Дифференцированный подход к разработке патогенетической терапии больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, осложненной гипертонией жевательных мышщ. Булычева, Елена Анатольевна

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Булычева, Елена Анатольевна. Дифференцированный подход к разработке патогенетической терапии больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, осложненной гипертонией жевательных мышщ. : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.01.14 / Булычева Елена Анатольевна; [Место защиты: ГОУВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет"].- Санкт-Петербург, 2010.- 331 с.: ил.

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы

1.1. Этиология и патогенез дисфункций височно-нижнечелюстного сустава 15-23

1.2. Особенности личности и эмоционального статуса больных с заболеваниями жевательного аппарата 23-29

1.3. Диагностика функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава 29-40

1.4. Врачебная тактика при дисфункциях височно-нижнечелюстного сустава 40-47

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Клинический контингент 47-49

2.2. Методы исследования больных 4

2.2.1. Клинические методы 50-51

2.2.2. Психодиагностические методы 51-59

2.2.3. Параклинические методы 59-93

2.2.4. Математический метод 93-94

Глава 3. Оценка результатов исследования пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов, осложненными гипертонией жевательных мышц

3.1. Клиническая картина заболеваний височно-нижнечелюстного сустава 94

3.1.1. Основные клинические признаки синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 95-104

3.1.2. Основные клинические признаки «щелкающей» челюсти 104-112

3.1.3. Основные клинические признаки остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава 112-119

3.2. Динамическая характеристика особенностей личности пациентов с различными клиническими формами заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, осложненных гипертонией жевательных мышц .' 119

3.2.1. Исследование особенностей личности пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 119-130

3.2.2. Исследование особенностей личности пациентов с «щелкающей» челюстью 130-137

3.2.3. Исследование особенностей личности пациентов с ос-теоартрозом височно-нижнечелюстного сустава 138-146

3.3. Результаты графической регистрации движений нижней челюсти 146-147

3.3.1. Графическая регистрация движений нижней челюсти при синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 148-153

3.3.2. Графическая-регистрация движений нижней челюсти у пациентов с «щелкающей» челюстью 153-156

3.3.3. Графическая регистрация движений нижней' челюсти у пациентов с остеоартрозом височно-

нижнечелюстного сустава 156-159

3.4. Изучение нейромышечных нарушений у больных с раз-личными клиническими формами заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, осложненных гипертонией жевательных мышц 159-160

3.4.1. Изучение биоэлектрической активности жевательных мышц у пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 160-165

3.4.2. Изучение биоэлектрической активности жевательных мышц у больных с «щелкающей» челюстью 165-169

3.4.3. Изучение биоэлектрической активности жевательных мышц у больных с остеоартрозом височно-нижнечелюстного сустава 170-173

3.5. Рентгенологическая картина при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава, осложненных гипертонией жевательных мышц 173-174

3.5.1. Изучение рентгенологических изменений у пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 174-178

3.5.2. Изучение рентгенологических изменений у больных с «щелкающей» челюстью 179-183

3.5.3. Изучение рентгенологических изменений у больных с остеоартрозом височно-нижнечелюстного сустава 183-186

Глава 4. Разработка системы восстановительной терапии больных с различными клиническими формами заболеваний височно- нижнечелюстного сустава, осложненных мышечной гипертонией 187-188

4.1. Психологическая коррекция в комплексной терапии больных 188-196

4.2. Психофармакотерапия психических расстройств у боль-ных с различными заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, осложненными мышечной гипертонией 196-200

4.3. Использование метода видеокомпьютерного аутотре-нинга с биологически адаптивной обратной связью, в системе реабилитации пациентов с различными клиническими формами заболеваний, осложненных мышечной гипертонией 200-207

4.4. Физические методы лечения у больных с различными клиническими формами заболеваний височно-нижнечелюстных суставов, осложненных мышечной гипертонией 207-211

4.5. Ортопедическое лечение больных 211-228

4.6. Оценка эффективности примененных методов лечения 229-245 Глава 5. Обсуждение полученных результатов 246-289

Выводы 290-292

Практические рекомендации 293-294

Список литературы 295-352

Приложение 3 53-392

Особенности личности и эмоционального статуса больных с заболеваниями жевательного аппарата
Динамическая характеристика особенностей личности пациентов с различными клиническими формами заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, осложненных гипертонией жевательных мышц
Изучение биоэлектрической активности жевательных мышц у пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
Использование метода видеокомпьютерного аутотре-нинга с биологически адаптивной обратной связью, в системе реабилитации пациентов с различными клиническими формами заболеваний, осложненных мышечной гипертонией

Введение к работе

Актуальность проблемы.

Лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), осложненных гипертонией жевательных мышц, остается одной из нерешенных проблем современной стоматологии в связи с широким распространением их в стоматологической практике, инвалидизирующим действием на жевательный аппарат и низкой эффективностью терапевтических методов (Трезубов В.Н. и др., 2006).

По данным ВОЗ (2008) при эпидемиологическом обследовании в 35 странах мира выявлена очень высокая встречаемость заболеваний ВНЧС. В частности, у лиц 35–45 лет она превышала уровень 75%.

Частота встречаемости функциональных нарушений жевательных мышц также весьма высока. Исследования Л.А. Скориковой (1992; 2002)

показали, что из числа пациентов отделения неврозов психиатрической больницы 76,2% страдает парафункцией жевательных мышц. Причем у женщин эта патология встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин, что объясняется большей эмоциональностью первых, особенно в климактерическом периоде. Однако до сих пор до конца не выяснена этиология и патогенез рассматриваемой патологии. Очень сложна их дифференциальная диагностика.

Среди множества этиологических факторов гипертонии жевательных мышц значительное место занимает их функциональная перегрузка, связанная с потерей зубов, зубочелюстными аномалиями, деформациями лицевого скелета (Пономарев А.В. и др., 2003; Лепилин А.В. и др., 2005; Пантелеев В.Д., 2006; Ховат А.П., Чуйко А.Н., 2006; Ciancaglini R. et al., 2003).

Многие авторитетные исследования (Каламкаров Х.А., 1995; Трезубов В.Н., 1999; Хорева Ю.А., 2000; Валькова Т.И., Лотоцкий А.Ю., 2004; Горбачев В.В., 2004) напрямую связывают причину возникновения гипертонии жевательных мышц с хроническим эмоциональным стрессом. Однако в России часто клиницистами игнорируется этот фактор. Большой процент неудач лечения больных с гипертонией жевательных мышц наводит на мысль об односторонности обеих версий происхождения указанных расстройств. Кроме того, сведений о функциональных изменениях ВНЧС, осложненных гипертонией жевательных мышц, специальная литература фактически не содержит.

Сложность дифференциальной диагностики и низкая эффективность лечения пациентов с функциональной перегрузкой сустава и жевательных мышц, мышечной гипертонией и связанными с ней осложнениями объясняется неуточненностью этиологии и патогенеза заболевания. В связи с вышесказанным очевидна актуальность уточнения патогенеза заболеваний ВНЧС и разработки их эффективной патогенетической терапии в комплексной реабилитации этих больных.

Целью данного исследования является создание эффективной реабилитационной системы для больных с различными клиническими формами заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, осложненных гипертонией жевательных мышц.

Задачи исследования:

Изучить симптоматику различных клинических форм (синдром болевой дисфункции, «щелкающая» челюсть, остеоартроз ВНЧС) заболеваний ВНЧС, осложненных гипертонией жевательных мышц.
Исследовать личностные характеристики у пациентов с различными клиническими формами заболеваний ВНЧС, осложненных гипертонией жевательных мышц.
Определить характер и степень изменения электрофизиологической активности жевательных мышц в процессе лечения у пациентов с синдромом болевой дисфункции ВНЧС, «щелкающей» челюстью, остеоартрозом ВНЧС.
Провести изучение биомеханики жевательного аппарата при функциональных изменениях ВНЧС, осложненных гипертонией жевательных мышц.
Характеризовать диагностические возможности механической аксиографии у больных с мышечно-суставными нарушениями.
Разработать комплекс терапевтических мероприятий для лечения пациентов с различными клиническими формами заболеваний ВНЧС, осложненных гипертонией жевательных мышц.
Оценить терапевтическую эффективность различных компонентов предложенной реабилитационной системы.
Выработать рекомендации для практических врачей по терапии мышечно-суставных расстройств жевательного аппарата, отдельно для каждой клинической формы заболеваний ВНЧС, осложненных гипертонией жевательных мышц.

Научная новизна.

В данной работе впервые в клинике ортопедической стоматологии доказано, что гипертония жевательных мышц, вызывающая функциональную перегрузку сустава, является одной из ведущих причин различных форм заболеваний ВНЧС.

Доказано также, что частой причиной самой гипертонии жевательных мышц являются хронические психические травмы (хронический эмоциональный стресс), что отмечено дипломом № 386 научного открытия «Закономерность развития психосоматической природы дисфункции височно-нижнечелюстных суставов организма человека» (05.02.2010). Впервые определена динамика психического состояния и патохарактерологических особенностей у пациентов с различными клиническими формами расстройств сустава, осложненных гипертонией жевательных мышц.

Впервые исследованы такие личностные особенности больных, как наличие алекситимии и способность совладания со стрессом. При изучении приспособительных реакций и невротической симптоматики у больных впервые определено наличие астении, депрессии, невротизации, а также сопутствующей соматической патологии.

Впервые выявлена степень изменения электрофизиологической активности жевательных мышц при их гипертонии. При использовании стимуляционной нейромиографии определен латентный период рефлекса собственно жевательных мышц, что позволило достаточно объективно оценить нарушения процессов сокращения и расслабления жевательного аппарата.

С помощью механической аксиографии впервые изучены качественные характеристики и количественные параметры различных траекторий движений нижней челюсти при функциональных изменениях ВНЧС, позволяющие выработать критерии оценки качества проведенного лечения.

Впервые установлена зависимость траекторий движений нижней челюсти в сагиттальной, вертикальной и трансверзальной плоскостях от особенностей клинической симптоматики заболевания и от морфологических и функциональных нарушений ВНЧС. Получен патент РФ на изобретение № 2368350 «Способ регистрации щелкающего шума в височно-нижнечелюстном суставе у больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, вызванной гипертонией жевательных мышц» (2008).

Впервые с целью миорелаксации жевательных мышц, для каждой клинической формы заболеваний ВНЧС разработана специфическая реабилитационная система. Для этого использованы такие методы лечения, как психотерапия, условнорефлекторная терапия (патент РФ на изобретение № 2228772 «Способ лечения парафункции жевательных мышц при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава», 2003), фармакотерапия, физиотерапия, ортопедическая стоматологическая терапия.

Практическая значимость работы.

Рекомендован метод внеротовой графической регистрации движений нижней челюсти (аксиографии), в качестве оценки диагностики функциональных нарушений ВНЧС, а также индивидуальной настройки артикулятора.

Разработан набор современных информативных и портативных психодиагностических методик для уточнения диагностики заболеваний ВНЧС, осложненных гипертонией жевательных мышц.

Упорядочены показания и противопоказания к применению методов психотерапии, видеокомпьютерного аутотренинга с биологической обратной связью, плацебо-терапии, фармакотерапии, физиотерапии, в частности, виброакустического массажа, миогимнастики (ЛФК), ортопедической терапии на основе оценки терапевтической эффективности различных компонентов реабилитационной системы при различных клинических формах заболеваний ВНЧС.

Основные положения, выносимые на защиту:

Доказательство превалирования психогенной составляющей наряду с морфологическими изменениями элементов сустава в происхождении и развитии заболеваний сустава, осложненной стойкой или перемежающейся гипертонией жевательных мышц.
Наряду с другими составляющими разработана диагностическая тактика, применена внеротовая графическая регистрация движений нижней челюсти (аксиографии) в качестве объективного метода диагностики функциональных нарушений и оценки эффективности комплексного лечения заболеваний ВНЧС, осложненных гипертонией жевательных мышц.
Разработка системы комплексной патогенетически направленной реабилитации больных с заболеваниями ВНЧС.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной стоматологической комиссии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (2007, 2010); на IX съезде стоматологической ассоциации России в (Москва, 2004); на XVII и XVIII Всероссийских научно-практических конференциях 21 века (Москва, 2007), I Общеевропейского стоматологического конгресса (Москва, 2007); IV, V, VI Международных конгрессах «Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии», (Москва, 2005, 2006, 2007); на X, XI, XII международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2005, 2006, 2007); на конференциях «Психиатрия консультирования и взаимодействия» (Санкт-Петербург, 2004, 2006, 2007); на научно-практической конференции «Современное состояние и пути решения проблем стоматологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2005); на пленарных заседаниях научного медицинского общества стоматологов (Санкт-Петербург, 2004, 2005, 2007); на III научно-практической конференции «Современные методы лучевой диагностики и качество стоматологической помощи» (Санкт-Петербург, 2008); на научно-практической конференции «Общебиологические и общемедицинские проблемы стоматологии (Санкт-Петербург, 2008); на международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» (Санкт-Петербург, 2008, 2009); на VI научно-практической конференции «Диагностика и лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава» (Санкт-Петербург, 2008).

Внедрение результатов исследования в практику.

Полученные результаты используются в работе городских стоматологических поликлиник № 4, 25, 32, 33 Санкт-Петербурга, а также внедрены в учебный процесс кафедр пропедевтики стоматологических заболеваний, ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Публикации.

По теме диссертации опубликована 50 работ. Из них: описание двух патентов РФ на изобретения № 2228772 «Способ лечения парафункций жевательных мышц при заболевании височно-нижнечелюстного сустава» и № 2368350 «Способ регистрации щелкающего шума в височно-нижнечелюстном суставе у больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, вызванной гипертонией жевательных мышц». Среди публикаций – 43 статьи, причем 17 из них опубликовано в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки, 5 учебных пособий, одно из которых является монографией «Изучение биомеханики нижней челюсти с помощью аксиографии»: Указания для занятий со студентами V курса стоматол. ф-тов / Е.А. Булычева, – СПб. Изд. СПбГМУ, 2007. – С. 60; одна глава в учебнике «Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), парафункции жевательных мышц и их лечение» // Ортопедическая стоматология (факультетский курс): учебник для студентов мед. вузов. – 8-е изд. / под ред. В.Н. Трезубова. – СПб.: Фолиант, 2010. – Гл. 14. – С. 633–644.

Личный вклад автора.

Автором сформулирована главная цель исследования и его основные задачи; разработаны учебные пособия: для изучения биомеханики нижней челюсти с помощью аксиографии; для лечения заболеваний ВНЧС в клинике ортопедической стоматологии; для стандартизации плана обследования больных на ортопедическом стоматологическом приеме; для изучения парафункции жевательных мышц (клиническая картина, диагностика, лечение); создана регистрационная карта динамики психофизиологического состояния больного; выработана система комплексной миорелаксации с использованием видеокомпьютерного аутотренинга; осуществлен сбор материала и его анализ. Выработана оптимальная диагностическая тактика, разработана патогенетически направленная комплексная реабилитация лиц с заболеваниями ВНЧС, сочетающимися с гипертонией жевательных мышц. Личный вклад автора составляет свыше 90%.

Объем и структура диссертации.

Особенности личности и эмоционального статуса больных с заболеваниями жевательного аппарата

Исследованию личностных особенностей пациентов с заболеваниями жевательного аппарата в литературе уделяется еще недостаточное внимание. Как показали клинические наблюдения ряда авторов (Перзашкевич Л.М. и др., 1986; Пантелеев В.Д., 1990; Хорева Ю.А., 2000; Разаков Д.Х., 2005; Ширяева Л.Р. и др., 2005; Коваленко Е.Ю., 2006), в стоматологической практике так же, как и в общей медицине, следует ориентироваться не только на местную симптоматику, но и изучать особенности личностных, характерологических черт пациента.

Считается, что подавляющее большинство пациентов ортопеда-стоматолога составляют психически здоровые субъекты. Однако, во-первых, по официальным данным ВОЗ, распространенность неврозов за последние десятилетия выросла в 24 раза, а психических заболеваний - в 16 раз. Массовые эпидемиологические обследования (Ушаков Г.К., 1987) обнаружили различные формы невротических расстройств у подавляющего большинства людей. При этом почти все тревожные пациенты врача-стоматолога отличаются эмоциональной неустойчивостью, лабильностью, склонностью к фобиям (Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г., 1980; Бодров В.А. и др., 1984; Арутюнов С.Д. и др., 2005; Разаков Д.Х. и др., 2005; Winuberg G., Forberger Е., 1983; Scott D.S. et al., 1984). Во-вторых, совершенно свободные от каких-либо психических нарушений («абсолютно» или «идеально» здоровые) не превышают 35% численности всех практически здоровых людей (Селье Г., 1982). У многих представителей так называемого «здорового контингента» имеется большое количество черт, характерных для перехода от нормального к аномальному складу личности (Леонгард К., 1981).

Основной трудностью диагностики является проведение-границы между пограничными расстройствами (акцентуации характера (личности) больного, неврозы, психопатии, скрытая депрессия) и психосоматическими расстройствами как между отдельными клиническими формами, так и между ними и нормой (Кербиков О.В., 1971).

Углубленное обследование стоматологических больных выявило у них различные преморбидные особенности личности. Для ряда из них определялись акцентуации личности (Личко А.Е., 1983), которые характеризовались «заострением» таких черт, как эмоциональная лабильность, прямолинейность, бескомпромиссность, ранимость и впечатлительность. Для другой части обследованных характерным было наличие психопатических черт, более или менее компенсированных на протяжении жизни. Причем, 50% практически здоровых людей являются «акцентуированными личностями», что можно рассматривать не как аномалию, но как склонность к развитию неврозов. Невротическая симптоматика возникла у этих больных до появления заболеваний жевательно-речевого аппарата. По различным сведениям (Шишниашвили Т.Э., 1979; Нападов.М.А. и др., 1984; Скорикова Л.А., Скориков Ю.В., 2002; Keller. К., 1975), у 13,9 50% больных, обращающихся к врачам, обнаруживается маскированная со матическими жалобами психическая патология. ,,

Из сложных в психологическом плане стоматологических больных выделяют истерические, ригидные, параноидные и шизоидные личности (Evans H.S., 1980).

Согласно исследованиям W. Niedermeier (1977), из 50 женщин, страдающих маскированной депрессией, 31 испытывала резкую боль, которая приводила к необоснованным удалениям зубов, а у 3 были удалены все зубы.

По данным D.G. Blazer (1980) и В.Т. Williams (1987), среди населения в возрасте старше 65 лет у 14,7% имеется выраженная депрессивная симптоматика, а у 37% - значительные депрессивные нарушения. В то же время лечение по поводу депрессии получили менее 1% этих пациентов. Кроме того, у 12,2% амбулаторных больных обнаружена слабо выраженная депрессия; однако, как. показал анализ медицинских карт, 50% этих депрессий остались нераспознанными первым лечащим врачом.(Williams В.Т., 1987).

По мнению М.К. Драгобецкого (1988), вмешательства ортопеда часто провоцируют обострение психосоматических нарушений в преддверии депрессии. При этом депрессивные реакции могут сопровождаться гиперкинезом органов, полости рта, в частности языка. Частота депрессивных состояний в старческом возрасте составляет 40% - 60% всех психических заболеваний (Панов А.Г. и-.др., 1980; Тополянский В.Д., Струковская Н.М., 1986).

Среди пациентов с заболеваниями жевательно-речевого аппарата часто встречаются вегетативно-соматические расстройства. алгического характера. Чаще всего наблюдаются психогенно возникшие стомалгии. Ряд исследователей (Десятников В.Ф:, Сорокина Т.Т., 1981; Матвеев В.Ф. и др., 1985) связывают эти отношения с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, с патологическим состоянием полости рта и другими хроническими заболеваниями.

Наблюдения К.И. Гуркиной (1973), В.Е. Гречко и др. (1974) показали, что наиболее неблагоприятное течение боли наблюдается при пограничных психических расстройствах, когда они развиваются по механизму истерического невроза или невроза навязчивых состояний.

Проведенные психологические исследования (Алямовский В.В., Русак М.К., 1996) подтверждают наличие определенных расстройств психики у больных с парестезией слизистой оболочки полости рта, что в первую очередь выражается в повышении уровня реактивной, личностной тревожности или страха, а таюке повышением уровня интроверсии и нейротизма (Орехова Л.Ю., Дегтярева Э.П., 2004).

Обследования пациентов с жалобами на неприятные мучительные ощущения в полости рта (Десятников В.Ф. и др., 1980) определили, что 25% из них страдали алгически-сенестопатическим вариантом маскированной депрессии.

Обнаружена связь непереносимости мостовидных протезов с наличием депрессии у этих больных (Haydn-Smith Р., 1984).

Динамическая характеристика особенностей личности пациентов с различными клиническими формами заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, осложненных гипертонией жевательных мышц

В связи с тем, что при опросе многие пациенты из каждой группы с различными клиническими формами заболеваний ВНЧС указывали в анамнезе хронический эмоциональный стресс, головокружение, головную боль, хроническую утомляемость, раздражительность, сексуальные расстройства, пониженное настроение, нарушение сна, а также в связи с наличием у ряда пациентов заболеваний психосоматического круга, было принято решение об изучении личностных особенностей больных.

Исследование особенностей личности пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава На проведение психодиагностического исследования врачом-стоматологом до проведения комплексного лечения согласились все 139 пациентов данной группы. Многим даже была интересна интерпретация, результатов опроса. После лечения психодиагностическое исследование удалось провести у 125 человек. Уже на первом стоматологическом приеме обращало на себя внимание, что многие женщины (57 человек; 51,8%) не могли сдержать слез, причиной которых, с их слов, были семейные и профессиональные неурядицы, невнимательное отношение к ним врача. Ряд женщин (8 человек; 7,2%) находились- в климактерическом периоде, который протекал непросто и долго; накладывая заметный отпечаток не только на физическое, но и на психическое состояние пациентов. Для них было характерно неустойчивое настроение: раздражительность, недовольство окружающими, придирчивость, капризность, выраженные состояния немотивированной тревоги и опасений, тоски, беспокойства, бессодержательных страхов. Характерными были расстройства сна и аппетита.

Кроме того, при сборе анамнеза выявилось, что 27 (19,4%) пациентов наблюдаются у психиатра или когда-то после произошедшей у них психической травмы лечились в отделении неврозов.

Фоновое психоэмоциональное состояние больных, изученное до начала лечения, отражено в табл. 13. У подавляющего большинства пациентов еще до психодиагностического исследования в процессе знакомства и сбора анамнеза по эмоциональным, вегетативным и поведенческим проявлениям диагностировались высокие показатели тревожности, пониженного настроения, дневной сонливости и ипохондричности, чувства слабости. Нередко у пациентов присутствовали несколько симптомов негативного эмоционального- состояния. Приподнятое настроение встречалось значительно реже - только у 6,2% обследованных, чувство удовлетворенности, своей личностью вообще не определялось. Эти данные подтверждали необходимость использования специальных психодиагностических методик.

После окончания курса комплексного лечения (включая психотерапию, психофармакотерапию и др.) фоновое эмоциональное состояние у пациентов заметно улучшилось (табл. 13). Статистически достоверно (р 0,001) уменьшилось число пациентов с высоким уровнем тревоги, пониженным настроением, повышенной раздражительностью, ипохондрией, сонливостью, чувством слабости.

Для выявления тревожности были использованы обе шкалы (личностной и реактивной тревожности) методики Спилбергера-Ханина. Как видно из табл. 14, высокий уровень личностной тревожности до лечения наблюдался у 66 из 139 (47,4%) обследованных, средний - у 60 (43,2%) и лишь у 13 (9,4%) пациентов он был низким. После лечения высокий уровень личностной тревожности сохранился у 59 из 125 (47,2%) человек, средний - у 56s (44,8%) и низкий определен у 10 (8,0%) больных.

Уровень личностной тревожности достоверно не изменился (t=l,6; р 0,05), что и ожидалось, поскольку личностная тревожность является генетически обусловленной характеристикой индивидуума.

Показатели шкалы реактивной тревожности (табл. 14) до лечения были следующими: высокий уровень реактивной тревожности наблюдался у 85 из 139 (61,1%) обследованных данной группы, средний -у 43 (30,9%) и низкий - у 11 (8,0%) пациентов. После лечения высокий уровень реактивной тревожности сохранился только у 31 из 125 (24,8%) человек, средний отмечался у 73 (58,4%) пациентов и низкий - у 21 (16,8%) человека.

Изучение биоэлектрической активности жевательных мышц у пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Havпроведение электромиографических исследований согласились все 139 пациентов с синдромом, болевой дисфункции ВНЧС. После лечения данное исследование удалось провести 130 пациентам.

В отличие от обследуемых контрольной группы для 119 из 139 человек основной группы в фазе функционального покоя наблюдалась произвольная активность с залпами для собственно жевательных мышц —1,73±0,7 мкВ, а для височных - 1,33±0,4 мкВ.

После проведенного комплексного лечения у 115 из 130 пациентов произвольная биоэлектрическая активность жевательных мышц в состоянии покоя совсем не регистрировалась. И только у 15 человек она сохранялась, но на более низком уровне амплитуды.

Анализ результатов проведенных нами электромиографических исследований показал, что у пациентов с синдромом болевой дисфункции ВНЧС, осложненным мышечной гипертонией, имеются существенные функциональные нарушения жевательных мышц.

Данные табл. 40 свидетельствуют, что в основной группе активность собственно жевательных и височных мышц при сжатии зубных рядов до лечения характеризовалась высокими показателями максимальной амплитуды.

Кроме того, наблюдалась асимметрия максимальной биоэлектрической активности в правой и левой собственно жевательных мышцах до лечения. Так, в правой собственно жевательной мышце она была на 11,8% больше, чем в левой (рис. 40). Однако, статистической достоверности этого различия получить не удалось (р 0,05). Для височной мышцы эта цифра равнялась 7,1% (рис. 41). Статистически это изменение также оказалось недостоверным (р 0,05).

После проведенного комплексного лечения электромиографическая активность жевательных мышц достоверно уменьшилась и приблизилась к показателям контрольной группы, о чем свидетельствуют данные табл. 40. Кроме того, отмечена также относительная симметрия электромиографической активности жевательных мышц как с правой, так и с левой сторон.

Представленные в табл. 41 данные показывают, что средняя электрофизиологическая активность для собственно жевательных и височных мышц при сжатии зубных рядов до лечения характеризовалась высокими амплитудными показателями. Причем, это в большей степени относится к собственно жевательным мышцам. Кроме того, для лиц с интактными зубными рядами (98 человек; 70,5%) средняя амплитуда оказалась в полтора раза выше, чем для лиц с деформацией зубных рядов малой протяженности (41 человек; 29,5%). Следует отметить также, что на стороне преимущественного жевания (такой стороной являлась правая) показатели амплитуды оказались выше, чем на противоположной стороне. Значения асимметрии средней биоэлектрической активности, собственно жевательных мышц до лечения таковы. Для правой мышцы они на 21,6% выше, чем для левой. Однако статистически достоверного увеличения получить не удалось (р 0,05). Для височных мышц эта цифра равнялась 14,7%. Это изменение также статистически недостоверно (р 0,05).

После проведенного комплексного лечения результаты средней амплитуды биоэлектрической активности жевательных мышц имели достоверное снижение по сравнению с исходными величинами.

Большое диагностическое значение при расстройствах ВНЧС имеет время латентного периода массетер-рефлекса как при максимальном сжатии зубных рядов, так и при функциональном покое жевательных мышц, так как его увеличение является начальным признаком нарушения сократительной функции жевательной мускулатуры вследствие изменения надсегментарных тормозных механизмов (Kimura J., 1990).

Использование метода видеокомпьютерного аутотре-нинга с биологически адаптивной обратной связью, в системе реабилитации пациентов с различными клиническими формами заболеваний, осложненных мышечной гипертонией

С целью испытания ВКА в клинических условиях, было обследовано 227 больных. Из них 129 человек с синдромом болевой, дисфункции и 98 человек. с «щелкающей» челюстью. Для большинства больных с остеоартрозом BH4G видеокомпьютерный аутотренинг не использовался ввиду полного отказа ими принимать и воспринимать данный метод лечения. Тренировочные сеансы начинали после составления индивидуальной программы лечения методом ВКА для конкретного больного, где определяли реально достижимые задачи тренинга, ведущее патогенетическое звено, тренируемые мышцы, рекомендуемую последовательность, режим тренировочных занятий с указанием числа процедур, длительности сеанса, количества движений в каждом сеансе. Все эти показатели заносились в карту и протоколировались.

Мы использовали аппаратурный комплекс «Ремиокор - 02» для ВКА с БОС, разработанный фирмой «Ин Витро» (руководитель - к.т.н. Е.Л. Михай-ленок).

Аппаратурный комплекс состоит из видеосистемы (экранного дисплея, видеоплеера с кассетой), процессорного блока и цветного монитора, манипулятора типа «мышь», служащего для управления программой монитора и двух канального усилителя с датчиками для регистрации показателей электромиографии у пациентов с заболеваниями ВНЧС, осложненными мышечной гипертонией, а также заземляющего электрода (рис. 62).

. Общий вид аппаратурного комплекса для видеокомпьютерного аутотренинга;

1) экранный дисплей, 2) видеоплеер,

3) манипулятор «мышь» для управления программой,

4) монитор, 5) усилитель с датчиками.

Комплекс реализует метод функционального управления, основанный на биологической обратной связи. Суть метода сводится к предоставлению пациенту информации о качестве выполнения им движения путем регистрации биоэлектрической активности мышц (ЭМГ), ее преобразования и передачи на экран монитора в виде аудиовизуальных сигналов. В настоящем варианте аппаратурного комплекса предусмотрены сигналы обратной связи двух типов. Во-первых, это графическая информация: динамическая гистограмма, отражающая силу сокращения двух одновременно работающих мышц, участвующих в заданном движении. График озвучивается двухтональным генератором, включающимся при выполнении пациентом заданных условий сокращения мышц (рис. 62, справа). Другой тип обратной связи -игровой (рис. 62, слева).

Электромиографию при гипертонии жевательных мышц проводили специализированными безартефактными датчиками, укрепив их с помощью эластичной ленты в области моторных точек собственно жевательных мышц с двух сторон (Рис. 63). Электрод без метки («заземляющий») фиксировали в стороне от электродов отведения.

Для уменьшения мышечного тонуса, а точнее — его нормализации, и коррекции движении нижней челюсти предусматривали, как говорилось выше, два варианта сигналов обратной связи, информирующих о качестве выполнения пациентом задания: режимы «График» и «Видео».

В предварительной стадии врачом проверялась правильность выбранных параметров по электромиограмме (ЭМГ), высвечивающихся на экране. Для этого пациента просили несколько раз постараться напрячь и (или) расслабить мышцы в зависимости от цели занятий. После установления необходимых параметров перед больным формулировалась его задача, в частности, предлагалось поддерживать усилия, при которых упражнение выполнялось бы правильно. Если цель занятий - миорелаксация, упражнение считалось выполненным правильно в случае, когда значения электромиограммы не выходили за установленный порог. По мере достижения необходимого результата в, процессе сеанса ВКА задача усложнялась при изменении порога. Обращалось также внимание на степень выраженности асимметрии мышц правой и левой сторон. При необходимости корректировался и этот показатель.

Обращалось особое внимание на поддержание высокого уровня мотивации при проведении курса ВКА. Это связано с тем, что от пациента требовались немалые усилия для достижения поставленной задачи. Поэтому появление первых успехов при работе с графической обратной связью необходимо закреплять продолжением сеансов, где в качестве сигнала обратной связи будет использован видеофильм.

При работе в режиме «График» пациент получал обратную связь о качестве выполнения заданных движений с экрана компьютерного монитора в виде графиков, показывающих величину суммарной биоэлектрической активности электромиограммы (ЭМГ), амплитуда которой пропорциональна механической силе, развиваемой мышцами.

В- режиме «Видео» в случае неправильно выполняемого упражнения экран сужался и пациенту нужны были усилия для поддержания правильности задания. Иногда работа проходила в режиме «Игра», что также поддерживало высокую мотивацию у пациента. При этом в компьютер вводилась игровая программа, динамические элементы которой (движение персонажа по экрану) управлялись сокращением выбранных мышц. Этот тип обратной связи имеет преимущество, так как лечение протекает на положительном эмоциональном фоне, мотивирующем пациента к преодолению достаточно высоких двигательных нагрузок, необходимых для ускоренной коррекции моторной патологии.

Пациент следил за активностью собственно жевательных мышц, управлял их напряжением, видел результаты своих усилий и осуществлял коррекцию движений, перераспределяя мышечный тонус. Таким образом развивался сознательный контроль за функциями мышц. Дополнительно к этому, при поддержании правильного движения, в середине экрана разворачивалась цветная полоса, сопровождаемая звуком, что также информировало пациента об уровне активности его мышц. Задачей пациента являлось доведение этой полосы до края экрана (рис. 64).

При лечении нами пациентов с перманентной или перемежающейся гипертонией жевательных мышц давалось задание на одновременное расслабление мышц, поднимающих нижнюю челюсть. При этом перед порогами «1» и «2» устанавливался знак «минус». При необходимости активировать мышцы лица или шеи оба порога должны иметь знак «плюс».

В случае усиления активности мышц, опускающих нижнюю челюсть и одновременного расслабления мышц, поднимающих ее, перед величиной порога «1» устанавливается знак «плюс», а перед порогом «2» знак «минус».