Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 6
ВВЕДЕНИЕ 7
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 23
1.1. Эпидемиологические аспекты в развитии патологии периодонта 24
1.2. Этиология воспалительных заболеваний периодонта 27
1.3. Патогенез периодонтита 35
1.4. Особенности развития и течения хронического периодонтита на фоне сопутствующих общесоматических заболеваний 44
1.5. Современные взгляды па принципы, методы и средства лечения деструктивных форм хронического периодонтита 50
1.6. Концепция биоактивного воздействия на периапикальный очаг и организм пациентов при деструктивных формах хронического периодонтита 56
1.7. Перспективы применения эндодонто-эндооссалъной имплантации при лечении хронического периодонтита 62
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 64
2.1. Характеристика обследованного контингента больных 64
2.2. Методы микробиологического исследования
2.2.1. Методика культурального исследования 74
2.2.2. Молекулярно-генетическая методика исследования с помощью полимеразной цепной реакции 75
2.2.3. Методика определения чувствительности микробных культур к антибактериальным препаратам 78
2.2.4. Методика определения влияния антибиотиков на респираторный метаболизм лейкоцитов in vitro 81
2.3. Иммунологические методы исследования 82
2.3.1. Визуальный стрептавидин-биотиновый метод 84
2.3.2. Спонтанное розеткообразование и фагоцитоз нейтрофилов в смывах из полости рта 86
2.3.3. Количественное иммуноферментное определение секреторного Ig A (SIgA) в биологической жидкости (слюне) 88
2.3.4. Тесты выявления повышенной чувствительности организма к фармацевтическим препаратам, стоматологическим материалам 91
2.3.4.1. Тест выявления гиперчувствительности организма in vitro на основе метода выявления поврежденных нейтрофилов периферической крови 91
2.3.4.2. Слизисто-десневой тест для определения гипер чувствительности организма in vivo по уровню
эмиграции нейтрофилов в полость рта 93
2.4. Лабораторные методы исследования физико-химических свойств 95
2.4.1. Методика моделирования взаимодействия титанового имплантанта с губчатой костью 95
2.5. Методы эндодонтии в комплексном лечении больных сДФХП 101
2.5.1. Технология отсроченного лечения хронического периодонтита с использованием метода пролонгированной антисептической обработки системы корневого канала и около верхушечного очага воспаления 102
2.5.2. Методы клинической оценки лечения периодонтита 104
2.6. Статистический анализ 105
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ, РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ, МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ И ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРИОДОНТА 106
3.1. Клинико-иммунологические показатели у больных I группы 106
3.2. Кчинико-иммунологические показатели у больных II группы 116
3.3. Клшшко-иммунологические показатели у больных III группы 125
3.4. Клинико-иммунологические показатели у больных IVгруппы 136
3.5. Этиологическая диагностика хронического периодонтита
3.5.1. Выявление инфекционных агентов в содержимом корневых каналов при хроническом периодонтите с применением культурального исследования и полимеразной цепной реакции 152
3.5.2. Дифференциальная диагностика деструктивных форм хронического периодонтита на основании данных культурального и молекулярно-генетического методов исследования 156
3.5.3. Исследование чувствительности вирулентных бактерий к антибактериальным препаратам in vitro 159
3.5.4. Исследование влияния антибиотиков на респираторный метаболизм лейкоцитов 165 ГЛАВА ІУ.КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОІГТИТА 169
4.1.1. Клинико-микробиологическая оценка эффективности традиционной эндодонтической обработки (1 подгруппа) 172
4.1.2. Клинико-микробиологическая оценка эффективности эндодонтического применения антибиотиков цефтриаксона и кларитромицина (2 подгруппа) 174
4.1.3. Клинико-микробиологическая оценка эффективности эндодонтического применения паст Апексдент и Calciject (3 подгруппа) 178
4.1.4. Клинико-микробиологическая оценка эффективности эндодонтического применения гелей Коллапана, содержащих антимикробные средства (4 и 5 подгруппы) 180
4.1.5. Сравнительная клинико-микробиологическая оценка эффективности эндодонтического применения исследованных антибактериальных препаратов 184
4.2. Результаты комплексного лечения и реабилитации больных с деструктивными формами хронического периодонтита 188
4.2.1. Лечение больных с хроническим деструктивным периодонтитом не более 2-х зубов (I группа) 188
4.2.1.1. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных I группы 192
4.2.1.2. Иммунологическая оценка результатов лечения больных I группы 196
4.2.2. Лечение больных с множественным хроническим деструктивным периодонтитом (II группа) 201
4.2.2.1. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных II группы 206
4.2.2.2. Иммунологическая оценка результатов лечения больных II группы 216
4.2.3. Лечение больных с хроническим деструктивным периодонтитом на фоне сопутствующих заболеваний (III группа) 222
4.2.3.1. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных III группы 229
4.2.3.2. Иммунологическая оценка результатов лечения больных III группы 234
4.2.4. Лечение больных с хроническим деструктивным периодонтитом как причиной очагово-обусловленных заболеваний (IV группа) 241
4.2.4.1. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных IV группы 244
4.2.4.2. Иммунологическая оценка результатов лечения больных IV группы 247
4.3. Эндодонто-эндооссальная имплантация у больных с ДФХП 253
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ 261
ВЫВОДЫ 287
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ k 291
ЛИТЕРАТУРА 2
Введение к работе
Актуальность исследования
ПроблЄх\іа лечения хронического периодонтита является одной из важных и не полностью решенных задач терапевтической и хирургической стоматологии. Это связано со значительной распространенностью этого заболевания, сложностью и трудоемкостью врачебных манипуляций, большим процентом неудач и осложнений при лечении [16; 17; 23; 98; 123; 128; 184; 202; 261].
Одонтогенный инфекционный очаг часто ведет к развитию общих заболеваний, прогрессированию и распространению воспаления, что делает эндодонтию одной из важнейших проблем стоматологии [27; 28; 32; 83; 233; 347; 388]. Многообразие течения хронического периодонтита во многом связано с этиологическими факторами, что требует разработки новых технологий клинико-лабораторной диагностики [222]. Для устранения основных патогенов необходимо внедрение новой стратегии местной лекарственной терапии с избирательным выводом медикаментозных препаратов для санации периапикалыюго очага [43; 150]. Как в развитии верхушечного периодонтита, так и в регрессе острых и хронических форм заболевания, наряду с микробным фактором ведущую роль играет иммунная система организма [42; 150]. При нарушении иммунной системы, несмотря на правильно проведенное лечение, отсутствуют стабильные результаты, не происходит регресс патологического околоверхушечного очага, нередко возникает прогрессирование воспалительного процесса, и развиваются его осложнения [12; 184; 414]. Нарушения иммунитета, в том числе при сопутствующих заболеваниях, значительно повышают вероятность развития множественных периапикальных хронических очагов [118; 271; 275; 366]. Отмечается взаимосвязанность одонтогенных очагов инфекции и течения ряда общих болезней инфекционной, аллергической, аутоиммунной природы [13; 182; 307; 362; 422]. Об этом свидетельствуют высокие цифры осложнений (26,5%) после полноценного лечения периодонтита у пациентов с фоновой патологией [124], и низкий процент (26%) - уменьшений размера очага деструкции костной ткани в околоверхушечной области через 12 месяцев [101].
Достаточно дискуссионным в лечении периодонтита является «доверхушечная» и «заверхушечная терапия». В этой связи необходим оптимальный выбор препарата, определение показаний и противопоказаний к методам их введения и выведения и установления эффекта лечения.
Учитывая ведущую роль общих и местных защитных реакций организма в течении и исходе инфекционного воспалительного заболевания [44; 64; 105; 106; ПО; 210; 372], необходима диагностика общего и местного иммунитета и разработка дифференцированных программ лечения, в том числе иммунокоррекции.
При лечении хронического периодонтита, бывает необходимо укрепить одиночные или подвижные зубы с помощью эндодонто-эндооссальных им-плантатов (стабилизаторов) и последующего их использования при ортопедическом лечении [8; 159; 160; 161; 191; 428]. Вместе с тем эндодонто-эндоооссальная имплантация в России не получила должного развития, поэтому приоритетной задачей является разработка отечественных имплантатов и их применение в консервативно-хирургическом лечении у больных с одон-тогеннными деструктивными очагами, сохранение функции зубов.
В этой связи актуальной и нерешенной проблемой является разработка новых методов диагностики и прогрессивных программ местного и общего лечения, профилактики осложнений деструктивных форм хронического периодонтита.
Цель исследования
Разработка патогенетической концепции диагностики, лечения и реабилитации больных с деструктивными формами хронического периодонтита. Задачи исследования
1. Разработать клиническую, микробиологическую, иммунологическую, диагностику хронического периодонтита, в том числе на фоне сопутствующих болезней и иммунной недостаточности.
2. Определить виды вирулентной микробной флоры при различном течении деструктивных форм хронического периодонтита методом генодиагностики.
3. Разработать клинико-микробиологическую диагностику и оценку эффективности антибактериальных средств при лечении периодонтита.
4. Разработать алгоритм иммунологической диагностики и стратегию иммунокоррекции при комплексном лечении больных с деструктивными формами хронического периодонтита.
5. Разработать и оценить клинико-лабораторные методы определения повышенной чувствительности организма к фармацевтическим препаратам и стоматологическим материалам.
6. Разработать эффективные дифференцированные программы эндодонтического лечения при различных проявлениях деструктивных форм хронического периодонтита.
7. Разработать и апробировать эндодонто-эндооссальные имплантаты, оценить результаты их применения при лечении хронического периодонтита.
8. Обобщить 14-летний опыт диагностики и лечения больных с хроническим периодонтитом, разработать практические рекомендации для клинической стоматологии и внедрить новые технологии в учебный процесс.
Научная новизна
В результате проведенных исследований впервые разработана комплексная клиническая, микробиологическая, иммунологическая и общеорганная функциональная диагностика хронического периодонтита и предложено выделение 4 групп пациентов, имеющих: хронический деструктивный периодонтит с поражениями не более двух зубов; множественный хронический деструктивный периодонтит; хронический деструктивный периодонтит на фоне сопутствующих заболеваний организма; хронический деструктивный периодонтит, как причина очагово-обусловленных заболеваний.
Установлены различные диагностические критерии - клинико-микро-биологические и иммунологические у больных с одиночными и множественными деструктивными процессами в периодонте, в том числе на фоне сопутствующих заболеваний.
Впервые в отечественной лабораторной практике при молекулярно-генетическом исследовании микрофлоры корневых каналов и периапикальных очагов с помощью ПЦР выявлены маркеры B.forsythus и T.denticola.
Для различных групп пациентов предложены принципиально новые программы лечения, в том числе дифференцированный подход к местному и общему применению антибактериальных препаратов, обладающих антимикробным и иммунокоррегирующим эффектом, остеопластических регенеративных биоматериалов.
Научно обоснована эффективность применения новых эндоканальных препаратов гидроксида кальция - Апексдент и Calciject, а также биоматериала Коллапан (К. Л, М) для пролонгированного антисептического действия на систему корневых каналов и остеостимуляции периапикального деструктивного очага при отсроченном лечении хронического периодонтита. Выявлена эффективность использования отечественных внутриканальных пломбировочных паст и силеров Тиэдента, Силдента и Виэдента для гуттаперчевых штифтов.
Установлена взаимосвязь клинических рентгенологических и лабораторных показателей хронического периодонтита и результатов его лечения с использованием различных методов и эндоканальных материалов.
Впервые разработаны и применены дифференцированные программы комплексного лечения деструктивных форм хронического периодонтита с использованием методов детоксикации организма, дозированной коррекции иммунитета, применения остеорегенеративных материалов. Впервые разработаны и предложены к внедрению быстрые и безопасные иммунологические тесты - новые способы in vitro и in vivo определения чувствительности организма к фармацевтическим препаратам, стоматологическим материалам.
Разработаны и применены новые отечественные эндодонто-эндооссальные имплантаты, определены показания к их использованию у больных с хроническими околозубными очагами инфекции и определена их эффективность для сохранения функции зубов.
Создана патогенетически обоснованная стратегия комплексного лечения и реабилитации больных с деструктивными формами хронического периодонтита, в том числе на фоне сопутствующих заболеваний.
Практическая значимость
Для практической стоматологии предложен новый подход к выделению клинических форм хронического деструктивного периодонтита. Для улучшения этиологической диагностики хронического периодонтита разработаны и апробированы молекулярно-генетические методы, клинико-микробиологические критерии подбора антисептических средств и оценки их эффективности.
Для лечения деструктивных форм хронического периодонтита предложены антибиотики цефтриаксон и кларитромицин, обладающие антимикробной и иммуномодулируїощеи активностью с местным эндоканальиым применением, а также гидроксидсодержащие препараты (Апексдент, Calciject) и остеорегенеративный отечественный материал: Коллапан (К, Л, М).
Разработаны клинико-лабораторные иммунологические тесты определения чувствительности организма к фармацевтическим препаратам и стоматологическим материалам для правильного подбора лекарственных веществ.
Рекомендовано включение препарата-адаптогена иммуномодулирующего действия Милайфа и иммуномодулятора Имудона, а также антиоксиданта-энтеросорбента Энтеросгеля в комплексное лечение периодонтита у больных на фоне иммунной недостаточности. Разработаны схемы реабилитации больных с деструктивными формалін хронического периодонтита, в том числе имеющих иммунную недостаточность.
Предложены новые отечественные эндодонто-эндооссальные имплантаты для укрепления и функциональной стабилизации одиночных, подвижных зубов при лечении деструктивных форм хронического периодонтита.
Положения, выносимые на защиту
1. Диагностическое обследование пациентов с хроническими периапикальными очагами воспаления, в том числе, имеющих сопутствующие заболевания должно быть комплексным и основываться на клиническом, рентгенологическом, микробиологическом, иммунологическом исследованиях.
2. Деструктивные формы хронического периодонтита характеризуются значительным изменением клинико-иммуннологической картины, что требует выделения разных групп пациентов: с поражением не более двух зубов; с множественными околоверхушечными деструктивными процессами; в том числе на фоне сопутствующих болезней и с одонтогенным очагом инфекции, как причины общих заболеваний.
3. В этиологической диагностике деструктивных форм периодонтита необходимо применение молекулярно-генетического метода исследований для установления вирулентных бактерий, их чувствительности к антибактериальным препаратам и мониторинга эффективности проводимого лечения.
4. Хронический периодонтит ведет к угнетению и дисбалансу местных иммунологических реакций - клеточных и гуморальных. Нарушения общего иммунитета прямопропорционально зависит от формы хронического периодонтита, количества пораженных зубов и особенностей сопутствующих болезней.
5. Традиционная эндодонтическая обработка корневых каналов является недостаточной для воздействия на агрессивную микрофлору, особенно при множественных деструктивных очагах и у больных с сопутствующей патологией.
6. Антибиотики нового поколения цефтриаксон и кларитромицин значительно снижают микробную обсемененность в корневом канале, модулируют местные неспецифические реакции при лечении хронического периодонтита.
7. Временное пломбирование корневых каналов с пролонгированным антисептическим воздействием препаратами гидроксида кальция Апексдент и Calciject, эффективно санируют корневую систему, предотвращают обострение воспалительного процесса. Установлена высокая антибактериальная эффективность и остеоиндуктивное и остеокондуктнвное действие отечественного биопрепарата Коллапан с антибактериальными средствами, ведущая к регрессу околоверхушечного очага деструкции и построению зрелой костной ткани.
8. Клинико-лабораторные иммунологические тесты определения чувствительности организма к фармацевтическим препаратам, стоматологическим материалам способствуют правильному подбору лекарственных веществ для лечения и обеспечивают профилактику аллергических реакций.
9. Лечение больных с множественным хроническим периодонтитом при развитии иммунной недостаточности должно быть комплексным и сочетать как методы местной терапии деструктивных одонтогенных очагов, так и коррекцию иммунитета. Дозированная иммунотерапия с применением препаратов Имудон и Милайф корригирует иммунитет и неспецифическую реактивность организма, а антиоксидант Энтеросгель обеспечивает детоксикацию. Все это повышает эффективность лечения и реабилитацию пациентов.
10. При комплексном лечении хронического периодонтита и укрепления одиночных и подвижных зубов эффективны разработанные нами эндодонто-эндооссальные имплантаты, обеспечивающие их стабильность и функцию. Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику терапевтического и хирургического отделений и клинико-иммунологической лаборатории клинико-диагностического центра ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ.
Материалы диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций студентам, на теоретических и практических занятиях при обучении студентов, клинических интернов, ординаторов и аспирантов на кафедрах МГМСУ: факультетской терапевтической стоматолопін; факультетской хирургической стоматологии и имплантологии; стоматологии общей практики ФПКС; микробиологии иммунологии и вирусологии; туберкулеза.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и опубликованы на Первом республиканском съезде иммунологов и аллергологов (Душанбе, 1991); Международной научно-практической конференции «Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний» (М., 1995); Международной научно-практической конференции: «Достижения и перспективы стоматологии» (М., 1999); IX, X, XI Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (М., 2002, 2003, 2004); 2-м Всероссийском конгрессе по дентальной имплантологии (Самара, 2002); Четвертой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (М., 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии», посвященной 120-летию со дня рождения А.И.Евдокимова (М., 2003); Всероссийской научно-практической конференции - Первого Всероссийского стоматологического форума «Дентал Ревю» (М., 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» 15 Московского Международного стоматологического форума (М., 2004); совместном совещании кафедр МГМСУ: факультетской терапевтической стоматологии; госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии; факультетской хирургической стоматологии и имплантологии; стоматологии общей практики ФПКС; микробиологии, иммунологии и вирусологии; пропедевтики стоматологических заболеваний и стоматологии факультета усовершенствования врачей МОНИКИ; а также лаборатории кинической иммунологии КДЦ МГМСУ (протокол №9 от 1 июля 2004 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 56 научных работ: 22 журнальные статьи, в том числе 15 - в научных изданиях, рекомендованных ВАК МО РФ; главы 5 монографий; 24 работы в материалах Международных и Всероссийских научных конгрессов и конференций; 1 учебно-методическое пособие и 2 методические рекомендации; получены 1 патент РФ на изобретение и 1 решение о выдаче патента РФ на изобретение.
