Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Распространенность воспалительных заболеваний пародонта 14
1.2. Современные этиологические и патогенетические аспекты хронического генерализованного пародонтита...17
1.2.1. Роль микрофлоры. в этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний пародонта . 19
1.2.21.Роль иммунной системы в этиопатогенезе воспалительных заболеваний пародонта ;... 25
1 .2.3. Роль цитокинов в противоинфекционной защите 40
1.3. Современные подходы к патогенетическому лечению хронического генерализованного пародонтита 49
Глава 2. Материалы иметоды исследования 70
2.1. Методы изучения распространенности пародонтита в структуре стоматологической заболеваемости 72
2.2. Изучение деятельности врача-стоматолога при лечении и реабилитации пародонтита1 методом анкетного интервьюирования 73 '
2.3. Метод экспертной оценки деятельности врача-стоматолога при лечении и реабилитации больных с пародонтитом по данным. медицинской документации
2.4 Клинические методы исследования 75
2.5 Иммунологические методы исследования 80
2:6 Методы комплексного лечения больных хронического генерализованного пародонтита. 90
2.7 Метод разработки основ протоколов лечения и реабилитации больных с хроническим генерализованным пародонтитом 92
2.8; Методы статистической обработки результатов исследования'... 94
Глава 3. Результаты собственных исследований 98
3.1. Результаты анкетного интервьюирования врачей-стоматологов терапевтических отделений 98
3.2. Результаты анкетного интервьюирования врачей-стоматологов о диагностике, лечении и реабилитации пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом 106
3.3. Результаты исследования деятельности врачей-стоматологов терапевтических отделений при изучении содержания амбулаторных карт больных, получивших лечение по поводу пародонтита 129
Глава 4, Результаты клинико-иммунологического обследования больных с ХГП 154
4.1 Результаты клинико-иммунологического обследования больных с хроническим генерализованным пародонтитом до начала лечения... 154
4.2 Результаты клинико-иммунологических показателей комплексного лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести 162
4.3 Результаты клинико-иммунологических показателей комплексного лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести 171
4.4 Результаты клинико-иммунологических показателей комплексного лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести 179
Обсуждение 188
Выводы 199
Практические рекомендации 201
Библиографический список
- Роль микрофлоры. в этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний пародонта
- Изучение деятельности врача-стоматолога при лечении и реабилитации пародонтита1 методом анкетного интервьюирования
- Результаты анкетного интервьюирования врачей-стоматологов о диагностике, лечении и реабилитации пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом
- Результаты клинико-иммунологических показателей комплексного лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести
Введение к работе
Проблемы этиологии, патогенеза и лечения заболеваний пародонта до настоящего времени привлекают внимание многих исследователей ввиду широкой распространенности данной патологии и недостаточной эффективности предлагаемых в настоящее время средств лечения (Цепов Л.М., Николаев А.И., 2003; Белоусов Н.Н., Буланов В.П., 2004; Иванов В.С., 2004; Цепов Л.М., Голева Н.А., 2009; Armitage G.C., 1999; Bartold et al., 2009).
Среди многих факторов, обусловливающих возможности возникновения и определяющих течение хронического пародонтита, важнейшим является состояние местных механизмов защиты ротовой полости (Безрукова И.В., 2002; Грудянов А.И., 2002; Булгакова А.И., 2004; Орехова Л.Ю., 2009).
Развитие пародонтита, с одной стороны, обусловлено нарушением баланса микрофлоры полости рта, с другой – ослаблением функций местных и общих механизмов защиты организма. Важнейшие открытия в медицине последних лет позволили установить универсальные процессы, лежащие в основе апоптоза клеток, клеточной альтерации различного генеза (Шаповалов В.Д., 2001; Цепов Л.М., 2006). Они опосредуются системными реакциями, иммунологическими дисбалансами и определяются цитокиновой регуляцией (Грудянов А.И., Безрукова И.В., 2000; Булгакова А.И., 2004; Прилепская М.В., 2008; Лепилин А.В., Ерокина Н.Л., Захарова Н.Б., 2009). Эти механизмы обеспечиваются координированной деятельностью неспецифической защиты иммунитета, таких как лизоцим, фагоцитарные клетки, клетки Т-звена, участвующие в реакциях формирования клеточного иммунитета, а также В-лимфоцитов и их продуктов, молекул специфических иммуноглобулинов разных классов (Дмитриева Л.А., 2001; Цепов Л.М., Николаев А.И.,2003; Безрукова И.В., 2002; Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2005).
Несмотря на значительные успехи в изучении воспалительных процессов при хроническом генерализованном пародонтите, недостаточно раскрытыми остаются вопросы характера и значений местных изменений цитокинового профиля ротовой жидкости, роли субпопуляций иммуноцитов и иммуноцитокинов. Очевидно, что необходима разработка новых эффективных методов лечения на основе комплексной оценки данных клинических и иммунологических обследований.
Вместе с тем эффективность оказания лечебно-профилактической помощи больным с патологией пародонта во многом определяется полноценной диагностикой заболевания, компетентным подбором комплекса методов лечения и реабилитации, обоснованным сочетанием терапевтических, хирургических, ортопедических и физиотерапевтических мероприятий (Гажва С.И., Воронина А.И., 2009; Орехова Л.Ю., Осипова М.В., 2009; Bartold et al., 2003). Высокое качество лечения и реабилитации заболеваний пародонта обеспечивается соблюдением принципов индивидуального подхода к каждому пациенту с учетом данных общего и соматического статуса. Следовательно, комплексное лечение должно быть направлено на ликвидацию воспалительных изменений в пародонте, нормализацию резистентности организма, гигиенического состояния полости рта, коррекцию метаболических, микроциркуляторных нарушений в тканях пародонта (Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 2001; Безрукова И.В., 2002; Соболева Л.А., 2004; Григорьян А.С., Фролова О.А., 2006; Царев В.Н., Николаев Е.Н., 2010).
В этой связи остается актуальной проблема совершенствования организации лечебно-профилактической помощи больным хроническим генерализованным пародонтитом, разработка и внедрение в практику врача-стоматолога основ протоколов патогенетического лечения на основе фундаментальных исследований.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: обоснование критериев качества для повышения эффективности патогенетического лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом.
-
Изучить распространенность хронического генерализованного пародонтита у лиц взрослого населения г. Казани.
-
Оценить состояние местного иммунитета полости рта при хроническом генерализованном пародонтите, установить связь с изменениями общего иммунного статуса пациентов.
-
Изучить частоту применения патогенетической терапии у больных хроническим генерализованным пародонтитом.
-
Дать сравнительную оценку эффективности применения иммуномодулирующих препаратов «Имудон», «Полиоксидоний», «Беталейкин».
-
Разработать основы протоколов патогенетической терапии хронического генерализованного пародонтита.
-
Оценить эффективность применения разработанных основ протоколов для диагностики, лечения и реабилитации больных пародонтитом с помощью метода повторного интервьюирования врачей-стоматологов и оценки содержания медицинских карт стоматологических больных.
7. Внедрить основы протоколов патогенетической терапии хронического генерализованного пародонтита в клиническую стоматологию.
ПРЕДМЕТ И ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ. Медицинская документация содержит 218 «Анкет изучения качества лечения болезней пародонта», отражающих деятельность врачей-терапевтов в стоматологических поликлиниках и 700 «Карт изучения качества деятельности врача-стоматолога при лечении больных пародонтитом», содержащие данные из амбулаторных карт стоматологических больных хроническим генерализованным пародонтитом. Объектом исследования явились 260 больных с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит», получавшие комплексное лечение в сочетании с назначением иммунотропных средств в зависимости от степени тяжести. Медицинские карты стоматологического больного, отражающие клиническую и иммунологическую картину на всех этапах лечения и реабилитации.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. На основании данных клинико-эпидемиологических исследований определены структура и тенденция распространенности хронического генерализованного пародонтита у лиц взрослого населения г. Казани по половозрастным и территориальным признакам. Распространенность хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести среди взрослого населения г. Казани составила 26,6%, средней степени тяжести – 68,4%, тяжелой степени – 28,9%. Наиболее высокая распространенность хронического генерализованного пародонтита выявлена у мужчин в возрасте 35 – 44 лет (40,5%) и 45 – 54 лет (41,7%) .
На основании изученной обращаемости пациентов с пародонтитом впервые получена возможность планирования методов диагностики, лечения, реабилитации и оказания пародонтологической помощи.
Впервые проведена оценка практической деятельности врачей-стоматологов при диагностике и лечении пародонтита. Установлена значимость назначения иммунологического обследования больным с заболеваниями пародонта.
Доказано возрастание содержания цитокинов ФНО-, ИЛ-1 в ротовой полости при всех степенях тяжести хронического генерализованного пародонтита.
Показана возможность использования изменений содержания иммуноцитокинов ИЛ-1, ФНО- как метода оценки степени тяжести пародонтита и критерия качества патогенетической терапии.
На основании результатов анкетного интервьюирования врачей-стоматологов проанализированы применяемые методы диагностики патогенетического лечения и реабилитации больных пародонтитом. Научно обоснован метод патогенетической терапии, показана целесообразность включения в комплексную терапию иммунотропных средств «Имудон», «Полиоксидоний», «Беталейкин».
Разработаны и предложены основы протоколов патогенетического лечения, позволяющие оказывать дифференцированную помощь при различных степенях тяжести пародонтита.
Доказана клиническая эффективность разработанных протоколов диагностики, лечения и реабилитации больных пародонтитом.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. Значимость работы обусловлена тем, что разработанные методы комплексной оценки состояния иммунных механизмов защиты ротовой полости и иммуноцитокинового статуса позволяют повысить качество диагностики и являются основой разработки дифференцированных подходов в назначении лечения. Содержащиеся в ней данные могут быть взяты за основу организации системы повышения качества оказания пародонтологической помощи. Результаты изучения распространенности хронического генерализованного пародонтита, анкетного интервьюирования, анализа содержания медицинских карт стоматологических больных направлены на дальнейшее совершенствование оказания пародонтологической помощи населению, включая дифференцированные подходы ведения больных с различными видами патологии пародонта на разных этапах лечения и реабилитации, позволяют существенно улучшить качество и исход лечения пациентов хроническим генерализованным пародонтитом. Разработаны и апробированы критерии, позволяющие оценить эффективность иммуномодулирующей терапии в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом в зависимости от степени тяжести.
Материалы диссертационной работы явились основой для разработки протоколов лечения и реабилитации больных хроническим генерализованным пародонтитом, что реально способствовало повышению качества оказываемой помощи, повысило эффективность работы врача-стоматолога. Разработаны методические пособия «Основы протоколов лечения и реабилитации больных с пародонтитом» (2007), «Основы диагностической и лечебной тактики ведения больных с пародонтитом» (2010), «Основы протоколов патогенетического лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом» (2010), утвержденные Министерством здравоохранения Республики Татарстан. Методические рекомендации «Основы протоколов патогенетического лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом» находятся на утверждении в Стоматологической Ассоциации России.
Практические рекомендации и материалы, опубликованные в методических пособиях, внедрены в работу государственных, частных стоматологических поликлиник г. Казани и РТ: ОАО «Городскую стоматологию. Филиал № 2», ОАО «Городскую стоматологию. Филиал № 3», ООО «Стоматологическую поликлинику № 5», «Стоматологическую поликлинику № 7», ОАО «Городскую стоматологию, Филиал № 5», ОАО «Стоматологическую поликлинику № 9», МУЗ «Городскую поликлинику № 18», «Стоматологическую поликлинику КГМУ». В МБУЗ «Стоматологическую поликлинику» г. Нижнекамска и МБУЗ «Алексеевскую ЦРБ», ООО «Стоматологические технологии» г. Ижевск, «Стоматологическую поликлинику Ижевской государственной медицинской академии Росздрава». Теоретические положения и результаты работы находят применение в учебном процессе на кафедрах терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» и терапевтической и детской стоматологии и ортодонтии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия».
Роль микрофлоры. в этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний пародонта
На сегодняшний день в структуре стоматологических заболеваний одно из ведущих мест занимают воспалительные заболевания пародонта. Это связано с их высокой распространенностью среди населения, увеличением выраженности и интенсивности течения процесса, формированием хронического одонтогенного очага инфекции и неблагоприятным его влиянием на организм [65,182]. Среди всех воспалительных заболеваний пародонта особое место отводиться хроническому генерализованному пародонтиту, который представляет серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему [30, 54, 80,162,163]. Воспалительные заболевания пародонта нередко является причиной потери зубов, в том числе у лиц молодого возраста, приводящей к стойким морфофункциональным изменениям в жевательном аппарате, неблагоприятно влияющим на деятельность органов пищеварительной системы, нарушающим эстетику лица, жевания и речь [46,87,91].
Так, уже к 25 - 30 годам более 50% населения имеют разнообразные клинические проявления заболеваний пародонта и нередко агрессивный характер течения процесса, что может привезти к изменению реактивности организма больного и к полной потере зубов [150].
Подтверждением высокой медико-социальной значимости является неуклонно возрастающий процент заболеваний пародонта в наиболее стабильном возрасте 35 - 44 года, так по данным Л.А. Дмитриевой (2001) и R.V. Domingues (1993) он составляет от 65% до 98%. Хроническое течение пародонтита часто сопровождается временной нетрудоспособностью, что приводит к огромным экономическим затратам [46,54,64,65,70,87].
Распространенность заболеваний пародонта имеет тенденцию к увеличению и по данным различных авторов достигает 98% [65,67,96]. Распространенность заболеваний пародонта чрезвычайно велика как в развитых, так и в развивающихся странах, особенно у лиц пожилого возраста. Однако в последние десятилетия отмечен значительный рост числа заболеваний пародонта у лиц молодого возраста. В многочисленных работах подчеркивается, что у 13-16-летних подростков в 10-15% случаев диагностируют генерализованные формы гингивита и пародонтита. Развитие и течение этих заболеваний в молодом возрасте имеет свои особенности, которые необходимо учитывать при разработке схем комплексного лечения и профилактики этой патологии. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют так же и о значительном росте числа заболеваний пародонта у лиц в возрасте от 20 до 35 лет. Сравнительный анализ состояния пародонта проведенный в трех возрастных группах от 20 до 29 лет, от 30 до 44 лет и старше 65 лет показал, что фактически в молодом и творческом возрасте — от 29 до 44 лет — лишь 4—5% людей имеют клинически здоровый пародонт и поддерживают адекватную гигиену полости рта [113]. В настоящее время прослеживается тенденция к увеличению частоты распространенности атипичных форм пародонтита, к их числу относится быстропрогрессирующий пародонтит, с которым в последнее время все чаще встречаются в повседневной практике врачи-стоматологи [85,156,249]. Однако согласно данным эпидемиологических исследований атипичные формы в общей структуре заболеваний пародонта составляют не более 5-10% [249].
Исследования, проведенные Ю.Г. Тарасовой с соавт. (2010) при эпидемиологическом обследований показали, что распространенность признаков поражений тканей пародонта по индексу CPITN находится на высоком уровне и колеблется в среднем от 54,04% до 99,33%. С увеличением возраста обследованных лиц закономерно увеличивается процент больных с воспалительными заболеваниями пародонта. В молодом возрасте (15-34 года) в основном преобладают начальные признаки воспаления тканей пародонта в виде кровоточивости десен (32,06%) и зубного камня (21,15%). Пародон .. . 16 . тальный; карман; выявляется: В 5,58% случаев. С возрастом увеличивается количество лиц с выявленными пародонтальными карманами: в 35-44 года — до 28 37%;. в 45-64 года — до 44;28%; в 65-74 года — до 73;68%; Процент лиц, нуждающихся: в пародонтологической помощи, по индексу GPITN в среднем составляет 69;43%[ 145];. ,
Как показывают литературные данные, обратившиеся- за стоматологической помощью, в 78,7% случаев являются женщины,. имеющие заболевания пародонта, причем наиболее, высокая их распространенность наблюдается при эстрогендефицитных состояниях, в частности в период постменопаузы [113].
Несмотря на большой интерес к изучению болезней пародонта, они до сих пор остаются недостаточно исследованными. Поражения пародонта включают различные по форме и клиническим проявлениям; воспалительные дегенеративные и неопластические процессы. Так, по данным ВОЗ, заболевания пародонта тяжелой степени встречаются у 5-25%- взрослого: населения, средней степени у 30-45% взрослого населения и, только 2-8% людей имеют интактный пародонт в возрасте 35-45 лет. Распространенность болезней пародонта в возрасте 40 лет, в целом, составляет 94 3%. Пародонтит, являясь одной из самых распространенных патологий челюстно-лицевой области, в последние годы, обнаруживает четкую тенденцию к увеличению показателей забол еваемостш среди, населения. [60,80].
Уровень парод онтологического статуса населения страны с каждым годом ухудшается. Высокая распространенность воспалительных заболеваний пародонта, их полиэтиологичность, склонность к прогрессированию, значительные трудности в достижении стойкой ремиссии, а так же резкое увеличение числа лиц молодого возраста с тяжелыми деструктивными и атрофическими изменениями пародонта, низкий уровень доступности оказания пародонтологической помощи населению делают проблему весьма актуальной [24,60,73,93,99,103,162].
Изучение деятельности врача-стоматолога при лечении и реабилитации пародонтита1 методом анкетного интервьюирования
Равновесие между интенсивностью ПОЛ и активностью антиоксидантной защиты в организме определяет осуществление сложных, жизненно важных мембранозных механизмов клеточного метаболизма различных тканей [177]. Интенсификация процессов ПОЛ приводит к изменению состава клеточных мембран, нарушению их проницаемости, дисбалансу электролитов в клетках [1]. Продукты ПОЛ повреждают клетки эндотелия и интимы сосудов, оказывают супрессивное влияние на выработку простагландина 12 и тем самым провоцируют спастические реакции сосудов. Перекиси липидов способствуют агрегации тромбоцитов и тромбообразованию за счет высвобождения из эндотелия тромбоцитактивирующего фактора, вызывающего накопление адгезионных детерминант на клетках крови и их массовую адгезию к эндотелию. Это усугубляет микроциркуляторные и реологические расстройства в тканях, замыкая порочный круг активации свободнорадикального окисления [37,177]. Биохемилюминесцентный анализ ротовой жидкости показал, что у пациентов с быстропрогрессирующем пародонтитом основной показатель ПОЛ превышает норму в 3,5—4 раза и его значения находятся в пределах 10,0—30,0 ед. в зависимости от степени тяжести деструкции и активности воспалительного процесса в пародонте [14, 50].
Несмотря на интерес ученых к иммунопатогенезу воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта, не ослабевающий в течение последних десятилетий; единое понимание проблемы по-прежнему отсутствует. Согласно наиболее ранней гипотезе, при развитии болезни в клеточном инфильтрате соединительной ткани десны появляются макрофаги и лимфоциты и только потом обнаруживаются В-лимфоциты и плазматические клетки [23,110,118, 245]. По альтернативной гипотезе, слабый врожденный иммунный ответ (естественная резистентность) даже при наличии стимулирующего у-интерферона может приводить к развитию В-клеточно-плазмоцитарного повреждения. Поскольку Toll-подобные рецепторы (TLR) недавно были обнаружены на В-лимфоцитах [248], также экспрессирующих и CD 14, при встрече с патогеном не происходит местной пролиферации В-клеток, а появление их в тканях обязано процессу поликлональной экспансии. В результате данного процесса, в котором участвуют примерно 30% В-клеток, происходит увеличение уровня неспецифических к бактериям полости рта антител. К тому же сообщается о проявлениях реактивности этих антител к другим-, антигенам [267]. Отмечено, что антитела к, тимуснезависимым антигенам, преимущественно относящиеся к классу IgM, продуцируются CD5 В-клетками. Ранняя ответная реакция CD5 В-лимфоцитов на внедрение патогена, неспособность этих клеток дифференцироваться в клетки памяти, ограниченность специфичности к пародонтопатогенам характеризует CD5 В-клетки как участников неспецифического иммунного ответа [42]. При поликлональной В-клеточной активации с характерным появлением неспецифических антител уничтожения- инфекции в тканях пародонта не происходит. Продолжение В-клеточной экспансии приводит к продукции высокого уровня интерлейкина (ИЛ)-1, усиливающего деструкцию тканей. Следует заметить, что провоспалительная индукция цитокинов в ответ на пародонтопатоген способна подавляться моноклональными антителами к TLR2, TLR4, CD14, а не посредством выработки иммуноглобулинов, различных подклассов [216]. Приведенная выше гипотеза согласуется с нормально функционирующей иммунной системой и обычным ответом на инфекцию, когда макрофаги не доминируют в составе воспалительного инфильтрата при развившемся повреждении, а подавленный клеточно-опосредованный иммунитет ассоциируется уже с развившимся пародонтитом [119,203].
Наличие разных вариантов иммунореактивности к пародонтопатогенам и персистирование воспалительной деструкции тканей пародонта может объясняться также гуморальным ответом организма хозяина в виде продуцирования защитных и непротективных антител [208]. Видимо, по этой причине встречаются полярные данные о титрах антител к основным пародонтопатогенам в сыворотке крови при развившемся повреждении тканей пародонта. Так, Wilton и соавт. (1993), S. Meghji и соавт. (1995), Engstrom и соавт. (1999) и другие констатировали высокие титры антител к Porphyromonas gingivalis (Pig.) и Actinobacillus actinomycetemcomitans (A.a.) в сыворотке крови при развившемся пародонтите, притом, что повышенный уровень IgG позитивно коррелирует с потерей клинического прикрепления и увеличением глубины зондирования [203]. При агрессивных формах пародонтита отмечается повышенный титр антител (IgG и IgM) к липополисахариду и белкам теплового шока P.g. и A.a.. J. Califano и соавт. приводят аргументы в пользу продуцирования непротективных антител при хроническом генерализованном пародонтите и агрессивных формах заболевания. Эти низкоавидные антитела не обеспечивают эффективного иммунного ответа, поддерживая прогрессирование разрушительного процесса в тканях пародонта [199,228;235;271]. По той же причине при достоверно значимом повышении уровня специфических антител к P.g. и А.а. в жидкости зубодесневой бороздки возможности уничтожения или уменьшения числа микроорганизмов и их продуктов в сулькулярной зоне весьма спорны [228]. Выработку специфических антител со сниженными противомикробными свойствами при развившемся пародонтите J. Slots объясняет слабой вирулентностью причинных антигенов, a J. Моопеу и D. Kinane — снижением титра антител в сыворотке крови к P.g. при развившемся пародонтите [238].
Тем не менее известно, что результатом появления специфических антител с высокой авидностью является уничтожение инфекции, и тогда процесс деструкции пародонта не прогрессирует. Высокий титр антител к А.а. с выраженной авидностью содействует нейтрализации лейкотоксина А.а. и защите нейтрофильных гранулоцитов от его активности [227,241].
Результаты анкетного интервьюирования врачей-стоматологов о диагностике, лечении и реабилитации пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом
NK-клеток относятся к системе естественной резистентности организма, т.к. распознавание и киллинг ими клеток-мишеней не требует процессинга и презентации антигена макрофагами. NK-клеток. обладают цитотоксической активностью против опухолевых клеток, способны лизировать клетки, инфицированные внутриклеточными возбудителями и ингибировать размножение микроорганизмов. Лабораторный метод подсчета NK-клеток основан на выявлении поверхностных дифференцировочных антигенов лимфоцитов (кластеров дифференцировки) CD 16, CD56. Оценка факторов адаптивного иммунитета. Характеристика фенотипа лимфоцитов.
Из всех клеток иммунной? системы только Т- и В-лимфоциты способны распознавать антиген, взаимодействовать с ним и обеспечивать формирование иммунологической памяти. Осуществляется это благодаря наличию у Т- и В-лимфоцитов антигенраспознающих рецепторов, взаимодействие которых с антигенной детерминантой является первым сигналом для активации лимфоцитов с последующей их пролиферацией и дифференцировкой. Лабораторная дифференцировка популяций и субпопуляций лимфоцитов, равно как и других клеток крови осуществляется по поверхностным дифференцировочным антигенам (кластерам дифференцировки - CD). Каждой популяции, субпопуляции или стадии созревания клетки присваивается буквенно-цифровой маркер.
CD3 - антигенспецифический рецептор Т-лимфоцитов; является основным функциональным маркером популяции зрелых Т-клеток . CD4 -экспрессируется на Т-хелперах. При контакте Т-лимфоцитов с антигенпрезентирующей клеткой маркер выступает в-роли специфического места связывания детерминант главного комплекса гистосовместимости II класса. Т-хелперы подразделяются на два типа основных клеток: Т-xl и Т-х2, исходя из выполняемой функции и секретируемых цитокинов. Т-х-1 синтезируют интерлейкин-2 (ИЛ-2), иинтерферон-у (ИФ- у) и фактор некроза опухоли-а (ФНО- а); Т-х2 - ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6 и ИЛ-10, Т-xl отвечают за формирование цитотоксических лимфоцитов, Т-х2 - за продукцию антител. Дифференцировка Т-хелперов зависит от многих условий: набора цитокинов, воздействующих на Т-хелпер, соотношения антигештрезентирующих клеток и Т-хелперов, характера костимулирующих сигналов, воздействующих на клетку. CD5 - выявляется на всех зрелых Т-клетках и менее чем на 3% В- лимфоцитов периферической крови. CD8 - антиген экспрессирован на цитотоксических Т лимфоцитах. Эти клетки способны разрушать клетки-мишени, инфицированные внутриклеточными патогенными агентами, и опухолевые клетки. Размножение и созревание их происходит под действием ИЛ-2 и других факторов выделяемых Т-хелперами. Распознавание антигена Т цитотоксическаими лимфоцитами происходит только в комплексе с антигенами гистосовместимости I класса (HLA-I). При вторичном иммунном ответе активность цитотоксических лимфоцитов в 10 раз выше, чем при первичной встрече,
В периферической крови здоровых людей до 5% клеток несут одновременно маркеры CD4 и CD8. CD25 - низкоаффинный рецептор интерлейкина-2. Маркер экспрессируется на активированных Т-лимфоцитах и в меньшей степени на активированных В-лимфоцитахи моноцитах, CD20 - специфичен, для зрелых В-лимфоцитов, т.е. характеризует более поздние стадии дифференцировки В-клеток. CD22 - присутствует на зрелых В-клетках периферической крови и лимфоидных органов. CD 16 - присутствует на NK-клетках, нейтрофильных гранулоцитах, определенной-популяции макрофагов. В чистой суспензии лимфоцитов маркер выявляет МК-клетки. CD56 - присутствует на естественных киллерах, основная функция -активация цитотоксичности и цитокиновой продукции.
При исследовании стандартной иммунограммы в качестве скрининговой оценки количества и функциональной активности клеток иммунной системы информативно исследование следующих маркеров: CD3, CD4, CD8, CD20 (или CD22), CD16, CD25. Групповая принадлежность лимфоцитов (групповая метка) выявляется при взаимодействии дифференцировочных антигенов на поверхности лимфоцитов с моноклональными антител ами.Идентификация дифференцировочных антигенов проводится методом статической (реакции непрямой иммунофлуоресценции) или проточной цитофлуориметриш Для этой цели выделяют суспензию- живых лимфоцитов на градиенте плотности фиколл-верографин.
Исследуемую кровь, взятую с антикоагулянтом, разводят средой № 199 или раствором Хенкса в равных соотношениях (обычноЗ мл крови + 3 млсреды № 199). Разведенную кровь осторожно наслаивают на 2 мл градиента плотности- фиколл-верографин. Пробирку с кровью центрифугируют 40 минут при 1500 об/мин при +4С для выявления суспензии лимфоцитов. После цинтрифугирования аккуратно отсасывают образовавшееся белое кольцо лимфоцитов, помещают в чистую центрифужную пробирку и отмывают дважды физ.р-ромпо 10 мин при 1500 об/мин. После отмывки надосадок отбрасывают, а плотный осадок лимфоцитов ресуспендируют в 2 мл физ.р-ра.
Результаты клинико-иммунологических показателей комплексного лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести
Результаты изучения методов, проводимых врачами-стоматологами в своей практике, свидетельствовали о том, что 21,4% опрошенных применяли общую терапию, на втором этапе это метод был отражен в 58,7%. При терапии осуществляли консервативное лечение, используя метод орошения антисептическими препаратами на I этапе 46,2% и на II этапах 67,3% опрошенных, полоскания 48,3% и 64,8%, аппликации на десну 52,6% и 69;3%, лечебные повязки 54,7% и 73,5%. Данные амбулаторных карт больных, с хроническим генерализованным пародонтитом свидетельствовали, что на первом этапе 54,3% и на втором этапах исследования 78,2% врачей-стоматологов применяли лекарственную терапию с антибактериальными препаратами, 27,1% и 46,3% с противовоспалительными, 18,6% и 54,2% с анаболитическими, 1,2% и 3,7% с антиостеопаретическими препаратами. Оказывали неотложную хирургическую помощь на I этапе 12,5% и на II этапе исследования 42,0% при проведении хирургических методов, плановое хирургическое лечение 47,4% и 64,7% соответственно, 67,3% и 98,8% опрошенных применяли методы хирургического лечения зубодесневых карманов, 14,6% и 33,7% врачей проводили лоскутные операции в своей лечебной тактике. На I этапе 6,8% и на II этапе 20,1% использовали пластику преддверия-полости рта при лечении, пластику уздечек 7,4% и 19,5% врачей соответственно. При хирургическом вмешательстве 1,7% и 7,5% врачей проводили лечение с применением мембран и остеопластических материалов.
Данные амбулаторных карт продемонстрировали, что врачи отмечали необходимость реабилитационных мероприятий после проведенной комплексной терапии больным с хроническим .генерализованным пародонтитом. Перед введением протоколов диагностики и лечения 20,3% врачей составляли этапный эпикриз, после стали составлять 45,7% респондентов. Динамическое наблюдение при реабилитации больных с хроническим генерализованным пародонтитом проводили 42,6% на I этапе и
II этапе исследования, 43,4% и 12,5% соответственно на этапе реабилитации осуществляли постановку пациентов на диспансерный учет.
Результаты, изучения частоты применения методов комплексного лечения и реабилитации пациентов, страдающих пародонтитом, в стадии обострения на I и II этапах исследования, представлены в таблице 3 .17 аппликации на десну лечебные повязки 43,5±3,8 50,2±4,6 56,1±4,2 56,2±5,1 68,3±6,1 67,1 ±5,9 68,3±5,4 74,6±6,7 Лекарственная терапия: антибактериальные препараты противовоспалительные препараты анаболические препараты антиостеопаретические препараты 56,8±4,6 32,8±2,8 20,3±1,6 1,6±0,02 79,8±7,2 51,4±4,3 62,4±5,4 4,6±0,03
Хирургические методы: неотложная хирургическая помощь 21,0±1,2 19,5±1,4 плановое хирургическое лечениеметоды хирургического лечения зубодесневыхкармановлоскутные операциипластика преддверия полости ртапластика уздечеклечение остеопластическими материалами имембранами 48,1±3,468,2±6,119,3±1,3 8,6±0,4 8,7±0,3 2,0±0,02 74,6±6,496,7±8,635,9±2,6 21,0±1,1 22,1±1,2 9,3±0,5
Реабилитационные мероприятия: составление этапного эпикриза динамическое наблюдение диспансерный учет 19,7±1,3 41,7±3,645,2±3,4 47,5±3,665,2±5,3 74.3±б,4
Нами проводилось изучение мероприятий комплексного лечения в клинике терапевтической стоматологии, по результатам которых мы выявили, что на I этапе исследования 15,8% случаев врачи-стоматологи перед проведением комплексного лечения определяли показания, противопоказания к лечению, 38,7% на II этапе исследования. В амбулаторных картах отмечали очередность вмешательств 32,5% и соответственно 47,6% врачей, составляли план лечения 20,3% и 57,4% опрошенных. Анализ записей врачей-стоматологов выявил, что в амбулаторных картах на первом этапе 15,8% указывали возможные осложнения, на втором этапе исследования отмечали 33,2% респондентов, проводили контроль назначенной терапии 10,4% и соответственно 39,1%.
По результатам изучения методов комплексного лечения было определено мнение врачей-стоматологов терапевтических отделений стоматологических поликлиник об использованных методах местного лечения на I этапе 65,4%) и на II этапе 87,9%). Перед внедрением протоколов общее лечение применяли 25,7%, после применения стандартов качества 64,8% врачей. На I этапе и II этапе исследования осуществляли консервативное лечение, применяли метод орошения антисептическими- препаратами- 43,5% и 68,3% респондентов, полоскания 50,2%. и 67,1%, аппликации на десну 56,1% и 68,3%, лечебные повязки 56,2% и 74,6%) опрошенных. Данные амбулаторных карт больных с пародонтитом в стадии обострения указывали, что 56$% и 79,8% использовали на первом и втором этапах исследования лекарственную терапию с антибактериальными препаратами, 32,8% и 51,4% с противовоспалительными, 20,3% и 62,4% с анаболитическими, 1,6% и 4,6% с антиостеопаретическими препаратами. Проводя методы хирургического лечения, 21,0% врачей-стоматологов на I этапе оказывали неотложную хирургическую помощь и 19,5% на II этапе исследования, плановое хирургическое лечение 48,1% и соответственно 74,6%. Применяли методы хирургического лечения зубодесневых карманов 68,2% и 96,7% опрошенных, 19,3% и 35,9% врачей использовали в своей лечебной тактике лоскутные операции. Пластику преддверия полости рта при лечении пародонтита в стадии обострения проводили на I этапе 8,6% и на II этапе 21,0%, пластику уздечек 8,7% и 22,1% врачей соответственно. При хирургическом вмешательстве 2,0% врачей и 9,3% использовали лечение с применением мембран и остеопластических материалов.
После проведенной комплексной терапии врачи отмечали необходимость реабилитационных мероприятий. При заполнении амбулаторных карт 19,7% составляли этапный эпикриз, после введения протоколов диагностики и лечения стали составлять 47,5% респондентов. Динамическое наблюдение за больными при реабилитации проводили 41,7% на I этапе и 65,2% на II этапе исследования. При реабилитации 45,2% и 74,3% отмечали необходимость постановки пациента на диспансерный учет.
