Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Этиология новообразований больших слюнных желёз 13
1.2. Диагностика новоообразований больших слюнных желёз 19
1.3. Лечение пациентов с новообразованиями больших слюнных желёз 35
Глава 2. Материалы и методы 42
2.1. Методы клинических исследований 42
2.2.Цитологический метод исследования 43
2.3.Методы лучевой диагностики новообразований 45
больших слюнных желёз 45
2.4. Патоморфологические исследования 49
2.5. Методики хирургического лечения 51
2.6. Статистическая обработка материала 57
Глава 3. Результаты проведённых исследований 62
3.1. Результаты клинических методов исследования 62
3.2. Результаты лучевой диагностики 67
3.3. Результаты ультразвукового исследования 69
3.4. Результаты цитологического исследования 79
3.5. Результаты патогистологического исследования 88
3.6. Результаты лечения пациентов с новообразованиями больших слюнных желёз 98
3.7. Сравнительный анализ результатов 106
3.8. Морфосонографический алгоритм обследования пациентов с новообразованиями больших слюнных желёз 109
Глава 4. Заключение 111
Практические рекомендации 120
Список литературы 121
- Этиология новообразований больших слюнных желёз
- Лечение пациентов с новообразованиями больших слюнных желёз
- Результаты клинических методов исследования
- Морфосонографический алгоритм обследования пациентов с новообразованиями больших слюнных желёз
Этиология новообразований больших слюнных желёз
На долю новообразований больших слюнных желёз в структуре онкологической заболеваемости приходится около 6,0% всех опухолей, встречающихся у человека, но в стоматологической онкологии они составляют большую долю (Пачес А.И., 2000; Афанасьев В.В., Воробьёв Ю.И., Титова О.Н., 2005).
Заболеваемость опухолями слюнных желёз в структуре онкологической заболеваемости остаётся неизменной на протяжении последних 20 лет и составляет порядка 1,0-5,0%) (Пачес А.И., 2000; Добромыслова Н.А., 2000). Но, если учесть прирост абсолютного числа онкологических больных за прошедшие 10 лет на 13.7%, количество больных с новообразованиями больших слюнных желёз пропорционально увеличивается (Чиссов В.И., Ста-ринский В.В., Петрова Г.В., 2007). Именно поэтому возрастает хирургическая активность, так как хирургический этап лечения новообразований больших слюнных желёз является основным (Федяев И.М., Байриков И.М., Белова Л.П., Шувалова Т.В., 2000).
Около 80%) новообразований больших слюнных желёз являются доброкачественными. Злокачественные опухоли составляют около 20% всех опухолей больших слюнных желёз (Агапов B.C., Ланюк СВ., 1998; Агапов B.C., Ланюк СВ., Панина М.Г., 1998; Карапетян И.С, Губайдулина Е.Я., Цегельник Л.Н., 2004; Болотин М.В., 2008; Дробышев А.Ю., Матякин Е.Г., 2008; Пачес А.И., Таболиновская Т.Д., 2009).
По данным исследований ВОЗ за 2007 год, доброкачественные новообразования больших слюнных желёз встречались в 59,0% случаев, а 41,0% были представлены злокачественными (Buchner A., Merrell P.W., Саф enter W.M., 2007). Среди доброкачественных опухолей самыми распространёнными являются плеоморфные аденомы - по данным исследований - 39,2%, цистаде-номы - 6,35%, каналикулярная аденома - 6,1%, потоковые папилломы -4,4%, базально-клеточныеаденомы- 1,6%, миоэпителиомы - 1,3% (Ledesma-Montes С, Garces-Ortiz М, 2002; Lim L.H., Chao S.S., Goh C.H., et al., 2003; Ito F.A., lto K., Vargas P.A., 2005; Buchner А., Меїтеїі P.W., Carpenter W.M., 2007).
Среди злокачественных опухолей слюнных желёз наиболее распространёнными являются: мукоэпидермоидные карциномы - 21,8%, низкодиф-ференцированные аденокарциноми - 7,1%, аденокистозные карциномы -6,3%, аденокарциномы неспецифические - 1,1%, карциномы в плеоморфной аденоме - 0,5%. Чаще встречаются опухоли слюнных желёз эпителиального генеза (Веснин А.Г., 2004; Liyanage S.H., Spencer S.P., Hogarth К.М., et al., 2007).
Данные отечественных исследований несколько отличаются от иностранных: из 83 обследованных пациентов (29 мужчин и 54 женщины в возрасте от 15 до 70 лет) с опухолями слюнных желёз в 73 случаях образования были доброкачественными и в 11 злокачественными. Среди доброкачественных опухолей (72) были: плеоморфная аденома - 54, аденолимфома - 9, липома - 9. Эти опухоли располагались в околоушных слюнных железах в 59 случаях (81,9%), в поднижнечелюстных железах - в 13 (18,1%) наблюдениях. Диагнозы у всех 83 пациентов были верифицированы цитологическими и па-томорфологическими методами (Быкова А.А., Кондрашин С. А., Агапов B.C., Задеренко И.А., 2002).
По данным ретроспективного анализа историй болезней пациентов, находившихся на лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии ДонНМУ с 2000 по 2007 год по поводу новообразований слюнных желёз, выявлена следующая структура заболеваемости: плеоморфная аденома - 51,3% (109 чел.), аденолимфома- 14,6% (43 чел.), другие аденомы - 7,0% (26 чел). Среди злокачественных опухолей: мукоэпидермоидная опухоль - 5,9% (24 чел.), аденокистозная карцинома - 4,3% (21 чел.), метастазы в околоушные лимфатические узлы - 4,3% (21 чел.). Неэпителиальные опухоли в железах встречались достаточно редко, преимущественно это липома - 3,8%о (20 чел.) (Мат-рос-Таранец И.Н., Ушич А.Г., Калиновский Д.К., Мартыненко Е.А., 2008).
Большинство (80,0%о) опухолей слюнных желёз локализуются в околоушной слюнной железе, 10,0% - в поднижнечелюстной и подъязычной, 10,0% - в малых слюнных железах (Быкова А.А., Кондрашин С.А., Агапов B.C., За-деренко И.А., 2002).
Лечение пациентов с новообразованиями больших слюнных желёз
В зависимости от локализации, распространённости и морфологической характеристики новообразования БСЖ проводят хирургическое, лучевое или комбинированное лечение, поэтому при выработке плана лечения необходимо строго соблюдать комплексный подход (Пачес А.И., 2000; Матя-кин Г.Г., Мудунов A.M., 2005; HuberM.A., Terezhalmy G.T., 2003).
Основным методом лечения пациентов с новообразованиями БСЖ является удаление новообразования путём хирургического вмешательства. В зависимости от морфологических характеристик и степени распространения патологического процесса, объем, и характер операции может быть радикальным, паллиативным или симптоматическим (Rhys Evans Р.Н., Montgomery P.Q., Gullane P.J., 2003).
Радикальная операция - это операция, при которой полностью удаляются опухоль вместе с поражёнными тканями, органом или его частью и зоной возможного регионарного метастазирования и может быть выполнена только при отсутствии отдалённых метастазов. Критерием радикального хирургического вмешательства являются данные клинического, лабораторного инструментального обследования, а также результаты субоперационной ревизии. Зачастую истинная радикальность операции часто остаётся неизвестной и определяется, в сущности, лишь отдалёнными результатами лечения. Тем не менее, при отсутствии отдалённых метастазов и распространения опухоли на такие органы, ткани или сосуды, повреждение или удаление которых несовместимо с жизнью больного, стремление к выполнению радикальной операции оправдано.
Паллиативное хирургическое вмешательство применяют для частичного устранения причины патологического процесса, облегчая его течение в случае, когда радикальная операция невозможна.
Симптоматическое хирургическое вмешательство выполняют, когда радикальная или паллиативная операция невозможны. Паллиативные и симптоматические операции в ряде случаев выполняются как этап или как дополнение радикального лечения (Ганцев Ш.Х., Павлова В.В., 2005; Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., 2007).
При операциях по поводу злокачественных новообразований БСЖ должны соблюдаться абластика и антибластика (Петров Н.Н. и др., 1910; Напалков Н.П., 1989), т.е. удаление опухоли в пределах здоровых тканей в соответствие с принципами анатомической зональности и футлярности (Раков А.И., ЛитвиноваЕ.В., МиротворцеваК.С.,Шабашова Н.Я., 1968). Исходя из существующих представлений о закономерностях внутри - и внеорганного роста и распространения опухоли, можно определить границы пересечения тканей, замыкающие соответствующую анатомическую зону. Под термином «анатомические зоны» онкологи понимают биологически целостный участок тканей, образованный органом или его частью и относящимися к нему регионарно зависимыми лимфатическими узлами и другими анатомическими структурами, лежащими на пути распространения опухолевого процесса. Таким образом, удаление злокачественной опухоли следует производить единым блоком в пределах анатомической зоны, в целостном футляре, образованном фасциальными листками или жировой клетчаткой. Кровеносные сосуды, вступающие в зону футляра или выходящие из него, пересекаются за его пределами (Tavora F., Rassaei N., Shilo К., et al, 2007; Пачес А.И. 2000).
Антибластика предусматривает ряд мероприятий, препятствующих рассеиванию в ране жизнеспособных опухолевых элементов. К антибластике принадлежат предоперационная лучевая терапия, перевязка магистральных сосудов до начала мобилизации поражённого опухолью органа; использование диатермических токов (электрохирургия) для рассечения тканей и гемостаза, что позволяет коагулировать просветы сосудов, наполненных раковыми клетками и эмболами; перевязывание трубчатых органов дистальнее и проксимальнее опухоли. К антибластическим мероприятиям относятся также многократное мытье рук по ходу операции и смена операционного белья, одноразовое использование зажимов и салфеток (Напалков Н.П., 1989; Лалети-на В.Г., Щербатых А.В., 2009).
В зависимости от локализации, вида и распространённости новообразований больших слюнных желёз, выполняются следующие хирургические вмешательства: энуклеация, субтотальная резекция железы, паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва, и паротидэктомия без сохранения лицевого нерва (Пачес А.И., 2000; Болотин М.В., 2008). Эти принципиальные подходы согласуются с данными зарубежных авторов (Piekarski J., Nejc D., Szymczak W., et al., 2004; Bailey B.J., 2006; Lui L., Yang S., Han D. et al, 2007).
Энуклеация новообразования БСЖ предполагает его удаление вместе с капсулой из окружающей ткани железы без выделения лицевого нерва. Это, как правило, возможно, в случаях небольших по размеру новообразований БСЖ (не более 1 см в диаметре), с чёткими границами, смещаемыми при пальпации (Пачес А.И., 2000).
Субтотальная резекция околоушной слюнной железы - одна из основных операций при доброкачественных новообразованиях околоушных слюнных желёз. Операция выполняется в плоскости расположения ветвей лицевого нерва и начинается разрезом кожных покровов в предушной области от скуловой дуги до основания мочки уха, далее разрез под прямым углом продолжается до верхушки сосцевидного отростка, а оттуда продолжается дистально, по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы до уровня щитовидного хряща. Производится мобилизация кожно - жировых лоскутов. В ряде случаев перевязываются височные сосуды, реже - наружная яремная вена. Дистальный отдел околоушной слюнной железы отсепаровы-вается от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы до заднего брюшка двубрюшной мышцы.
Основная часть операции - удаление поверхностной части околоушной слюнной железы с опухолью в плоскости расположения лицевого нерва. После нахождения основного ствола нерва выявляется место его разветвления на основные ветви и под визуальным контролем выделяются ветви лицевого нерва с иссечением в их плоскости тканей железы с опухолью.
Операцию заканчивают гемостазом, ревизией раны. Накладываются швы на кожу. В ране оставляют резиновый выпускник на 18 часов. Размеры опухоли, как правило, от 2 до 4 см в диаметре (Burgess A.N., Serpell J.W., 2008).
Резекция глоточного отростка околоушной слюнной железы. Особое место занимают новообразования, расположенные в ретромандибулярной области и исходящие из глоточного отростка околоушной слюнной железы. При данной локализации новообразований проводится резекция глоточного отростка железы наружным подчелюстным доступом. Размеры новообразования, как правило, составляют от 1,5 до 3 см в диаметре. Техника таких вмешательств разработана Work и Habel. На первом этапе операции выявляют ствол лицевого нерва и его ветви. С целью высвобождения глубоких отделов таких опухолей проводят резекцию шиловидного отростка или перерезку стиломандибулярной связки (чаще и то, и другое), чтобы избежать разрыва капсулы. При мобилизации новообразования, находящегося под стволом лицевого нерва, последний смещают кверху. С целью снижения избыточного натяжения и травмы ствола возможно вскрытие фаллопиева канала и высвобождение из него на протяжении лицевого нерва.
Новообразования, исходящие из нижнего края ретромандибулярной части околоушной слюнной железы, удаляются наружным доступом. Обнажение мандибулярной ветви лицевого нерва в большинстве случаев позволяет удалить новообразование единым блоком с краем околоушной слюнной железы на достаточном протяжении. В окологлоточное пространство фиксируют дренаж на 24 - 48 часов. В послеоперационном периоде проводится антибактериальная терапия.
Результаты клинических методов исследования
Состояние всех пациентов было удовлетворительным, большая часть пациентов (п = 59; 86,8%) предъявляла жалобы на наличие безболезненного образования, различной локализации: преимущественно в околоушно-жевательной (п = 47; 69,1%) и поднижнечелюстной (п = 16;23,5%) областях (рис. 8). В 10 случаях (14,7%) выявлены жалобы на наличие дискомфортных ощущений в подъязычной области. Трое пациентов (4,4%) предъявляли жалобы на слабовыраженное чувство дискомфорта при глотании с поражённой стороны.
У пациентов с новообразованиями околоушной слюнной железы опре делялось образование в околоушно-жевательной области, размерами от 1,0 до 4,0 см (табл 7), плотноэластической консистенции, безболезнененое при пальпации, неспаянное с окружающими тканями, ограниченно подвижное. Кожные покровы были обычной окраски, в складку собирались легко. Открывание рта свободное. Слизистая оболочка полости рта без признаков воспаления (табл. 8) Из правых и левых стенонова и вартонова протоков выделялась чистая слюна в достаточном количестве.
Обращали внимание на симметричность мимической мускулатуры, т.е. её пропорциональность с обеих сторон. Аналогичное обследование проводили в послеоперационном периоде с целью выявления неврологической симптоматики (рис. 9, 10).
В двух наблюдениях была выявлена плеоморфная аденома добавочной доли околоушной слюнной железы. Размеры новообразования были в пределах 1,5 см. Новообразование располагалось в щёчной области, и представляло чётко отграниченный, смещаемый узел, плотно эластической консистенции, безболезненный при пальпации (рис. 11).
У пациентов с новообразованиями подчелюстной слюнной железы определялось новообразование в поднижнечелюстной области, округлой формы (табл. 9) размерами от 1,0 до 2,9 см (табл. 7), чаще плотной эластической консистенции, безболезненное при пальпации, не спаянное с окружающими тканями, ограниченно подвижное. Кожные покровы не были изменены в цвете, в складку собирались легко (рис. 12). Открывание рта было не затруднено. Слизистая оболочка полости рта без признаков воспаления. Из правых и левых стенонова и вартонова протоков выделялась чистая слюна в достаточном количестве.
Морфосонографический алгоритм обследования пациентов с новообразованиями больших слюнных желёз
Данные диссертационного исследования позволили разработать мор-фосонографический алгоритм обследования пациентов с новообразованиями больших слюнных желёз, включающий применение усовершенствованной методики проведения сонографии с использованием высокочастотного интраоперационного датчика с малой апертурой наряду со стандартноыми методами клинического, лучевого и морфологических методов обследования (рис. 46). В алгоритме показано, какой категории пациентов следует дополнительно провести высокотехнологичные методы лучевого обследования, необходимость послеоперационного сонографического контроля при динамическом наблюдении пациентов. Проведение обследования по разработанному алгоритму способствует полному контролю и взаимосвязи этапов диагностики, планирования и проведения лечения и послеоперационного динамического наблюдения. В конечном итоге применение усовершенствованной методики УЗИ с использованием высокочастотного интраоперационного датчика повышает точность диагностики, что в совокупности с данными клинического и цитологического обследования облегчает планирование хирургического лечения, тем самым способствуя достижению лучших результатов лечения, снижению количества расхождения предварительного и окончательного диагнозов и послеоперационных осложнений.
Значимость проблемы диагностики новообразований больших слюнных желёз обусловлена высокой частотой их встречаемости. Новообразования слюнных желёз составляютот 3% до 5% всех новообразований челюст-но-лицевой области. Помимо этого, многообразие локализации и форм проявления неопластических процессов обусловливает трудности диагностики новообразований больших слюнных желёз. По данным разных авторов ошибки в диагностике этого заболевания встречаются от 7 до 46% случаев, что влечёт за собой ошибки в планировании хирургического лечения и осложнения в послеоперационном периоде и в ряде случаев возникновение рецидивов заболевания (Тимофеев А. А. 2004; Пачес А.И.,Таболиновская Т.Д. 2009; Stenner М., Klussmaim J.P., 2009).
К современным методам лучевой диагностики, применяемым для оценки распространённости опухолевого процесса относятся: мультиспи-ральная, магнитно-резонансная и позитронно эмиссионная томография, которые в значительной степени повышают эффективность диагностики (Тру-фановГ.Е., Фокина В.А., 2007; ДобромысловаН.А., 2009). Крометогов последние годы для оценки состояния больших слюнных желёз успешно применяется УЗИ высокого разрешения (Седова Ю.С.,2011; Howlett D.C., 2003). Однако для постановки окончательного диагноза необходимо проведение па-то гистологического исследования (Афанасьев В.В., Абдусаламов М.Р., 2008).
Не утратило своей актуальности цитологическое исследование для предоперационной диагностики и планирования хирургического лечения. Чаще всего оно позволяет достоверно дифференцировать доброкачественные новообразования от злокачественных. Однако отсутствие в пунктате злокачественных клеток не всегда является достоверным признаком доброкачественности опухоли и для более точной диагностики проводят биопсию и морфологическое исследования биоптата.
Точность предоперационной диагностики возрастёт при сочетанием проведении клинических, морфологических и лучевых методов обследования пациентов с новообразованиями больших слюнных желёз. Следовательно, актуальным является совершенствование алгоритма диагностики в этом направлении. Это должно способствовать повышению ее эффективности, а значит оптимальному планированию хирургического лечения (Седова Ю.С., 2011; Goncalves A.J., Menezes М.В., et al., 2007).
