Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современный взгляд на проблему болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (обзор литературы)
1.1. Общие представления о болевой дисфункции височно нижнечелюстного сустава 12
1.2. Этиологические факторы и патогенетические механизмы развития болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 18
1.3. Диагностика и классификация болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 26
1.4. Комплексный подход к терапии больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава 33
Глава 2. Характеристика больных, методы исследования и лечения
2.1. Характеристика больных 52
2.2. Методы исследования 54
2.3. Методы терапии 63
2.4. Критерии эффективности терапии 65
2.5. Методы статистической обработки материала 66
Глава 3. Разработка программы диагностики болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
3.1. Этиологические факторы болевой дисфункции височно-нижнечелюстного. сустава 68
3.2. Составляющие патологического процесса болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 72
3.3. Характеристика болевого синдрома у пациентов с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава 89
3.4.Варианты болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 102
3.5. Построение диагностического алгоритма при болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 105
Глава 4. Исследование эффективности различных терапевтических методов у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава
4.1. Влияние психоэмоционального состояния больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава на эффективность ортопедического лечения 108
4.2. Эффективность физиотерапевтического лечения у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава 112
4.3. Эффективность БОС-терапии у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава 118
4.4. Эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава 123
4.5. Эффективность сочетанной терапии больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава 130
Заключение 143
Выводы 157
Практические рекомендации 159
Список литературы 161
- Этиологические факторы и патогенетические механизмы развития болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
- Этиологические факторы болевой дисфункции височно-нижнечелюстного. сустава
- Характеристика болевого синдрома у пациентов с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава
- Эффективность сочетанной терапии больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава
Введение к работе
Актуальность проблемы
Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является широко распространенным явлением стоматологической практики. Существует большое количество синонимов этого термина, включая такие, как височно-нижнечелюстное расстройство, кранио-мандибулярный синдром, темпоро-маидибулярный болевой дисфункциональный синдром, артикуляционно-окклюзионный и т.д. (Пузин М.Н., Вязьмин А.Я., 2002)
Больные с болевой дисфункцией ВНЧС предъявляют жалобы на боли в области сустава, уха, лица, головные боли. Наиболее частыми проявлениями болевой дисфункции ВНЧС являются боли в структурах, которые связаны с височно-нижнечелюстным суставом - боли в жевательных мышцах, усиливающиеся при движениях нижней челюсти; ограничение диапазона подвижности челюсти; щелканье или «запирание» сустава. Характерным является ограничение открывания рта из-за боли, ощущение тяжести и скованности в области сустава. Иногда боли могут возникать только при попытках движеши нижней челюстью, а иногда бывают самопроизвольными (Kafas Р, Leeson R., 2006). Нередко больные отмечают, что не могут найти удобного положения для челюсти, особенно при чтении, при попытке заснуть. Больные тревожны или подавлены, а зачасгую страдают от того и другого. У них снижен аппетит, нарушен сон, развивается неверие в выздоровление (Ивасенко П.И. и соавт., 2009).
Существуют две наиболее часто используемые классификации. Американская Академій Рото-лицевой Боли делит дисфункцию ВНЧС на: 1) мышечно-связочную -миогенпую, и 2) суставно-связанную - артрогешгую. Эти два типа могут быть представлены одновременно, и тогда можно говорить о смешанной болевой дисфункции ВНЧС. Также существует вторая классификащы, основанная на Исследовательсигх Диапгастическігх Критериях для височно-нижнечелюстного расстройства. Эти критерші заключают в себе подробные алгоритмы постановки диагноза по двум различным осям. I ось содержит показатели клинической диагностики; П ось служит для оценки психологического статуса и уровня психосоциальной дезадаптации, связанной с дисфункцией ВНЧС (Epker J, Gatchel RJ, 1999; Bernhardt О, Mack F, 2005; De Leeuvv, 2008).
В этиологии и патогенезе болевой дисфункции ВНЧС имеют значение как окклюзионные нарушения с патологическими процессами в зубочелюстной системе, жевательных мышцах, так и неврологические, гормональные и психоэмоциональные нарушения (Баданин В.В., 2000, Хватова В.А., 2000; Снвовол СИ., 2002). Установлено, что психологические факторы играют важную роль в возникновении и поддержании болевой дисфункции ВНЧС (Abraham Е. et al., 1997; Glares A.G. et al., 2004).
Диагностика и лечение больных с синдромом болевой дисфункции ВНЧС остается одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной стоматологии и медицинской психологии. Большое количество ошибок в диагностике синдрома болевой дисфункции ВНЧС свидетельствует о необходимости дальнейших исследований по разработке диагностической стратегии при данной патологии (Сивовол СИ., 2005).
Методы лечения больных с болевой дисфункцией ВНЧС могут простираться от простых практик лечения, анальгезии, шинной терапии, нормализации окклюзии до применения психотропных препаратов и психотерапии (Koh Н, Robinson PG., 2003). Такие методы, как терапия ультразвуком и электромиостимуляция, показали свою эффективность, но не так часто используются (Mohl ND, Ohrbach RK, 1990). В ряде работ отмечается высокая терапевтическая эффективность от использования чрескожной электронейростимуляции (Казарина Л.Н., 2000).
По мнению большинства авторов, в терапии необходима комплексность применения лечебных мероприятий: медикаментозная терапия (Moura M.D., Senna M.I., Madureira D.F. et al., 2008), физиотерапия, психотерапия (Пузин M.H. и др., 1998). Не вызывает сомнений, что включение в терапию больных с синдромом болевой дисфункции ВНЧС психокоррекционных методов является насущной необходимостью (Pekiner F.N. et al., 2008). Копштивно-поведенческая психотерапия (КПП) и БОС-терапия признаны эффективными методами лечения болевой дисфункции ВНЧС, однако исследование совместного проведения КПП и БОС-терашш ранее не проводішось, а использование КПП вместе с шинной терапией и нормализацией окклюзии дало обратный результат (Dworkin S.F. et al., 2002).
Таким образом, разработка показаний к проведению того или иного терапевтического метода требует дальнейших исследований, что и определило цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования: разработка комплексной программы диагностики и дифференцированной терапии для больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
Задачи исследования
-
Проанализировать составляющие патологического процесса при болевой дисфункции височно-шгжнечелюстного сустава.
-
Изучить взаимосвязи характеристик болевого синдрома и психоэмоционального состояния больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
-
Разработать диагностический алгоритм для больных с болевой дисфункцией височно-шгжнечелюстного сустава.
-
Оценить влияние психоэмоционального состояния на эффективность ортопедического лечешія больных с болевой дисфункцией височно-шгжнечелюстного сустава.
-
Оценить эффективность применения физиотерапии у больных с болевой дисфункцией височно-шгжнечелюстного сустава.
-
Оценить эффективность БОС-терапии у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
-
Оценить эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
-
Оценить эффективность совместного проведения когнитивно-поведенческой психотерапии и БОС-терапии у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
-
Разработать показаній и противопоказания для проведения различных терапевтических методов у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
Научная новизна исследования
Впервые на основе клшшческого и психологического исследований сформулированы представления о ведущей роли состояния жевательных мышц и психологического состояния в возникновении и развитии болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, разработана комплексная программа диагностики и дифференцированной терапии для больных с болевой дисфункцией ВНЧС.
Проведено теоретическое и клинико-практическое обоснование выделения «соматогенного» и «соматоформного» вариантов болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Выявлена взаимосвязь интенсивности болевого синдрома у больных с болевой дисфункцией ВНЧС с выраженностью изменений психоэмоционального состояния, прежде всего тревожности и неудовлетворенности в сочетании с импульсивностью и агрессивными тенденциями, а также снижением качества жизни.
Установлено, что при болевой дисфункции ВНЧС результаты ортопедического лечения ниже у больных, отличающихся повышенной тревожностью, склошюстью к фиксации внимания на своих ощущениях, пессимистической оценке состояния своего здоровья и ситуации в целом, что как раз свойственно больным с «соматоформным» вариантом болевой дисфункции ВНЧС.
Обнаружено, что использование психотерапии при болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава не только улучшает психическое состояние больных, но и способствует снижению интенсивности боли и устранению звуковых явлений в суставе.
Показано, что в ходе когнитивно-поведенческой психотерапии редукция основных жалоб (боль, звуковые явления, ограничение подвижности) у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава происходит параллельно с уменьшением выраженности негативных переживаний. Так, снижение интенсивности боли в результате КПП сопряжено с редукцией астенодепрессивной симптоматики и зависит от исходной выраженности депрессивных и ипохондрических переживаний. В свою очередь, уменьшение звуковых явлений сопряжено с редукцией тревоги и зависит от исходной выраженности тревожной, ипохондрической и конверсионной симптоматики.
Впервые при болевой дисфункции ВНЧС проведен сравнительный анаши эффективности БОС-терашш, когнитивно-поведенческой психотерапии и физиотерапии. Установлено, что результаты отдельных психотерапевтических методик сравнимы между собой по окончании курса лечения, но по прошествии года оші сохраняются только у больных, занимавшихся когнитивно-поведенческой психотерапией. Наибольшей эффективности при болевой дисфункции ВНЧС можно достигнуть при совместном применении КПП и БОС-терапии.
Выявлены предикторы эффективности исследуемых методов терапии у больных с болевой дисфункцией ВНЧС. Физиотерапия - при сохранении позитивной настроенности и социальной адаптированности в отсутствии выраженных тревожно-ипохондрических переживаний. Когнитивно-поведенческую психотерапию целесообразно применять у пациентов, обнаруживающих тревожно-депрессивную симптоматику, БОС-терапию у
больных с тревогой без истерических и ипохондрических проявлений, а их совместное проведение при высоком уровне тревожности, ипохондрической настроенности, неуверенности, пессимистичности, стремлении привлечь внимание окружающих к себе и своим проблемам. На основании полученных данных разработаны показания к применению различных терапевтических методов у данной категории больных.
Практическая значимость исследования заключается в формировании практически ориентировашнлх программ применения различных терапевтических методов при лечении больных с болевой дисфункцией ВНЧС. Разработанные терапевтические стратегии пригодны к широкому внедрению в лечебную деятельность, их использование повысит эффективность лечения и улучшит качество жизни больных с болевой дисфункцией ВНЧС.
Показано значение оценки психоэмоционального состояния больных с болевой дисфункцией ВНЧС для прогнозирования эффективности различных терапевтических методов при дашюй патологии. Результаты исследовашія позволяют более дифференцировано проводить лечение больных с болевой дисфункцией ВНЧС.
Основные положения, выносимые па защиту:
-
Основными составляющими болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава являются состояние жевательных мышц и психоэмоциональное состояние, а состояние окклюзии и височно-нижнечелюстного сустава играет второстепенную роль.
-
Детальный анализ этиологических факторов и клинических проявлений позволяет говорить о наличии двух вариантов болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: «соматогенного» и «соматоформного».
-
Выраженные тревожно-депрессивные переживания -озабоченность состоянием своего здоровья, чрезмерная фиксация на своих ощущениях, пессимистическая оценка ситуации - снижают эффективность ортопедического лечеши при болевой дисфункщш височно-нижнечелюстного сустава.
-
Физиотерапия, БОС-терапия и когнитивно-поведенческая психотерапия являются эффективными методами помощи больным с болевой дисфункцией ВНЧС. Результаты БОС-терапии и когнитивно-поведенческой психотерапии сравнимы между собой по окончании курса лечения, но через год сохраняются только у больных, заішмавшихся когнитивно-поведенческой психотерапией.
5. Выделенные предикторы эффективности физиотерапии, БОС-терапии,
когнитивно-поведенческой психотерапии и сочетанной терапии у больных с болевой
дисфункцией ВНЧС позволяют более дифференцированно назначать терапевтические методы и повышать эффективность проводимого лечения.
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» (04.03.2013 г.).
Внедрение
Результаты диссертациошюй работы внедрены в практику и в лечебно-педагогический процесс кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».
Разработанные практические рекомендации могут быть использованы во всех звеньях практического здравоохранения.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 201 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстративный материал содержит 35 табліщ и 22 рисунка. Список литературы включает 328 источников, из которых 140 на русском языке.
Этиологические факторы и патогенетические механизмы развития болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
Несмотря на то, что вопросам этиологии и патогенеза болевой дисфункции ВНЧС посвящено много публикаций (Баданин В.В., 1996; Каламкаров Х.А., 1996; Motoyoshi, 1996), не существует единого мнения о природе данного расстройства. Считается, что причиной развития болевой дисфункции ВНЧС является дисбаланс во взаимоотношениях одного или нескольких из 4-х стрессовых зон: состояние мышц, состояние окклюзии, эмоциональное состояние и состояние сустава (Егоров П.М. и др. 1991; Biondi М., Picardi А., 1993; Abraham Е. et al., 1997; Glaros A.G. et al., 2004).
В течение длительного времени возникновение синдрома болевой дисфункции связывали с аномалиями и деформациями прикуса, нарушением целостности зубных рядов, изменением окклюзионной высоты (Конов В.В. и соавт., 2004; Бугровецкая О.Г., 2006; Kobayashi Y., 1999). В то же время в клинической практике нередко встречаются больные с выраженными зубочелюстными аномалиями, не имеющие нарушений в височно-нижнечелюстных суставах, а также пациенты с синдромом болевой дисфункции без окклюзионно артикуляционной патологии (Пузин Н.М., Вязьмин А.Я., 2002; Силин А.В., 2007; Fllingim R.B. et al., 1998; Sari S. et al., 1999).
Негативное воздействие на сустав развивается, когда зубы плохо совмещаются. Потеря зуба может впоследствии вносить вклад в данную проблему, в то время как не совпадающий зуб может также усиливать воздействие на мышцы сустава. Однако эффект нарушения окклюзии был поставлен под сомнение (Seligman D.A., Pullinger A.G., 1991), поскольку нет доказательств какой-либо связи болевой дисфункции ВНЧС с истиранием зубов (Seligman D.A., Pullinger A.G., Solberg W.K., 1988).
Открытый прикус передней группы зубов является нетипичным в симптоматике и на рентгенограмме сустава не сильно связан со смещением суставного диска. Подобным же образом не было продемонстрировано заметной связи между степенью горизонтального резцового перекрытия или глубокого прикуса и патологии ВНЧС, и большинство работ сообщают об отсутствии преобладания латерального прикуса у взрослых с болевой дисфункцией ВНЧС в сравнении с контрольной группой (Seligman D.A., Pullinger A.G., 1991). Однако связь между контралатеральным прикусом и уменьшением смещения диска может быть реальной (Roberts С.А., Tallents R.H., Katzberg R.W., 1987).
Иногда изучение пациентов с болевой дисфункцией ВНЧС предполагает связь меду потерей коренного зуба и болью, щелчками и развитием заклинивания. Однако существует небольшая корреляция между потерей коренной зубной опоры и симптомами болевой дисфункции ВНЧС у случайно выбранных пациентов (Roberts С.А., Tallents R.H., Katzberg R.W., 1987). В этой связи отметим, что некоторые исследования наводят на мысль, что ассиметричный контакт трущихся поверхностей зубов может вызывать нехарактерные звуки в суставе и слабости жевательных мышц, однако, при болевой дисфункции нет значительного увеличения частоты ассиметричного контакта трущихся поверхностей (Seligman D.A., Pullinger A.G., Solberg W.K., 1988). Систематический обзор работ, основанных на популяционной выборке, был выполнен (Gesch D., Bernhardt О., Kirbschus А., 2004) для того, чтобы выяснить, есть ли связь между различными типами окклюзивных нарушений при болевой дисфункции ВНЧС среди взрослых от 20 лет и старше. При этом ни один из строгих морфологических или функциональных окклюзивных факторов не стал очевидным.
Р.А. Neff, R.K. Goharian (1980) исследовали взаимосвязь между наличием преждевременных окклюзионных контактов и поражением жевательных мышц. В результате установили, что латеральные и медиальные крыловидные мышцы изменяют своё функциональное состояние на стороне преждевременных контактов, а жевательные и височные - на противоположной стороне (ВІ-ondi М., Picardi А., 1993; Behr М., Held P., Lebrock A. et all., 1996). Однако первоначальные представления о традиционном ортодонтическом лечении и его возможной связи с болевой дисфункцией ВНСЧ оказались беспочвенными. Исследованиями подтверждено, что дисфункция сустава не становится более распространенной после ортодонтических процедур (How С.К., 2004).
Пациенты, страдающие от болевой дисфункции ВНЧС, полученного в результате травмы, сравнивались с пациентами с нетравматической этиологией в мультицентровом исследовании (Steed Р.А., Wexler G.B., 2001). Сообщалось о значительно более высокой скорости улучшения самочувствия относительно пальпируемой боли и ощутимой аномалии прикуса для пациентов после травмы; при этом в отношении дисфункции сустава, эмоционального напряжения и общей симптоматологии расстройства существенной разницы между двумя группами пациентов выявлено не было. Хотя пациенты с травмой демонстрировали более высокий психологический уровень дисфункции, для них отмечалось характерное улучшение как в отношении психосоциальной функции, так и стрессоустойчивости.
В настоящее время не подлежит сомнению, что в этиологии и патогенезе заболеваний ВНЧС имеют значение не столько окклюзионные нарушения, сколько патологические процессы в зубочелюстной системе, жевательных мышцах, психоэмоциональные и эндокринные расстройства (Al-Ani Z., Gray R.J., Davies S.J., 2005). М.В. Gross, J.D. Mathews (1982) выделяют два главных фактора возникновения болезни - эмоциональное и физическое напряжение и «окклюзионная дисгармония». От них зависит нарушение «функциональной гармонии жевательной системы» и адаптационные способности организма. При взаимодействии этих факторов может развиться гиперфункция жевательных мышц с появлением в них усталости, боли, ограничения подвижности в суставе (Гринин В.М., 1995; Flor Н., Schugens М, Birbaumer W., 1992).
В. Acth (1962) относит парафункции жевательных мышц к психогенным заболеваниям и при этом делит их на статические и динамические. Признаками первых является однократное сжимание губ, стискивание языка между зубами; признаками второй группы являются регулярно повторяющиеся многократные смыкания губ и стискивание языка между зубами. Н.А. Плотников с соавт. (1988) установили, что у больных с анкилозом ВНЧС имеется функциональное перераспределение мышечной активности. Т. Bjmlamd с соавт. (1996), изучая рефлексы жевательных мышц, пришли к выводу, что они значительно понижены у больных имеющих внутрисуставные расстройства, что свидетельствует о нарушении их функционального состояния (Bergman Н. et al., 1998).
В последние годы все больше исследователей склоняются к мнению о ведущей роли изменений психоэмоционального статуса в развитии синдрома болевой дисфункции (Горожанкина Е.А. и соавт, 2003; Трезубов В.Н. и соавт., 2006; Turner J.A., Dworkin S.F., 2004). Тревога (Speculand В., Goss A.N., Hughes А., 1983) и другие эмоциональные расстройства, особенно депрессия, соматические расстройства и расстройства личности (Aghabeigi В., Feinmann С, Harris М., 1992), встречаются чаще в группе пациентов с болевой дисфункцией ВНЧС, чем в контрольных группах. Сорок процентов одной из американских изученных групп отвечали диагностическим критериям, по меньшей мере, одного из расстройств личности, причем наиболее частым было обсессивно компульсивное расстройство (Kinney R.K., Gatchel R.J., Ellis E., 1992). Установлено, что психоэмоциональные расстройства могут как провоцировать возникновение заболевания, так и быть следствием длительного болевого симптома, способствовать хронизации боли (Шубина О.С. и др., 2007; Chen J. et al., 1998; Dickens С. et al., 2003).
События стрессовой жизни гораздо чаще фигурируют в группе пациентов с болевой дисфункцией ВНЧС, чем контрольной группе, не подверженной стрессу (Fearon C.G., Serwatka W.J., 1983). Заслуживает внимания то, что брук-сизм и/или миофасциальная боль могут сами по себе неблагоприятно влиять на качество жизни (Bush F.M., Harkins S.W., 1995; Kafas P., Kafas G., Christofides A., 2008). Однако психологический стресс часто упускается из виду, а отсутствие выраженных анатомических изменений, диагностические разночтения и отсутствие эффекта от назначенного лечения заставляют больных с дисфункцией ВНЧС «ходить от врача к врачу в поисках разрешения своих проблем» (Вязь-мин А.Я., 1999).
Этиологические факторы болевой дисфункции височно-нижнечелюстного. сустава
На сегодняшний день наиболее популярна биопсихосоциальная модель, предложенная Дворкиным и др. (1992). Данная концепция рассматривает этиологию болевой дисфункции ВНЧС как полифакторную. Как следует из названия, данная концепция принимает во внимание биологические, психологические и социальные факторы (Рисунок 2).
Пациенту с дисфункцией ВНЧС приходится иметь дело с биологической проблемой (проводящие пути болевой чувствительности); психологическими проблемами (эмоциональные и поведенческие факторы — как причина и следствие) и социальными проблемами (межличностные отношения). Кроме того выделяются предрасполагающе, инициирующие и сохраняющие факторы (Таблица 9).
Сами больные, говоря о причинах развития болевой дисфункции ВНЧС называли перегрузку сустава, воспалительные заболевания челюсто-лицевой области, психологический стресс, протезирование, аномалию прикуса, травматическое удаление зубов, травму челюсто-лицевой области (Таблица 10).
Как видно из приведенной таблицы, больные чаще всего связывали возникновение расстройства с перегрузкой сустава (33,33%) и воспалительными заболеваниями (15,08%).
При стоматологическом обследовании больных с болевой дисфункцией ВНЧС наиболее часто выявлялись кариес (66,7%), пародонтит (30%), периодонтит (26,6% ), нарушение окклюзии (24,5%), что свидетельствовало об определенной роли местных факторов. Неоднозначно влияют на болевую дисфункцию ВНЧС травма (23,1%) и состояние послеоперационных вмешательств в области головы - 33,9%).
Для формирования представлений о роли психологических факторов в развитии болевой дисфункции ВНЧС предпринято комплексное исследование, направленное на уточнение структуры этиологических факторов. Прежде всего, была проанализирована структура психотравмирующих ситуаций, предшествующих развитию болевой дисфункции ВНЧС (Таблица 11). Из представленных данных видно, что большая часть пациентов, включенных в исследование, чаще всего предъявляла жалобы на наличие какой-либо хронической психо-травмирующей ситуации, с которой пациент вынужден был мириться несмотря на внутренний протест. Чаще всего отмечались такие стрессогенные факторы, предшествующие развитию болевой дисфункции ВНЧС, как материальные затруднения, проблемы, связанные с благополучием детей, угроза распада семьи или ситуация развода, смерть или тяжелая болезнь кого-либо из родственников. Начало заболевания нередко имело тесную временную связь с острым стрессовым фактором (в 15 % случаев пациенты указали на то, что боль в области ВНЧС возникла непосредственно после воздействия острого стресса). Как правило, острым стрессовым фактором, предшествующим развитию расстройств, была смерть кого-либо из родственников, чаще всего от онкологического заболевания. Полученные данные согласуются с другими исследованиями, изучавшими влияние неблагоприятных жизненных событий, таких как трудное детство, жестокое воспитание, плохая адаптация к школе и/или работе, семейные или супружеские конфликты и финансовые проблемы.
Нередко у одного пациента присутствовали одновременно два и более фактора, что свидетельствует о значительной роли психологических факторов в развитии болевой дисфункции ВНЧС.
Соответственно в большинстве случаев при болевой дисфункции ВНЧС зафиксированы сочетания различных факторов, дополняющих друг друга. Выявленные комбинации факторов позволяют говорить лишь о превалировании роли тех или иных факторов в развитии патологического процесса (Таблица 12).
Из представленных данных следует, что основная часть пациентов, включенных в исследование, обнаруживает превалирование психологических и социальных факторов, а у примерно четвертой части пациентов выделить ведущую роль тех или иных факторов не представляется возможным.
Характеристика болевого синдрома у пациентов с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава
Наиболее характерными признаками болевой дисфункции ВНЧС являются: боль, звуковые явления в области ВНЧС, ограничения открывания рта, смещения нижней челюсти (НЧ) и затруднения при открывании рта и пережевывании пищи, головные боли, ощущения заложенности уха (Рисунок 6).
После проведенного анализа часто встречающихся и повторяющихся жалоб установлено, что различные сочетания этих симптомов встречаются в четыре раза чаще, чем изолированно.
При пальпаторном обследовании больные отмечали резко болезненный четко ограниченный плотный участок мышц, так называемую триггерную точку (ТТ). При давлении на нее боль возрастала и отражалась в отдаленные отделы пораженной стороны лица, в редких случаях и на симметричные отделы противоположной стороны головы. Боль в жевательных мышцах активизировалась.
Болевые ощущения в области ВНЧС и ограничение его движений выявлены у 38 % обследуемых, 29 % больных предъявляли жалобы только на болевые ощущения, 19 % - на звуковые явления в суставе, 16% - на боль в сочетании со звуковыми явлениями.
По каждому показателю жалоб пациентам предлагалось выставить оценку выраженности по четырехбалльной системе (0 - отсутствует, 1 - слабо выражено, 2 - умеренно выражено, 3 - резко выражено).
Показатели ВАШ боли находились в диапазоне от 11 до 88 баллов, при этом у большинства больных показатели по шкале располагались между 40 -60 баллами (Рисунок 7).
Анализ данных опросника боли МакГилла (MPQ) также выявил умеренную выраженность болевых ощущений: суммарный ранговый индекс боли составил 14,8+0,71 балла, по сенсорной шкале - 7,7+0,51, по аффективной -5,2+0,29, по эвалюативной - 1,9+0,08 балла. Наиболее часто больные описывали свою боль как тянущую (64,8%), ноющую (55,3%), схватывающую (32,9%), давящую, колющую, пульсирующую (по 24,5%), распирающую (20,2% больных). Боль вызывала чувство тревоги и страха, утомляла (по 48,9%), обессиливала (39,3%), угнетала (30,8%), раздражала (26,5%) больных. Большинством больных (44,6%) боль воспринималась как помеха.
Наиболее часто пациенты оценивали свою боль как умеренную (Таблица 18).
Интенсивность болевых ощущений оказалась взаимосвязанной с локализацией боли, выраженностью психических изменений и психологическими особенностями больных. Так, оказалось, что у пациентов с разлитой болью интенсивность боли, по данным ВАШ, (41,8+3,68) достоверно (р 0,05) выше, чем у пациентов с локализованной болью (35,2+2,09) (Таблица № 19).
Также выявлено, что в подгруппе больных с выраженной психологической дезадаптацией показатели ВАШ достоверно выше (42,6+2,5), чем в подгруппе с умеренно выраженными нарушениями (36,1+2,7, р 0,05) и подгруппе с легкой психологической дезадаптацией (29+2,9 балла, р 0,01).
Анализ данных MPQ также выявил статистически значимые различия в этих подгруппах: у больных с выраженными нарушениями психологической адаптации показатели рангового индекса боли MPQ по сенсорной, аффективной и эвалюативной шкалам (8,5+0,8; 5,2+0,4 и 2,2+0,1) были несколько выше, чем у больных с умеренными нарушениями (7,1+0,9; 4,5+0,6 и 1,8+0,1) и существенно выше, чем у больных с легкими нарушениями психологической адаптации (6,5+0,5, р 0,01; 3,7+0,4, р 0,01 и 1,6±0,2, р 0,05 балла соответственно) (Рисунок 8). Тем самым, интенсивность болевых ощущений оказалась выше у пациентов с более выраженными психическими изменениями.
Сравнительный анализ особенностей боли в зависимости от типа профиля СМОЛ выявил, что интенсивность боли по данным ВАШ у пациентов с «дисгармоничным» типом профиля (42,3+3,4) достоверно выше, чем у пациентов с «гипертимным» (30,0+3,7, р 0,01), «утопленным» (22,5+3,1 р 0,05), «тре вожным» (31,1+3,7, р 0,01) и «депрессивным» (28,0±3,7 балла, р 0,01) типами СМОЛ (Таблица 20).
Результатов MPQ также выявил у больных с «дисгармоничным» типом достоверно (р 0,01) более высокие показатели суммарного рангового индекса боли (20,3+0,41) по сравнению с показателями остальных пациентов (13,8+0,43, 11,6±0,66, 13,1+0,53 и 10,1+0,49 баллов соответственно). Эти больные также использовали большее число характеристик для описания особенностей своих болевых ощущений, что является одним из основных проявлений формирования ипохондрических фиксаций. Следует отметить, что пациенты именно с данными особенностями в клинической беседе указывали на влияние стрессовых ситуаций на интенсивность болевых ощущений, в то время как остальные больные отрицали влияние психологических факторов, а ухудшение самочувствия связывали с переохлаждением. Таким образом, болевой синдром более выражен у пациентов, отличающихся повышенным уровнем агрессивности, напряженностью и импульсивностью в сочетании с тревожностью. У пациентов же, отличающихся активностью и оптимистичностью, склонностью к от рицанию имеющихся проблем, а также у больных с неглубокими депрессивными изменениями, болевые ощущения были выражены в значительно меньшей степени.
Корреляционный анализ позволил уточнить взаимосвязи между психологическими особенностями больных с болевой дисфункцией ВНЧС и интенсивностью боли. Ранговый индекс боли по сенсорной, аффективной и эвалюа-тивной шкалам MPQ коррелировал с показателями по 1-й (г = +0,34, р 0,05; г = +0,41, р 0,01; г = +0,35, р 0,05), 2-й (г = +0,34, р 0,05; г = +0,44, р 0,01; г = +0,33, р 0,05) и 3-й (г = +0,31, г = +0,37, г = +0,32, р 0,05) шкалам СМОЛ, а индекс выделенных дескрипторов по аффективной шкале MPQ - с показателями по 1-й (г = +0,47, р 0,01) и 2-й (г = +0,42, р 0,01) шкалам СМОЛ. Тем самым, болевое восприятие оказалось взаимосвязанным со склонностью к ипохондрическим фиксациям, с выраженностью тревожных и истерических тенденций.
Интенсивность болевых ощущений оказалась взаимосвязанной и с уровнем качества жизни больных с болевой дисфункцией ВНЧС. В подгруппе больных с выраженным снижением КЖ выявлены достоверно (р 0,01) более высокие показатели по ВАШ (49,9+3,41), а также сенсорной (8,5+0,89) и аффективной (5,6+1,1) шкалам MPQ, чем у больных с умеренным снижением КЖ (35,1+2,11; 4,4+0,91 и 3,2+0,86 балла соответственно) (Таблица 21).
Корреляционный анализ позволил уточнить выявленные взаимосвязи. Согласно полученным данным, показатель по шкале «изменение отношения близких» КЖ коррелировал с показателем ВАШ (г = -0,71, р 0,001) и ранговым индексом боли по сензитивной шкале MPQ (г = -0,41, р 0,01). Выявлены также корреляции между показателями по шкале «различные ограничения» КЖ и ранговым индексом боли по эвалюативной шкале MPQ (г = -0,32, р 0,05); показателями по шкале «понижение в зарплате» КЖ и ранговым индексом боли по сензитивной шкале MPQ (г = -0,33, р 0,05). То есть, с интенсивностью болевых ощущений связано ухудшение КЖ больных за счет неудовлетворенности изменением отношения близких, понижением в зарплате и различными ограничениями.
Таким образом, были установлены взаимосвязи между интенсивностью болевых ощущений и особенностями психического статуса больных с болевой дисфункцией ВНЧС. Выявлено, что интенсивность болевых ощущений больных с болевой дисфункцией ВНЧС зависит от выраженности психических изменений: наибольшей интенсивностью болевого синдрома отличались пациенты с выраженной психологической дезадаптацией, что подтверждает данные других исследований, полученные на пациентах с хронической болью.
Установлена взаимосвязь выраженности боли с психологическими особенностями больных. Болевое восприятие оказалось взаимосвязанным с выраженностью невротических расстройств и склонностью к ипохондрическим фиксациям, истерическими тенденциями, повышенным уровнем тревожности, напряженности, чувствительности к психологическим стрессовым воздействиям. У пациентов с болевой дисфункцией ВНЧС, кроме указанных взаимосвязей, было обнаружено, что наибольшая интенсивность болевых ощущений характерна для тех больных, которые отличаются сочетанием признаков полярных личностных структур - склонности к агрессивности и импульсивности с неуверенностью в себе, тревожностью, легко возникающим чувством вины, повышенным контролем поведения. Можно предположить, что подобное сочетание психологических особенностей больных предрасполагает к возникновению внутриличностных конфликтов, т.к. тщательный контроль поведения блокирует открытое проявление агрессивных тенденций, случаи же проявления агрессии заканчиваются реакциями самоупрека и самообвинения. Возможно, такое дисгармоничное сочетание личностных особенностей способствует увеличению внутреннего напряжения, что приводит к усилению болевых ощущений.
Эффективность сочетанной терапии больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава
Учитывая выявленные эффекты КПП и БОС, нами предложена методика сочетанной терапии, которая включала в себя КПП и БОС, направленные на нормализацию психоэмоционального состояния.
Оценка эффективности сочетанной терапии у больных с болевой дисфункцией ВНЧС проводилась по методике, аналогичной описанной в предыдущей главе при оценке эффективности применения КПП.
Подсчёт удельного веса респондеров и нонреспондеров в группе КПП+БОС позволил установить, что респондеры составили 49 % от общего количества пациентов в группе (Рисунок 18), тогда как в группе БОС, как уже было сказано выше, удельный вес респондеров составил 34,8 %.
Следовательно, полученные данные позволяют с определённостью утверждать, что сочетанная терапия существенно повышает общую эффективность лечения пациентов с болевой дисфункцией ВНЧС.
Дальнейшее изучение эффективности сочетанной терапии у больных с болевой дисфункцией ВНЧС, проведенное с использованием непараметрического критерия Вилкоксона, позволило выявить различия между группами КПП+БОС и БОС.
Согласно полученным данным к концу терапии на фоне сочетанной терапии произошло значительное уменьшение интенсивности болевых ощущений по ВАШ, достоверно более выраженное, чем в группе БОС (Таблица 30).
При этом снижение по шкале ВАШ на фоне КПП+БОС в среднем по группе составило -55,5±3,42 и было достоверно более выраженным не только по сравнению с КПП (-22,1 ±4,07, р 0,001), но и по сравнению с группой БОС (-32,8±3,75, р 0,001). Усиления интенсивности болевых ощущений на фоне сочетанной терапии не произошло ни у одного больного, в то время, как в іруппе БОС за время наблюдения показатели по ВАШ повысились у трех больных.
Применение сочетанной терапии сопровождалось также снижением балла по шкале депрессии Бека (-7,8±0,92) и уменьшением показателей по шкале Тревоги Спилбергера (реактивной тревоги-6,6±0,76 и личностной тревоги -2,4±0,32), значительно более выраженным, чем в группе БОС (-4.6±0,92, р 0,001; -3,2±0,62, р 0,001; -1,0±0,36, р 0,01, соответственно), и несколько более выраженным, чем на фоне проведения КПП (-6,7±0,89, р 0,05; -4,6±0,63, р 0,05; -1,6±0,34, р 0,05 балла соответственно).
Тем самым, применение сочетанной терапии приводит к уменьшению интенсивности болевых ощущений у всех больных этой группы, достоверно более выраженному по сравнению с БОС и по сравнению с группой КПП.
В отличие от группы БОС уменьшение интенсивности болевых ощущений, по данным ВАШ, на фоне сочетанной терапии происходило параллельно со снижением показателей по 1-й (г= 0,41, р 0,01) и 6-й (г= 0,32, р 0,05) шкалам СМОЛ, то есть с уменьшением выраженности ипохондрических расстройств и склонности к различного рода фиксациям (Таблица 30).
Сравнительный анализ динамики СМОЛ также выявил различия между группами (Рисунок 19). Совместное применение КПП и БОС привело к достоверно более выраженному снижению профиля по 1-й (-5,8±1,21), 4-й (-3,7±1,26) и 7-й (-8,3±1,40) шкалам и повышению по 9-й шкале (9,0±1,28) по сравнению с группой БОС (-2,3±0,82, р 0,05; -0,5±1,06, р 0,05; -3,4±1,24, р 0,01 и -0,1±1,01 Т-баллов, р 0,001 соответственно), а также несколько более выраженному снижению по 2-й и 6-й шкалам.
Согласно полученным данным, на фоне сочетанной терапии происходило достоверное уменьшение выраженности ипохондрических и тревожно-депрессивных расстройств, а также склонности к фиксациям, в том числе на собственных ощущениях; отмечалось повышение оптимистичности, активности и настроения. В отличие от изолированного применения КПП к концу курса сочетанной терапии отмечалось достоверно более выраженное снижение показателей по 1-й (р 0,01) и повышение по 9-й (р 0,05) шкалам СМОЛ, что отражает большее влияние сочетанной терапии на уменьшение выраженности ипохондрических и депрессивных расстройств у больных с болевой дисфункцией ВНЧС.
Достоверных различий эффективности сочетанной терапии в зависимости от пола больных (Таблица 31) не выявлено.
При разработке методики сочетанной терапии нами учитывались выявленные психологические особенности больных с болевой дисфункцией ВНЧС. Поскольку оказалось, что интенсивность болевых ощущений, тревожность, повышенная чувствительность к стрессовым воздействиям, склонность к пессимистической оценке перспективы, повышенное внимание к своим ощущениям, ригидность, склонность к фиксациям, ипохондрическая настроенность не снижались, с целью терапии было выбрано сочетание КПП и БОС.
Результаты анализа эффективности разработанной методики сочетанной терапии подтвердили ее эффективность. Согласно полученным данным, к концу курса сочетанной терапии выявлено значительное уменьшение выраженности болевого синдрома, достоверно более выраженное как по сравнению с БОС-группой, так и с изолированным применение КПП. В отличие от других видов терапии, оцениваемых в данной работе, совместное применением КПП и БОС ни у одного больного не сопровождалось усилением болевых ощущений.
Уменьшение интенсивности болевого синдрома на фоне сочетанной терапии коррелировало с уменьшением выраженности ипохондрических расстройств и склонности к различного рода фиксациям. Тем самым, полученные данные о взаимосвязи динамики болевого синдрома с изменением выраженности ипохондрических фиксаций дополняют имеющиеся представления, касающиеся механизмов действия терапии на больных с болевой дисфункцией внчс.
На фоне сочетанной терапии выявлено также наиболее выраженная позитивная динамика психологического статуса больных, проявляющаяся в уменьшении выраженности ипохондрических и тревожно-депрессивных расстройств, повышении оптимистичности и настроения. При этом выраженность ипохондрических и депрессивных расстройств на фоне сочетанной терапии уменьшалась достоверно в большей степени, чем при изолированном использовании КПП или БОС-терапии.
То есть совместное проведение БОС-терапии и КПП существенным образом повышает эффективность лечения и приводит к достоверно более выраженному уменьшению интенсивности болевых ощущений, ипохондрических фиксаций и депрессивных расстройств. Эффективность сочетанной терапии, в отличие от КПП, не зависит от пола больных.
Таким образом, предложенная сочетанная терапия, представляющая собой совместное проведение КПП и БОС, высоко эффективна при лечении больных с болевой дисфункцией ВНЧС. Применение этого метода приводит к нормализации психологического статуса пациентов и к значительному уменьшению интенсивности болевых ощущений.
Для прогнозирования результатов лечения и уточнения показаний к совместному применению БОС-терапии и КПП у больных с болевой дисфункцией ВНЧС был проведен анализ критериев эффективности на основании сопоставления исходных значений клинико-психологических показателей у пациентов, продемонстрировавших существенное улучшение состояния по итогам терапии (респондеров), и пациентов, такого улучшения не показавших (нонрес-пондеров).
Согласно полученным данным, выделенные подгруппы до начала психотерапии не различались по выраженности болевого синдрома, но существенно различались по психологическим характеристикам (Таблица 32). Пациенты подгруппы с незначительным уменьшением выраженности болевого синдрома до начала лечения отличались достоверно более высокими показателями по всей шкале депрессии Бека и показателями реактивной и личностной тревожности (18,5+0,04; 64,5+5,15 и 56,0+6,20) от пациентов с последующим значительным уменьшением интенсивности болевых ощущений (22,2+1,18, р 0,001; 66,9+4,13, р 0,01 и 57,3+4,14, р 0,01 балла соответственно). Значит, больные с незначительным уменьшением выраженности болевого синдрома на фоне совместного проведения КПП и БОС исходно отличались большей оптимистич-ностью, инициативностью и уверенностью в себе.
![Клинико-биометрические особенности зубочелюстной системы при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4265/190620.png "Клинико-биометрические особенности зубочелюстной системы при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин [Электронный ресурс] Антипова Сэсэг Анатольевна")
![Оптимизация диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности [Электронный ресурс]](/i/i/4430/184518.png "Оптимизация диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности [Электронный ресурс] Шаповалов Алексей Геннадьевич")