Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. 9
1.1. Определение слизисто-десневой хирургии. 9
1.2. Методы увеличения объема тканей альвеолярного гребня в области адентии за счет мягких тканей . 10
1.3. Применение функциональной диагностики для оценки микроциркуляции в тканях десны / 26
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования. 35
2.1. Материалы исследования. 35
2.2. Методы исследования.
2.2.1. Клинические методы исследования. 38
2.2.2. Хирургические методы лечения 41
2.2.3. Получение трансплантата по методике Bruno. 42
2.2.4. Получение соединительнотканного трансплантата по методике Harris. 42
2.2.5. Методика получения соединительнотканного трансплантата на ножке. 44
2.2.6. Методика валика—roll-flap (методика Abrams в модификации Scharf D.R., Tarnow D.P). 44
2.2.7. Комбинированная методика (СТТ+методика валика). 45
2.3. Лазерная допплеровская флоуметрия. 47
2.4. Статистическая обработка данных. 50
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований. т51
3.1. Устранение деформаций альвеолярного отростка. 51
3.1.1. Устранение деформаций альвеолярного отростка по первому классу. 51
3.1.2. Устранение дефектов альвеолярного отростка по второму классу . 56
3.1.3. Устранение дефектов альвеолярного отростка третьего класса. 62
3.1.4. Устранение деформаций альвеолярного отростка четвертого класса.
3.2. Динамика состояния микроциркуляции в тканях десны до и после пересадки трансплантатов. 73
3.3. Осложнения. 82
ГЛАВА 4. Обсуждение собственных результатов исследования .
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Список литературы
- Методы увеличения объема тканей альвеолярного гребня в области адентии за счет мягких тканей
- Применение функциональной диагностики для оценки микроциркуляции в тканях десны
- Хирургические методы лечения
- Устранение дефектов альвеолярного отростка по второму классу
Введение к работе
Актуальность исследования
Восстановление утраченного объема тканей альвеолярного отростка после удаления зубов является одной из актуальных задач в современной хирургической стоматологии.
Атрофия тканей после удаления зубов происходит в 100% случаев. В первый год после удаления до 25% от первоначального объема и до 40% в последующие 3 года (Сильверштейн Л., 1999; Давидян А.Л., 2004; Жданов Е.В., Савпч О. В., Хватов А.В., и др 2005.; Toffit 2004).
На сегодняшний день в подавляющем большинстве случаев сохранность параметров альвеолярного гребня рассматривается с точки зрения возможности проведения имплантологического лечения. Но проблема не теряет своей актуальности в случаях традиционного протезирования. Когда для восполнения зубного ряда применяются несъемные мосто-видные конструкции, особенно если это касается фронтального участка верхней челюсти, где для достижения оптимального эстетического результата требуется проведение предортонедической хирургии(НШешр S., 1994; Studer S.P., 2000; Breault L.G., 2004; Orsini М., 2004).
Для устранения деформаций (дефектов) альвеолярного отростка используются различные хирургические методы: костнопластическая хирургия, направленная регенерация тканей, аллопластпческпе материалы и пластика местными тканями. Использование костнопластических материалов, как ауто-, так и алло-, для устранения деформаций(дефектов) альвеолярного отростка для последующего традиционного протезирования не является целесообразной, поскольку в участке адентии вновь образованная костная ткань не будет испытывать функциональной нагрузки, что повлечет за собой атрофию данного участка, также формирование дешевого контура, на кости не является воз-
можным.
В арсенале стоматологов-хирургов имеется множество методик, направленных на увеличение объема альвеолярного отростка за счет мяг-коткашюго компонента. Это свободный десневой трансплантат, алло-пластические материалы (Alloderm, аллоплант), коллагеновые губки (Каллезини Г., Коппе С, 2008), но золотым стандартом является соединительнотканный трансплантат (Наегі А., 2000; Yamada К., 2000; Таї Н., 2002). Применяя данную методику, можно устранить деформацию (дефект), увеличить зону кератшшзированной десны, тем самым улучшить фенотип в данном участке, что способствует достижению стабильного результата.
Но несмотря на многочисленные исследования, проводимые в этой области и наличие множества хирургических методик, на сегодняшний день нет четких показаний для использования той или иной методики в каждом конкретном клиническом случае и рекомендаций относительно сроков начала ортопедического лечения. Исходя из этого, контурная пластика альвеолярного отростка с использованием соединительнотканных трансплантатов и последующие функциональные исследования для определения сроков начала ортопедического лечения является актуальной.
Цель исследования
Разработать критерии оценки дефектов альвеолярного отростка и алгоритм применения хирургических методик для восстановления утраченного объема тканей альвеолярного отростка с использованием соединительнотканного трансплантата.
Задачи исследования
1. Разработать рабочую схему оценки деформаций (дефектов) альвеолярного отростка.
На основании разработанной рабочей схемы определить оптимальные методики для устранения деформаций (дефектов) альвеолярного отростка.
Оценить эффективность математического расчета необходимого объема тканей при выборе методики для устранения дефектов альвеолярного отростка.
Оценить степень восстановления микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии в рещншентной зоне после пересадки соединительнотканного трансплантата.
Определить оптимальные сроки начала ортопедического лечения на основании показателей ЛДФ.
Научная новизна
Впервые предложена рабочая схема, позволяющая оценить дефект альвеолярного отростка во фронтальном отделе верхней челюсти, учитывая не только потерю тканей по вертикали и горизонтали, но и характеризуя дефект по протяженности.
Впервые математически обоснован выбор хирургической методики и прогнозирования результата лечения в зависимости от объема деформации альвеолярного отростка. В ходе клинического исследования установлено, что введенный коэффициент усадки равный 1,35, является оптимальным для расчета необходимого объема тканей для контурной пластики альвеолярного отростка с учетом возможной усадки трансплантата.
Впервые по данным ЛДФ проведено изучение тканевого кровотока в тканях десны при контурной пластике альвеолярного отростка. Установлено, что при использовании свободного соединительнотканного трансплантата (СТТ) восстановление микроциркуляции происходит через 14 дней, а после использования соединительнотканного лоскута на ножке
(СЛН) - через 10 дней.
Впервые по данным клинико-функцноналыюго исследования установлено, применение свободного соединительнотканного трансплантата (СТТ) эффективно в 82% случаев, а соединительнотканного лоскута на ножке - в 100% случаев.
Впервые установлены сроки начала протезирования пациентов в зоне устранения деформаций альвеолярного отростка на основании кли-нико-функциональных показателей
Практическая значимость
Предложены оптимальные методики устранения дефектов альвеолярного отростка на верхней челюсти во фронтальном отделе в соответствии с разработанной рабочей схемой.
Применение результатов проведенного клшшко-функционалыюго исследования, позволяет устранить деформации альвеолярного отростка и получить оптимальный десневой контур для последующего протезирования несъемными мостовиднымн конструкциями и добиться высокоэстетического результата.
Научные положения, выносимые на защиту
Разработанная рабочая схема деформаций альвеолярного отростка, по которой выделено 4 класса дефектов в зависимости от потерянного объема и протяженности, позволяет оценить степень и характер деформаций альвеолярного отротска.
Математически обоснован расчет объема тканей при контурной пластики альвеолярного отростка для различных классов дефектов с учетом возможной усадки, что позволяет выбрать оптимальную хирургическую методику.
По данным ЛДФ восстановление показателей микроциркуляции в рециииентной зоне после пересадки соединительнотканного лоскута на
ножке происходит на 10-е сутки, а при использовании свободного соединительнотканного трансплантата (СТТ) - на 14-е сутки, что свидетельствует о полном приживлении трансплантата и является основанием для начала ортопедического лечения.
Внедрение результатов работы
Полученные результаты и практические рекомендации используются в клинике отделения амбулаторной хирургической стоматологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» при хирургическом лечении деформаций альвеолярного отростка.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 3 научные работы, в том числе в центральной печати -1.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Стоматология славянских государств» (Белгород, 2008), на научно-практической конференции ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» (Москва, 2009).
Предзащитное обсуждение материалов исследования проведено на совместном заседании сотрудников отделений ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» : амбулаторной хирургической стоматологии, современные технологии протезирования, функциональной диагностики.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 172 источника, отечественных - 65 и зарубежных - 85. Диссерта-
8 ция содержит 2 таблицы и 51 рисунок.
Методы увеличения объема тканей альвеолярного гребня в области адентии за счет мягких тканей
В связи с ростом эстетических требований к ортопедическому лечению в практику вводится такой термин, как предортопедическая хирургия (Celenza F. 1995), которая направлена на проведение хирургических вмешательств с целью улучшения параметров альвеолярного гребня, пародонтального статуса, эстетики в зоне где в дальнейшем будет осуществляться ортопедическое лечение. (Breault L.,Fowler Е.,1999). С введением новой терминологии, с высокими требованиями к результатам проведенного лечения и с развитием науки в целом в хирургическую практику внедряются новые методики связанные не только с усовершенствованием имеющихся хирургических методов. В хирургической практике начинают применяться аллогенные материалы, клеточная инженерия и методики направленной регенерации тканей. Но не смотря на многообразие материалов и методов без внимания не остаются проблемы связанные с применением соединительнотканных трансплантатов, как изолированно, так и в сравнении с новыми методами.
Впервые об использовании аллогенных материалов (Alloderm, LifeCall) для увеличения объема мягких тканей в особенности для устранения рецессии десны стали говорить в 90 годах прошлого века. Аллогеные материалы представляют собой бесклеточный дермальный матрикс трупного происхождения. Широкое применение он получил не только в стоматологической практике, но и в общей хирургии (Qi S:, Li Hi, Sun Z., 2005), челюстно-лицевой хирургии(8с1аеапі А.Р.Дото Т., Jacono А.А.,2000, Zhang.W., Ни М., 2005 ), а также с большим успехом применяется; в дерматологии для лечения язв (Bello Y.M.,Falabella A.F., 2002).
Хирургическая методика применения дермального матрикса хорошо зарекомендовала себя в пародонтальной хирургии. «Alloderm» является хорошей альтернативой-соединительнотканного трансплантата. Благодаря отсутствию клеточных структур «Alloderm» имеет низкую иммуногенную активность, поскольку состоит из коллагена I типа и протеогликанов: При сравнении объема кератинизированной десны после лечения рецессии десны с применением СТТ и «Alloderm» за- период свыше 6 месяцев исследователи представляют неоднозначные результаты. Эти данные можно разделить на три группы. Первая группа исследователей утверждает, что кератинизация десны в большей степени происходит при использовании СТТ ( Галеева Н.И., 1998., Wei PC, Laurell L., 1993., Haeri A.,Parsell D.,2000:, Novaes A.B., Grisi D., 2001.,Sedon G.L., Breault L G., 2005, Yan J.J., Wong M.Y., 2006) Вторая группа исследователей утверждает, что значительных отличий по приросту кератинизированной десны между соединительнотканным трансплантатом и аллогенным дермальным матрик-сом не выявленоСМоуаеБ А.В., Grisi D.C.,2008, Caffesse R.,Vignoletti F.,2009,. Cummings L.G., Allen E.P.,2005, Paolantonio M., Dolci M., 2002, ). Третья группа исследователей предоставляет данные о том, что применение «Alloderm» вызывает большее увеличение кератинизированной ткани и более быстрое при 24 живление чем СТТ.(Або С. Г .,2004., Wagshall Е., Lewis Z., Babich S.B., 2002, Peacock М.Е., Gurnin M.F., 2003, Bhola M., Newell D.H., 2003, Mahn D.H., 2003, Griffin T. J., Cheung W.S., 2004, Gapski R., 2005) Учитывая многочисленные споры по поводу применяемых хирургических методик, необходимо проведение дальнейших исследований в этой области.
Но, на ряду с аллогенным дермальным матриксом, в хирургическую практику успешно внедряется ксеногенны дермальный матрикс, который представляет собой бычий коллаген I типа. Успешное использование ксеногенного дермального матрикса в своей работе продемонстрировали Batista et al. в 2001 году, для увеличения объема мягких тканей в зоне удаленных зубов. Восьми пациентам с деформаций аль веолярного отростка (I класс по Siebert) производили подсадку дермального матрикса под расщепленный лоскут. Сроки наблюдения составляли 1, 3 и б месяцев. Получен прирост мягких тканей с вестибулярной» стороны» в 58,5 % от исходного через 6 месяцев наблюдений. j Также перспективным считалось использование матрикса, состоящего из бычьего коллагена I типа, кератиноцитов и фибробластов трупного проис S хождения. Считается, что вместе они продуцируют больше факторов роста, чем по отдельности (Sabolinski М. L., Parenteau N. L 1996,). [ Широкое применение получают методики связанные с введением фибро- бластов в ткани десны для увеличения объема ткани и для ее кератинизиции (Mariotti A.,et al 1990). Но, несмотря, на то, что в этом случае используются в ос I новном аутофиброблаты стойкого эффекта получить не возможно. Увеличение объема ткани происходит только на 6-9месяцев, после чего инъекции необхо г димо повторять(Степанова И.И.,2009). [ (2008) применили коллагеновую мембрану с нанесенными на нее выращенными клетками кератиноцитами и фибробластами для увеличения объема кератинизированной десны в области рецессии. Получен статистически значимый прирост кератинизированной десны по сравнению с использованием свод одного десневого трансплантата.
Также необходимо осветить хирургическую методику, котрая направлена на устранения дефектов альвеолярного отростка с помощью костных ау тоблоков и методов направленной регенерации тканей. Данные методики используются в основном для создания условий с целью дальнейшего имплантологического лечения. На эту тему проведено оченьмного клинических, гистологических и функциональных исследований. Но при условии традиционного протезирования данная методика не может быть использована, поскольку вновь полученный объем кости не будет испытывать .нагрузки, что может повлечь за собой атрофию тканей и неудовлетворительному эстетическому результату. Также формирование десневого контура после костнопластических манипуляций будет затруднительно.
Последние разработки клеточной» инженерии представлены в 2009 году учеными из Японии Okabe К et.al. Предложили для увеличения объема тканей за счет введения в ткани иммунодефицитных крыс в виде инъекций содержащих человеческие мезенхимальные стромальные клетки, культуры фибробла-стов, взвесь гиалуроновой кислоты и факторы роста богатой тромбоцитарной плазмы. Инъекции производили в различных комбинациях. В результате чего были выявлены значительные различия прироста тканей при различных сочетаниях клеток. Более высокий прирост был отмечен, если взвесь клеток содержала PRP. Наблюдался активный синтез коллагена Ттипа при комбинации гиалуроновой кислоты, тромбоцитарной плазмы и стромальных клеток.
Применение функциональной диагностики для оценки микроциркуляции в тканях десны
Методы получения соединительнотканных трансплантатов Забор трансплантата производится1 с поверхности твердого неба. Перед оперативным вмешательством на донорском участке необходимо тщательное планирование во избежание различных осложнении. Забор трансплантата производится с поверхности твердого неба. При этом необходимо оценить следующее: - форму твердого неба и расположение, анатомических образований - толщину слизистой оболочки твердого неба в донорском» участке - проведение анестезии Донорская зона ограничивается- дистальной поверхностью коронки первого моляра и медиальной поверхностью первого премоляра (в случае необходимости донорская область может быть расширена и увеличена в переднем направлении).
Забор трансплантата производится под регионарной анестезией с минимальной дозой вазоконстриктора.
Сохраняемый участок небной слизистой в донорской зоне не должен быть тоньше 1мм, для предотвращения слущиванияили некроза в данном участке после забора трансплантата. При получении трансплантата разрез должен быть проведен отступя от маргинального-края десны на 2-Змм во избежание рецессии.
После забора трансплантата для профилактики кровотечения донорская зона обкалывается анестетиком с высоким содержанием вазоконстриктора в разведении 1:100000 и производиться ушивание краев раны с пальцевым прижатием для адаптации слизистой и удалении избытков крови из под лоскута.
Обработка трансплантата осуществляется с помощью ножниц или скальпеля. Производиться выравнивание краев, удаление эпителия, жировой и железистой ткани. После чего трансплантат адаптируют и фиксируют в реципи-ентной зоне.
Забор трансплантата проводится с помощью двух разрезов (рис. 9 А,Б,В)-Первый разрез проводиться перпендикулярно поверхности неба до кости, на необходимую длину. Второй разрез производился на расстоянии 1-1,5 мм от первого и проходит практически параллельно поверхности неба. Глубина разреза варьировалась в большую или меньшую сторону в зависимости от формы неба с учетом расположения анатомических образований и в зависимости от размера дефекта альвеолярного отростка.
Для извлечения трансплантата проводились внутренние разрезы- и с помощью острого распатора лоскут высвобождался. После чего накладываются сближающие швы. Полученный трансплантат обрабатывается с помощью ножниц, адаптируется и фиксируется в реципиентной зоне.
При использовании данной методики при заборе СТТ методом Harris, применялся скальпель с двойным лезвием. Расстояние между лезвиями составляет от 1,5 до 3,0 мм. Данная методика позволяет произвести одномоментно два разреза и быстро получить трансплантат необходимой толщины в зависимости от расстояния между лезвиями.
Забор трансплантата производится с соблюдением всех необходимых требований при работе в донорской области С помощью двойного скальпеля проводятся основные параллельны раз 43 резы (рис. 9, Г). Высвобождается лоскут с помощью внутренних разрезов и острого распатора. После чего накладываются сближающие швы. Полученный трансплантат обрабатывается с помощью ножниц, адаптируется и фиксируется в реципиентной зоне. Рис. 9- Методики забора соединительнотканного трансплантата (А) Метод Бруно..Первый этап. Проведение начального разреза до кости. (Б) Метод Бруно. Второй этап. Проведение второго разреза под углом 45. (В) Метод Бруно. Извлечение соединительнотканного трансплантата. (Г) Метод Харриса. Забор соединительнотканного трансплантата с помощью скальпеля с двумя лезвиями.
При использовании данной методики разрез для формирования расщепленного лоскута в реципиентной зоне проводился не по гребню альвеолярного отростка, а смещается в небную сторону, так как первый разрез при заборе трансплантата на ножке являлся продолжением разреза, который/был; выполнен при формировании лоскута, в реципиентной зоне.
Для формирования трансплантата на ножке разрез проводился скальпелем, параллельно поверхности неба. Длина разреза зависела от размера дефекта и как правило составляла 1,5-2,0 см.
Второй разрез,проводился из области первого разреза. Скальпель располагался перпендикулярно к поверхности кости, и проводилсяна тоже расстояние. После чего осуществлялись дополнительные внутренние разрезьь и высвобождение г трансплантата острым распатором. Трансплантат ротировался и укладывался в зону дефекта. После чего ткани,ушивались. Забор трансплантата из одного разреза позволяет ушить тканишаглухо. При использовании данной: методики обработка трансплантата, не производиться: Дляїзабора соединительнотканного лоскута методомвалика, сначала производится высвобождение соединительнотканного участка лоскута со стороны неба, после чего осуществляется работа в реципиентной зоне.
Производится; разрез слизистой альвеолярного отростка смещенный в небную сторону. Скальпель при,разрезе располагается параллельно поверхности неба. Глубина разреза зависит от величины дефекта, т.е насколько широкий лоскут необходимо-сформировать для создания объема. По достижении необходимой ширины и длины лоскута, производятся вертикальные и горизонтальный внутренние разрезы. С помощью острого распатора производиться высвобождение лоскута. Таким образом; у лоскута сохраняется питающая- ножка, которая переходит на вестибулярную? поверхность слизистой: альвеолярного отростка. После получения и высвобождения трансплантата; производиться формирование расщепленного! лоскута, в реципиентной зоне: Расщепленный лоскут формируется таких размеров, чтобы можно было подвернуть под него соединительнотканный участок. После подворачивания лоскута, на вестибулярную поверхность альвеолярного отростка, проводилось ушивание краев раны. Образовавшийся открытый участок на небе заживает вторичным натяжением. На вестибулярную часть после подворачивания лоскута можно наложить поперечный удерживающий шов. Соединительнотканная часть лоскута не подвергается обработке (рис. 10, А,Б,В).
Данная методика включает в себя методику забора свободного соединительнотканного трансплантата, трансплантата на питающей ножке и методику валика и соединительнотканного трансплантата на ножке.
Забор свободного соединительнотканного трансплантата осуществляется с помощью описанных выше методик по Bruno или Harrisa.
Так же, как описано выше, производиться забор трансплантата на ножке или методика валика. Основной задачей при использовании комбинированной методики является фиксация лоскутов. Свободный соединительнотканный трансплантат может фиксироваться непосредственно к надкостнице или же к соединительнотканному лоскуту на питающей ножке (рис. 10 Г).
При комбинации методики лоскута на питающей ножке и свободного соединительнотканного лоскута фиксация СТТ осуществляется первым этапом, после чего фиксируется лоскут на ножке.
Хирургические методы лечения
Дефекты альвеолярного отростка третьего класса рабочей схемы характеризуются двунаправленной потерей тканей как вестибуло-оральном направлении, так и в вертикальном. Подобные дефекты требуют особого-подхода, поскольку устранить имеющейся дефект, тканей? с помощью свободного трансплантата не: представляется возможными и для решения» проблемы; требуется дополнительный объема тканей. Всего прооперировано 6 пациентов. В третей группе математический; анализ; дефектов рассчитывался; как. по горизонтали, так и по вертикали. В-среднем! объемгутраченныхтканейсоставил; по горизон-тали 2,5± 0 2 мм, а повертикали 2,0± Оф мм: Данные расчетовшоказали, что в среднем необходимый объем ткани, для устранения деформации? в вестибуло-оральном направлении составил 3,2±.0j3f мм,, а объем: ткани для устранения деформации-no вертикали в среднем составил 2,5±0,3 мм;
Для получения;такого- объема ткани необходимо использовать комбинированные методики. Віслучае устранения дефектов; по третьему классу была выбрана комбинированная методика сочетающая; соединительнотканный лоскут на ножке и свободный соединительнотканный трансплантат. Данная методика позволяет устранить деформацию по вертикали за счет применения; ротированного лоскута на ножке и создать необходимый объемтканей за, счет использования свободного лоскута в вестибуло-оральном направлении. Примером может служить следующий: клинический случай. Клинический пример: Пациентка «С» 45 лет обратилась в клинику ЦНИИС с жалобами на отсутствие зуба. 1.4 и выраженный дефект альвеолярного отростка.
При осмотре в полости рта в области отсутствующего зуба 1.4 определяется выраженный дефект альвеолярного отростка; как в вестибуло-оральном, так и вертикальном направлениях, что соответствует третьему классу рабочей схемы (рис.27,28).
Деформация альвеолярного отростка по третьему классу рабочей схемы. Исходная клиническая ситуация. Вид с окклюзионной стороны. Из анамнеза выявлено, что два месяца назад было проведено удаление зуба 1.4. Образовавшийся, дефект альвеолярного отростка, свидетельствует о травматичном удалении зуба с частью альвеолярного отростка.
Пациентке для восстановления функции и получение оптимального результата лечения, требовался комплексный подход, включающий в себя? контурную пластику альвеолярного отростка с применением соединительноткан-ного трансплантата для устранения дефекта и изготовление ортопедических конструкций. , ( На этапе планирования пациентке были изготовлены временные пласт массовые мостовидные протезы. Проведена оценка дефекта. Потеря тканей в I вестибуло-оральном направлении составила 2,5 мм, а в вертикальном направ і лении 2,0 мм. После проведения математических расчетов необходимый объем ткани для восстановления физиологического контура альвеолярного отростка в вестибуло-оральном направлении составил 3,3 мм, в вертикальном направ лении 2,5 мм. , ! В предоперационном периоде пациентке проводилась соответствующая пародонтологическая и терапевтическая подготовка, функционально-диагностическое исследование реципиентной зоны. Для получения необходимого объема тканей была применена комбинированная методика, сочетающая использование свободного СТТ и ротированного лоскута на ножке (рис. 29,30).
По окончании операции, пациентке фиксирован временный мостовидный протез с корректированной промежуточной частью, для устранения избыточного давления на ткани в первые недели после операции (рис.31).
Постоперационное ведение проводилось по вышеизложенной схеме. Окончательная конструкция фиксировалась через 1,5-2 месяца после оперативного вмешательства (рис. 32).
Деформации альвеолярного отростка по четвертому классу, являются наиболее сложными для устранения за счет мягких тканей и труднопрогнозируемыми в постоперационном периоде. Это выраженные дефекты альвеолярного отростка для устранения которых требуется достаточный объем тканей, который можно получить с помощью комбинированных методик и повторной коррекции. Всего прооперировано 4 пациента.
Исходя из математических расчетов дефектов и дальнейшего статистического анализа было установлено, что в среднем у пациентов первой группы глубина дефектов в вестибуло-оральном направлении составляла 3,0±0,3 мм, а необходимый объем ткани для восполнения утраченного объема с учетом усадки составил 4,0±0,3 мм
Величина дефектов по вертикали в среднем составила 2,7±0,2 мм. Необходимый объем тканей для устранения деформации с учетом усадки трансплантата составил 3,6± 0,3 мм.
Как видно из расчетов, даже используя комбинированные методики, получить такой объем тканей затруднительно, но используя эти методики можно значительно улучшить состояние мягких тканей, восстановить утраченный контур альвеолярного отростка и получить приемлемый результат лечения.
Для устранения деформаций по. четвертому классу использовалась методика свободного соединительнотканного трансплантата и модифицированная методика Abrams. Примером применения данной методики может служить следующий клинический случай.
Устранение дефектов альвеолярного отростка по второму классу
Осложнения, были выявленьгу пациентов первой группы, контурная пластика которым осуществлялась с помощью свободного соединительнотканного трансплантата (СТТ), это - некроз трансплантата(9% - 1 человек) № усадка трансплантата(9% - 1 человек).
Осложнений, во второй группе пациентов, где использовалась методика соединительнотканного трансплантата на питающей ножке (СЛН), выявлено не было.
Результаты полученного лечения оценивались не только клинически, но и с помощью1 функциональной диагностики, методом лазерной доплеровской флоуметрии. Значения показателей ЛДФ-грамм в дооперационном периоде у обеих групп брались за исходные значений.
В первой группе пациентов, где применялся свободный соединительнотканный? трансплантат (СТТ), на вторые сутки после оперативного вмешательства отмечалось резкое снижение как уровня кровотока (М), так и его интенсивности (5) в два раза от исходных значений, что свидетельствовало о выраженной венозной гиперемии в системе микроциркуляции.
По данным ап литу дно-частотно го анализа ЛДФ-грамм резко возрастали высокочастотные (AHF/ 5) и пульсовые флуктуации (ACF/5) на 80% и 51,2%, соответственно, что свидетельствовало о выраженном венозном застое в микрососудах.
Индекс флаксмоций (ИМФ) снижался, что характеризовало ослабление регуляторных механизмов в системе микроциркуляции, в связи с затруднением венозного оттока.
На пятые сутки после оперативного вмешательства наблюдалось дальнейшее снижении уровня кровотока (М) на 18,2%, значения интенсивности кровотока также оставались несколько снижены, нарастала вазоконстрикция. Пульсовые флуктуации (ACF/8) были ниже исходного уровня на 9,5%, что характе 92 ризовало усиление венозного застоя в системе микроциркуляции. Индекс флаксмоций (ИМФ) снижался еще на 15%, что связано с усилением венозного застоя.
На седьмые сутки постоперационного наблюдения отмечался рост уровня кровотока и его интенсивности, что свидетельствовало об усилении притока крови в микроциркуляторное русло.
При этом в амплитудно-частотном спектре ЛДФ-грамм отмечалось резкое возрастание высокочастотных (AHF/8) и пульсовых флуктуации (ACF/5), но менее выраженное, чем во вторые сутки и составило 43;4% и 18,8%, соответственно, что свидетельствовало о выраженном венозном застое в микроциркуля-торном русле.
Индекс флаксмоций (ИМФ) продолжал снижаться и достигал минимальных значений, что составило 21% от исходных данных, что характеризовало снижение уровня микроциркуляции.
На десятые сутки постоперационного наблюдения уровень кровотока (М) возрастал, но оставался сниженным на 22%, интенсивность кровотока (5), также была низкой, что свидетельствовало о застойных явлениях в системе микроциркуляции.
При этом по данным амплитудно-частотного анализа ЛДФ-грамм, отмечалась тенденция к снижению пульсовых (ACF/8) и высокочастотных (AHF/8) флуктуации тканевого кровотока, что характеризовало усиление венозного застоя.
Итегральный индекс соотношений ритмических составляющих в ЛДФ-грамме (ИМФ) - также снижался в еще большей степени.
К четырнадцатым суткам постоперационного наблюдения отмечалась тенденция к восстановлению всех показателей микроциркуляции до уровня исходных значений, что свидетельствовало о восстановлении гемомикроцир-куляции в тканях десны после пересадки свободного соединительнотканного трансплантата. Во второй группе пациентов, где применялась методика соединительного лоскутана ножке (СЛН), на вторые сутки постоперационного наблюдения отмечалось снижение уровня кровотока (М) на 6,9%, на фоне роста его интенсивности на 29%, что свидетельствовало об усилении притока крови в тканях ДеСНЫ;
По данным і амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм высокочастотные (AHF/5) и пульсовые, флуктуации (AGF/5); снижались на 34,5% и .17%, соответственно, что характеризовало затрудненный? оттокв венулярном отделе микроцирку-ляторного русла;
Индекс флаксмоций(ИМФ) повышался (на 51,9%), что связано с усилением ре-гуляторных механизмов, направленных;на усиление венозного оттока.
На пятые сутки постоперационного наблюдения, отмечалось дальнейшее снижение уровня кровотока (М) (на 18,2%); на фоне снижения.его интенсивности, что Ї свидетельствовало об-усилении венозного; застоя. При этом усиливалась вазоконстрикция и отмечался рост высокочастотных флаксмоций (AHF/5) (на 21%), которые оставались ниже исходного уровня; что характерно для застойных явлений.
К седьмым суткам постоперационного наблюдения уровень кровотока (М) и интенсивность кровотока (5) снижались еще в большей степени, что составило 40 8% и 12,3%; соответственно, от исходного уровня, и было связано с застоем в венулярном отделе микроциркуляции. Вазоконстрикция усиливалась, что связано с компенсаторным ограничением притока крови в условиях венозного застоя
Снижение высокочастотных (AHF/5) и пульсовых (AGF/5) флаксмоций имели тенденцию роста, что было направлено на разгрузку застоя в венулярном отделе микроциркуляторного русла. Индекс флаксмоций (ИФМ) снижался, оставаясь выше исходных, данных, что связано с усилением регуляторных механизмов в условиях венозного застоя в тканях десны.
