Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представленим об особенностях течения гнойных ран и методах их лечения в челюстно-лнцевой области (обзор литературы) 12
1.1. Патогенез гнойного раневого процесса... 12
1.2. Состояние иммунитета при гнойных ранах 16
1.3. Характеристика методов я средств, принципы хирургического лечения вгорнчно-пгайных рам челюстио-лицевой области 20
1.4. Радиоволновый хирургический метод в стоматологии 28
1.5. Опыт применения перфторорганическнх соединений в медицине 31
Глава II. Материал и методы исследования. Лечение 38
2.1. Частота и характер вторично-гнойных ран лица (анализ архивного материала) 38
2.2. Постановка эксперимента « 45
2.3. Клиническая характеристика больных с вторично-гнойными ранами челюстно-лицевой области 48
2.4. Метоли исследования 55
2.4.1. Клинические методы исследования 55
2.4.2. Планиметрические исследования 56
2.4.3. Цитологическое исследование раневою содержимого у больных с вторично-гнойными ранами лица 58
2.4.4. Иммунологические исследования 59
2.4.4.1 .Определение показателей обшего и местного иммунитета в плазме крови и раневом содержимом у больных с вторично-гнойными ранами лица 59
2.5. Методы лечения больных 63
2.5.1. Традиционный комплексный метод лечения больных с вторично-гнойными ранами лица 65
2.5.2. Метод предложенного комплексного лечения больных с вторично-гнойными ранами лица с использованием радиоволнового аппарата и нерфторана 67
2.5.3. Статистическая обработка результатов исследовании.
Глава III. Результаты экспериментального и комплексного лечения больных с вторично-гнойными ранами челюстно-лиисвой области при сочетанием применении радиоволнового воздействии и нерфторана 74
3.1. Результаты морфологических исследований 74
3.2. Результаты лечения больны с кторично-гнойными ранами лица 81
3.2.1. Сравнительная оценка результатов типологических исследований раневого содержимого у больных с вторично-гнойными ранами лица в динамике 93
3.2.2. Результаты иммунологических исследований 107
Заключение 133
Выводы 143
Практические рекомендации 145
- Характеристика методов я средств, принципы хирургического лечения вгорнчно-пгайных рам челюстио-лицевой области
- Клиническая характеристика больных с вторично-гнойными ранами челюстно-лицевой области
- Метод предложенного комплексного лечения больных с вторично-гнойными ранами лица с использованием радиоволнового аппарата и нерфторана
- Результаты лечения больны с кторично-гнойными ранами лица
Введение к работе
^
Акіуальность темы. Проблемалечения инфекционно-воспалительных заболеваний лица и шеи продолжает оставаться одной из ведущих в современной челюстно-лицевой хирургии [11, 166, 175].
Оснонпыс трудности при лечении ран и раневой инфекции заключаются в диагностике, прогнозировании течения раневого процесса, тактике и принципах лечения: Частые расхождения в этих вопросах отражают сложность и многосбразие происходящих изменений в ране по >оду ее заживления [43, 172]. Травматические раны всегда являются первично бактериально загрязненными, поскольку любое случайное ранение всегда сопровождается загрязнением микроорганизмами различных видов [108]. При поздней первичной хирургической обработке, а также после ее
проведения эти раны нередко нагнаиваются [120,196].
Имеющийся в настоящее время широкий арсенал методов и средств комплексной терапии гнойных ран лица тем не менее не совершенен, что подтверждается большими сроками госпитализации больных с данной патологией, частым развитием осложнений, неудовлсгворительнымн косметическими и функциональными результатами проведенного лечения [107]. Разработку четкого и эффективного алгоритма активного хирургического лечения вторично-гнойных ран челюстно-лицевой области сдерживает отсутствие показаний и методики, нет ясных критериев оценки проводимого лечения. В связи с этим, повсеместно используется традиционное лечение таких ран, которое не в полной мере отвечает современным требованиям [22].
Поиск новых подходов к лечению вторично-гнойных рач лица является актуальной проблемой до сегодняшнего дня, что и послужило поводом к проведению данного исследования.
Цель исследования - повысить эффективность комплексного лечения
Сольных с вторично-гнойными ранами мягких тканей челюстио-лицевой области на основе сочетанного использования радиоволнового аппарата и местного применения перфторана.
Задачи исследования:
>бепносги реї
1. Изучить в эксперимента на животных особенности регенерации
тканей и течение воспалительной реакции при подкожном введении г.ерфторана.
2. Разработать комплексный способ хирургическою лечения больных с
вторично-гнойны ми ранами мягких тканей лица с использованием радиоволнового воздействия и перфторана в виде фракционного диализа и внутритканевого введения:
Оценить эффективность комплексного хирургического лечения пациентов с вторично-гнойными ранами мягких тканей лица с помощью клинических и планиметрических методов исследования в динамике.-
Изучить картину цнтоірамм раневого содержимого у больных с вторично-гнойными ранами лица при сочетанном применении радио волнового воздействия и перфторана.
больных с вторично
5. Изучить интегральные иммунологические показатели раневого
процесса у больных с вторично-гнойными ранами лица.
Научная новизна исследования. Предложена клиническая классификация вторично-гнойных ран лица. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику комплексный метод
хирургического лечения вторт.но-гнойных ран челюстно-лицевой области с использованием радиоволнового скальпеля и перфторана для внутритканевого введения и фракционного диализа, определены, показания к именению и оценена его эффективность (свидетельство на
интеллектуальный продукт №73200800069 от 09.07.08г., выдано ФГУП «ВНТИЦ»).
Изучена возможность применения радиохирургического скальпеля при
первичной (вторичной) хирургической обработке вторично-гнойных ран
мягких тканей лица и доказаны преимущества последнего: незначительный послеоперационный отек, быстрое прекращение экссудации, регресс воспалительных явлений в короткие сроки, возможность наложения
первичных, первично-отсроченных или ранних вторичных швов с заживлением раны первичным натяжением и хорошим косметическим результатом.
Впервые в комплексном лечении вторично-гнойных ран лица применен
препарат из группы фтоэуглеродов перфторан, обладающий
нолифункцноиальным действием. Значимость действия перфторана была определена в эксперименте и в ходе клинических исследований.
На основании клинических, планиметрических, цитологических и морфологических исследований- доказана эффективность предложенного метода лечения вторично-гнойных ран. мягких тканей челюстно-лицевой области.
Впервые изучено изменение иммунологических показателен (IgA, IgG,
IgM, CRP, лактоферрипа, IL-1(І, 1L-8 и 1L-I0) н очаге поражения у больных с вторично-гнойными ранами лица в динамике и установлено, что изменение их во время терапии зависит от срока с момента травмы. Использование радиоволнового аппарата и перфюрана при лечении пациентов с вторично-гнойными ранами лица приводит к регрессу воспалительной реакции уже на 3-и сутки, а на 5-е - начинаются пролиферативные процессы в ране.
Практическая значимость работы. Использование радиохирургического скальпеля для первичной
хирургической обработки вторично-гнойных ран лица обеспечивает малую
степень повреждения тканей за счет атравматнчного воздействия
радиоволны, испарения иекротширопанных тканей и микробных тел, формируются ровные края раны, происходит одновременная коагуляция мелких сосудов (удостоверение на рационализаторское предложение .Ns 2445
от 14.05.08г.)- Для усиления реааративных процессов в ране использовали в дополнение к предложенной методике' подкожное введение ы фракционный диализ перфтораном (удостоверения на рационализаторские предложения № 2444 от 14.05.08г., № 2443 от 14.05.08г.), который обладает лолифункциональным действием: улучшает газообмен и метаболизм на уровне тканей, является мемЗраностабилизатором, уменьшает аиндоз в тканях, обладает сорбционныии свойствами, улучшает периферическую микроциркуяяцию, стимулирует фаїчши T03^L
Суммируя вышеперечисленные положительные эффекты действия радиоволны и перфторана, предложен метод первичной (вторичной) хирургической обработки вторично-гнойных ран лица, включающий сочетание радиоволнового скальпеля с подкожным введением и фракционным диализом перфторана. Данный способ может быть использован как в поликлинических условиях, так и в условиях стационара. Он позволяет сократить время лечения больных, уменьшить сроки временной нетрудоспособности, снизить число осложнений, и даст
возможность накладывать первичные, первично-отсроченные или ранние
вторичные швы на ралу, чей обеспечивает хорошие косметические и функциональные результаты.
Основные положения, выносимые на защиту.
Подкожное введение перфторана экспериментальным животным стимулирует функции факторов естественной резистентности и нсспецифического иммунного ответа в структурных слоях кожи.
2. Использование радноволнового воздействия в сочетании с
рфтораном при хирургическом лечении больных с вторичными гнойными ранами лица сокращает сроки лечения и реабилитации больных, уменьшает
ическими
количество осложнении и число дней временной нетрудоспособности. подтверждается клиническими, планиметрическими, цитологическими и иммунологическими исследованиями.
Личный вклад автора в исследования. Автором лично проведгны постановка эксперимента, обработка экспериментального материала для морфологического, цитологического, иммунологического исследований; клиническое обследование и лечение больных; планиметрические исследования. Вся полученная информация проанализирована, систематизирована и обработана статистическими методами лично автором.
Внедрение и апробашін рабо і ы.
Основные положения исследования и практические рекомендации
внедрены в работу стоматологической клиники ГОУ ВПО «111 МА им. ак.
Е.А. Вагнера» Росздрава, ГУЗ г. Москвы «Стоматологическая поликлиника
л?32» УЗ CBAG г. Москвы, Результаты исследований используются для
чтения лекций и проведения практических занятий со студентами стоматологического и лечебного факультетов ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.
Вагнера» Росздрава, семинарских занятий с нрачамн-иитернами и
ординаторами.
Основные положения работы доложены на:
заседании кафедры хир>ргичсской стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Ростдрава 26.03.OS. (протокол № 2);
впо «п
- заседании научно-координационного совета по стоматологии ГОУ
ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава 04.04.08. (протокол № 45);
- заседании ученого совета стоматолотческого факулыега ГОУ ВПО
им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава 17.04.08. (протокол .№ 7);
- всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Новейшие
технологии в стоматологии» (г. Пермь, 2007);
XIV межрегиональной научно-практической конференции «Современная стоматология: проблемы и решения» (г. Иженск, 2007);
- международной дистанционной научно-практической конференции
«Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику
(фундаментальные и прикладные аспекты)» (г. Пермь, 2007,2008);
- всероссийском конгрессе «Стоматология Ьольшого Урала. Новейшие
технологии в стоматологии» (г. Екатеринбург, 2008);
- межвузовской конференции г. Перми и совместном заседании
Пермского отделения научного общества ВНОАГЭ, посвященных 90-летию
основания кафедры анатомии человека ГОУ ВПО «ГТГМА им. ак. Е.А.
Вагнера» Росздрава (г. Пермь, 2Э07);
- научной сессии Пермской государственной медицинской академии (г.
Пермь, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК. Имеется свидетельство на интеллектуальный продукт «Метод первичной хирургической обработки вторично-гнойных ран лица с использованием
радиоволнового аппарата, подкожное введения перфторана и фракционного диализа перфтораном» №73200800069 от 09.07.08г., выдано ФГУП «ВНТИЦ», 3 удостоверения на рационализаторские предложения (№ 2443 от 14.05.08г., № 2444 от 14.05.08г,№ 2445 от 14.05.08г.).
^
Объем и структура диссертации.
иссертация представлені рукописью на русском языке обьемом 172 машинописные страницы и состоит из введения, 3 глаз, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 53 рисунками. Список литературы содержит 255 источников, в том числе 202 отечественных и 53 зарубежных авторов.
Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и
чслюстно-лицевой хирургии (зав. каф. - д.мл., доиент Г.И. Штраубс) ГОУ ВПО «ГІГМЛ им. ак. Е-А. Вагнера» Росздрава, на базе стоматологической клиники ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» (гл. врач - О.В. Поздеева). кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. F.A. Ватера» Росздрава (зав. каф. - д.м.н., профессор В.А. Четвертых), патологоанатом и чес ком отделении ДКБ №\S г. Перми (зав. отд. - к.м.н. Е.С. Патласова), лаборатории экологической иммунологам института экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН (вед. науч. сотр. — к.м.н., доцент Ю.И. Шилов), кафедре иммунологии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава (зав. каф. - д.м.н., профессор, акад. РАН и РАМН ВА. Чсрсшнев).
о*
оіі обла
Характеристика методов я средств, принципы хирургического лечения вгорнчно-пгайных рам челюстио-лицевой области
По данным отечественных И зарубежных авторов в последние годы наблюдается рост числа травматических повреждений челюстно-лицевой области в результате несчастных случаев, автодорожных травм, бытовых и производственных инцидентов [93]. Удельный вес повреждений головы и лица, обычно обозначаемых как травма черепа, в общей структуре травм мирного времени по материалам отдельных авторов колеблется от 6 до 16,4% (92]. Удельный вес больных с травмой лица в структуре стационарных стоматологических больных различен и находится в пределах 21 - 28,8% [120]. Среди больных с повреждениями челюстио-лицевой области, госпитализированных в стоматологические стационары, травма мягких тканей составляет 1,196 [59]. Частота посттравматических воспалительных процессов мягких тканей не имеет тенденции к уменьшению и составляет от 3,2 до 13,1% [б]. В литературных не і очниках не обнаружено точных данных о частоте вторичных гио иных ран лица.
Раны различных областей и органов заживают по единым биологическим законам вне зависимости от миологии [107]. Для динамики раневого процесса характерна четкая смена фаз, отражающих совокупность биологических явлений, последовательно развивающихся в тканях раны; I фаза - воспаление, II - пролиферация, III -реорганизация рубца [173, 242].
Гнойный раневой процесс проявляется клиническими признаками как общего, так и местного характера. К общим симптомам относится гнойная интоксикация (повышение температуры тела и увеличение частоты пульса, слабость, озноб). По общепринятым взглядам токсины образуются в гнойных очагах за счет жизнедеятельности микробов и продуктов распада тканей, откуда они поступают в кровяное русло. Существенное значение и повреждающее действие микробных токсинов на ткани раны и образование вторичных некрозов. Местные изменения раневого процесса зависят от степени вирулеіггііостн микрофлоры и от типа воспалительной реакции [26, 121, 194, 197, 199].
По завершению первой фазы раневого процесса происходит четкая воспалительная демаркация очага поражения, нежизнеспо:обных тканей, после чего происходит отторжение детрита 127]. По мере очищения раны и стихания явлений воспаления, в ране начинается гранулирование, означающее наступление фазы пролиферации. Грануляционная ткан» препятствует всасыванию токсинов и продуктов распада, предотвращает дальнейшее внедрение инфекции в ткани, уменьшает потерн белков и ионов [94]. В этот период отделяемое из раны серозное или серозно-гнойное [15].
Наступление фазы реорганизации рубца клинически определяется по началу эпителизации от краев раны. Скорость движения эпителия является величиной постоянной и составляет около 1 мм от края раны по периметру ее зз 7 — 10 суток [5]. Кроме эпителизации заживлению способствует развитие феномена раневой контракции - равномерного концентрического сокращения Краев и стенок раны. Феномен обусловлен появлением фнбробластов (так называемых миофибробластон) в конце II - начале 111 фаз раневого процесса, функции которых сходны с таковыми гладких мышц, а также процессами склерозирования [108, 157, 222]. Следует отметить, что вышеописанные процессы харакіерньї для гнойных ран, заживающих вторичным натяжением.
В настоящее время существует много классификаций, отражающих раневой процесс с точки зрения клиники, морфологии, патофизиологии.
Патофизиолошческая классификация определяет в гнойном раневом процессе стадии альтерации, экссудации и пролиферации [254]. Долгое время в клинике было принято выделять две фазы: гидратации и дегидратации [177,241]. Более точная клиническая классификация предложена Гирголавоы С.С. (1956), в которой различаются три фазы: I - подготовительный период (воспаление); 2 период регенерации, заканчивающийся выполнением раны новообразованной тканью; 3 — период оформления рубца [40]. По Стручкову ВИ. (1975) сталий раневого процесса представлены следующим образом: I -стадия воспаления; 2 - образование и созревание грануляционной ткани; 3 -эпителизация (172]. Наиболее полной и исчерпывающей характеристикой гнойного раневого процесса, по нашему мнению, является клинико-морфологнческая классификация Кузина М.И. (1977). Автор выделяет три стадии. I - фаза воспаления, которая делится на период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических тканей; 2 фаза регенерации, образования и созревания ірануляционнйй ткани; 3 - фаза реорганизации рубца и т-пителтации [108]. Зьание и объективная клиническая оценка фаз раневого процесса придают лечебным мероприятиям патогенетическую направленность, а также определяют выбор адекватных методов и средств лечения [19, 103, 133]. 0 Г Очень важно остановиться на градации ран в зависимости от степени развития в них раневой микрофлоры. По этому признаку они делятся на асептичные (условно асептнчные), бактериально загрязненные, инфицированные и гнойные. Условно асептичными считают раны, образовавшиеся при «чистых» операциях. В таких ранах микробов нет или они присутствуют в очень небольших количествах. Как правило, эти раны заживают первичным натяжением. К бактериально загрязненным ранам относятся: огнестрельные, травматические, образовавшиеся после вскрытия гнойных очагов, т.е. с момента своего возникновения обязательно содержат микроорганизмы. Инфицированной рану считают тогда, когда в ней появляются клинические признаки общей или местной инфекции. Инфицированные раны заживают вторичным натяжением, которое, по сути, представляет собой единый гнойно-грануляционный процесс, включающий два этапа: нагноение и гранулирование [47]. Нагноение определяется как процесс очищения раны с участием микроорганизмов. Возникновение и развитие грануляционной ткани напрямую связано с нагноением [236]. Это позволяет поставить знак равенства между терминами «гнойная» н «инфицированная» раны, которые часто употребляются в литературе в различных контекстах с одинаковым значением. По нашему мнению, термин «гнойная рана» более приемлем, т.к. он недвусмысленно характеризует течение раневого процесса. В. гнойной ране, как правило, превышен критический уровень микроорганизмов, который составляет 105 - 106 бактерий в 1 г ткани, взятой нз глуОины раны, что приводит к клинически выраженному воспалению [4, 99]. В-такой ранг образуются некротические ткани, появляется тонный экссудат, края и дно отгчнм и инфильтрированы [54, 100]. Гнойные раны делятся на первичные, т. е. образовавшиеся после операций по поводу острых гнойных процессов и вторичные, к которым относятся, а основном, травматические раны, нагноившиеся в процессе заживления [71, 172].
Клиническая характеристика больных с вторично-гнойными ранами челюстно-лицевой области
Появление в настоящее время высокочувствительным методов исследования биологически активных веществ (иммуноферментный, радішим мунпый анализ и др.) позволило использовать минимальное количество исследуемого материала для определения их концентрации. Эта возможность и была реализована в исследовании общего и местного иммунитета у больных с вторично-гнойными ранами челюстно-лицевой области.
Материалом для исследования местного иммунитета служил раневой экссудат вторично-гнойных ран. Для забора использовали ранее разработанный метод [17], суть которого состоит в следующем.
Стерильные специальные диски круглой формы диаметром 5,0 мм, изготовленные из хромато графической бумаги, помещали в полость раны. Пропитанные жидким содержимым, они высушивались на воздухе при комнатной температуре, помещались в пластиковые стерильные пробирки V=l,5 см («Медполимер», Санкт-Петербург) и хранились при температуре - "С. При поступлении в стационар раневой экссудат был получен у 40 пациентов (1-е сутки стационарного лечения). Из этих больных традиционную терапию получили 25 человек (группа сравнения), а 15 — терапию с использованием радио вол нового воздействия и перфторана (основная группа). Эти пациенты были разделены на 3 подгруппы по срокам с момента травмы: 1-я подгруппа - поступившие в стационар через 1-3 дня с момента травмы (15 пациентов, из них в основной группе - 4, а в группе сравнения - 11), 2-я подгруппа - поступившие в стационар через 4-7 дней с момента травмы (18 человек, из них в основной группе - 9, в группе сравнения - 9) и 3-я подгруппа - поступившие в стационар через 7 и более дней с момента травмы (7 пациентов, из них в основной группе - 2, в группе сравнения — 5). Забор материала осуществляли у больных обеих групп на первые, третьи и пятые сутки проводимого лечения. Также у больных обеих групп получали сыворотку крови на первые, третьи и пятые сутки проводимого лечения. Контролем служила сыворотка крови, полученная о практически здоровых доноров мужчин добровольцев. Всего проведено 1576 исследований.
Жидкостную емкость фильтров, использованных для забора материала, оценивали в контрольных исследованиях по их способности впитывать определенный объем дистиллированной воды. Диск взвешивали до, и после пропитывания их водой и определяли соответствующее изменение веса. Взвешивание проводили на аналитических весах (ВЛР-200; ГОСТ 24104-88) с чувствительностью измерения 0,01 мг. Среднее значение массы жидкости, поглощенной одним фильтром, составило 5,16 0,25 мг. В дальнейшем прн тестировании веществ в раневом экссудате, их концентрации рассчитывали из условия, что объем анализируемой жидкости составлял 5,16 мкл.
Из фильтров экстрагировали их содержимое в определенном объеме раствора для разведения образцов, входящего в состав наборов для ИФА. Материалом для исследования общего иммунитета служила плазма крови больных, полученная методом центрифугирования. Плазма объемом 2,0 мл хранилась в шприцах при-температуре -18еС. Определение концентраций-иммуноглобулинов классов A, G, М, С-реактивного протеина (CRP), лактоферрина, интерлейкина-ібета (IL-lp), интерлсйкина-8 (IL-8) и интерлейкина-10 (1L-I0) проводили методом твердофазного нммупоферментного анализа, а содержание общего белке определяли с использованием "Набора химических реактивов для определения общего белка по бнуретовой реакции" (Екатеринбургское предприятие по производству баки реп аратов, Екатеринбург), согласно инструкции производителя. Перед исследованием фильтры с забранным материалом замачивали в течение 60 мин прн комнатной температуре в растворе для разведения образцов, входящем в состав наборов для ИФА. Кратность разведения элюированного материала учитывали при расчете концентраций. Исследования выполняли согласно инструкциям, прилагаемым к рам. В работе использованы следующие наборы: «IgA общий-ИФА-БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск); «IgG общий-ИФА-БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бсст», Новосибирск); «IgM-ИФА-БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск); «СРБ-ИФА-БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск); «Лактоферрин-ИФА-БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск); «Иммуноферментный набор для количественного определения человеческого IL-IJi в культуралыюй среле, сыпоротке или буферных расгворах» (BIOSOURCE. Invitrogcn Corporation); «Иммуноферментный набор для количественного определения человеческого IL-8 в культуралыюй среде, сыпоротке или буферных растворах» (BIOSOURCE, Invitrogen Corporation); «Иммуноферментный набор для количественного определения человеческого IL-10 в культу рал ьной среде, сыворотке или буферных растворах» (BIOSOURCE. Invitrogcn Corporation); «Набор химических реактивов для определения общего белка по биуретовой реакции» (Екатеринбургское предприятие по производству бакпрепаратов, Екатеринбург), При проведении ИФА использовался анализатор иммуноферментных реакций АИФР-01 УНИПЛАН (ЗАО «ҐШКОН», Москва, 2005 г.). Для дополнительного контроля перерасчета концентрации отдельных белков на обьем биологической жидкости проводили параллельное определение их уровня непосредственно в стандартных сыворотках с известной концентрацией данного белка (Биоконт-С, ООО «АГАТ-Мед», Москва; стандартная лиофиллизированная сыворотка из набора для определения иммуноглобулинов, ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ, Нижний Новгород, сыворотки с известным содержанием ннтерлейкинов 113 соответствующих наборов) и после сорбции того же образца на фильтре с последующим высушиванием, хранением и экстракцией по вышеприведенной методике.
Метод предложенного комплексного лечения больных с вторично-гнойными ранами лица с использованием радиоволнового аппарата и нерфторана
Цитолотческие исследования выполнены на базе кафедры гистологии, цитологии и эмбриологии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава (зав. кафедрой -д.м.н. профессор В.А. Четвертных).
Исследования.проведены у 59 пациентов с иторично-гнэйнымн ранами лица. В зависимости от метода лечения, больные были разделены на две группы: I группа (сравнения) включала 29 человек, которым проводился традиционный Метод лечения; 2 Группа (основная) составила 30 человек, которым применяли метод хирургической обработки ран с использованием радиоволнового аппарата, подкожного введения перфторана и фракционного диализа перфтораном.
Цитологический метод исследования, проведенный у больных с вторичными гнойными ранами лица, свидетельствовал о том, что в основной группе быстрее происходило очищение ран от микробных тел и скорость регенераторных процессов была выше, чем у больных группы сравнения.
Заживление ран включает сложную этапность взаимодействий между клетками, биохимическими медиаторами, межклеточным матриксом, микроокружением клеточных структур [108]. Исследуемый воспалительный процесс в тканях на фоне их повреждения, отличался клеточным полиморфизмом. Применение перфторана в комплексном лечении вторично гнойных ран показало, что в очаге воспаления последовательно преобладала определенная популяция клеток: на начальном этапе лечения нейтрофильная, среднем - макрофагальиая и конечном - фибробластическая. Для удобства оценки динамики изменения клеточного состава раневого отделяемого, выделяли две фазы, включающие пять типов цитограмм: I - фаза воспаления (типы цитограмм: 1) - некротический; 2) - дегенеративно-воспалительный; ) - воспалительный), II - фаза регенерации (типы цитограмм: 4) -воспалительно-регенераторный; 5)- регенераторный).
В первые сутки лечения в цитограммах основной грунт отслеживалась масса неизмененных или малоизмененных эритроцитов и нейгрофильных іранулоцитов. Нейтрофилы составляли основную часть лейкоцитов, из 10Н13 - 95,9+4,2% иейтрофшш. Являясь микрофагами, нейтрофилы активно фагоцитировали микроорганизмы. В этот срок колонии микробов преимущественно выявлялись во внеклеточном пространстве. Вокруг них располагались лейкоциты. Учитывая то, что фагоцитозу обязательно предшествует дистантное взаимодействие нейтрофшюв с бактериями, вследствие выделения биологически активных веществ лейкоцитами, бактерии гибли и только после этого могли быть фагоцитированы. Из-за доминирования микробной флоры, не все нейтрофилы справлялись с функцией очистки раны, поэтому большая часть из них (88±5%) находилась в состоянии дегенерации и деструкции. В клетках определялись признаки кариорсксиса, кариопикноза и кариолизиса. Формировались обширные участки клеточного детрита. Подобная картина характерна для незавершенного или даже извращенного фагоцитоза; в последнем случае между фрагментами нейтрофнла выязляются целые микробы. Сохранившаяся же часть нейтрофнлов продолжала свою-фагоцитарігую активность, что и приводило к выявлению в их цитоплазме микробов. Тип циторамм дегенератнвно-восналнтельный (рис.44).
Результаты лечения больны с кторично-гнойными ранами лица
При оценке выраженности степени изменения параметра у больного группе его считали слабым при отклонении от ±0,75 до +1,00, выраженным -при отклонении от ±1,00 до +2,00, резко выраженным - при отклонении более ±2,00.
В ходе проведенных исследований показано изменение иммунологических показателей в очш с поражения (область раны). Изменение показателен во время терапии также зависит от срока с момента травмы, так у пациентов 1-й подгруппы показатели менялись в ту или другую сторону, а у пациентов 3 подгруппы - отмечалось их стабильность. Использование в лечении радиоволнового аппарата и перфгорана меняет полученные показатели в большей степени, чем традиционный комплекс лечебных мероприятий. Выявленные изменения в раневом экссудате соответствуют основным этапам воспалительного процесса, когда в первую фазу изменяется кровообращение, преимущественно в мнкроциркуляторном русле, повышается сосудистая проницаемость, и соответственно выход компонентов сыворотки крови, в том числе иммуноглобулинов [223] и С реактнвного белка, а также миграция нейтрофилов в зону повреждения и их активация с секрецией лактоферрина в ней [210], направленная на восстановление гомеостаза. На более поздних этапах (3 сутки) отмечается снижение проницаемости сосудов и уровень компонентов сыворотки п очаге поражения снижается. В ещё более поздний период в очаге поражения начинаются процессы регенерации.
В очищении и заживлении раны цитокины играют значительную роль. В раневом отделяемом концентрация провоспалигельных цитокиноп в 1 сутки повышена, на фоне терапии концентрация их снижается. Более длительное сохранение повышенного уровня провоспалитсльных цитокинов может наблюдаться при наличии распространенного гнойно-воспалительного процесса. Баланс провоспалительных и противовоспалительных цитокиноп служит базой для адекватного иммунного ответа на микробные антигены. IL-10 обладает выраженным противовоспалительным действием [135], a является клеточным продуктом с выраженными хсмотаксическнмн иеЯтрофил активирующим и свойствами. Ценность определения содержания іштокинов в раневом отделяемом для прогноза течения воспалительного процесса несомненна.
Таким образом, абсолютные значения IgA, IgG, IgM в раневом содержимом на 3-й сутки снижаются в обеих группах больных. Относительное содержание их в расчете на уровень общего белка, а также достоверное снижение абсолютных и относ и тельных показателей С-реактивного белка у больных основной группы свидетельствуют о быстром регрессе воспалительной реакции. На 5-е сутки отмечается увеличение абсолютных значений иммуноглобулинов в раневом содержимом обеих групп пациентов, наиболее выраженное в группе сравнения, что указывает на продолжение острого воспалительного процесса. Отсутствие увеличения относительного содержания лактоферрина на 5-е сутки у больных основной группы указывает на уменьшение активации нейтрофнлов. Повышение уровня IL-10 и снижение IL-8 на 5-е сутки у пациентов, получавших терапию с использованием радиоволнового аппарата и перфторана, свидетельствует о нормализации процесса и активной регенерации тканей. На современном этапе не уделено должного внимания особеш течения И заживления вторично-гнойных ран, нет четко разработанного оптимального алгоритма их лечения, обеспечивающего высокие клинические, функциональные и эстетические результаты, столь важные в области лица [931. В целях реализации вышеперечисленных требований, для хирургической обработки вторично-гнойных ран наше внимание привлек ргдиоволновый скальпель «Dcnlo-Surg», обладающий такими положительными качествами, как: стерилизующее воздействие на края раны, бескровность и абластичность разреза, хорошее заживление ран и гладкий послеоперационный период [44,46,156, 169,216]. Известно, что в цепи патогенеза гнойного раневого процесса одним из главных звеньев является гипоксия, являющаяся следствием ухудшения кровотока и снабжения клеток кислородом. Выраженные нарушения микроциркуляцни происходят вследствие спазмирования и тромбоза капилляров, и характерны для травм и воспалительных заболгваний мягких тканей лица [60, 162]. Следовательно, улучшению заживления ран в значительной мере способствует оксигенация очага воспаления, в том числе с помощью перфторорганическнх соединений [84, 130]. Фторуглсродная эмульсия перфторан, разрешенная к клиническому применению, обладает способностью растворять и транспортировать большие количества кислорода, свободно расставаясь с ним в очаге воспаления [111, 240]. Это свойство, наряду с такими как: мембраностабнлизируюший и противоотечный эффекты, активация фагоцитарных реакций и системы комплемента, снижение ацидоза в тканях, еорбционное действие, улучшение микроциркуляции, определило рациональность включення перфторана в план мероприятий для лечения вторично-гнойных ран лица {3, 84, 89, 151, 154].
