Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные подходы к оценке качества зубных и челюстных протезов 9
1.1. Аспекты исследования при оценке зубных и челюстных протезов 9
1.2. Разработка системы экспертной оценки качества зубных и челюстных протезов 22
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Характеристика обследованных больных 46
2.2. Характеристика зубных протезов 48
2.3. Методы исследования больных и их протезов 49
2.3.1. Клинические методы 49
2.3.2. Параклинические методы 53
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 57
3.1 Анализ и синтез существующих подходов к оценке зубных и челюстных протезов 57
3.2 Разработка формализованной регистрационной карты 58
3.3. Клиническая апробация и отработка методики оценки качества зубных и челюстных протезов 62
ГЛАВА. 4. Обсуждение полученных данных 85
4.1. Суммарная количественная оценка зубных протезов 85
4.2. Рабочие схемы оценки основных конструкций несъемных протезов...96
4.3. Разработка системы экспертной оценки качества протезов 106
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы
- Разработка системы экспертной оценки качества зубных и челюстных протезов
- Методы исследования больных и их протезов
- Разработка формализованной регистрационной карты
- Разработка системы экспертной оценки качества протезов
Введение к работе
Актуальность проблемы
В «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», одобренной постановлением Правительства РФ от 5.11.1997, целью здравоохранения провозглашено сохранение и улучшение здоровья людей, а также сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения. В связи с этим актуальной становится задача обеспечения высокого качества медицинской помощи, независимо от ее видов и условий оказания (Шевченко Ю.Л., 2003; Щепин О.П. с соавт., 2000, 2001, 2002; Линденбратен А.Л., 2001, 2002; Ста-родубов В.И., 1999, 2000; Кучеренко В.З. с соавт., 1998, 2000 и др.).
Стоматологическая помощь относится к одному из самых массовых видов медицинской помощи. Обеспечение ее высокого качества всегда рассматривалось медицинской общественностью как одна из приоритетных задач в деятельности лечебно-профилактических учреждений стоматологического профиля (Скуридин П.И. с соавт., 2001; Галиев Р.Г., 2003).
В программных документах ВОЗ, в частности «Здоровье для всех в 2000 году», «Здоровье-21» обеспечение высокого качества медицинского обслуживания является первостепенной и стратегической задачей всех стран- участников ВОЗ. Однако до настоящего времени ни одно из государств не сообщило о решении этой задачи (Максимовский Ю.М., 2000).
Следует отметить, что стоматология является практически единственной службой в здравоохранении, имеющей овеществленные формы медицинского труда, во многом упрощающие подходы к оценке качества. Вместе с тем, до настоящего времени не разработаны и не предложены простые и удобные критерии оценки качества работы врача-стоматолога-ортопеда и изготовления зубных протезов, а потребность в них очень высока. Существующие критерии оценки качества ортопедической стоматологической помощи, изложенные в ряде нормативных документов, морально устарели и усложняют задачу оценки качества при современном уровне развития технологий в стоматологии. В связи с этим, первоочередной задачей совершенствования системы оценки и обеспечения качества стоматологической помощи является разработка ее единой методологической базы (Малый А.Ю., 2001; Гадаев М.С., Джандубаев А.Р., 2003; Кисин Г.Б., 2003).
РОС НАЦИОНАЛЬНА БИБЛИОТЕКА ,^ С Петербург 200\ РК
11 ' і ш>лттлй,щ^^/
Приказом Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.96 № 363/77 определен порядок осуществления контроля качества медицинской помощи. Данный нормативный документ рассчитан, преимущественно на структуры, работающие в условиях обязательного медицинского страхования, что не затрагивает ортопедическую стоматологическую помощь. Кроме того, изложенные в данном приказе методические подходы, носят обобщенный характер, не могут учитывать особенности оказания ортопедической стоматологической помощи.
Семенюк В.М. с соавт. (2000) в своей работе отмечает, что при оценке качества ортопедической помощи преимущественно используются описательные (дескриптивные) характеристики (недостатки, дефекты). В тоже время, до настоящего времени, не разработано унифицированных критериев, позволяющих производить адекватную оценку проводимых лечебно-диагностических мероприятий в ортопедической стоматологии.
Таким образом, во-первых, до сегодняшнего дня не выработано стандартных критериев интегральной оценки качества ортопедических конструкций, в первую очередь замещающих аппаратов (протезов). В основном она состоит из двух суммарных показателей: функциональных и эстетических качеств протеза (Гаврилов Е.И., Щербаков А.С., 1984; Копейкин В.Н., 1993). Но это всего лишь общая характеристика. Во-вторых, имеющиеся средства и методы более детальной оценки протезов и их взаимоотношений с тканями протезного ложа (функциональные пробы, электромиография, полярография, допплерография, эхоостеометрия, реография, иммунологические, гистеохи-мические и пр.) не позволяют применить ее на практике и являются прерогативой научных исследований в НИИ, НИЦ, лабораториях, кафедрах вузов.
В связи с этим, разработка несложных критериев с доступной и формализованной системой оценки качества при клинической экспертизе протезов в практической деятельности врачей-стоматологов является актуальной задачей, что и послужило поводом для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Научное обоснование и совершенствование методических подходов к экспертной оценке качества ортопедического лечения больных с потерей зубов.
5 Задачи исследования
Изучить и проанализировать имеющийся по проблеме опыт;
На основе научно обоснованных критериев разработать формализованную карту экспертной оценки качества изготовления зубных и челюстных протезов и их влияния на ткани протезного ложа;
Произвести анализ экспертных данных изучения качества изготовления основных конструкции зубных и челюстных протезов;
Разработать систему экспертной оценки качества зубных и челюстных протезов;
На основании данных исследования разработать практические рекомендации по совершенствованию оценки качества ортопедического стоматологического лечения.
Научная новизна исследования
Проведен комплексный анализ структуры и технологий проведения экспертного контроля качества зубных протезов. Разработан специальный инструментарий оценки качества изготовления зубных протезов - формализиро-ванная карта, содержащая 110 отобранных на научной основе пунктов.
Проанализирована структура основных ошибок и дефектов, выявляемых при клинической оценке современных конструкции несъемных зубных протезов.
Разработана интегральная клиническая система оценки качества несъемных протезов. Одна из форм предложенной методики является портативной, позволяющей специалисту без дополнительного особого обучения, непосредственно у кресла больного провести экспресс-экспертизу качества изготовления зубных протезов. Другая является расширенным, детализированным вариантом, основанным на разработанной нами карте. Ее использование возможно в случае возникновения противоречий и конфликтных ситуаций на основе комиссионного анализа. Для ускорения процедуры экспертизы создана компьютерная экспертная программа, в которой вторая форма системы представлена в автоматизированном виде (свидетельство № 2004612077 в РосАПО).
Впервые предложена двухуровневая критериальная схема интегральной оценки качества зубных протезов, в которую наряду с общепринятыми включены специфические показатели оценки.
6 Практическая значимость работы
Проведенное исследование позволило обобщить обширную информацию по проблеме оценки качества зубных протезов на современном этапе.
Суммарная клиническая рабочая характеристика основных современных конструкций несъемных протезов, а также проведенный анализ ошибок подготовки и основного этапа протезирования могут явиться методической основой для ортопедов-стоматологов и заведующих ортопедическими отделениями при проведении ими экспертизы качества ортопедического лечения.
Предложенные две формы экспертной системы могут использоваться как для экспресс-оценки качества изготовления зубных протезов (портативная система), так и для комиссионной экспертизы качества (автоматизированная расширенная система).
Разработанные нами единые критерии оценки качества зубных протезов являются инструментом, мотивирующим врачей и зубных техников к повышению ответственности и улучшению эстетических и функциональных свойств ортопедических конструкций.
Разработанная интегральная клиническая оценка качества ортопедической стоматологической помощи может быть использована в стоматологических организациях любой формы собственности как для внутреннего контроля качества, так и при проведении лицензирования. Разработанные методические подходы могут быть использованы в работе органов управления здравоохранением при проведении внешнего контроля качества.
Основные положения, выносимые на защиту
Основные врачебные, технические и технологические ошибки, выявляемые в результате экспертной оценки качества ортопедической стоматологической помощи.
Система интегральной клинической оценки качества изготовления зубных протезов.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации отражены в учебном пособии «Стандартизированная карта обследования больных на ортопедическом стоматологическом приеме» (2004), материалах съезда стоматологов Белоруссии (Брест, 2004), международной конференции челюстно-лицевых хирургов и
7 стоматологов (С-Петербург, 2004), конференции, посвященной 90-летию со дня рождения з.д.н. РФ профессора Е.И. Гаврилова. Диссертация обсуждена на межкафедральных заседаниях (2003, 2004) кафедр стоматологии общей практики ФПКС и подготовки зубных техников ФСМО, госпитальной ортопедической стоматологии и общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ.
По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, получено свидетельство РосАПО за № 2004612077 на регистрацию компьютерной программы оценки качества зубных протезов «КЛИКО».
Структура и объем диссертации
Разработка системы экспертной оценки качества зубных и челюстных протезов
Как известно, стоматологическая помощь относится к одному из самых массовых видов медицинской помощи населению. Обеспечение высокого качества стоматологической помощи всегда рассматривалось медицинской общественностью как одна из наиболее приоритетных задач в деятельности лечебно-профилактических учреждений стоматологического профиля (Джан-дубаев А.Р., 2000; Скуридин П.И. с со-авт., 2001; Галиев Р.Г., 2003; Кисин Г.Б., 2003).
Анализ данных доступной специальной отечественной и зарубежной литературы позволил определить структуру и функцию оценки основного лечебно-профилактического средства ортопедов стоматологов - зубных и челюстных протезов.
Качество протезов естественным образом во многом зависит от основных протетических материалов (Штейнгарт М.З. с соавт., 1996; Жулев Е.Н., 1997). В стоматологии применяется свыше 60% всех медицинских материалов, а 90% из них - в ее ортопедическом разделе (Штейнгарт М.З. с соавт., 1996; Трезубов В.Н. с соавт., 2003). Мнение большинства клиницистов о важности высокого качества оттискных материалов выражают Rudd R. и Rudd К. (2001).
В настоящее время промышленность выпускает разнообразные по химическому составу и свойствам оттискные массы. Каждая из них имеет свои положительные и отрицательные качества, позволяющие применять ее в определенных случаях. Следует помнить, что не может быть материала, пригодного для всех видов оттисков. Поэтому врач должен иметь в своем распоряжении большой ассортимент оттискных масс, чтобы выбрать ту из них, которая лучше всего соответствует поставленным задачам (Дойников А.И., Си-ницын В.Д., 1989; Жулев Е.Н., 1997; Holmes J., 2001; Schleier et. al., 2001). Точность оттиска напрямую зависит не только от их материала, но, в частности, от применения и правильности использования адгезива для оттиск-ных ложек, структуры материала из которого изготовлена ложка (Smith S. et. al., 2002).
Большое значение для качества протезов имеют моделировочные материалы, особенно гипс (Семенюк В.М., 1998; Трезубов В.Н. с соавт. 2003; Deeks S. 2000). Предлагаются способы повышения качеств современных гипсов путем упорядочения их кристаллической структуры в электромагнитном поле радиочастотного диапазона (Бобров А.П., 2001), с помощью отвердите-ля поверхности (Linguist Т. et. al., 2003). Последнее повышает его антиабразивную стойкость, а у гипсов Микростоун и Силарок значительно уменьшает поглощение воды.
Качество ортопедических конструкций и сроки их службы в значительной степени зависят от того, из каких металлов они созданы, их физико-химических и токсикологических свойств (Вагнер В.Д., Чекунков О.В., 2003).
Проводится широкая сравнительная оценка различных металлических сплавов. Так, Kyung-Soo Jang et. al. (2001) не выявили качественного различия шероховатости поверхности и пористости каркасов из титана и кобальто-хромового сплава. Клинические же характеристики оказались выше у титанового сплава. В частности, Baltag I. et. al. (2002) обнаружил меньшую, чем у КХС пористость у титана в кольцевых кламмерах. В то время как Benatti О. et. al. (2000) отметили низкую коррозийную активность никелехромовых сплавов.
Хорошие отзывы о титановых сплавах дают многие исследователи (Ро-гожников Г.И., 1991; Суворина Е.В., 2002; Вагнер В.Д., Чекунков О.В., 2003; Al-Mesmar Н. et. al., 1999; Zavanelli R. et. al., 2000).
По мнению Capido С. et. al. (2003) окклюзионные накладки из КХС более жесткие и обладают большей усталостной прочностью, чем из сплава серебра, палладия, золота, меди. По своим физико-механическим качествам никелехромовый сплав (Vi-robond II) в лучшей степени, нежели содержащие золото сплавы, подходит для металлокерамических протезов (Bezzon О. et. al., 2001).
Надо отметить, что металлические корневые штифты превосходят по своим механическим (прочностным) свойствам любые не металлические (компомерные, стекловолоконные, углеродные) аналогичные конструкции (Арутюнов А.С., 2003; Newman М. et al., 2003).
Как отмечают Parazoglu Е. et. al., (2001), сплавы с высоким содержанием палладия не вызывают искажений в коронках при обжиге фарфора. В то же время при обжиге керамики, покрывающей никелехромовый сплав, увеличивается его коррозия ввиду уменьшения количества хрома и молибдена, являющимися протекторами металлической поверхности. Это может провоцировать идиосинкразию к никелю, хрому, бериллию и другим продуктам коррозии (Roach М. et. al., 2000).
Пожалуй, самые многочисленные исследования посвящены изучению полимеров, используемых в ортопедической стоматологии (Федчишин В.Н. с соавт.,1998; Трезубов В.Н.с соавт.,1999; Щербаков А.С. с соавт.,2001; Ибрагимов Т.И. с соавт.,2002; Вагнер В.В., Чекунков О.В.,2003; Диканова М.В. с соавт., 2003; Тимофеева В.Н.,2003; Murata Н. et. al., 2002; In-Sung Yeo et. al., 2003).
Как считает Akisli I., (2002), добавление к полимерам и компомерам стеклоиономеров, уменьшает сопротивление вращающему моменту.
На базис протеза в переднем отделе приходится большая нагрузка, и его надо упрочнять в области передних зубов (Prombonas A., Vlissidis D., 2002). Вообще же, во избежание переломов и потери жесткости, не следует делать базис тоньше 1 мм (Murata Н. et. al., 2002), хотя некоторые базисные материалы, например «Люситон», «Тревалон», «Люксон», «Ивокап Плюс», обладают высоким сопротивлением на излом (Zappini G. et. al., 2003).
Детально оценивались свойства пломбировочных полимеров химического и светового отверждения в отдаленные сроки их пользования (Уголева
Полученные Тимофеевой В.Н. (2003) результаты исследований показали, что состояние композиционных пломб, выполненных из материалов химического и светового отверждения, уже к концу первого года службы в среднем в 12% случаях имеют неудовлетворительное состояние, что согласуется с литературными данными, а спустя 5 лет число таких пломб возрастает до 23%.
В специальной литературе широко представлена сравнительная характеристика полимеров. Так, Chul-Whoi Ku et. al., (2002), нашли, что более устойчивы к разрушающей нагрузке металлокерамические, нежели керомерные коронки. При этом не было выявлено различия по указанному показателю у материалов Артгласс, Скалпче, Таргис.
Наибольшее сопротивление переломам обнаружено у керомерных мос-товидных протезов, усиленных стекловолокном (Таргис/Вектрис - 626-65 8N) по сравнению с другими полимерами (Риббонд/Симфони — 252-429N; Проми-зан/Стар - 125-284N; Биодент/К+В - 197-247N) (Pfiffer P., Grube L.,2003).
При исследовании фарфоровых коронок In-Sung Yeo et. al., (2003) отметили, что у тех из них, которые сделаны из IPS Импресс-2 отмечается наиболее равномерная и наименьшая краевая щель, а из ИН-Серам - самая широкая и неравномерная.
Методы исследования больных и их протезов
В обзоре литературы данного исследования приводятся различные известные сегодня методики оценки качества стоматологического лечения, в том числе - протезирования полости рта. Все они были тщательно изучены и анализированы нами. Кроме того, мы скрупулезно изучили описательные характеристики различных замещающих аппаратов, приводимых в трудах известных и авторитетных ортопедов-стоматологов (Аболмасова Н.Г., Арутюнова С.Д., Гаврилова Е.И., Дойникова А.И., Жулева Е.Н., Копейкина В.Н., Курляндского В.Ю., Лебеденко И.Ю., Миргазизова М.З., Трезубова В.Н., Щербакова А.С. и др.).
Помимо этого детально анализировались онсновные методические работы, ядром которых являлась именно оценка качества стоматологического, в том числе ортопедического, лечения (Вагнер В.Д., Галиев Г., Климашин Ю.И., Малый А.Ю., Шестаков В.Т. и др.).
Были использованы также зарубежные квалификационные схемы, основу которых составляют методики ВОЗ, Международной ассоциации дантистов, Калифорнийской ассоциации дантистов и другие.
На основании метода изучения и обощения имеющегося опыта путем, как анализа, так и синтеза всех перечисленных методов и систем были отобраны однородные критерии и характеристики и собраны, на наш взгляд, наиболее информативные из них. Подобранные критерии оценивались и рецензировались группой квалифицированных экспертов — методологов (профессора: Аболмасов Н.Г., Арутюнов С.Д., Бобров А.П., Гветадзе Р.Ш., Жулев Е.Н., Лебеденко И.Ю., Трезубов В.Н., доктора медицинских наук: Сухарев М.Ф., Фадеев Р.А.). Проведенный аналитический и статистический отбор показателей, а также их экспертная фильтрация позволили выделить достаточно обширное количество описательных и критериальных характеристик.
Последние были введены в составленную при нашем участии формализованную регистрационную карту, а также — автоматизированную информационную систему оценки качества зубных протезов.
Создание формализованной регистрационной карты проходило при нашем непосредственном участии и преследовало две цели. Во-первых, она была необходима как источник для сбора исследовательской информации о каждом конкретном пациенте и его внутриротовых ортопедических конструкциях. То есть ее сведения являлись фрагментом банка данных группы обследованных пациентов. Во-вторых, она планировалась как инструмент измерения различных параметров, в том числе качества зубных и челюстных протезов, их взаимоотношений с пародонтом опорных зубов и тканей протезного ложа.
Учитывая тот факт, что все критерии, включенные в карту, прошли экспертную оценку при высоком уровне согласованности экспертов, карта карта приобрела формализованный характер. Ее построение основано на совмещении двух основных подходов: клинического и экспертно-статистического.
В ней, прежде всего, применены принципы построения формализованных историй болезни, включающие целый ряд атрибутивных признаков (анамнестические сведения, личностные особенности, определенные характеристики протезов, данные о проводимой терапии и пр.) Кроме того, она включает целый ряд показателей, позволяющих оценить динамические изменения в процессе исследования (клиническими и параклиническими методами) и терапии различных состояний пациентов. И, наконец, карта содержит данные субъективной оценки обследуемыми своего состояния, врачебной оценки ближайших и отдаленных (катамнез) результатов ортопедического лечения.
Таким образом, карта, помимо паспортных данных, содержит анамнестические сведения и социальный статус, данные клинического и параклини 59 ческого обследования больного, включающие использование психодиагностических методик, стоматологический статус, диагноз, лечение, оценку его эффективности и катамнестические сведения (рис. 8).
Карта включает в себя 231 пункт. Описание карты и комментарии к ней опубликованы в отдельном методическом пособии (Трезубов В.Н. с соавт., 2004), поэтому она не приводится здесь в полном виде.
Без твердой унификации и стандартизации рассматриваемых явлений, включая тонкости клинических описаний, комплексная оценка динамики со матического и эмоционального состояний пациента и воздействия различных видов терапии, а также качеств протезов, была бы фактически невозможна.
Учитывая, что многие рассматриваемые вопросы окончательно не разработаны, возможно, что отдельные положения данной системы оценки требуют дальнейшей разработки. Унифицированная система может применяться с сокращениями или дополнениями, обусловленными задачами конкретного исследования, то есть является гибкой.
Для заполнения большинства пунктов регистрационной карты не требуется их дополнительной расшифровки. Принцип заполнения карты заключается в следующем. После внесения паспортных данных заполняется правое поле каждой страницы, куда внесены порядковые указатели всех рубрик. Рядом с ними необходимо поставить шифр конкретного, выбранного из указанной рубрики параметра. В случае выбора нескольких признаков, их цифровые символы проставляются вертикальным столбцом или на одной строчке через точку с запятой, в сквозной последовательности. Для примера возьмем пункт Если контуры протеза характеризуются резкими переходами, заостренными гранями, кубическими или параллелепипедными очертаниями искусственных зубов, это определяется цифрой «2», то есть свидетельствует о низкой обтекаемости протеза. При этом регистрация данного пункта в правом столбце будет выглядеть так: 176.1 или 176.1;2.
Данная карта может быть использована в клинической, научной и учебной деятельности врачей-стоматологов, научных работников, студентов. Как уже указано, карта представляет собой гибкую систему, ряд модулей которой может быть без ущерба и в зависимости от реальных задач выведен из карты. Кроме того, некоторые разделы расширенного варианта карты могут показаться отчасти дублирующими друг друга или излишне подробными. Это нужно учитывать, подбирая необходимую для конкретных условий форму амбулаторной истории болезни. Другими словами, вполне возможен сокращенный, портативный ее вариант. При необходимости же в состав карты могут быть введены те модули, которые специально составляются для достижения поставленной цели.
Формализация используемых в исследовании критериев позволила разработать автоматизированную информационную систему оценки качества зубных и челюстных протезов на базе персонального компьютера.
Для выполнения конкретных поставленных перед нами задач: а) создания системы клинической оценки качества зубных и челюстных протезов; б) проведения указанной оценки по отобранным критериям) был сформирован рабочий фрагмент описываемой карты, а, по сути — самостоятельная карта клинического обследования протезов. Она приводится в приложении и включает в себя 110 пунктов, многие из которых имеют ряд подпунктов.
Так из анамнестического раздела введены пункты: «Жалобы больного....» и «Причины неудовлетворенности старым протезом». Почти полностью включены пункты «Внешнего осмотра» и «Обследования ВНЧС и жевательных мышц». Наиболее подробным разделом является характеристика протеза, как съемной, так и несъемной конструкции. Здесь регистрируются сведения и взаимоотношения протеза с окружающими его тканями, степени соответствия цвета искусственных и естественных зубов и другие эстетические параметры протеза. В этом разделе также оценивается качество моделирования протеза, его функциональная значимость, качество гигиены и поверхности всех элементов замещающего аппарата, степень стирания искусственных зубов и их антагонистов.
Разработка формализованной регистрационной карты
К побочному действию мостовидного протеза относится также функциональная перегрузка опорных зубов, которую можно уменьшить, правильно выбрав число опорных зубов, но полностью исключить, по-видимому, нельзя. К побочному действию мостовидного протеза следует отнести ограничение естественной подвижности зуба вследствие включения его в шинирующую систему. Наконец, край коронки, как бы точно он ни был припасован к краю десны, вызывает ее раздражение, а, погружаясь в десневой карман, нарушает его самоочищение. Токсическое действие оказывают лишь паяные мостовидные протезы. Припой, находящийся в линии спайки, чернеет в результате окисления. Оксиды таких металлов, как цинк, медь, обладают токсическим свойством. Кислый прикус во рту объясняется проявлением указанных оксидов в слюне, возникновению электрохимических нарушений.
Клинические наблюдения и экспериментальные исследования дали основания считать, что при наличии протезов из различных металлов (золото, нержавеющая сталь, КХС, амальгамовые пломбы) в полости рта возникают микротоки, поскольку металлы, имеющие различные электропотенциалы, будучи погруженными в слюну, образуют простой элемент. С микротоками полости рта связывают появление ряда клинических симптомов (металлический привкус, потемнение золотых коронок, чувство жжения, извращение вкуса и даже хроническое воспаление слизистой оболочки). По данным исследований (Манаев В.Г. 1968; Копейкин В.Н. 1979), важное значение имеют продукты коррозии металлов, в том числе и сплавов на золотой основе, которые могут сыграть роль гаптенов и вызвать у носителя металлических протезов реакции аллергического характера.
Вопрос о механизме возникновения аллергии под действием металлических зубных протезов остается спорым, тем не менее, следует избегать протезирования зубными протезами из различных сплавов. При появлении неприятного металлического привкуса во рту и гиперестезии необходимо ис 103 ключить заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, гастриты, холециститы, колиты и др.) и одновременно заменить металлические пломбы компомерными, протезы из разных металлов протезами, отлитыми из сплава одной марки.
Следует помнить о несовместимости некоторых материалов, применяемых для протезирования кариозных полостей. Так, при наличии пломб из амальгамы противопоказаны протезы из золота, опирающиеся на зубы, контактирующие с указанными пломбами: при соприкосновении золота с пломбой, содержащей ртуть, происходит его амальгамирование с изменением цвета. Для предупреждения этого осложнения перед протезированием металлические пломбы следует заменить компомерными.
Искусственные зубы, применяемые для замещения дефектов зубных рядов, также должны отвечать определенным требованиям. Их следует получать из материала, не обладающего раздражающим или вредным действием. Это - общеклинические требования. Кроме того, зубы должны иметь правильную анатомическую форму, красивую и разнообразную окраску, чтобы восполнить как недостаток функции жевания, так и эстетические нарушения. Зубы не должны разрушаться от жевательного давления и должны мало стираться. Большое значение имеет способ соединения зубов с материалом базиса. Наилучшими являются такие зубы, которые монолитно соединяются с базисом протеза. Это - специальные требования.
Все искусственные зубы, применяемые в современном протезировании, создают фабричным путем и различают по материалу, из которого они сделаны, способу крепления в базисе протеза и месту расположения в зубном ряду. Искусственные зубы готовятся из фарфора, пластмассы и металла (нержавеющая сталь, хромокобалЁтовый сплав, платина, золото). По способу крепления зубов в базисе протеза их разделяют на крампонные, диаториче-ские, трубчатые и не имеющие специальных приспособлений для крепления. По месту расположения в протезе их делят на передние (резцы, клыки) и боковые (премоляры и моляры). Фарфоровые могут быть крампонными и диа 104 торическими; поступают в стоматологические кабинеты гарнитурами, состоящими из передних и боковых зубов. Зубы, кроме того, имеют различную расцветку, форму и размер. Фарфоровые зубы не соединяются монолитно с пластмассой базиса, поэтому для их крепления разработаны специальные приспособления. Крампонами снабжены главным образом передние зубы, но их могут иметь и моляры. Крампоны представляют собой металлические (золото, платина, сталь) цилиндрические или оканчивающиеся пуговчатым утолщением штифты, при помощи которых они укрепляются в базисе протеза. Боковые зубы имеют диаторические отверстия, в которые заходит пластмасса. Таким образом зубы укрепляются в базисе.
Дырчатые зубы имеют сквозные каналы для штифтов. Последние на жевательной поверхности расклепывают специальными щипцами, что и позволяет им прочно держаться на базисе протеза.
Кроме фарфоровых, за последние годы широкое распространение получили пластмассовые зубы. Как и фарфоровые, они имеют хорошую расцветку, разнообразные форму и величину. Пластмассовые зубы легко поддаются механической обработке (сошлифовывание, полировка) и монолитно соединяются с пластмассой базиса, поскольку имеют с ней общую химическую природу. Поэтому такие зубы готовят без крампонов и внутренних отверстий. К недостаткам пластмассовых зубов относятся низкие цветостойкость и повышенная стираемость. Более устойчивы к стиранию фарфоровые зубы. Наибольшее распространение в последние годы получают зубы из акрилового полимера, усиленного мелкодисперсным порошком керамики (композиционный полимер - компомер) с добавлением люминофоров.
Следует добавить несколько слов и шинирующих мостовидных протезах. Специфическими критериями качества здесь являются надежная иммобилизация опорных зубов в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. В идеале должен полностью отсутствовать контакт шины со слизистой оболочкой десневого края. Кроме того, как и другие мостовидные конструкции, шинирующие протезы не должны вызвать эстетических, фонетических и арти куляционных нарушений, а также иметь гладкую поверхность и скрытый от взоров окружающих каркас.
Основными факторами, от которых зависит качество зубных и челюстных протезов, являются, на наш взгляд, в первую очередь профессиональная квалификация специалистов: врача, зубного техника, литейщика, полировщика. При этом, главенствующим звеном является, разумеется, врач. Он же осуществляет контроль качества своей и других специалистов деятельности (рис. 21).
Разработка системы экспертной оценки качества протезов
Последовательность предполагала качество подготовки к протезированию полости рта, а также следование одному из основополагающих принципов ортопедической стоматологии — стадийность лечения.
Под адекватностью понималось соответствие плана лечения достигнутой цели, медико-техническим требованиям и клиническим условиям. Правильность предполагала высокую степень рациональности, разумности лечения, а также результативность терапии. Сферы критерием адекватности и правильности взаимопересекаются и отличаются определенной общностью. Цельностью именовалась полнота проведенного лечения.
Оценка проводилась по трехбалльной системе. При этом низкий, неудовлетворительный, уровень оценивался, баллом «ноль» - «О». За удовлетворительное качество выставлялся балл «1». Хороший уровень, высокое качество измерялось баллом «2». Эта система оценки осуществлялась как по основополагающим, так и по специфическим критериям. Причем, по ряду критерием определялся средний балл. Например, уровень эстетики вычислялся по протезу как изделию, влиянию протеза на улыбку (в пределах рамки губ) и внешний вид (лицо).
Средний балл мог получиться и по качеству воссоздания анатомической формы, если моделировалась еще искусственная десна. По остальным позициям, если оцениваемая категория имела различное качества на разных поверхностях искусственных коронок или зуба, или в разных ее аспектах, высокий балл исключался. В зависимости от степени значимости обнаруженного дефекта или недостатка, выставлялся посредственный (1) или удовлетворительный, или низкий (0) балл.
Средний балл мог выставляться также по критериям: «последовательность», «адекватность» и «правильность». Затем арифметическая сумма полученных частных оценок давала балл общей оценки качества протеза. Ее максимальная величина могла равняться 16 баллам. Получение средних по ряду критериев могло делать число оценочных баллов не целым.
Надо сказать, что оценка по основополагающим критериям по большей части имеет отношение к процессу протезирования в меньшей степени именно к протезам, а по специфическим критериям — в основном к протезам и в меньшей степени - к процессу протезирования. Но мы полагаем, что взаимосвязь основополагающих и специфических критериев настолько же тесна, насколько она имеет место между понятиями — «протез и «протезирование».
Таким образом, были выполнены основные желаемые требования к интегральной клинической оценочной Системе (шкале) оценки качества зубных протезов. Она получилась простой и портативной. Простота подтверждается тем, что эксперимент не должен проходить специальной подготовки и овладевать дополнительными знаниями для использования предлагаемой шкалы. Портативность доказывается компактными размерами, краткостью системы и возможностью ее применения у кресла больного, вне лабораторной паракли-ческой обстановки.
Ее точность и валидность (соответствие тому, что должна измерять) проведены в клинической практике, на достаточно большом количестве больных, при параллельном использовании других методик и при использовании экспертами различного уровня профессиональной квалификации.
Для иллюстрации приводится таблица результатов экспертной оценки качества несъемных протезов при использовании уже разработанной нами системы (табл. 3). Как следует из нее, средний балл и суммарная оценка фактически и статически неотличимы друг от друга (Р 0,05). Только у более молодых экспертов разброс значений гораздо шире. Справедливости ради следует сказать, что приведен одни из протоколов, где оценка была наиболее близка. Имели место экспертизы, где различие определялось четче.
Но, тем не менее, полученные результаты, а также сравнение с результатами других анализов одной из шкал сравнения (Гаврилов Е.И., Щербаков А.С., Трезубов В.Н.) для верификации служило следующее: субъективные ощущения больных; состояние тканей протезного ложа и пародонта опорных зубов; фиксация протеза; возможность употреблять с протезом различную пищу; восстановление внешнего вида больного; чистота речи; данные инструментальных исследований (если таковые имеются), другой анкета критериев Гадаева М.С. (2003) показало сравнительно высокую точность методики.
В связи с этим была осуществлена попытка на основе портативной шкалы и на принципах и критериях создать более детальную и пространную систему, предназначенную для комиссионной экспертной оценки с целью вынесения юридического вердикта, когда портативной методики может быть недостаточно.
Как указывалось выше, основой разработанной нами системы стала формализованная карта оценки протезирования, приводимая с приложением. Она собственно, являлась анкетой при ручном способе оценки. Поскольку при этом оценочная шкала, не меняясь принудительно, становилась обширной и громоздкой, было принято решение об ее автоматизации. Она явилась идеологией созданной при нашем участии автоматизированной информационной системы интегральной клинической оценки качества зубных и челю-стных протезов на базе персонального компьютера (заявка о Рос АПО № ?? от ??). Использование этой программы позволяло с одной стороны детализировать и уточнять систему критериальной оценки, с другой стороны, значительно сокращая при этом время экспертизы.
В работе использованы статистический и экспертный методы исследования преимущественно стандартизованными экспертными оценками. При этом фактически использовался линейный и функциональный контроль качества стоматологической помощи. Выделялись и оценивались структурные, процессуальные, результативные компоненты качества, а средствами контроля являлись стандарты, экспертные оценки, статистические показатели.
Критерии оценки зубных протезов значительно повышают ответственность производителей этих изделий за качество, что непременно ведет к улучшению их функциональных свойств, надежности, эстетики и не влияют на индивидуальность создания протезов. Единые критерии оценки качества зубных протезов на различных этапах протезирования, включая подготовку больного, значительно повышают их качественные характеристики.
Метод экспертной оценки можно использовать для анализа любых клинических ситуаций, возникающих на различных этапах протезирования, в основном на его завершающих стадиях. Его можно сочетать с другими методами контроля качества стоматологической помощи.
