Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 .Логическое определение основных понятий (дисфункция), этиология и патогенез дисфункций жевательных мышц. стр.9-18
1 .2. Личностные особенности больных с дисфункциями жевательных мышц . стр 18-27
1.3. Клинические проявления и методы лечения дисфункции жевательных мышц . . стр 27-34
Глава 2. Клинический контингенти методы исследования.
2 I Характеристика обследованных стр.35-36
2.2 Методы исследования больных. стр 36-56
Глава З. Результаты исследования больных с гипертонией жевательных мышц
3 1 Выявление распространенности гипертонии жевательных мышц, стр. 57-5 %
3.2 Клиническая картина расстройств двигательной активности жевательных мышц . стр 58-69
3 3 Динамическая характеристика особенностей личности пациентов с мышечной гипертонией. стр.69-81
3 4 Результаты практического исследования пациентов с гипертониег жевательных мышц, стр.81-94
Глава 4. Разработка системы восстановительной терапии больных с гипертонией жевательных мыши . стр.95
4.1- Психологическая коррекция в комплексной терапии больных. стр.95-102
4 2. Условнорефлекгорная терапия пациентов с помощью видеокомпьютерного аутотренинга (ВКА) с биологически адаптивной обратной связью стр 102-111
4.3 Фармакотерапия больных с мышечной гипертонией. стр.11 Ы13
4.4. Физические методы лечения. стр. 113-117
4.5. Ортопедическое лечение больных. стр.117-126
4 6 Оценка эффективности примененных методов лечения стр 126-140
Глава 5. Обсуждение полученных данных стр 140-166
Выводы, стр 167-169
Практические рекомендации стр 169-170
Указатель литературы. стр 170-199
Приложения
- Личностные особенности больных с дисфункциями жевательных мышц
- Клинические проявления и методы лечения дисфункции жевательных мышц
- Клиническая картина расстройств двигательной активности жевательных мышц
- Условнорефлекгорная терапия пациентов с помощью видеокомпьютерного аутотренинга (ВКА) с биологически адаптивной обратной связью
Личностные особенности больных с дисфункциями жевательных мышц
В целом же разнообразные невротические и психопатические проявления среди больных стоматологического профиля встречаются не менее, чем в 50% случаев (Нападов М.А. и др., 1984) Клиническую структуру психосоматических отношений у больных с гипертонией жевательных мышц и с поражением пародонта воспалительного и воспалительно-дистрофического характера составляет вегетативная дисфункция, реализующаяся на фоне особенностей личности и эмоциональных нарушений, протекающая с начальной симпатической гиперкомпенсацией, неврозоподобнъши нарушениями и превалированием астенического компонента (эмоциональная лабильность, повышенная утомляемость, истощаемость, рассеивание внимания и т.д).
Учитывая психосоматическую теорию возникновения многих сн&птомов при здбоаеданияч жедатездкого аппарата, ддя нас особый интерес представляет изучение личностных особенностей пациентов с заболеваниями жевательных мышц и височно-нижечелюстного сустава Однако этому вопросу в литературе уделено очень мало внимания
Заболевания мышц и височно-нижечелюстного сустава у людей с психическими заболеваниями по данным N.Z.Kydd (1969)» D E.Lupton (1969) обнаруживается в два раза чаще, чем в контрольной группе.
Нд связь повышения тонуса жевательной мускулатуры с психическими факторами, переутомлением или напряжением указывает D.M.Laskin (1969).Ряд исследователей (Трезубов В.Н., Мицкевич И.И., 1996, Трезубов В.Н, 1999, Kydd N.Z., 1969, Upton D , 1969, Green G.S., Laskin D.M., 1972, Weinberg LA., 1983, Weinstock SA, Benliun M., 1984) отмечают, что главным фактором, предрасполагающим к заболеванию жевательных мышц и височно-нижечелюстного сустава является хроническое эмоциональное напряжение больного. Проведенные психодиагностические исследования (Трезубое В.Н., Мицкевич И.И. 1996, Ю А Хорева, 2000, Е.А Булычева, 2000 ) показали высокий уровень личностной и реактивной тревожности, повышенный уровень невротизации и пскхопатизации, обостренное отношение к своей болезни и маскированной депрессии у лиц с дисфункцией жевательных мышц и заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава-Заболевания мышц и височно-нижечелюстного сустава часто наблюдали у больных, которые подвергались эмоциональному стрессу большой продолжительности , а также при маскированной депрессии и нервных заболеваниях (Graber G., 1985) ШЮ.Семенов (1997) подтверждает роль неврологического и психологического обследования 90 больных с гипертонией жевательных мышц и болевым синдромом височно-нижечелюстного сустава, используя психодиагностические методы обследования. Детальное обследование пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц позволило Е А Булычевой (2000) выявить наличие у подавляющего большинства из них (93%) различных психических пограничных расстройств (приспособительных реакций, ахдентуании личности, неврозов, невротического развития) У многих больных обнаружены высокие уровни личностной (46 человек, 43,8%) и реактивной тревожности (60 человек, 57,1%) , нейротизма ( 32 человека, 30,4%) или тенденции к нему (34 человека, 32,3%) Для этих людей характерно наличие таких черт, как эмоциональная возбудимость , тревожность, напряженность, беспокойство, раздражительность, склонность к ипохондрической фиксации на неприятных . соматических ощущениях, нарушенная психическая адаптация.
Наличие в анамнезе у обследованных хронических психических травм, обнаруженные патохарактерологические личностные особенности и психовегетативные расстройства у большинства их них, дало возможность Е.А.Булычевой (2000) и Ю А. Хоревой (2000) предположить психосамотическое происхождение дисфункций жевательных мышц и внчс. Многие обследованные (75%) Ю АХоревой (2002) пациенты с парафункциями жевательных мышц характеризовались наличием различных психических расстройств (приспособительных реакций, акцентуаций личности неврозов, невротического развития), У подавляющего большинства из них обнаружены высокий или средний уровни реактивной (85,6%) и личностной тревожности (82,4%), высокая или очень высокая невротизация (81,7%), алекситимия ( 55,8%), нейротизм (55,8%), неконструктивное или относительно конструктивное поведение в стрессе
Для появления боли в мышцах и суставе необходим не один, а комплекс неблагоприятных факторов, а также предрасположенность человека к развитию болезненного спазма жевательных мышц и мышц шеи Чаще всего это наблюдается у лиц, психически неуравновешенных, с явлениями психастении ( Егоров П.М, Карапетян И С, 1986) Об изменениях в мышцах психического происхождения говорят результаты исследований и других ученых ( Петросов Ю.А., 1982, Сеферян Н Ю., 1998, Weiskopf J . 1963, Lupton D.E., 3969, Kaban LB ,Beifer ML., 1981, Rewington P J.D et al ,1985, Graber G ,1985)
Клинические проявления и методы лечения дисфункции жевательных мышц
Пожалуй, впервые мышечная симптоматика при расстройствах жеватсльно-речевого аппарата была описана L.L Schwartz (1955). Автор проследил динамику заболевания с учетом прогрессирования дисфункций и возникновения патологического синдрома : «щелканье -мышечный спазм - ограничение движений». Позже DM.Laskin (1969) предложил термин «миофасциальный болевой дисфункциональный синдром» Основными проявлениями заболевания являются: боль и чувствительность при пальпации околоушной области или наружного слухового прохода, боль при открывании и закрывании рта, иррадиация боли в височную и подглазную области, щелканье и крепитация ВНЧС„ ограничение открывания рта, подвывих и смещение головок нижней челюсти,
В нашей стране впервые дисфункциональные нарушения были выделены в отдельную групп) заболеваний жевательных мышц и ВНЧС Х.А.Каламкаровым и Ю А Гктросовым (1982). Авторы выделяли следующие дисфункциональные состояния: I) нейромускулярный синдром, 2)окклюзионно-артикуляционный синдром; 3) привычные вывихи в суставе.
Считается, что различные дисфункциональные синдромы височно-нижечелюстного сустава протекают без органических поражений элементов сочленения, ЮАПетросов (1982,1996) обнаружил морфологические изменения костной структуры переднего отдела мыщелка, свидетельствующие о повышенной нагрузке на сустав Пеовичные же пооявления симптоматики наблюдаются в жевательной мускулатуре, где находится источник боли, обусловленный мышечным спазмом (Добровольский О.В , 1999,2000; Fine E.W, 1971; Laskin DM, Block S,f 1986; Pergamahan A.e a., 2003 ). Клинические и рентгенологические исследования, проведенные LR.Eversole, L.Machado (1985) при функциональных заболеваниях сустава навели ученых на мысль, что болъ не всегда может локализоваться в мышцах, но может исходить из связочного аппарата L.A.Weinberg LA.Lager (1980) боль при дисфункции ВНЧС подразделяют на четыре основные категории. 1) внутрисуставная; 2) мышечная, вызывающая спазм, 3) мышечно-суставная, 4) иррадиируюшая Авторы считают боль одним из ведущих симптомов при функциональных расстройст&ах сочленения, так как она встречается в 67% случает в обследуемой группе больных
Ю.А.Петросов (1982) считает, что артралгия возникает в момент спастического сокращения латеральной крыловщщой мышцы , верхние пучки которой непосредственно вплетаются в мениск. При этом происходит натяжение мениска и его задненижни сухожилий веерообразно внедряющихся в глазерову щеаъ. В результате натяжения мениска n.chorda tympani может ущемляться между сухожилием и краем глазеровой щели. О связи боли со спазмом латеральной крыловидной мышцу говорят многие ученые (Treese A.S. 1959, Laskin D.M., 1969: Schule Н., 1972, Moss MZ, 1975, Campbell CD et al 1982; Jumper RP. 1984). В последние десятилетия в медицине вырос интерес к патологии мышц, так как мышечная боль в 90% случаев является источником страдания пациентов (Gelb Н , 1979) Боль часто возникает также в височных и жевательных мышцах Между болью и рефлекторным сокращением мышц может возникнуть порочный цикл, приводящий к мышечному спазму. Цикл берет начало в месте локализации мышечной боли или микротравмы в мышце стимулирующих увеличение сокращения через рефлекс растяжения Это усиливает боль и раздражение, которые вызывают еще большее сокращение мышц и т.д. В конечном итоге происходит острый спазм мышц, сопровождаемый сильной болью (Гросс М.Д., Метъюз Дж.д., 1987) Повышение тонуса и скованность мышц ведут к дискинезиям нижней челюсти По наблюдениям W Schulte (1985) больные с миоартропатиями з 70-80% случаев обнаруживают симптомы дискоординации и в 20-30% -симптомы ограничения движении нижней челюсти. Причем, ограничения подвижности ьсогут возникнуть в результате дискоординации движений нижней челюсти. Напряжение мышц в шейно-затылочной и других областях, связанное с эмоциональным стрессом, вредными привычками, окклюзионными нарушениями, изменениями взаимосвязанных элементов сустава , является частой причиной лицевой и головной боли при функциональных артропатиях ( Каламкаров Х.А., Петросов Ю.А.. 1982, Weiskopf J 1963, Klemkor М , 1976, Scott A J., 1977, Arnold R G 1978, McNeill C. et al 1980, Scott D S et al , 1984, Hansson L.D. et al., 1985, Villarosa C.A, Moss R.A , 1985, Solberg WK„ 1986; Wanman A , Agerberg С , 1986, Foesell H. et al.,1986. Lotzmann U Ea, 1992). При гипертонии или длительном спазме жевательных мышц пальпаторно можно определить в них больные точки , которые провоцируют усиление спазма. Это, так называемые «триггерные» или «курковые» зоны { А.П.Залигян, 1987, В Д Пантелеев, 1988).
Многие клиницисты (Егоров П.М., Карапетян ИС, 1986; Трезубое В.Н .Мицкевич ИИ, 1996, Скориков ЮВ, 1998 , Laskm DM, Block S., 1986) полагают f что лечение дисфункций жевательно-речевого аппарата должно быть комплексным. При этом необходимо учитывать этиологию, патогенез, стадию заболевания индивидуальные особенности течения и состояние самого больного Следовательно, ггреисде, чем приступить к лечению указанных заболеваний . необходимо тщательно выявить по возможности все причины, которые привели к его возникновению.
Лечение дисфункционального синдрома включает приемы ккнезиотералии, специальные упражнения, направленные на нормализацию движений нижней челюсти, снятие ограничении подвижности нижней челюсти, снятие повышенного тонуса или спазма жевательных мышц и массаж (Петросов Ю А , 1982, 1996; Каламкаров X А. и др 1983, Егоров ПМ Карапетян И.С, 1986, Хватова В.А., Ступников А А., 1998; Сеферян НЮ с соавт 2002, Casar J е.а.,1982, Bowley J є а., 1993; В Thompsone е.а., 1884; Tpipodakis А е.а,1995; Rivera-Moroles W., Mcgait W., 1995; A Roark e a, 2003).
На необходимость проведения психотерапии перед началом функционального лечения указывали П М.Егоров и др. (1984), GGraber (1985), A.FLeisher-Paters, U.SchoIz (1985), D M.Laskin, S Block (1986), J Sherman, DTuek (2001)
Методика функционального расслабления является одним из элементов этого лечения ( М Н.Пузин с соавт , 2000, GMoreira е.а., 1994; Т Watanabe е.а., 2001). При повышенном тонусе жевательной мускулатуры применяется метод биологически адаптивной обратной связи (М Broekhuijsen, van Willigen J , 199 1, К Wieselmam-Penkerer е.а., 2001), заключающийся в. том, что усиленные биопотенциалы собственно жевательной мышцы подаются на головной телефон С помощью звукового сигнала больные по специальной обучающей программе регулируют состояние тонуса жевательной мускулатуры. Пока этот метод из-за технического несовершенства не может быть применен в широкой практике (Schubert R, 1984, К Nishigawa є а.,2003).
Клиническая картина расстройств двигательной активности жевательных мышц
Как говорилось выше, выявлены и обследованы с последующим проведением комплексной терапии 96 больных (25 мужчин и 71 женщина) с гипертонией желательных мышц в возрасте от 21 года до 52 лет. Краткая характеристика данного клинического контингента приводится в разделе 2.1
Основной жалобой у 34 (35,42%) из обследованных пациентов было напряжение жевательных мышц» их утомление в первой или второй половине дня, или к концу трапезы, реже боль в жевательных мышцах Наличие мышечной гипертонии у остальных 62 человек определялись анамнестически, или при инструментальном исследовании
Ряд больных отмечал ускоренную стираем ость зубов (36 человек, 37,5%), ощущение отдельных зубов, особенно по утрам. Порой эти ощущения имели характер боли (18 и 9 больных, соответственно 18,75% и 9,3$%) Еще П человек (28,13%) жаловались на чувство стягивания в деснах, их онемение, кровоточивость. Наконец, 31 пациент (32,29%) указал на хруст, щелканье, утомление, боль в области височно-нижнечелюстного сустава. Последняя чаще всего возникала при. движениях нижней челюсти. Кроме того, пациенты констатировали подвижность зубов, затрудненное пережевывание пиши, дефекты зубных рядов, головную боль эстетические недостатки, головокружение, снижение работоспособности, нарушение сна. Большинство больных знали о наличии у них указанной патологии. Остальные после целенаправленных расеггросов и объяснений врача стали обращать внимание на описанные симптомы (боль, напряженность жевательных мышц, более выраженные после сна, стискивание зубов в моменты физического или эмоционального напряжения) и указали на них в последующие посещения стоматолога.
Следует отметить, что 42 пациента (43,75%) отмечали у себя привычку стискивать зубы и напрягали жевательные мышцы з моменты физического или эмоционального напряжения У 73 человек (76,04%) гипертония жевательных мышд возникала преимущественно ночью, во время сна. У 14 (14,58%) больных отмечалось бесгтщевое жевание и другие нецелесообразные движения нияшей челюсти.
В результате углубленного обследования пациентов была проведена попытка выявления предрасполагающих факторов мышечной гипертонии. Наиболее часто отмечалась связь с повторными психическими травмами (хроническим стрессом) Это имело место у 69 человек (71,88%) Эмоциональный фактор занимал превалирующее место и был связан как с социально - бытовыми, так и психологическими причинами: поступлением в институт - 7 человек, сдачей экзаменов во время сессии - 12 пациентов, водным отсутствием удовлетроренности трудовой деятельностью больных, неполной удовлетворенностью его - 9 человек. Кроме того, среди обследованных было 4 безработных, стоящих на учете на бирже труда.
На неудовлетворенность жилищными условиями указывали 7 пациентов. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний имело место у 11 больны климактерический период отметили у себя 5 человек. На сексуальную неудовлетворенность, дисгармонию, ослабление либидо жаловались 47 пациентов (48 96%). Кроме указанных факторов можно перечислить также материальный недостаток семейные или профессиональные неурядицы. К другим предрасполагающим условиям., по мнению больных, относились отсутствие протезирования при потере зубов (9), остеохондроз шейного отдела позвоночника (8) и Другие сопутствующие заболевания (11) а также ошибки предыдущего протезирования (7), первичное одностороннее жевание (6Х вредные привычки (4), гиповитаминоз (3), беременность, травмы черепа и челюстей,. игра на духовых инструментах (по 2 человека). Часто отмечалась также комбинация различных факторов
Обращает на себя внимание то, что среди сопутствующих заболеваний встречались ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма сахарный диабет, болезни щитовидной железы, то есть преимущественно психосоматические заболевания, в этиологии которых существенную роль играет острый и в большей степени -хронический стресс
Некоторые больные ранее проходили периодические курсы терапевтического стоматологического лечения, а также ортопедическое лечение, состоявшее чаще всего только в протезировании зубных рядов без шинирования зубов. Подавляющему большинству человек не проводилась терапия гипертонии жевательных мышц Только двум пациентам применялись разнообразные накусочные пластиночные аппараты на ночь во время сна. Наследственная отягощенность выявлена у 15 больных (15,63%). При осмотре лица больных выявлены повышенная степень развития жевательных мышц (гипертрофия), их объемность, очевидные у 12 обследованных (12 5%). Еще у 51 человека жевательные мышцы были значительно развиты. При этом у многих из указанных пациентов периодически под кожей наблюдались сокращения m.masseter. У оставшихся 33 больных (34,38%) жевательные мышцы при осмотре были признаны нормально развитыми.
У 13 человек (13,54%) отмечалась заметная асимметрия лица, сопряженная со смещением подбородка вправо или влево, а также вследствие неодинаковой степени развития правой и левой жевательных мышц. Уменьшение высоты нижнего отдела лица выявлено нами у 37 пациентов (38,54%) . При этом не удалось определить высоту функционального покоя, жевательной мускулатуры у 27 больных (28,13%)
Условнорефлекгорная терапия пациентов с помощью видеокомпьютерного аутотренинга (ВКА) с биологически адаптивной обратной связью
Следует отметить, что пациенты с высоким уровнем нейротизма и невротизации плохо контролировали свое поведение, причиняли беспокойство врачу, мешали работать, отличались легкой ранимостью и обидчивостью. Поэтому приходилось терпеливо выслушивать таких больных, объяснять все действия и стараться рассеять их сомнения. Для приема указанных пациентов отводилось большее время, чем для других, независимо от объема предстоящей процедуры.
Всем больным было предложено психотерапевтическое лечение с подробным разъяснением его целей, методов, продолжительности и оказываемого эффекта. Таким образом, объем и методы психотерапевтического воздействия зависели от уровня, выраженности и характера психических расстройств, особенностей реагирования на болезнь и ее лечение. Одним из звеньев психотерапевтических мероприятий являлась аутогенная тренировка (контролируемое саморасслабление), к которой у пациентов было различное отношение. Так 29 (30,21%) легко внушаемых пациентов удалось быстро научить аутотренингу. Они были снабжены специальной памяткой (См.приложение) и самостоятельно выполняли формулу не менее 2-3 раз в день, по 5 - 10 минут, С оставшимися 67 (69,79%) пациентами, которые с недоверием относились к аутогенному воздействию приходилось подолгу работать лечащему ортопеду-стоматологу. Применялось внушение, убеждение, разъяснение с последующими обязательными ежедневными сеансами аутогенной тренировки. Последняя проводилась при прослушивании аудиозаписи голоса врача, излагающего формулу расслабления, утром, после сна, и ежедневно на ночь.
Еще одной косвенной формой психотерапии является плацебо терапия. Мы с этой целью использовали, в частности таблетки щшцебо феназепама, приготовленные в йнстатуте фармакологии АМН. Они повторяют формулу таблетки феназепама, дозой в Ї мг, содержат тот же инертный наполнитель (крахмал и глюкозу), что и феназепам. Сам транквилизатор в таблетках полностью отсутствует.
Основным показателем к применению плацебо феяазеяама у 21 человека явились приспособительные реакции и акцентуации личности больных. Плацебо феназепама использовали (в дозе 1 мг) по 1 таблетке на ночь. Продолжительность курса варьировала от 14 до 21 дня.
Перед приемом пациентов информировали о «расслабляющем» и «успокаивающем» эффекте препарата. Кроме того, боль&ому говорилось, что возможны легкая сонливость слабость, заторможенность и прочие побочные эффекты транквилизаторов. Это внушение оказало свое воздействие пациенты проверили инструкции и ощутили на с бе его «влияние». Так у 13 человек возникла сонливость,, а слабость отметили 12 человек, жар в лице был у двоих больных. У 6 человек отмечено расширение зрачков, еще у троих - их сужение после приема препарата. Кроме указанных проявлений пациенты перечисляли также апатию (2), оглушенность, тяжесть в голове (3), «внутреннюю дрожь», «затемненное состояние, боль в затылке, головокружение неприятные ощущения в желудке (при приеме натощак), чувство грусти, «дрожь в коленях», нарушение координации движений (3), усиление «внутреннего напряжения», то есть большинство состояний и ощущений, которые несет в себ$ спектр побочного действия психотропных препаратов. Помимо этого у ряда пациентов отмечалась «маска спокойствия» и «поза умиротворенности».
Двадцати больным (20,83%) проводилось плацебо ортопедической терапии заключающуюся в имитации избирательного пришлифовывания и использования холостых капп (без окклюзиоиных накладок). Каппа без ОККЛЮЗИОИНЫХ накладок покрывала полностью зубной ряд нижней челюсти с вестибулярной и язычной стороны, а жевательная поверхность боковых зубов и режущих краев передних зубов оставались свободными от пластмассы.
Использование мнимых капп без окклюзиоиных накладок для постоянного пользования, включая ночное время, рекомендовали 13 пациентам и планировали на 6 месяцев В период только ночного времени суток - каппа назначалась 7 больным. Ее использование планировалось в течение 4 месяцев
