Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Особенности течения заболеваний пародонта при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
1.2. Роль Helicobacter pylory в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки .
1.3. Роль иммунологических механизмов в патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
1.4. Роль иммунологических механизмов в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта
1.4. Заключение 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика обследованных и принятых на лечение пациентов
2.2. Клинические методы исследования 41
2.3. Лабораторные методы исследования 48
2.4. Методы лечения 58
2.5. Структура и статистический анализ данных 60
Глава 3. Результаты собственных клинических и иммунологических исследований
3.1. Особенности течения и клинические проявления хронического генерализованного пародонтита у пациентов с ЯБЖДК
3.2 Гуморальные показатели резистентности ротовой полости при ХГП и его сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки
3.3. Показатели системной иммунной защиты при ХIII у больных при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
3.4. Ююточныс компоненты иммунной системы при ХIII и ХIII в сочетании с ЯБЖДК
3.5 Анализ особенностей клинических и иммунологических показателей у больных ХГП, сочетающимся с ЯБЖДК
Глава 4. Динамика прогностически важных клинических и лабораторных показателей в процессе лечения ХIII осложненного ЯБЖДК .
4.1 Определение прогностически значимых показателей течения у больных язвенной болезнью
4.2 Динамика прогностически значимых показателей течения у больных язвенной болезнью в процессе эрадикационной терапии 94
4.3 Системный анализ факторов влияющих на прогноз течения у больных с ЯБЖДК и вероятных путей их взаимоотягощения 103
Заключение 107
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Список литературы
- Роль Helicobacter pylory в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
- Лабораторные методы исследования
- Гуморальные показатели резистентности ротовой полости при ХГП и его сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки
- Динамика прогностически значимых показателей течения у больных язвенной болезнью в процессе эрадикационной терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания пародонта (ВЗП), протекающие на фоне соматической патологии, имеют длительное хроническое течение, зачастую устойчивое клечению, и, несмотря на совершенствование методов диагностики, широкий арсенал консервативных и хирургических методов лечения и возросшее внимание кпрофилактике, остаются значимой проблемой современной стоматологии (Калинин В.И., 1969; СафаровТ., 1986; Цепов Л.М., ОреховаЛ.Ю., 1999; КирсановАИ., Горбачева ИЛ., 1999,2000). Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки — гастродуодениты, язважелудкаидвенадцатиперстной кишки одно из частых сочетаний - нередко обнаруживаются при обследовании пациентов с тяжелыми, рефрактерными формами воспалительных заболеваний пародонта.
Выводы ученных по этой тематике изменялись параллельно с эволюцией взглядов на этиологию и патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖДК). Ранее общепринятой считались нейрорефлекторная и диссекреторная теории возникновения ЯБЖДК Соответственно предполагалась возможность схожести патологических процессов в слизистой оболочке желудка и пародонте.
Нарушения микроциркуляции в тканях пародонта — явление, определяемое многими авторами, как одно из звеньев патогенеза и влияния соматического заболевания на ткани пародонта (А И. Николаев 1998).
Изменение состава и физических свойств слюны, происходящее при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (Комарова АГ., Алексеева О.П.,1994), рассматриваются как прямая и косвенная причины поражения пародонта (Ковалюк И.С.,1974), а тяжесть течения заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки определяет тяжесть хронического генерализованного пародонтита (ВАЕпишев, 1970; ТН.Власова, 1989; Л. А Климович, 1990; А И.Николаев 1998).
Однако, рассматривая вышеописанные патологические процессы как основные, происходящие при хроническом пародонтите, не представляется возможным объяснить степень выраженности и последовательность функциональных и структурных изменений в тканях пародонта при ЯБЖДК, без проведения микробиологических и клинико-иммунологических параллелей в патогенезе обоих заболеваний.
Цель работы: изучить влияние язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на прогноз течения и результаты лечения генерализованного пародонтита и разработать методические рекомендации и алгоритм по прогнозированию течения и результатов лечения генерализованного пародонтита, сочетающегося с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Задачи исследования:
1. Определить наиболее прогностически важные методы исследования и особенности состояния пародонта у пациентов с генерализованным пародонтитом, сочетающимся с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Разработать и внедрить карту обследования пародонтологического больного, учитывающую прогностически значимые признаки! ро{. национальная |
I БИБЛИОТЕКА |
3 ! srsfctin
-
Провести анализ степени и характера изменений клинических и лабораторных данных у пациентов с генерализованным пародонтитом в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в динамике.
-
Обосновать применение дифференцированного подхода клечению больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с генерализованным пародонтитом.
-
Разработать методические рекомендации по прогнозированию течения и результатов лечения генеральзованного пародонтита, сочетающегося с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Научная новизна:
-
Установлена зависимость клинических и иммунологических показателей у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом от наличия и длительности течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и инфицирования пародонтальных карманов Helicobacter pylori (Нр).
-
Предложена схема патогенетического влияния язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на течение хронического генерализованного пародонтита.
-
Установлено, что иммунологическое исследование ротовой жидкости и диагностика Нр методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяют построить прогноз течения хронического генерализованного пародонтита и более информативны, чем исследование сыворотки крови у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
Доказана эффективность схемы лечения хеликобактериоза в полости рта на основе растворов хлоргексидина биглюконата 0,05% и метронидазола 5%, которая обеспечивает эрадикацию Нр, способствует нормализации клинико-иммуно-логических показателей и снижению уровня аутоиммунной агрессии.
Практическаязначимость:
-
Показано, что течение хронического генерализованного пародонтита у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки отличается по клиническим, иммунологическим и микробиологическим показателям от больных с хроническим генерализованным пародонтитом без язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
Доказано, что для построения прогноза и коррекции плана лечения, у больных хроническим генерализованным пародонтитом, отягощенным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, достаточно провести исследование ротовой жидкости для оценки состояния факторов местного иммунитета полости рта и содержимого пародонтальных карманов на наличие Нр.
-
Определены сроки и условия применения двухкомпонентной схемы эрадикационной терапии Нр в полости рта на основе растворов хлоргексидина биглюконата 0,05% и метронидазола 5% и доказана ее эффективность.
Внедрение результатов исследования в практику.
Предложенный способ лечения больных генерализованным пародонтитом, сочетающимся с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки внедрен в практическую деятельность Городского пародонтологического центра. Разработанные рекомендации используются при диагностике Нр в полости рта в работе гастроэнтерологического отделения МСЧ № 122 и стоматологической поликлиники СПбГМУим.акад.И.П.Павлова.
Апробация работы. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на:
Первом Всероссийском конгрессе по клинической пародонтологии (Санкт-Петербург, 2001) г.;
Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2002 г.);
Научной конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2002 г.);
Научной конференции «Цитокины и воспаление»» (Санкт-Петербург, 2002 г.);
Заседании Медицинского Научного Общества Стоматологов г. Санкт-Петербурга »(Санкт-Петербург, 2002 г.);
На совместном заседании проблемной комиссии Стоматология и смежные дисциплины» и кафедры терапевтической стоматологии Санкт-Петербургского государственного медицинского Университета им.акад. И. П.Павлова (Санкт-Петербург, ноябрь 2003 г.)
Личный вклад автора.
Автором лично проведен обзор литературы по теме исследования, разработаны применяемые методики и определен перечень необходимых исследований (вклад 100%); вклад автора в сбор результатов (обследование и лечение пациентов с ХГП) более 90%; обработка и анализ полученных данных полностью проведен автором. Таким образом, в целом вклад автора превысил 90%.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Хронический генерализованный пародонтиту больныхязвенной болезньюжелудка и двенадцатиперстной кишки в возрасте от 20 до 45 лет регистрируется в 100% случаев.
-
Степень тяжести пародонтита в этой группе больных и выраженности явлений воспаления в пародонте зависит от характера и выраженности иммунологических изменений, которые, в свою очередь, зависят от наличия Нр в пародонтальных карманах, длительности и фазы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
Наибольшую прогностическую значимость в отношении характера течения хронического генерализованного пародонтита имеют не клинические, а иммунологические и микробиологические данные.
-
Усугубление иммунологического дисбаланса и потенцирование аутоиммунных реакций в пародонте - основной механизм отягощения генерализованного пародонтита язвенной болезньюжелудка и двенадцатиперстной кишки.
-
Инфицирование пародонтальных карманов Нр проявляется дисбалансом факторов местного иммунитета полости рта, имеющим особые характерные черты
-
Двухкомпонентная схема антихеликобактерной терапии на основе растворов хлоргексидина биглюконата 0,05% и метронидазола 5% является эффективной эрадикационной терапией Нр в полости рта, при одновременном проведении эрадикации Нр в желудке и двенадцатиперстной кишке.
-
Показатели местного иммунитета полости рта, аутоиммунного ответа и ПНР-диагностики Нр служат надежным основанием для построения прогноза течения и успеха лечения хронического генерализованного пародонтита. Получение материала для таких исследований не связано с техническими трудностями и инвазивными процедурами.
Объем и структура диссертации. Основной объем диссертации изложен на 139 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 236 источников (106 — отечественных и 120 зарубежных). Работа иллюстрирована 5 рисунками и 38 таблицами.
Роль Helicobacter pylory в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Анализ современных научных публикаций, посвященных этиологии воспалительных заболеваний пародонта, позволяет выделить основные причины пародонтита. В первую очередь высказывается мнение об определяющем значении местных факторов полости рта. Влияние на течение ВЗП мягкого зубного налета и минерализованных зубных отложений хорошо изучено и широко освещено в научной литературе (Федоров Ю.А., 1980, Ерина С.В.,1987;Соловьева А.М.,1996; Greene J.C., Vermillion J.R.,1960). Зубные отложения оказывают на ткани пародонта комплексное влияние. В первую очередь токсическое воздействие - за счет продуктов жизнедеятельности и распада микроорганизмов зубной бляшки (Улитовский С.Б.,2000; Mariotti А. ,1999) и механическое - за счет давления на десневой край. Кроме того, и мягкий зубной налет и минерализованные зубные отложения являются источником условно патогенной и патогенной микрофлоры, .которой отводится ведущая роль в обосновании бактериальной теории возникновения ВЗП (Грудянов А.И., Стариков Н.А., 1998). Не менее значимы, по мнению авторов (Иванов B.C., 1998; Копейкин В. Н., 1998; Логинова Н.К., Крылова О.В., 2001) местные травматические факторы, оказывающие механическое влияние на пародонт: травматическая окклюзия, патология прикуса, нерациональные ортопедические конструкции (Трезубов В.Н.Д996), некачественные пломбы (Данилевский Н.Ф., и др., 1991), укорочение уздечек губ и языка, мелкое преддверье полости рта (Безрукова А.П.,1987). Реже упоминаются нейротрофические нарушения, нарушение микроциркуляции в тканях пародонта(Логинова Н.К., Кречина Е.К.,1998). Все вышеперечисленные этиологические факторы объединяет одно - значимость и степень влияния на прогноз и течение ВЗП у пародонтологов не вызывает сомнений (Федоров Ю.А., 1989; Грудянов А.И. и др. 1989; Савранский Ф.3.,1989). Лечебные мероприятия, в свою очередь, направлены на устранение местных причин пародонтита (Безрукова А.П.,1987). Профессиональная гигиена полости рта, при необходимости хирургическое лечение ВЗП, консультация ортопеда и ортодонта, физиотерапевтическое лечение - стали обязательными этапами комплексного плана лечения генерализованного пародонтита. Однако многочисленные неудачи практикующих пародонтологов при лечении хронического генерализованного пародонтита побудили исследователей к поиску возможных причин таких неблагоприятных исходов.
Одна из наиболее частых общих причин — наличие у больного недиагностированной сопутствующий патологии (Немецкая Т.И., 1997; Цепов Л.М., Николаев А.И.,1998; Кирсанов А.И., и др., 2000; Fowler Е.В., Breault L.G., Cuenin M.F.,2001). В этом случае отсутствие коррекции общих — соматических нарушений значительно снижает эффективность пародонтологического лечения (Jorgic-Srjak К., Plancak D., 1996). Влияние сопутствующей патологии на возникновение и прогноз течения ХГП широко освещено в научной литературе. С этой точки зрения можно выделить заболевания повышенного риска, наиболее часто упоминаемые исследователями. Эта группа включает в себя злокачественные заболевания системы крови, диабет, гипо- авитаминоз С, СПИД. В некоторых источниках подобный пародонтит обозначен термином «пародонтальный синдром» сопровождающий основное заболевание (Еловикова Т.М., 1989, Оганян Э.С.,2001). Прогноз в данном случае определятся тяжестью и характером течения основного заболевания, что не исключает отягощающее действие локальных факторов (Орехова Л.Ю., Кирсанов А.И., Горбачева И.А. и др., 1996; Лемецкая Т.И., 1997; Кирсанов А.И., Горбачева И.А., Шабак-Спасский П.С., 2000). Однако пациенты этой группы составляют лишь 10% от общего количества больных, обращающихся за помощью к пародонтологу. Чаще при сборе анамнеза или обследовании врачом интернистом выявляются менее тяжелые сопутствующие хронические заболевания, которые оказывают влияние на течение и прогноз ХГП (Кирсанов А.И., Горбачева И.А., Шабак-Спасский П.С.,2000). К их числу относятся заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки.
По мнению ряда авторов заболевания желудочно-кишечного тракта -язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖДК) - нередко обнаруживаются при обследовании пациентов с тяжелыми, рефрактерными формами воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) (Бархатов Ю.В., Андрианов П.Н., 1968; Гольдштейн Е.В.,2000). Степень и причины негативного влияния на течение ВЗП подобной патологии широко обсуждаются в научной литературе на протяжении последних десятилетий. Выводы исследований по этой тематике изменялись параллельно с эволюцией взглядов на этиологию и патогенез ЯБЖДК. До 1980 года общепринятой считалась нейрорефлекторная, а так же диссекреторная теории возникновения ЯБЖДК. Соответственно этим взглядам исследователи (Скоркина Н.Ф., 1963; Колесова Н.А., 1983; Власова Т.Н., 1989; Ирмухамедова И.Х.,1991; Островская Л.Ю., 1999) высказывали предположения о возможной схожести патологических процессов в слизистой оболочке желудка и пародонте. В своих исследованиях авторы отмечают разные варианты течения ХГП у этой группы больных. Первый — более тяжелое, сопровождающееся быстрой потерей костной ткани (Николаев А.И.,1998) и рефрактерностью по отношению к терапии и второе, более легкое, лучше поддающееся лечению (Климович Л.П., 1990). Причины, определяющие характер течения ХГП у таких больных, оцениваются однозначно — тяжесть течения заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки определяет тяжесть ХГП (Т.Н.Власова, 1989; Л.А. Климович, 1990; А.И.Николаев 1998; Островская Л.Ю.,1999).
Как прямая и косвенная причина поражения пародонта рассматриваются изменения состава и физических свойств слюны, происходящие при заболеваниях ЖКТ ( Прохорова О.В., Кучумова Е.Д.,2000) 1.2 Роль Helicobacter pylory в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Новым этапом изучения ЯБЖДК было открытие в 1982 году австралийскими учеными J. Warren и B.Marshall микроорганизмов известных сейчас как Helicobacter pylori (Нр). Это принципиально изменило представления об этиологии, патогенезе и принципах лечения ЯБЖДК.
Изначально по совокупности свойств бактерии были отнесены к роду Campylobacter виду pyloridis. В 1989 году название изменилось на Helicobacter pylori — поскольку были обнаружены значительные отличия в важнейших таксономических критериях. Основной из них степень гомологичности ДНК, а так же некоторые структурные особенности, - 16S РНК, белки наружной мембраны, резистентность к антибиотикам. Справедливость такой классификации подтверждена в 1998 году, когда был полностью секвенирован и расшифрован геном Нр. До настоящего времени роль Helicobacter pylori в патогенезе различных заболеваний и не только ЖКТ обсуждается в научной литературе. Авторы, еще 5-Ю лет назад постулирующие однозначность патогенного действия НР на слизистую оболочку желудка как органа-мишени (Поташов Л.В. и др., 1999), представление о едином пути передачи инфекции, необходимость эрадикационной терапии, в настоящее время отходят от этих позиций (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1999).
Большинство авторов признает Нр патогенным микроорганизмом и высказывается мнение, что Нр - древнейший симбионт человека, другие свидетельствуют о возможной положительной роли Нр (Rothenbacher D., et al., 2000). Взгляды на необходимость эрадикационной терапии разнятся от однозначной необходимости, до сомнения в ее эффективности и необходимости вследствие предположения о высокой вероятности спонтанной элиминации инфекции (Xia Н.Н., Talley N.J. 1997). Такая разница в оценке обусловлена огромным числом исследований посвященных Нр, ежегодно по сведениям, предоставляемым базой данных "MEDLINE" публикуется не менее 1000 книг и статей, посвященных этой тематике, что доказывает актуальность проблемы.
Длительное время изучение Helicobacter pylori оставалось только в сфере интересов гастроэнтерологов и микробиологов, несмотря на то, что первооткрыватель Нр- B.J. Marshall (1982), указывал на возможность экстрагастродуоденальной локализации очагов инфекции. В том числе как возможный резервуар Нр инфекции указывалась полость рта. Авторы рассматривали такую локализацию Нр, как возможную причину инфицирования и реинфицирования слизистой оболочки желудка и выдвигали гипотезу об участии полости рта в передачи инфекции, которая в дальнейшем была подтверждена.
Лабораторные методы исследования
Метод основан на регистрации степени изменения прозрачности взвеси культуры желтого микрококка (M.Iuteus; штамм 4693), лизирующегося под воздействием лизоцима слюны, регистрируемой путем фотоэлектрокало-риметрии на ФЭК-Н-57 (светофильтр зеленый, кювета сечением 5 мм) до и после культивирования (в течение 30 минут в термостате при 37С). По разности двух определений оптической плотности рассчитывали процент лизиса культуры, который и характеризует активность лизоцима.
Концентрацию иммуноглобулинов во всех исследуемых субстратах определяли иммуноферментным методом по Климович В.Б (1998).
Для характеристики гуморальной неспецифической защиты исследовались: уровень комплемента (СНШ0) и лизоцима в сыворотке крови.
Уровень комплементарной активности сыворотки крови определяли по методу Kabat et Mayer (1948) в модификации Гринбаум Н.Б. и Савельвольф Г.Б. (1967).
Для определения уровня комплемента в сыворотке использовалась его способность вызвать иммунный гемолиз бараньих эритроцитов.
Методика. Бараньи эритроциты брали в равный объем раствора Альсевера, промывали физраствором до полного обесцвечивания надосадочной жидкости и разводили до концентрации 1 х 10 клеток/мм (5% взвесь). Сенсибилизация эритроцитов происходила при t = 37С в течение 10 минут после добавления гемолитической сыворотки.
Процедура тестирования: к 0,2 мл испытуемой сыворотки добавляли 1,4 мл вероналового буферного раствора. После тщательного размешивания разные дозы разведенной сыворотки разливали в ряд пробирок и доводили добавлением буфера до объема 0,3 мм3 по определенной схеме. В каждую пробирку добавляли по 0,2 мл сенсибилизированных эритроцитов барана. Затем штатив помещали на водяную баню при t = 37С на 30 минут и учет опыта проводили по последней пробирке, дающей 100% гемолиз. Результаты выражали в гемолитических единицах.
Активность лизоцима сыворотки крови определяли нефелометрическим методом в модификации В.М.Шубика и М.Я.Левина (1982), представленном выше.
Для характеристики состояния клеточной неспецифической защиты использовали реакцию восстановления нитросинего тетразолия (НСТ) с венозной кровью (макрометод) по методу Park et al. (1968) в модификации Виксмана М.Е. и Маянского А.Н. (1977). Тест НСТ отражает способность нейтрофилов крови осуществлять завершенный фагоцитоз и дает возможность оценить переваривающую способность нейтрофилов крови.
Методика: в силиконированных или пластиковых пробирках смешивали 0,01 мл раствора гепарина (100 ЕД/мл) и 0,1 мл крови, добавляли 0,05 мл 0,1 М фосфатного изотонического буферного раствора с рН = 7,2 («спонтанная» реакция) или 0,05 мл раствора эндотоксина из штамма S.marcescens (реакция со стимулированными нейтрофилами) с содержанием 30 мкг в мл. Ко всем пробам добавляли 0,05 мл 0,2% раствора НСТ (фирмы "Lachema", ЧССР). После инкубации в термостате в течение 30 минут при 37С готовили мазки средней плотности, которые фиксировали в абсолютном метаноле в течение 5 минут и окрашивали 7 минут в 2% растворе метиленового зеленого. Нейтрофилы считали активированными по тесту восстановления НСТ, если они содержали грубодисперсные отложения диформазана. Показатель активации определяли по числу формазанположительных клеток на 100 нейтрофилов. Для оценки иммунного статуса изучали состояние Т- и В-систем иммунитета.
Определение содержания Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций (хелперов, супрессоров, киллеров, в том числе коэффициента дифференцировки Т-хелперов (Т-супрессоров: CD3+, CD4+, CD8+, CD22+, CD16+) проводили с использованием моноклональных антител фирмы ОКТ "Ortho" (США) и НПО «Мед Био Спектр» (Москва) серии ИКО в микролимфоцитотоксическом тесте.
Функцию Т- и В-лимфоцитов оценивали в реакции бласттрансформации лимфоцитов-РБТЛ (в модификации Назарова П.Г. и Пуриня В.И., 1975), а также путем определения спонтанной и индуцированной супрессии по методу Chow etal. (1976).
Реакция бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ, Назаров П.Г. и Пуриня В.И., 1975) позволяет определить способность этих клеток отвечать трансформацией в бласты на присутствие митогенов.
Методика: Лимфоциты выделяли из гепаринизированной (25-30 ЕД/мл) периферической крови человека в градиенте плотности фиколл-верографина. Взвесь лимфоцитов в количестве 2 х 10б клеток/мл в среде 199 с 10% эмбриональной телячьей сывороткой вносили по 200 мкл в 12 лунок планшета и затем добавляли по 20 мкл митогена фитогемагглютинина (ФГА) или липосахаридов кишечных бактерий (ЛПС) с концентрацией 20 мкг/мл из расчета по три лунки на каждый митоген, а в три последние лунки митоген не добавляли (контроль). Все лунки инкубировали 72 часа при 37С в атмосфере 5% СО2. За 24 часа до окончания инкубации добавляли в лунки с культурами лимфоцитов по 20 мкл меченого по тритию тимидина (3Н-Тд). После окончания культивирования клетки переносили на бумажные фильтры Фильтрак-РН-12 (Германия) и с помощью сцинтилляционного счетчика "Harvester" производили подсчет, выражая результаты числом импульсов в минуту.
Определение супрессорной активности лимфоцитов по методу Chow et al. (1976V Методика. Суспензию лимфоцитов выделяли из гепаринизированной (25-30 ЕД/мл) периферической крови человека в градиенте плотности фикол-верографина. Лимфоциты в количестве (3-4) х 10 клеток/мл ресуспендировали в 2 мл среды 199 с 10% эмбриональной телячьей сывороткой. К половине культур добавляли 60 мг/мл Кон-А — для индукции супрессорной активности, ко второй половине культур митоген не добавляли (оценивали спонтанную супрессорную активность), и все культуры инкубировали при 37С в течение 48 часов. После чего культуры супрессорных клеток обрабатывали митомицином, отмывали средой 199 путем центрифугирования и ресуспендировали в среде 199 с 10% эмбриональной телячьей сыворотки.
Параллельно готовили тест-культуры аутологичных лимфоцитов. Приготовленную суспензию лимфоцитов в среде 199 с 10% эмбриональной телячьей сыворотки вносили по 0,1 мл в 12 лунок планшета, в 9 лунок вносили ФГА и инкубировали в течение 72 часов. За сутки до окончания инкубации тест-культур к ним добавляли в 3 лунки суспензию «спонтанных и в другие 3 лунки - Кон-А - индуцированные супрессорные лимфоциты. Одномоментно ко всем культурам добавляли раствор тимидина. После окончания инкубации проводили измерение радиоактивности в пробах на Р-сцинтилляционном счетчике.
Спонтанную и Кон-А индуцированную супрессорную активность лимфоцитов рассчитывают по формуле и представляют в виде индекса супрессии (ИС) в %, где: А — включение Н-тимидина клетками-мишенями с добавлением испытуемых клеток. В - включение 3Н-тимидина клетками-мишенями без добавления клеток Для характеристики специфического иммунного ответа определяли уровень сенсибилизации лимфоцитов к десневому антигену, аутоантитела к десневому антигену в РПГА, уровень иммунных комплексов.
Гуморальные показатели резистентности ротовой полости при ХГП и его сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки
Сопоставляя клинические и иммунологические данные, можно отметить большую чувствительность последних, к проведению эрадикационной терапии.
Уровень лизоцима - важнейшего компонента защиты слизистых поверхностей при ХГП и особенно ХГП, сопровождающихся ЯБЖДК, как уже было показано, существенно снижается (см. табл.21).
Как показано в табл.21, активность лизоцима у больных - носителей Нр в пародонтальных карманах (группа 1) был до лечения ниже, чем в группе 2 (62,7±1,8% против 65,0±1,27%). После лечения в обеих группах активность лизоцима восстанавливалась в обеих группах, даже несколько превышая средние нормы. Средний показатель составил около 80% (референтная норма 76,9%). Высокие показатели были у 64-57% больных против 39,1% у здоровых. Таким образом, высокая активность лизоцима может, по-видимому, компенсировать дефицит sIgA, который после лечения до нормы не восстанавливается (табл.22).
В табл.24 представлена динамика sIgA в ротовой жидкости до, и после лечения. Уровень sIgA до лечения в группе 1 был снижен по сравнению с группой 2 - до 32,7±2,11 мкг/мг с 41,1+2,6 мкг/мг. При этом у всех больных группы 1 уровень sIgA был ниже 45 мкг/мг, тогда как в группе 2- 39% больных имели более высокие показатели.
После лечения в обеих группах содержание sIgA в ротовой жидкости заметно возросло, но не достигало уровня референтной нормы. Следует отметить, что в группе 1 показатели уровня slgA после лечения стали более благоприятными, чем в группе 2.
Характерной иммунологической особенностью стало резкое падение Таблица 22 Содержание slgA в ротовой жидкости до и после лечения (мкг/мг белка) до лечения после лечения 1 2 1 Средний показатель (мкг/мг) 41,1+2,6 32,7±2,1 59,5±2,22 67,4+3,38 Число случаев 28 7 28 7 из них 45 17 61,0% 7 6 21,0% 46-65 8 28,0% 0 12 43,0% 3 43,0% 65 3 11,0% 0 1036,0% 4 57,0% уровня IgG в ротовой жидкости пациентов 1 группы, после лечения, которое к 21 дню достигало уровня референтной нормы (табл.23). Как уже упоминалось в разделе 4.1 подобное повышение можно объяснить только специфическим воздействием Нр на иммунную систему полости рта. Падение уровня этого иммуноглобулина, сопровождающее эрадикацию Нр, имеет аналогичное объяснение. Таблица 23 Содержание IgG в ротовой жидкости до и после лечения (мкг/мг белка) до лечения после лечения 1 2 1
Содержание в ротовой жидкости иммуноглобулина М после лечения достоверно снижалось (табл.24). В группе 2 средний показатель снижался с 2,31±0,17 мкг/мг до 1,23+0,12 мкг/мг, доходя до уровня, свойственного здоровым. Число больных с высокими показателями снижалось с 57,1% в два раза до 25,0%. В группе 1, где исходные показатели уровня IgM были выше, чем в группе 2. Снижение уровня IgM было еще более выраженным — с 2,7±0,46 до 1,3+0,24. Высокие показатели содержания IgM отмечены лишь у одного пациента.
Повышение содержания в крови IgE служит диагностическим признаком не только аллергических состояний, но интенсивности воспалительной реакции. Этот глобулин в малых количествах обнаруживается и в ротовой жидкости. При проведении эрадикационнной терапии происходит снижение интенсивности секреции IgE в группе 1 в 7 раз, а в группе 2 в 3 раз и линейно коррелирует со снижением индекса РМА (г=0.99) ( табл 25 ).
Выраженность аутоиммунных процессов в тканях парадонта так же оказалась прогностически значимой. До лечения аутоантитела к антигенам пародонта (табл.29) в «диагностических» титрах ( 4) бьши обнаружены у 10,7% больных группы 1 и трех из семи (42,8%) в группе 2. Соответственно, средние показатели в группе 1 были выше, чем в группе 2. После лечения в обеих группах снизились средние показатели, а пациентов с достаточно высокими («диагностическими») показателями не было вовсе.
Содержание в ротовой жидкости антигена, свойственного пародонту (табл.26), более 2 у.е. обнаружено у 18% больных группы 1 и 29% больных группы 2 при средних показателях 2,11+0,38 и 2,28±0,02.
Таким образом, несмотря на то, что уровень аутоантител в группе 2 был выше, антитела не элиминировали антиген усиленно. Можно полагать, что деструкция тканей у больных этой группы была выражена более чем у больных группы 2. Лечение обеспечивало легко прослеживаемое снижение интенсивности аутоиммунных реакции в обеих группах. «Диагностические» количества антигена не выявлялись ни у кого, кроме одного пациента.
Обнаружение ЦИК свидетельствует о наличии взаимодействия некоего антигена и соответствующими антителами.
Уровень ЦИК определяется балансом между количествами антигена и антител и скоростью элиминации комплексов. Уровень ЦИК в ротовой жидкости до начала лечения (табл.27) в три раза превышал средние показатели (32-43% больньк), составляя в обеих группах 0,021+0,00014 и 0,020±0,0028 ME против 0,006±0,001 ME (референтная норма). После лечения в обеих группах средние показатели приближались к норме, а высокие уровни (выше 0,02МЕ) не встречались вовсе.
Динамика прогностически значимых показателей течения у больных язвенной болезнью в процессе эрадикационной терапии
Анализ показателей пародонтального индекса PI (Russel, 1956,) менее информативен, но показатели у пациентов с ЯБЖДК достоверно значимее, чем у неотягощенных соматически, в пределах одинаковой степени тяжести.
Более информативно сопоставление степени выраженности иммунологического дисбаланса и степени тяжести пародонтита в зависимости от наличия ЯБЖДК. Распределяя пациентов по группам тяжести, мы использовали кластерный анализ с построением дендрограмм, определяя следующие обязательные клинические критерии - наличие и глубину клинических карманов, патологическую подвижность зубов и рентгенологические - для определения степени резорбции костной ткани альвеолярного отростка по отношению к корням зубов. Дисбаланс факторов иммунологической резистентности полости рта, как уже было описано выше, связан прямой линейной зависимостью со степенью тяжести ХГП (г=0,98 для лизоцима, и г=0.86 для slgA). Подобная зависимость согласуется с данными полученными другими исследователями (Л.Ю. Орехова, 2000; Э.С. Оганян, 2001). Исследуя состояние факторов гуморальной защиты у пациентов с ХГП, сочетающимся с ЯБЖДК, можно отметить значимую, но меньшую степень зависимости этих показателей (г=0,66 для лизоцима, и г=0.75 для slgA), однако степень выраженности дефицита некоторых факторов достоверно выше. Так при ХГП легкой степени тяжести активность лизоцима составила 82,5±0,58 против 77,0±0,78 в группе с ЯБЖДК (W-кр. р=0.0012) и уровень slgA 80,3+2,50 мг/мкг против 77,3±2,38 (Кр кол-смирн р=0.035), значимость этих различий нарастает с тяжестью ХГП. Так при тяжелой степени ХГП активность лизоцима составила 62,9±1,54 против 51,9±1,0 в группе с ЯБЖДК (W-кр. р=0.0002) и уровень slgA 41,7±2,06 мг/мкг против 31,4+1,86 (W-кр. р=0.00014). Анализируя степень дефицита лизоцима и slgA, нами обнаружено, что степень его выраженности на позицию опережает степень тяжести ХГП. Так при ХГП средней степени и ЯБЖДК активность лизоцима 65,5±0,57, а уровень slgA 42,0±2,20 мкг/мг, что соответствует тяжелой степени неотягощенного ХГП -активность лизоцима 62,9+1,54 и уровень sTgA 41,7±2,06 мкг/мг соответственно. Это явление раскрывает один из возможных механизмов влияния ЯБЖДК на течение ХГП, когда первично возникающие иммунологические изменения как результат ЯБЖДК, влекут за собой возникновение или усугубление существующего дисбаланса факторов гуморальной защиты. Следует подчеркнуть прогностическую значимость такого несоответствия степени иммунологических нарушений и ХГП в отношении характера течения процесса и наличия скрыто протекающих, не диагностированных заболеваний ЖКТ.
Второй этап исследования включал в себя определение степени влияния лечения ЯБЖДК и инфицирования полости рта Нр на течение ХГП. Изначально группу сравнения составили 35 человек с ХГП средней степени тяжести сочетающимся с ЯБЖДК, которые позже были разделены на две группы по признаку наличия в полости рта Нр. Определение Нр в содержимом пародонтальных карманов проводилось с использованием методики полимеразной цепной реакции. Контрольную группу составили 24 пациента с ХГП средней степени тяжести без патологии ЖКТ.
Кроме рутинных иммунологических методов определения состояния факторов местного иммунитета полости рта, определялись показатели аутоиммунных процессов в пародонте - титр аутоантител к тканям десны, частота определения десневого антигена и уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
У 7 (20%) из 35 больных был обнаружен Нр в полости рта методом ПЦР. Таким образом, первую группу составили 7 Нр позитивных пациентов (Нр обнаружен в полости рта и на слизистой оболочке желудка), а вторую 28 пациентов с ЯБЖДК (Нр обнаружен только на слизистой оболочке желудка).
У пациентов первой группы, в дефицит активности лизоцима оказался незначительно более выражен, чем у пациентов с неотягощенным ХГП 62,7±1,8 против 65,0+1,27 (t- критерий, р=0,08). Подобное снижение активности лизоцима хоть и не является статистически достоверным и не выходит за рамки референтной нормы, но может являться косвенным признаком истощения компенсаторных возможностей этого фактора защиты.
Более информативны уровни slgA и IgG. Резкое снижение содержания у пациентов 2 группы в слюне slgA до 41,1±2,6 мкг/мг (критерий Колмогорова -Смирнова р=0,00003, W-критерий р=0,000019) и умеренное IgG 1,37±0,0099 (W-критерий р=0,016), следствие сопутствующей патологии ЖКТ. Так в 116 группе тенденция к снижению активности лизоцима сохраняется, а средние показатели slgA снижены более чем на 17% по сравнению с 2 группой до 32,7±2,1 мкг/мг (р=0.0003). Несмотря на то, что статистически достоверных различий по содержанию IgM в 2 и 1 группах не отмечено (2,31±0,17 и 2,7±0.46 соответственно) (t- критерий, р=0,2), отмечается тенденция к его росту в 1 группе. Подобное увеличение содержания IgM, характерно для компенсаторной реакции, сопровождающей дефицит других классов иммуноглобулинов. Такая компенсаторная реакция — ответ на резкое снижение уровня основных факторов защиты лизоцима и slgA. На этом фоне резкое повышение концентрации IgG до 2,56±0,2 у пациентов 1 группы, более чем на 83% по сравнению со второй группой не поддается интерпретации даже с точки зрения компенсации дефицита других компонентов местного иммунитета полости рта или переключения синтеза глобулина IgM на IgG (уровень IgM при этом должен падать). Проведение иммунологических параллелей между дисбалансом местного иммунитета слизистой оболочки желудка при Нр-ассоциированных заболеваниях и Нр-инфекции в полости рта позволят выделить некоторые общие черты. Кононов А.В.,(1999) и Яицкий Н.А. и др. (2001) указывают на аналогичное повышение уровня продукции IgG слизистой оболочкой желудка, при резком угнетении продукции slgA, сопровождающем Нр ассоциированную ЯБЖДК. Проводя параллели с особенностями иммунного ответа слизистой оболочки желудка на Нр-инфекцию, необходимо оценить выраженность иммунопатологических процессов индуцируемых этим микроорганизмом (табл. 30). В первую очередь необходимо отметить отсутствие статистически достоверных различий по всем трем параметрам (десневой антиген, титр аутоантител к тканям десны и ЦИК) между первой и контрольной группами. Вероятно, на эти параметры местного иммунитета при ХГП средней степени тяжести ЯБЖДК значимого влияния не оказывает.
