Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современное представление о клинико лабораторных проявлениях СШ и методах лечения 17
1.1. Общие клинические проявления при СШ 17
1.2. Морфология и морфогенез слюнных желёз у пациентов с СШ 23
1.3. Моделирование патологических процессов в слюнных железах 24
1.4. Особенности клинических проявлений в полости рта у больных с СШ 26
1.4.1 .Ксеростомия и её проявления при СШ 26
1.4.2.Особенности клинического течения и лечения кариеса у больных с СШ 30
1.4.3.Клиника и лечение заболеваний тканей пародонта и слизистой полости рта у пациентов с СШ 34
1.4.4,Оценка реакции показателей крови и ротовой жидкости у пациентов с СШ 35
1.4.5. Качественный и количественный состав микроорганизмов в полости рта у больных с СШ 38
1.3.Лечение пациентов с СШ 43
1.5.1.Подходы к устранению сухости в полости рта у пациентов с СШ 44
1.5.2. Пробиотики, их применение в медицинской практике и коррекция микробного пейзажа у пациентов с СШ 48
1.6. Стоматологическое здоровье и качество жизни пациентов 51
Глава 2.Материалы и методы исследования 53
2.1 .Общая характеристика больных 53
2.2.Методы обследования 57
2.2.1 .Основные методы исследования 58
2.2.2.Дополнительные методы исследования
2.3. Оценка качества жизни больных с СШ 71
2.4. Методы проведения экспериментальных исследований 72
2.5.Изучение физических свойств дентина у пациентов с СШ (на удаленных зубах) 76
2.6.Исследование химического состава твердых тканей зубов у пациентов с СШ
(на удаленных зубах) 78
2.7. Методы статистической обработки материала 79
Глава 3. Экспериментальные исследования и их результаты 81
3.1. Создание модели иммунного воспаления с вовлечением в патологический процесс слюнных желез 81
3.1.1. Лабораторные исследования сыворотки крови животных 81
3.1.2. Морфологические исследования слюнных желез животных 85
3.1.3.Оценка поведенческих реакций животных 88
3.2.Разработка и апробация нового способа лечения воспалительных заболеваний слюнных желез у белых крыс линии "Wistar" 92
3.2.1.Лабораторные исследования сыворотки крови животных 92
3.2.2.Морфологические исследования слюнных желез животных 96
3.2.3.Оценка двигательно-поведенческих реакций животных 102
Глава 4. Лабораторные методы изучения физических свойств и химического состава дентина у пациентов с СШ 107
4.1 .Результаты изучения морфологии дентина 107
4.2.Механические испытания на сжатие дентина 112
4.3 . Индентирование дентина по методу Виккерса 115
4.4.Разрушение дентина 116
4.5.Исследования химического состава твердых тканей зубов 120
Глава 5. Результаты клинико-лабораторного исследования пациентов с синдромом Шегрена до лечения 122
5.1.Клиническая характеристика состояния твёрдых тканей у больных с синдромом Шегрена, структура индекса КПУ и гигиены полости рта до
лечения 122
5.2.Клинико-рентгенологическая характеристика осложнённых форм кариеса у пациентов с СШ до лечения 125
5.3.Состав микробного содержимого кариозной полости неосложнённого и осложнённых форм кариеса до лечения 126
5.4.Клинико-лабораторная характеристика состояния тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта у больных с синдромом Шегрена до лечения 129
5.5.Оценка состояния микроэкологии слизистой оболочки полости рта и нижележащих отделов ЖКТ 134
5.6.Лабораторные методы исследования ротовой жидкости и сыворотки крови у больных с СШ до лечения 140
5.6.1.Показатели общего анализа крови у пациентов с СШ до лечения 140
5.6.2.Биохимические исследования крови у пациентов с СШ до лечения 142
5.6.3.Определение Са и Р в ротовой жидкости и биоптатах эмали зубов у пациентов с СШ 143
5.6.4.Иммунологические исследования крови у пациентов с СШ дошечения..146 5.6.5.Иммунологические исследования ротовой жидкости у пациентов с СШ до лечения 152
5.7,Определение качества жизни, обусловленного стоматологическим здоровьем, у пациентов с СШ до лечения 155
Глава 6. Влияние комплексного лечения на состояние полости рта у пациентов с СШ 157
б.І.Протокол лечения больных с СШ 157
6.2.Результаты клинической оценки реставраций твёрдых тканей зубов у больных с СШ 161
6.2.1.Результаты клинической оценки качества реставраций твёрдых тканей зубов через 3 месяца 162
6.2.2.Результаты клинической оценки качества реставраций твёрдых тканей зубов через 6 месяцев 164
6.2.3.Результаты клинической оценки качества реставраций твёрдых тканей зубов через 12 месяцев 165
6.2.4.Результаты клинической оценки качества реставраций твёрдых тканей зубов через 2 года 171
6.2.5.Результаты клинической оценки качества реставраций твёрдых тканей зубов через 3 года 173
6.2.6.Результаты клинической оценки качества реставраций через твёрдых тканей зубов 5 лет 175
6.3.Результаты лечения осложнённых форм кариеса у пациентов с СШ 180
6.4.Результаты оценки лечения тканей пародонта и слизистой оболочки полости ртау больных с СШ 186
6.5.Результаты коррекции микробного пейзажа СОПР и нижележащих отделов ЖКТ у пациентов с СШ 194
б.б.Показатели исследования ротовой жидкости и сыворотки крови у пациентов с СШ после лечения 199
6.6.1.Показатели общего анализа крови у пациентов с СШ после лечения 199
6.6.2.Динамика биохимических исследований сыворотки крови у пациентов с СШ после лечения 201
6.6.3.Показатели иммунологических исследований сыворотки крови у пациентов с СШ после лечения 204
6.6.4.Показатели иммунологических исследований ротовой жидкости у пациентов с СШ после лечения 210 6.7.Определение качества жизни после комплексного стоматологического
лечения пациентов с СШ 212
Глава 7,Обсуждение полученных результатов 216
Выводы 256
Практические рекомендации 258
Список литературы
- Качественный и количественный состав микроорганизмов в полости рта у больных с СШ
- Методы проведения экспериментальных исследований
- Морфологические исследования слюнных желез животных
- Индентирование дентина по методу Виккерса
Введение к работе
Актуальность проблемы
Синдром Шегрена – системное заболевание не выясненной этиологии, характерной чертой которого является симптомокомплекс, включающий поражение секретирующих эпителиальных желез с развитием сухого кератоконъюнктивита (СКК), паренхиматозного сиалоаденита на фоне аутоиммунного заболевания (Васильев В.И., 2006; Коротько Г.Ф., 2006., Ронь Г.И., 2008).
В отечественной и зарубежной литературе имеется большое количество работ, посвященных изучению клиники, патогенеза, морфологии, иммунологии синдрома Шегрена (Алябьева А.П. с соавт., 1981; Щипский А.В. с соавт., 2004; Васильев В.И., 2006; Дандекян, Моника., 2007; Al-Hashimi I, et аl., 2001; Baudouin, C., 2004). При этом имеются единичные работы, посвященные клинике, диагностике и лечению кариеса зубов, заболеваний пародонта и СОР при СШ (Капирулина О.В., 2001., 2003; Пожарицкая М.М., 2001; Ронь Г.И. с соавт., 2008; Симонова М.В. с соавт., 2008; 2010). Известно, что поражение твёрдых тканей зубов при синдроме Шегрена является одним из первых специфических клинических признаков данного заболевания (Пожарицкая М.М., 2001). Лечение кариеса остаётся сложной проблемой. Использование современных композиционных материалов позволяет удлинить срок службы пломб до одного года (Ронь Г.И.,2009). Патологические изменения в твёрдых тканей зубов, способствуя развитию таких видов некариозных поражений, как множественные трещины эмали, клиновидный дефект и патологическая стираемость зубов (Джанаев Т.И.с соавт., 2008).
Отсутствие данных о морфологических изменениях в корневой части зуба у больных с СШ, его механических свойствах и химическом составе является причиной удаления корней. За сравнительно короткий промежуток времени у пациентов отмечена полная потеря зубов на верхней и нижней челюстях (Лебеденко И.Ю. 2009).
Небольшое количество работ посвящено изучению микробного пейзажа полости рта при СШ (Зеленова Е.Г. с соавт., 2004; Ронь Г.И. с соавт., 2009). Авторы отмечают, что у лиц с нарушением функции слюнных желез при СШ диагностируются выраженные дисбиотические нарушения в полости рта, обусловленные значительным ростом S.mutans, каталазно–положительных дифтероидов, лактобацилл, стафилококков, C.albicans. Вопросы касающиеся влияния микробного пейзажа на состояние не только твёрдых тканей, но и развития воспалительного процесса со стороны слизистой полости рта у больных с СШ изучаются достаточно интенсивно (Гринин В.М.с соавт., 2007; Джанаев Т.И.с соавт., 2008). В современных условиях разработка и внедрение эффективных методов профилактики и лечения нарушений микроэкологии полости рта, особенно на фоне сниженного объёма секрета ротовой жидкости, является крайне важными и необходимыми для практического здравоохранения. Однако в повседневной практике микробиологический профиль полости рта оценивается по наличию отдельных видов условно-патогенных микроорганизмов и интенсивности заселения ими той или иной ниши, при этом не принимаются во внимание такие биологические свойства как адгезивность и факторы, способствующие персистенции (антилизоцимная и антиинтерфероновая активность), которые отражают их возможность противостоять защитным силам макроорганизма (И.П.Павлова., 2002). Следовательно, вопросы, касающиеся роли биоценоза полости рта в формировании патологических процессов при ксеростомии, требуют своего дальнейшего изучения и могут быть использованы как дополнительные критерии эффективности корригирующей терапии. При этом в доступной литературе отсутствуют данные о взаимном влиянии дисбиотических процессов полости рта и кишечника.
Не исключена роль вирусов среди этиологических факторов в развитии СШ (Воробьёв А.А., 2004; Егорова О.Н., 2008; Kassan, S. S, et аl., 2004; Jonsson, Roland, et аl., 2007). В этой ситуации особую значимость приобретают иммунологические исследования, помогающие выявить и проанализировать взаимосвязь бактериальных и вирусных патогенов с развитием не только инфекционных заболеваний, но и индуцируемых ими патологических (аутоиммунных) процессов, происходящих в макроорганизме (Козлов В.А., 2002; Хаитов Р.М., 2002; Кетлинский С.А., 2008).
Приоритетным направлением в последние годы является исследование биохимических, иммунологических параметров ротовой жидкости, что позволило повысить возможности выяснения отдельных звеньев патогенеза воспалительных и деструктивных заболеваний в полости рта, оценить характер нарушений и выработать новые подходы в лечении адекватно стадии развития заболевания (Быков В.Л., 2005; 2001; Гильмиярова Ф.Н., 2006; Головотенко О.В., 2004).
Особый интерес представляют работы связанные с оценкой взаимосвязи развития аутоиммунной патологии с изменениями в полости рта (Авдеева М.Г., 2003; Барановский А.Л., 2002; Abraham CM., et аl., 2007).
Анализ стоматологических аспектов, позволяющих определить качество жизни (КЖ) представляется особенно значимым с теоретической и практической точки зрения (Барер Г.М., 2006; Гуревич К.Г., 2006; Новик А.А., Ионова Т.И.,2007; Фабрикант Е.Г.,2009). В доступной зарубежной и отечественной литературы отсутствуют публикации, отражающие КЖ больных с синдромом Шегрена.
Таким образом, существующие сложности в диагностике и комплексном подходе к лечению патологии полости рта у больных СШ определили актуальность избранной темы.
Цель исследования - повышение эффективности комплексной стоматологической реабилитации больных с СШ и улучшение качества жизни на основании изучения механизмов развития заболеваний полости рта и разработки новых методов коррекции.
Задачи исследования:
-
В эксперименте на животных (белые крысы линии Wistar) разработать модель по морфологическим, лабораторным параметрам и поведенческим реакциям приближенную к заболеванию СШ.
-
Провести металлографические исследования механических и морфологических свойств дентина у пациентов с СШ.
-
Определить химический состав твёрдых тканей зубов у пациентов с СШ.
-
Разработать и апробировать в эксперименте и клинике новые композиции лекарственных препаратов обладающих противовоспалительным эффектом.
-
Выявить влияние проведённого лечения на гематологические, биохимические показателей крови и параметры иммунной системы у больных с СШ.
-
Исследовать факторы, влияющие на функциональную характеристику композиционных реставраций твердых тканей зубов у пациентов с СШ.
-
Определить состав микробного пейзажа в полости рта и нижележащих отделах ЖКТ у пациентов с СШ и разработать способы его коррекции.
-
Оценить влияние предложенного алгоритма лечения на качество жизни больных с СШ.
Положения, выносимые на защиту:
-
Разработанная композиция лекарственного препарата кремнийорганический глицерогидрогель–диклофенак натрия способствует улучшению функционального состояния слюнных желёз у больных с СШ.
-
В пришеечной области зубов у больных с СШ сохраняются химический состав и физические свойства дентина, что позволяет использовать корни для восстановления коронковой части.
-
Применение современных нанонаполненных адгезивных систем и композиционных материалов при восстановлении твёрдых тканей живых и депульпированных зубов у пациентов с СШ позволяет удлинить срок службы выполненных реставраций.
-
Дисбиотический сдвиг микробного пейзажа в полости рта у больных СШ, сопровождает дисбактериоз нижележащих отделов ЖКТ.
-
Комплексный подход к реабилитации пациентов с СШ включающий лечение заболеваний пародонта, СОР и твёрдых тканей зубов, способствует повышению качества жизни обусловленное стоматологическим здоровьем.
Научная новизна:
-
Впервые в эксперименте получена модель патологии по морфологическим, биохимическим, иммунологическим показателям и поведенческим реакциям сходная с проявлениями синдром Шегрена.
-
Доказана эффективность применения комплексного препарата на основе глицерогидрогеля кремния в сочетании с диклофенаком натрия на экспериментальной группе животных (белые крысы линии Wistar). Применение данного метода лечения позволяет уменьшить воспалительный процесс в слюнных железах на 64% при локальном воздействии на очаг заболевания. Полученная композиция обладает высокой транскутанной проводимостью и противовоспалительной активностью.
-
Установлено, что механические свойства дентина, прилежащего к корневому каналу не отличаются от такового здорового дентина.
-
Выявлено снижение содержания массовой доли фосфора и значительное увеличение концентрации кремния на фоне неизменённого кальция в тканях корней зубов у пациентов с СШ.
-
Определены общие и местные факторы, влияющие на развитие и частоту осложнений в процессе службы композиционных реставраций твердых тканей зубов у пациентов с СШ в зависимости от их функциональных характеристик.
Практическая значимость работы:
Разработана и внедрена в практику стоматологии схема санации очагов хронических инфекций в полости рта у пациентов с СШ .
Проведённая коррекция микробного пейзажа в полости рта и нижележащих отделах ЖКТ, позволили добиться стойкой ремиссии нормобиотического состояния в течение одного года.
Разработанный алгоритм позволил улучшению краевую адаптацию и удлинить сохранность пломб на протяжении пяти лет диспансерного наблюдения. Полученные данные микробиологического исследования доказывают эффективность отсроченного лечения осложнённых форм кариеса в 98% случаев.
Использование новых комплексных препаратов на основе кремний органического глицерогидрогеля, в комплексном лечении заболеваний пародонта и слизистой полости рта у пациентов с СШ позволяет получить купирование воспаления и стойкую ремиссию на .
Внедрение системы стоматологической реабилитации больных с синдромом Шегрена формирует эффективный методологический подход к изучению патологии, что способствует повышению качества жизни пациентов с низкого до среднего.
Внедрение результатов исследования:
Комплексный подход к стоматологической реабилитации больных с синдромом Шегрена апробирован и внедрён в многопрофильной стоматологической поликлинике Уральской государственной медицинской академии (УГМА). Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы, клиники "Приор М" (г. Екатеринбург), Областной стоматологической поликлиники (г. Екатеринбург), АНО "Стоматология" (г. Екатеринбург), в учебный процесс на кафедрах терапевтической стоматологии ГОУ ВПО "Дальневосточный государственный медицинский университет", "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет", "Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера", "Омская государственная медицинская академия", "Челябинская государственная медицинская академия", пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет", ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России.
Апробация работы:
Основные результаты исследований доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы терапевтической и хирургической стоматологии» (г. Челябинск, 30.05.2006 г.), Республиканской конференции стоматологов Башкортостана «Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей» (г.Уфа, 17 – 20 октября 2006 г.), Всероссийском конгрессе «Образование и наука на стоматологических факультетах ВУЗов России. Новые технологии в стоматологии» (г. Екатеринбург, 10.11.2006 г.), Международной конференции «Физика прочности и пластичности материалов» (г. Самара, 26-29 июня 2006г.), III съезде физиологов Урала "Актуальные проблемы иммунофизиологии" (г.Екатеринбург, 11 – 13 декабря 2006 г.), Межрегиональная научно-практическая конференция «Дни иммунологии в Сибири» (г. Омск, 6-9 октября 2007 г.), Международной конференции «Фундаментальная фармакология и клинико-фармакологическая практика. Россия – Китай» (г. Пермь, 25 – 27 сентября 2006 г.), III съезде фармакологов России «Фармакология практическому здравоохранению» (г. Санкт-Петербург, 23 – 27 сентября 2007 г.), VI Международная конференция «Клинические исследования лекарственных средств» (г.Москва, 12.10.2007 г.), Всероссийская научно-практическая конференция «Профилактика стоматологических заболеваний и их осложнений» (г. Уфа, 21 – 22 октября 2008 г.), Всероссийский конгресс «Профилактика и лечение заболеваний пародонта», «Проблемы стоматологии и их решение с помощью современных технологий» (г. Екатеринбург. 2 – 4 апреля 2008 г.), XIII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (г. Санкт-Петербург, 20-22.05.2008 г.), Всероссийский конгресс «Стоматология Большого Урала» (г. Екатеринбург, 04.04.2008 г.), Международная конференция «Пути повышения качества жизни жителей крупного индустриального центра» (г. Екатеринбург, 03.12.2008 г.), XIV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (г. Санкт-Петербург, 12-14.05.2009 г.), Международная конференция «Механические свойства биоматериалов» (США, Флорида, 13 -17 декабря 2009 г.), XV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (г. Санкт-Петербург, 17-19.05.2010 г.), III Евразийский конгресс по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика – 2010» (г.Москва, 21-25 июня 2010 г.), Международная конференция «Структура материалов и их микромеханические свойства» (Чехия, Брно, 27 – 30 июня 2010 г.), Международной конференции "Стоматология Большого Урала" (г. Екатеринбург, 15-17 декабря 2010 г.)
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры терапевтической стоматологии и кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний УГМА ( 30. 10. 2010 г.), проблемной комиссии УГМА по стоматологии (25.02.2011 г.).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 81 статья, из них 18 в изданиях рекомендованных ВАК России. Получено 4 патента РФ на изобретение.
Объём и структура диссертации:
Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырёх глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 389 источников, из них 216 отечественных и 173 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 46 рисунками, содержит 46 таблиц и 2 схемы.
Качественный и количественный состав микроорганизмов в полости рта у больных с СШ
В многочисленных исследованиях отечественных [139,156,157,163] и зарубежных [218,224,235,371] авторов указывается на системный характер заболевания с вовлечением в патологический процесс внутренних органов.
При синдроме Шегрена наблюдаются значительные нарушения со стороны дыхательной системы. Определяется предрасположенность к возникновению инфекций [210,220,373,359,396]. Авторы выделили две группы легочных синдромов. Первую группу заболеваний они связывали с поражением бронхиального дерева (хронические трахеобронхиты, рецидивирующие пневмонии) в результате нарушения дренажной функции и снижения количества секреции IgA. Тогда как вторую соотносили с развитием фиброзирующего альвеолита или интерстициальной лимфоцитарной пневмонии [244].
Дисфагия является обычной при синдроме Шегрена. У значительной части больных наблюдаются субклинические формы хронического- гастрита. Ахлоргидрия и антитела к париетальным клеткам желудка коррелируют с гистологическими изменениями при хроническом атрофическом гастрите [264,338,295].
Отмечено резкое снижение кислотообразующей, функции желудка определяемое более чем у 2/3 пациентов с СШ. При этом установлена тесная связь между состоянием секреции желудка, концентрацией гастрина в сыворотке крови и тяжестью поражения слюнных желёз [314].
Особенностью поражения слизистой желудка при синдроме Шегрена является массивная лимфогистиоцитарная инфильтрация с преобладанием в микропрепаратах В-лимфоцитов [309,405].
Клинические признаки поражения поджелудочной железы при этом заболевании наблюдаются редко, но субклинические формы поражения часты, так как нарушение функции отмечается у многих больных [126,141,179].
Функциональные нарушения со стороны кишечника (синдром раздражения- толстой кишки, запоры) довольно часто встречаются, но сравнительной оценки частоты данных симптомов у больных с синдромом Шегрена и здоровых в доступной нам литературе не выявлено [273,357].
При хронических заболеваниях печени возможно развитие аутоиммунных процессов, обусловленных возможностью перекрёстной сенсибилизации с другими органами, в частности с клетками слюнных желез (СЖ). В мембранах печени выделен антиген - гликопротеид, перекрёстно реагирующий с печеночными мембранами и эпителием протоков СЖ. Данный факт указывает на возможность вторичного вовлечения СЖ в патологический процесс при ряде заболеваний и развития в них аутоиммунных процессов. По данным литературы отмечается высокая частота синдрома Шегрена при хроническом активном гепатите и первичном биллиарном циррозе [113,238,318,325].
Описываемые при СШ поражения почек по типу интерстициального нефрита, связано с возникающей при СШ глобулинемией и вторичным поражением почек [345]. Нарушения функции канальциевого. аппарата обнаруживаются у 20-25% больных с синдромом Шегрена. Канальциевый ацидоз, связанный с неспособностью преодолевать градиент концентрации ионов водорода, встречается чаще, чем дисфункция проксимальных канальцев. Почечный канальцевый ацидоз нередко приводит к различным осложнениям: остеомаляции, нефрокальцинозу, гипокалиемии. При поведении биопсии почек обнаруживаются различные изменения; наиболее часто интерстициальная инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками, нефрокальциноз и тубулярная атрофия. Гранулярные депозиты IgG и,С3 компонента комплемента могут обнаруживаться на ретикулотубулярной основной мембране. При электронно-микроскопическом исследовании обнаруживаются плотные депозиты той же локализации. Предполагается, что данные образования являются иммунными комплексами, лежащими в основе развития гломерулонефритов при синдроме Шегрена [350,384,389,391].
Сухость .кожи нередко осложняет течение синдрома Шегрена. Причина её на сегодняшний день, до конца не выяснена, но серьёзная атрофия потовых желёз практически всегда наблюдается при проведении гистологического исследования. На кожных покровах также встречаются макуло-папулёзные высыпания, пурпура, связанная с гиперглобулинемией и криоглобулинемией, а также крапивница [266,320, 354,386].
Сухость гениталий, чаще неспецифический вагинит, развивается после менопаузы. Если подобное осложнение возникает в репродуктивный период, то возможны нарушения менструальной функции, бесплодие и выкидыши в результате дефицита эстрогенов, но данное предположение требует доказательства [229,235,323,349]. Поражение щитовидной железы обычно является субклиническим, но серологически наблюдается явное повышение частоты аутоиммунного тиреоидита. Клинические проявления поражения щитовидной железы при синдроме Шегрена отмечаются в 10-14% случаев. С другой стороны, отмечено повышение частоты синдрома Шегрена при аутоиммунном тиреоидите. Антитела к тиреоглобулину, микросомальные антитела обнаруживаются в сыворотке приблизительно у 40% больных с синдромом Шегрена [327,312,321].
Сахарный диабет встречается не чаще, чем в популяции в целом [305,336]. Нейропатия, определяемая у больных с синдромом Шегрена, связана с васкулитом, иногда могут наблюдаться, синдром Горнера; гемианопсии, умственные расстройства, цереброваскулярные нарушения [225,236,250].
Myasthenia gravis отмечена у больных с синдромом Шегрена, только в сочетании с ревматоидным артритом (РА) [93,99,241,356].
Поражение мышечной системы — чаще миопатия, сопровождается мышечной слабостью различной степени выраженности, отмечается примерно у 10% больных. Таким образом, это ещё раз доказывает, что миозит встречается гораздо чаще, чем диагностируется. Синдром Шегрена может сочетаться с полимиозитами. Выраженная мышечная слабость характерна для больных с синдромом Шегрена- в сочетании с хроническим активным гепатитом, системными васкулитами, а также гипокалиемией [237,347].
Поражение суставов — один из наиболее частых (50-90%) симптомов синдрома Шегрена [73,147,239,252,319], однако чаще всего наблюдаются боли в мелких суставах, реже - преходящие артриты. Данные симптомы могут служить одним из наиболее ранних признаков данного заболевания и сопутствовать другим симптомам на протяжении всей болезни, но никогда не наблюдается серьёзного поражения суставов за исключением РА в сочетании с синдромом Шегрена. Рентгенологически изменения в суставах отсутствуют.
Методы проведения экспериментальных исследований
Для характеристики нозологических форм заболеваний использовались медицинские карты пациентов и отчетная документация.
У всех больных с СШ выявляется высокая частота встречаемости хронических соматических заболеваний. Необходимо отметить полиорганность поражения и разнообразие нозологических форм. У пациентов определяется наличие 3-х и более хронических заболеваний (ХЗ). Доминирующей патологией являются аутоиммунные заболевания, болезни костно-мышечной системы (БКМС), болезни органов кровообращения (БОК) и заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (таблица 3).
К моменту проводимых исследований 64% пациентов являлись инвалидами II группы по общесоматическим заболеваниям, эти данные совпадают с литературными данными [51]. Характерной особенностью данного заболевания является наличие в 100,0% случаев наличие одного и более аутоиммунного заболевания. Так ревматоидный артрит диагностирован у 86,1% наблюдаемых пациентов, при этом у 32,0% сочетался с аутоиммунным тиреоидитом и у 14,0% пациентов сочетался с аутоиммунным гепатитом. Таблица З
В структуре соматических заболеваний больных с СШ лидирующее место занимали вертебральные и вертеброгенные болевые синдромы (таблица 3). Данная патология выявлена у 100,0% больных и с достоверным отличием. превышала показатели группы сравнения (р 0,05). У 86,0% исследуемых пациентов описанная патология была обусловлена спондилоартрозом различных отделов позвоночника, в сочетании с диффузным остеоартрозом различных суставов и у 88,0 % больных сочеталась с полиартралгиями различных локализаций, при этом показатели выявленных заболеваний достоверно превышали данные группы сравнения всех перечисленных нозологии.
Особое место в структуре заболеваний у больных с СШ занимает патология сердечно-сосудистой системы (ССС). Значительное место среди патологий занимает дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ), которая при достоверном увеличении выявлена у 52,1% пациентов (р 0,05). ДЭ часто протекающая на фоне артериальной гипертонии или ВСД по гипертоническому типу. Гипертоническая болезнь различных стадий была диагностирована у 87,8 % больных с СШ, при этом гипертоническая болезнь 2 и 3 степени тяжести была выявлена у 52,3%,что статистически достоверно (р 0,05) превышало показатели группы сравнения (36,7 %), в которой у пациентов была выявлена только I стадия гипертонической болезни. С достоверным увеличением выявлена ИБС с явлениями стенокардии II-III функционального класса у 38,2 % исследуемых пациентов против 23,3 % пациентов в группе сравнения.
Необходимо отметить о заболеваниях желудочно-кишечного тракта у наблюдаемых больных с СШ. На первом месте зарегистрирован хронический панкреатит, который выявлен у всех 100,0% наблюдаемых пациентов. Хронический гастрит выявлен у 81,5% исследуемых больных с СШ. Далее по распространенности выявлен хронический холецистит, которым страдали 42,0% пациентов с СШ. Выявленные показатели патологии желудочно-кишечного тракта у больных с СШ статистически достоверно превышают показатели группы сравнения для всех нозологических форм болезней органов пищеварения.
Частота распространенности заболеваемости бронхиальной астмы, хронического обструктивного бронхита у всех исследуемых лиц, достоверно отличимы от показателей группы сравнения.
Пиелонефрит, гломерулонефрит, МКБ, ХПН, диагностированы у 48,7% больных с СШ, и статистически достоверно превышали данные в группе сравнения (13,3%).
С достоверным увеличением выявлены у 70,0 % исследуемых пациентов различные формы патологии щитовидной железы — гипотиреоз, эутиреоз, АИТ, против 45,0% группы сравнения. Необходимо отметить высокую заболеваемость аутоиммунным тиреоидитом, выявленную у 47,9% обследованных лиц основной группы. Таким образом, проведенный анализ заболеваемости, у всех исследуемых больных с СШ выявил наличие хронической соматической патологии у всех 100% наблюдаемых пациентов и у всех более 3-х хронических соматических заболеваний с различным разнообразием нозологических форм на фоне одной или нескольких аутоиммунных патологий.
Необходимо отметить высокую частоту распространенности всех выявленных БКМС в основной группе и более чем в 1,3 раза превышающую показатели группы сравнения. Распространенность гипертонической болезни, ИБС и стенокардии среди пациентов с СШ в 2,4 раза была выше по сравнению с контрольной группой. Гипертоническая болезнь 2 и 3 стадии была диагностирована только в исследуемой группе. ДЭ диагностированная в основной группе в 7,8 раза превышала показатели группы сравнения.
Болезнями мочевыделительной системы в 3,7 раза чаще страдают пациенты с СШ по сравнению с контрольной группой. Со статистической достоверностью распространенность различных форм патологии щитовидной железы среди больных с СШ в 1,6 раза была выше относительно группы сравнения.
В работе использовались основные (анамнез, зондирование, перкуссия) и дополнительные (ортопантомосиалография, скорость слюноотделения, электрометрические измерения, индексная оценка состояния полости рта, лабораторные исследования) методы обследования, которые были зафиксированы в медицинской карте стоматологического больного. Все пациенты заполняли информированное согласие на стоматологическое лечение. При обработке данных применялись статистические методы исследования.
Морфологические исследования слюнных желез животных
Задачей настоящего исследования явилось создание эффективного способа купирования воспалительного процесса в слюнных железах при использовании лекарственных препаратов, обладающих высокой транскутанной проводимостью, противовоспалительной активностью, низкой токсичностью.
Полученные результаты проведенных исследований свидетельствуют о восстановлении количественных показателей эритроцитов и гематокрита относительно показателей группы сравнения к концу первой недели эксперимента при использовании всех композиций кроме ДМСО со сроком лечения 7 суток, в которой выявлено еще более значимое снижение, и КГГ со сроком лечения 14 суток, в данной группе показатели не отличаются от показателей группы с созданной моделью иммунного воспаления (табл. 10).
При определении гемоглобина во всех экспериментальных группах не выявлено достоверных отличий от показателей группы сравнения, кроме экспериментальных групп с использованием для лечения КГГ-геля со сроком лечения как 7 суток, так и 14 суток.
У лабораторных животных выявлено снижение показателей СОЭ во всех экспериментальных группах предложенного лечения относительно показателей группы с созданной, моделью иммунного воспаления. Однако полученные результаты достоверно отличимы от показателей группы сравнения.
При оценке содержания лейкоцитов периферической крови выявлено достоверное отличие показателей в группах с использованием для купирования иммунного воспаления композиций КГГ-гель +диклофенак 1%,и ДМСО со сроком 7 и 14 суток лечения, КГГ-гель + эфтидерм со сроком лечения 14 суток и КГГ-гель + индометацин со сроком лечения 7 суток. Необходимо отметить о выявленной лейкопении относительно как группы с созданной моделью иммунного воспаления, так и группы сравнения (табл. 11). Анализируя абсолютное содержание эозинофилов необходимо указать о восстановлении данного показателя во всех экспериментальных группах кроме группы, в которой использовали для лечения композицию КГГ-гель + эфтидерм со сроком лечения 14 суток.
Количество палочкоядерных нейтрофилов с достоверностью снизилось во всех экспериментальных группах относительно как группы с созданной моделью иммунного воспаления, так и группы сравнения, кроме группы, в которой использовали для лечения композицию КГГ-гель + диклофенак 1% со сроком лечения 14 суток.
Уровень сегментоядерных нейтрофилов имел достоверное отличие от показателей группы сравнения, как в сторону увеличения, так и снижения во всех экспериментальных группах, кроме групп, в которых для лечения использовали КГГ-гель + эфтидерм со сроком 7 и 14 суток, а также композицию КГГ-гель + диклофенак 1 % со сроком лечения 14 суток.
Содержание лимфоцитов в периферической крови имело достоверное . снижение показателей во всех экспериментальных группах. Необходимо отметить о выявленной лимфопении относительно как группы, с созданной моделью иммунного воспаления, таки группы сравнения.
При. оценке абсолютного содержания моноцитов выявлено; достоверное снижение показателей в группах с использованием для купирования иммунного: воспаления композиций КГГ-гель -т-диклофенак 1% и ДМСО со сроком лечения 7 суток. В группе лечения КГГ-гель + эфтидерм со сроком 7 суток выявлено достоверное превышение показателей относительно группы сравнения.
У лабораторных животных при проведении биохимических исследований оценки показателей общего белка,, количества, альбумина и содержания АЛТ были выявлены достоверные отклонения во всех экспериментальных группах предложенного лечения: относительно показателей группы сравнения, как в сторону увеличения, так и в\ сторону снижения (табл. 12).
При определении количества ACT также были, выявлены.достоверные отклонения, во всех экспериментальных, группах предложенного лечения относительно показателей группы сравнения; как в сторону: увеличения; так и в сторону снижения, кроме групп в; "которых для .купирования- аутоиммунного воспаления-использовали композиции: КГГ-гель +диклофенак.1% со: сроком лечения 14. сутоки КГГ-гельсосрокомлечения;? суток;
При проведении исследований гуморального иммунного; ответа были выявлены, следующие отклонения (табл. 13). Установлено достоверное снижение ЦИК во всех экспериментальных группах проводимого лечения против данных группы сравнения. Уровень Сз компонента комплемента выявил достоверные отклонения, как в сторону снижения, так. и повышения во всех экспериментальных группах проводимого лечения, кроме группы, в которой для лечения использовали ДМСО со сроком лечения 7 суток. .
Индентирование дентина по методу Виккерса
Систематизируя анамнестические данные, полученные в ходе опроса пациентов основной группы, следует отметить, что жалобы на боль в области слюнных желёз предъявляли 87% обследованных. Выраженный характер боли из них отмечали 64%. Начало появления болевых симптомов, пациенты связывают с обострением воспалительного процесса. При этом локализация боли отмечалась только в области околоушных слюнных желёз. На периодическую припухлость в области слюнных желёз предъявляли жалобы 39% больных. Из них 8% связывали данные изменения с переохлаждением, 64% больных соотносили данные изменения с обострением воспалительного процесса и 28% больных не могли связать эти изменения с какими либо причинами. 73% больных отмечали увеличение только околоушных слюнных желёз.
Все больные предъявляли жалобы на сухость в полости рта, носа и конъюнктивы глаз (чувство «песка»).
В процессе проведения внешнего осмотра обращало на себя внимание сухость кожных покровов, отмеченная нами у всех обследованных. При пальпации определяется незначительное увеличение слюнных желёз, умеренно плотной консистенции. Заеды в области углов рта, различной степени выраженности, выявлены у всех пациентов. Слизистая оболочка полости рта варьировала от слабо увлажнённой до сухой. Данные условия сопровождаются участками гиперемии и воспаления слизистой. По линии смыкания зубов участки травмированной слизистой с наличием подслизистых гематом.
Показатели кислотности ротовой жидкости выявили прямую зависимость от полученного объёма ротовой жидкости. С понижением общего объёма ротовой жидкости, рН слюны имел более выраженный сдвиг в кислую сторону до 5,2.
Контрастная сиалография околоушных слюнных желёз, проведённая с использованием 60% урографина, позволила нам выявить наличие множества полостей с нечёткими контурами до 2-3 мм в диаметре. Данные; полости располагаются по всей; паренхиме слюнной железы. Єтенонов поток неравномерно расширен; Протоки 2-5 порядков визуально не определялись. Следует отметить, что за, границами протока ш полостей; всегда определялось контрастное веществош виде лёгкого,облачка. Подобные изменения?наблюдали и всимметрично расположенных участках одноимённой железы.
Оценка состояния микроэкологии слизистойоболочки полости рта и нижележащих отделов ЖКТ Изменения состава микроорганизмов условно можно разделить,, на 4 категории: дисбиотический сдвиг, дисбактериоз 1-2, 3 и 4 степени: Для дисбиотического сдвига обычно характерны незначительные изменения, сопровождающиеся повышением количества одного вида условно-патогенного микроорганизма прш сохранении нормального; видового состава микроорганизмов полости рта. Данную, форму- можно назвать латентной.; или компенсаторной; при ней мої т отсутствовать выраженные, клинические признаки заболевания. Дисбактериоз 1-2"степени (субкомпенсированная, форма);; характеризуется более выраженными изменениями состава, микрофлоры: выявление 2-3 патогенных видов; на фоне некоторого снижения лактобактерий. При данной степени дисбактериоза имеет место и клиническое проявление симптомов заболевания. Выявление патогенной монокультуры при резком снижении количества или полном отсутствии представителей нормальной (физиологической) микрофлоры (негемолитический стрептококк, лактобактерий) можно расценивать как дисбактериоз 3 степени, а наличие ассоциаций патогенных видов бактерий с дрожжеподобными грибами — как дисбактериоз 4 степени.. При этом не следует забывать, что данное деление является весьма условным, но оно позволяет более дифференцированно подходить к диагностике и комплексному лечению заболеваний, а при динамическом бактериологическом контроле — прогнозировать его течение. При анализе полученных результатов состояния микробного пейзажа в полости рта, найдено, что отклонения состава микроорганизмов и их свойства от полученных результатов в группе сравнения, зависят от полученного объёма ротовой жидкости (табл. 22).
