебных препаратов, но проблема излечения и сохранения воспаленной пульпы при этом полностью не решена.
Не менее актуальным в терапевтической стоматологии остается вопрос о совершенствовании лечения глубокого кариеса и разработке методов профилактики патологических изменений в пульпе при лечении глубокого кариеса. При этом используются различные препараты, эффективность которых изложена в главе 1 «Обзор литературы». В последние годы в литературе встречается термин «превентивное лечение пульпита», подразумевающий воздействие на инфицированный дентин, органически связанный с реактивно измененной пульпой (4, 102). Показанием к проведению превентивного лечения пульпита является глубокий кариес и средний кариес несформированных постоянных зубов. При этом основные принципы лечения совпадают с теми, которые применяются при лечении пульпита биологическим методом. Одним из перспективных направлений в области поиска наиболее эффективных средств для лечения глубокого кариеса и пульпита биологическим методом является применение протеолитических ферментов. Эти препараты обладают целым рядом лечебных свойств. Протеолитические ферменты, прежде всего, оказывают противовоспалительное действие благодаря непосредственному влиянию на белки воспаленной ткани, деполимеризуют молекулы фибрина в тканях и лимфатических пространствах, облегчая отток секрета из очага воспаления, улучшая коллатеральное кровообращение. Однако, этим биологически активным препаратам присущи и негативные качества - крайне низкая стабильность в физиологических условиях, антигенность, токсичность и т.п. (110, 216, 270). Эти недостатки устраняются путем иммобилизации фермента, которая заключается в физическом или химическом связывании фермента с матрицей носителя, защищая молекулы фермента от инактивации (106, 197, 298, 300). Иммобилизованные протеолитические ферменты, сохраняя свою протеолитическую активность, обладают повышенной устойчивостью к температурным факторам, денатурирующим агентам, изменению рН среды и действию микроорганизмов и являются менее токсичными. Эти биологически активные препараты не обладают местнораздражающим действием, более длительно действуют при снижении дозы (122, 285,269).
Основываясь на данных о выраженных защитных и пластических свойствах тканей пульпы и возможностях протеолитических ферментов, мы решили исследовать в лаборатории и использовать в клинике иммобилизованные ферменты стоматозим и имозимазу при лечении глубокого кариеса и инициального пульпита. Для обоснования клинического применения и подтверждения безвредности иммобилизованных ферментов проведено исследование токсикологических свойств стоматозима и имозимазы в культуре ткани фибробластов. Для тестирования токсичности препаратов использовали перевиваемую культуру мышиных эмбриональных фибробластов Л929. Воздействие препаратов на клеточный рост определяли микроколориметрическим методом-МТТ-тестом (9).
Для исследования токсического действия препаратов на клеточный рост использовали ранее разработанную методику, основанную на общепринятых способах определения токсичности стоматологических материалов. Токсическое действие препаратов на клетки оценивали по определению разведения препарата, вызывающего гибель 50% клеток -50%-ная цитотоксическая доза (ЦД 50), вычисляемая с помощью программы Sigma Plot for Windows. Результаты первоначального исследования действия стоматозима и имозимазы на клеточный рост подтвердили отсутствие их токсических свойств в сравнении С Н2О2.
Для обоснования клинического применения и подтверждения отсутствия угнетающего влияния иммобилизованных ферментов на клеточную пролиферацию проводилась вторая серия опытов с перевиваемой культурой мышиных эмбриональных фибробластов L929. В ходе исследования было отмечено, что в использованных нами концентрациях перекись водорода индуцирует в клетках процессы апоптоза. Это означает, что поврежденные клетки продолжают погибать еще в течение определенного времени после воздействия Нг02. Вероятно, иммобилизованные ферменты вызывают гибель клеток, контактировавших с ними в начале срока инкубации, а оставшиеся клетки остаются интактными и не погибают при удлинении контакта с препаратами. Если они действительно остаются неповрежденными, то после пересева культуры они должны нормально расти и пролиферировать. Для определения влияния исследуемых препаратов на пролиферацию тест 90 культуры использовали ранее описанную методику (2). Для количественного выражения интенсивности пролиферации использовали индекс пролиферации (ИП), вычисляемый как отношение средней оптической плотности (OD) в лунках каждой опытной группы (4-5 лунок) разных сроков культивирования к средней OD соответствующей группы в нулевой день. Результаты этих опытов приведены в таблице 2 и на рис. 1.
Похожие диссертации на Лечение глубокого кариеса и инициального пульпита с применением иммобилизованных ферментов
