Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 15-38
1.1. Этиология и патогенез гемофилии А и В. Общие и местные способы остановки кровотечений 15
1.2. Характеристика плацентарной ткани. Ее применение в клинической практике 27
1.3. Обоснование выбора лабораторных и функциональных методов исследования 32
ГЛАВА 2 Постановка и результаты морфологического эксперимента 39-44
2.1. Постановка эксперимента 39
2.2. Результаты экспериментального исследования 41
ГЛАВА 3 Объект и методы собственного исследования 45-72
3.1. Общая характеристика объекта клинического исследования 45
3.2. Этапы операции удаления зуба 51
3.3. Методы исследования 55
ГЛАВА 4. Состояние полости рта у больных гемофилией по результатам клинических, лабораторных, функциональных методов исследований 73-85
4.1. Клинические данные состояния полости рта у больных гемофилией 73
4.2. Результаты лабораторных исследований 79
4.3. Результаты функциональных исследований 81
ГЛАВА 5. Эффективность использования препаратов алл опл аценты 85-106
5.1. Обоснование выбора обезболивания 85
5.2. Результаты клинических, лабораторных и функциональных методов исследований после применения аллоплаценты 87
5.3. Определение экономической эффективности при использовании аллоплаценты в качестве местного гемостатика 103
Заключение 106
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список литературы 123
- Характеристика плацентарной ткани. Ее применение в клинической практике
- Результаты экспериментального исследования
- Этапы операции удаления зуба
- Результаты лабораторных исследований
Введение к работе
{(Z 33
Актуальность проблемы.
Гемофилия является одной из самых распространенных коагулопатий и представляет собой наследственное заболевание, связанное с нарушением начальной фазы свертываемости крови, в результате дефицита VIII или IX факторов. По данным ВОЗ в 1990 года из общего числа населения земного шара гемофилией А страдает 1 млн. человек, гемофилией В страдает 200 000 человек. В Удмуртии на настоящее время официально зарегистрировано 84 больных с гемофилией.
Больные гемофилией относятся к тяжелой категории пациентов, которые страдают частыми и длительными кровотечениями, нередко вызывающимися спонтанно, а тем более даже при незначительных травмах. Крайне затруднено проведение инвазивных методов обследования, а также плановых и экстренных хирургических вмешательств. В то же время, нуждаемость в оказании профессиональной помощи больным гемофилией велика из-за высокой распространенности стоматологической патологии у этой группы пациентов. Особую проблему в оказании стоматологической помощи больным с этой патологией представляет операция удаления зуба, поскольку возникает угроза массивной кровопотери даже при интенсивной заместительной гемотерапии.
Для профилактики луночковых кровотечений предложено большое число методов, как общего, так и местного характера. Из общих способов наиболее широко распространенными являются внутривенное введение свежезамороженной (антигемофильной) плазмы, криопреципитата, концентратов факторов VIII или IX разной степени очистки. В настоящее время для остановки кровотечений и их профилактики у больных гемофилией широко используются препараты, обеспечивающие прямую активацию фактора X на тромбоцитарной поверхности, такие как рекомбинантный фактор VII (rVIIa).
Для локального воздействия применяются: гемостатическая губка,
{^Петербург
тампоны с гемофобином, тромбином, аминокапроновой и транексамовой кислотой, фибриновый клей. Эти меры обеспечивают, в определенной степени, остановку первичнуого луночкового кровотечения. Однако, наибольшую проблему составляет вторичное кровотечение, возникающее, как правило, на 3 - 5 день после удаления зуба и остановить которое бывает непросто. Наиболее частой причиной вторичного кровотечения является распад сгустка из-за возникшего воспаления лунки и задержки репаративного процесса как в результате воспаления, так и в результате остеопороза, который наблюдается у больных гемофилией. Еще одной из причин кровотечения является тот факт, что слюна обладает антикоагулянтной способностью и вызывает расплавление сгустка крови, поэтому представляется целесообразным применение комплекса мероприятий, направленных на предупреждение воспалительной реакции и ускорение формирования костной ткани в лунке удаленного зуба.
В клинической хирургии, офтальмологии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии накоплен богатый опыт применения консервированной аллоплаценты, которая широко применяется в качестве биопластического и остеоиндуктивного материала. За счет выраженных пластических свойств, она является мощным стимулятором регенерации. Плацента это важнейший орган, при помощи которого происходит дыхание, питание, иммунная защита плода. Регенерирующее действие биопрепарата плаценты обуславливается сокращением первой фазы воспалительного процесса и более быстрое течение второй и третьей фаз. Отмечается усиление окислительно-восстановительных процессов в ране.
А также важно отметить, что плацента является сосудистым органом, а сосудистая стенка принимает активное участие в регуляции свертывания крови, выделяя тромбопластический фактор и активаторы фибринолиза в общий кровоток. Поэтому, аллоплацента вызывает резкое сокращение времени рекальцификации, значительно повышает толерантность плазмы к
гепарину, может вызвать конверсию фибриногена в фибрин и обладает способностью тормозить фибринолитическую активность плазмы. Следовательно, биопрепарат плаценты обладает гемостатическими свойствами, так как содержит в себе тромбопластический фактор, антигепариновую субстанцию и антифибринолизин.
Все это дает основание предположить, что использование консервированной аллоплаценты будет способствовать профилактике вторичного луночкового кровотечения после удаления зубов у больных гемофилией.
Цель работы:
Разработать и оценить эффективность комплексной профилактики вторичных луночковых кровотечений у больных гемофилией путем местного применения консервированной аллоплаценты.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
-
Изучить распространенность основных стоматологических заболеваний и нуждаемость в удалении зубов у больных гемофилией.
-
Дать гистоморфологическую характеристику процессов восстановления костного дефекта челюсти, восполненного консервированной аллоплацентой в экспериментальных условиях.
-
Определить оптимальный вид обезболивания при удалении зубов у больных гемофилией.
4. Оценить эффективность заживления лунки удаленного зуба после
заполнения ее консервированной аллоплацентой при помощи
функциональных методов исследования (инфракрасная доплерография,
ультразвуковое исследование плотности костной ткани).
5. Разработать методику определения скрытого кровотечения в смешанной
слюне с применением гидропероксидной пробы у обследованных нами
пациентов и определить ее динамику в процессе заживления лунки удаленного зуба. 6. Выявить экономическую эффективность применения препарата консервированной аллоплаценты после удаления зубов у больных гемофилией.
Научная новизна исследования:
-
Изучена и обоснована целесообразность применения препаратов аллогенной плаценты в комплексной профилактике вторичных луночковых кровотечений у больных гемофилией, для оценки клинической эффективности применялись современные, высокоинформативные, функциональные методы исследования.
-
Определена диагностическая ценность гидропероксидной пробы смешанной слюны для распознавания скрытого кровотечения из органов полости рта.
-
Выявлена различная частота стоматологической патологии у больных гемофилией с учетом степени тяжести заболевания и возраста обследуемых пациентов.
-
Экспериментально доказана эффективность использования препаратов аллоплаценты для заживления костного дефекта.
-
Получены количественные данные прохождение ультрозвукового сигнала у альвеолярных отростков челюстей при помощи разработанных датчиков.
Практическая значимость работы:
1.Получены результаты о распространенности стоматологической патологии у больных гемофилией дают возможность научно-обоснованному совершенствованию организации лечебно-профилактической помощи у этой категории больных.
-
Полученные данные ультрозвуковой остеометрии позволяют более полно оценивать состояние костной ткани альвеолярных отростков челюстей.
-
Практическому здравоохранению предложен метод определения скрытой крови в смешанной слюне при помощи гидропероксидной пробы, что является дополнительным средством для ранней диагностики и оценки эффективности лечения стоматологических заболеваний.
-
Разработанный способ комплексной профилактики длительных первичных и поздних луночковых кровотечений с местным применением аллогенной плацентарной ткани позволяет сократить число этих осложнений, а также значительно ограничить объем трансфузионной терапии у больных гемофилией.
Положения, выносимые на защиту.
-
У больных гемофилией отмечается высокий уровень распространение стоматологических заболеваний, что требует диспансерного наблюдения у стоматолога с целью своевременной санации полости рта этой группы больных.
-
С целью определения скрытой крови в смешанной слюне и риска возникновения вторичного луночкового кровотечения необходимо использовать гидропероксидный тест.
-
Удаление зубов у больных гемофилией целесообразно проводить под общим внутривенным обезболиванием.
-
Заполнение лунки удаленного зуба аллоплацентарной тканью позволяет
предотвращать возникновение вторичного луночкового кровотечения и экономить дефицитные и дорогостоящие препараты крови, в результате чего, возможно, получить не только медицинский, но и экономический эффект. Реализация и внедрение в практику.
Разработанные методы диагностики скрытого кровотечения и профилактики вторичного луночкового кровотечения путем использования препаратов аллоплаценты внедрены в практику:
в отделении челюстно-лицевой хирургии ГУЗ "Республиканская клиническая больница № 1 МЗ УР ",
в консультативно-диагностической поликлинике 1 РКБ г.Ижевск,
в стоматологической поликлинике № 3 г.Набережные Челны,
в БСМП челюстно-лицевом отделении г.Набережные Челны,
- в стоматологической практике ЗАО " Ижмаш-спорт".
Изложенные в диссертации результаты используются в лекционном
курсе и на практических занятиях на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и на курсах усовершенствования врачей хирургов-стоматологов ГОУ ВПО "Ижевская государственная медицинская академия МЗ РФ" при изучении соответствующей темы.
Апробация работы.
Основные положения диссертации изложены на:
-Международной конференции «Математическое моделирование и компьютерные технологии в современной медицине» (Харьков, 1996);
-Научно-практической конференции «Достижения в стоматологии и пути совершенствования последипломного стоматологического образования» (Москва, 2001);
-VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2002);
-Международной научно-практической конференции «Актуальные
проблемы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии» (Великий Новгород, 2003);
-Пленарном заседание хирургической секции Ассоциации врачей-стоматологов Удмуртии (Ижевск, 2004);
- Всероссийской научно-практической конференции с международным
участием «Эфферентная, иммунокорригирующая терапия в клинической
практике» (Ижевск, 2004);
-Расширенном заседании кафедры хирургической стоматологии и
челюстно-лицевой хирургии Ижевской государственной медицинской академии і
(Ижевск, 2004),
- Межкафедрального Ученого совета ГОУ ВПО "Ижевская
государственная медицинская академия МЗ РФ" (г. Ижевск, 2004 г.)
- Межкафедрального Ученого совета стоматологического факультета
ГОУ ВПО "Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ" (г. Пермь,
2004 г.)
Объем и структура диссертации.
Характеристика плацентарной ткани. Ее применение в клинической практике
Среди наследственных коагулопатий, протекающих со снижением свертываемости крови, около 90% приходится на два заболевания - гемофилию А (дефицит фактора VIII — 70-78%) и гемофилию В (дефицит фактора IX - 6-13%) [28,157]. По данным ВОЗ в 1990 году из общего числа населения земного шара гемофилией А страдает 1 млн. человек, гемофилией В 200 000 человек. По состоянию на 1997 г в Удмуртии официально зарегистрировано 84 больных с гемофилией [115].
Гемофилия встречается только у представителей мужского пола, так как обусловлена повреждением хромосомных генов и передается как рецессивный признак. Однако почти в 50% случаев отсутствует семейный анамнез болезни, это так называемые спорадические случаи, в большинстве которых причиной гемофилии является новая мутация в двух поколениях [163,296].
Впервые гемофилия была описана в 1903 году американским врачом Otto [4,279]. Заболевание подразделяется на три степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая в зависимости от уровня дефицитного фактора. Концентрация факторов всегда определяет тяжесть клинических симптомов. Больные гемофилией в пределах одной семьи всегда имеют один и тот же тип гемофилии и одинаковую степень тяжести заболевания. Для тяжелой формы гемофилии уровень дефицитного фактора определяется до 2% от нормы, для средней - от 2% до 5% и легкой - от 5% до 25%. Средний возраст, при котором диагностируется гемофилия, составляет 9 месяцев при тяжелой форме, 22 месяца при средней форме [187,188,257]. Легкая форма гемофилии может диагностироваться в более поздние сроки (в период достижения полового созревания), чаще всего в связи с травмой, либо во время хирургического вмешательства [14,15].
Фактор VIII, являясь кофактором 1Ха, ускоряет активизацию фактора X. Фактор Villa вместе с фосфолипидами, фактором ІХа в присутствии ионов кальция образуют ферментный комплекс. Этот комплекс (теназа) превращает неактивную форму фактора X (зимоген) в активный фактор Ха. Под действием этого механизма образуется большое количество тромбина, который превращает фибриноген в фибрин. Все эти процессы протекают в месте нарушения целостности тканей с повреждением кровеносных сосудов, на поверхности активированных тромбоцитов. При гемофилии отмечается нарушение начальной фазы свертываемости крови, что обусловлено повреждением, либо отсутствием гена, ответственного за синтез факторов VIII или IX [95,164,273].
В первые годы жизни у больных гемофилией наблюдаются частые кровотечения из слизистой оболочки полости рта, связанные, в первую очередь, с ее травматизацией краями предметов, которые ребенок берет в рот. Прикусывание языка, надрыв уздечек губы также могут быть причинами кровотечений. А при удалении зубов, особенно жевательной группы, кровотечение продолжается до нескольких дней. Источником кровотечений могут быть не только лунки удаленных зубов, но и гематомы, образовавшиеся в результате анестезии (место вкола при местной анестезии и кровотечение из трахеи при проведении эндотрахеального наркоза) [144,176,201,267,286].
Существенным является вопрос выбора обезболивания при удалении зубов у этой группы интралигаментарную анестезию, считая, что отсутствие повреждения сосудов снижает риск постинъекционного кровотечения. Другие предпочитают операцию удаления зубов проводить под общим обезболиванием [109,200]. При операции удаления зуба больным гемофилией под внутривенным наркозом производится однократная пункция вены для проведения заместительной терапии и наркоза, что исключает дополнительную травму. При наличии воспалительной реакции в околозубных тканях проведение местного инъекционного обезболивания не желательно из-за неэффективности и болезненности. Применение эндотрахеального наркоза может сопровождаться незначительным повреждением слизистой оболочки зева, глотки, трахеи с последующим продолжительным кровотечением и обширными гематомами [112,197]. Что касается числа одномоментного удаления зубов, то одни авторы, учитывая аллергизирующее действие антигемофильных препаратов, предлагают проводить полный объем необходимых хирургических вмешательств с целью предупреждения повторных операций [38,168,176]. Другие рекомендуют удалять по одному зубу, в некоторых случаях по два стоящих рядом на одной стороне челюсти [57,197]. Однако, наиболее опасными являются вторичные или отсроченные кровотечения, возникающие, как правило, в результате расплавления сформировавшегося сгустка при присоединившейся инфекции и возникновении воспалительного процесса в лунке удаленного пациентов. Одни исследователи [57,217] используют для обезболивания зуба [18].
Общие методы борьбы с кровотечением у больных гемофилией и их профилактика. Одним из основных принципов борьбы с кровотечением у больных гемофилией является их профилактика. Для этого предложены различные методы профилактического воздействия. В предоперационном периоде назначается основная схема гемостатической терапии с учетом общего состояния больного и показателей гемокоагуляции. В научной медицинской литературе имеются различные подходы к решению этой проблемы. Так, у больных гемофилией А с целью ликвидации геморрагических осложнений проводят заместительную терапию, направленную на увеличение уровня дефицитного фактора VIII в крови (свежезамороженная плазма, криопреципитат, вирусинактивированные концентраты факторов VIII). При гемофилии В - дефиците фактора IX применяется антигемофильная плазма, концентраты фактора IX, а также схемы лечения с использованием неспецифических активаторов гемостаза (десмопрессин) и антифибринолитических препаратов (Е-аминокапроновую и транексамовую кислоты).
Результаты экспериментального исследования
Визуально определяемая кровоточивость слизистой оболочки полости рта является одним из симптомов ряда общесоматических и стоматологических заболеваний [44,150]. Однако, в ранних, доклинических стадиях этих заболеваний кровь в смешанной слюне визуально не определяется, и выявить этот важный симптом без дополнительных методов исследования не представляется возможным. При удалении кариозных зубов у пациентов с различной патологией после прекращения визуального кровотечения возможны в последствии длительные скрытые луночковые геморрагии, приводящие к анемизации больных и к ряду других общесоматических осложнений [57,133,176,217]. Этим определяется необходимость раннего выявления и мониторирования скрытых кровопотерь из слизистой оболочки ротовой полости [28,214]. Известен полуколичественный метод определения эритроцитов в моче с помощью гидропероксидной пробы [272,277]. В этой методике для диагностики скрытой гематурии используются индикаторные полоски Hemo fan фирмы LACHEMA (Чешская Республика). Тест основан на способности гемоглобина эритроцитов катализировать окисление индикатора о-толидина органическим гидропероксидом-куменгидропероксидом.
Индикаторная бумага, используемая в гидропероксидной пробе, отличается высокой чувствительностью к эритроцитам, выделяющимся с мочой. Практически лимитом чувствительности является возможность определения пяти эритроцитов в 1 мкл исследуемой биологической жидкости. Учитывая высокую информативность гидропероксидного теста в распознании микрогематурии, представляет практический интерес изучение возможностей этого теста для исследования эритроцитов в смешанной слюне у стоматологических больных. РН - метрия.
При воспалительных процессах в полости рта происходит изменение кислотно-щелочного баланса ротовой жидкости (смешанной слюны) [47,123]. Причем, эти изменения происходят в кислую сторону и находятся в корреляционной зависимости от интенсивности воспалительного процесса [104,285]. После экстракции зуба в лунке отмечается воспалительная реакция, которая в процессе эпителизации раны уменьшается. Следовательно, применение рН метрии для контроля заживления лунки удаленного зуба целесообразно.
Характеристика функциональных методов исследования. Локальная термометрия. В работах многих авторов отображена роль функциональных методов исследований при воспалительных заболеваниях и травмах челюстно-лицевой области [39,184,251,252,281,284,295]. Особенности температурной реакции в очаге травмы обуславливаются следующими факторами: количество протекающей крови через те или иные участки ткани, скорость кровотока в тканях, метаболическая активность клеточных структур, конвекция, динамика кровоснабжения внутренних органов, особенности строения органов и тканей (в частности, сосудов) [206]. Изменения локальной поверхностной температуры является отражением функциональной деятельности организма [145]. Таким образом, расширение артерии и артериол ведет к повышению температуры, сужение - к ее понижению. Следовательно, кожная температура является относительным показателем состояния кожных артерий, артериол и капилляров данной области, косвенным показателем скорости тока крови в них и одним из клинических объективных тестов изменения условий кровообращения в зоне иннервации определенного отдела симпатической нервной системы [21,240]. Показатели электротермометрии (ЭТМ) кожи и слизистой зависят от состояния их сосудов, функциональных сдвигов вегетативной нервной системы, психоэмоциональных особенностей обследуемого, воспалительных изменений в зоне исследования [293]. Таким образом, определение локальной термоасимметрии помогает оценить результаты проводимого лечения при острых воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области [73]. Известно, что при воспалительных процессах повышается общая температурная реакция, а также повышается локальная температура в очаге поражения. Изучение локальной термометрии возможно с помощью контактного электротермометра ТПЭМ - 1 [73,183,194,207], ЭТМ-ЗБ [39], микротермореззистора МТ-64, электротермометра ТЭТА 19Ц-10/0,1 [186]. Повышение температуры кожи и слизистой рядом с очагом поражения по сравнению со здоровой стороной объясняется артериальной гиперемией тканей и повышением обменных процессов, приводящих к увеличению теплоотдачи в результате снижения обменных процессов, в следствие развивающейся венозной гиперемии [183].
Этапы операции удаления зуба
Удаление зубов у соматически здоровых людей проводилось по таким же показаниям: у 42 больных с диагнозами хронических форм периодонтита было удалено 50 зубов, и у 8 по поводу заболеваний тканей пародонта при подвижности зубов III — IV степени было удалено 17 зубов.
Абсолютными показаниями к удалению зуба были нарастающие воспалительные явления в окружающих тканях, несмотря на проводимое адекватное лечение. В остальных случаях все показания к удалению зубов были относительными. На основании данных стоматологического обследования решался вопрос об объеме хирургического вмешательства. При этом принималось во внимание общее состояние больного. В каждом конкретном случае объем оперативного вмешательства определялся совместно с врачами гематологами и анестезиологом с учетом тяжести гемофилии и наличием антигемофильных препаратов, необходимых для проведения полноценной гемостатической терапии.
В этом же периоде у больных уточнялся диагноз и форма гемофилии, определялась тяжесть заболевания, группа крови и резус - принадлежность, проводили общий анализ крови, изучали активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), время свертываемости крови, тромбиновое время, определение фибриногена. После этого больному за 15-20 минут до операции удаления зуба проводилась коррекция плазменно-коагуляционного звена гемостаза однократным внутривенным введением необходимой расчетной дозы антигемофильных препаратов: концентрата VIII или IX фактора, криопреципитата или свежезамороженной плазмы из расчета 15-17 ед/кг массы больного, чтобы поднять уровень дефицитного фактора VIII или IX в крови до 20-30%. При легкой форме гемофилии, когда собственный уровень фактора VIII или IX в крови больного выше 20%, антигемофильные препараты не вводились. Определялся метод анестезии и число одномоментно удаляемых зубов, проводилась антисептическая обработка полости рта путем полоскания раствором фурациллина (1:5000). 2-этап - этап экстракции зуба. Второй этап заключался в проведении обезболивания, удаление зубов проводили под общим внутривенным наркозом 1% дипривана. Затем осуществляли атравматичную экстракцию зубов с сохранением стенок лунки и минимальной травматизацией окружающих тканей. Удаляли по 1-2 рядом стоящих зуба, а остальные, требующие удаления, убирали в следующее посещение. Непосредственно после экстракции лунка заполнялась гемостатической губкой с канамицином, либо плацентарной тканью. В силу анатомического строения лунки, введенный материал может свободно выпасть из нее, что вызовет длительные вторичные кровотечения. Поэтому после удаления зуба края лунки сводились и на слизистую, с целью сохранения препарата в лунке накладывали биополимерную адгезивную пленку "Диплен-Дента С" с содержанием солкосерила. Они резорбировались в течение 12-20 часов, когда препарат уже успевал стабилизироваться в лунке и риск, что он выпадет, был минимальный, при необходимости мы повторяли наложение пластин в течение 3-4 дней. Биорастворимая пленка не только фиксирует гемостатический материал, но также сближает края раны, и содержание в пленке лекарственного вещества солкосерил способствует снижению воспаления, местному гемостазу и ускорению заживления лунки. Аппликацию пленки проводят следующим образом: отрезают полоску пленки размерами, соответствующими размерам лунки, и накладывают клеящей стороной с гидрофильным слоем на десневой край. Пленка плотно прилегает к слизистой и фиксирует местный гемостатический материал в лунке зуба [103,122]. 3-этап - послеоперационный период. В послеоперационном периоде больным назначали таблетированные антибактериальные препараты, не влияющие на гемокоагуляционные свойства крови (эритромицин, оксациллин). Больные гемофилией в течение трех дней получали гемостатические препараты, поддерживающие уровень дефицитного фактора до 20-30%. Во время организации сгустка и в процессе эпителизации лунки больные гемофилией находились под наблюдением гематолога и стоматолога. Во избежание травматизации лунки в этот период им рекомендовали жидкую и полужидкую негорячую пищу, исключали молочные продукты. Динамическое наблюдение за больными осуществляли в течение 7-10 дней.
При оценке динамики в процессе проводимого лечения учитывали из клинических данных: исчезновение болезненности в области лунки, нормализацию общего состояния, температуры тела, исчезновение реакции регионарных лимфоузлов. В полости рта: наличие кровоточащего сгустка в лунке, гранулирование и эпителизация лунки, гиперемия слизистой краев лунки и реакции тканей со стороны переходной складки.
Результаты лабораторных исследований
Больной М., (карта стационарного больного № 12) 35 лет обратился к стоматологу 12.01.00 года с целью санации полости рта. Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,8С. Лицо симметрично, кожные покровы физиологической окраски. В поднижнечелюстной области пальпируется один слегка увеличенный, умеренно-болезненный лимфоузел, мягко-эластичной консистенции, размером 0,5 х 1,0 см, подвижные, не спаянные с окружающими тканями и кожей. Открывание рта свободное, слизистая полости рта без патологических изменений. При анализе структуры КПУ показатели были следующие: К-6, П-5 и У-3 т.е. КПУ-14. При исследовании пародонта ПТИ-3,9, при исследовании состояния гигиены полости рта по Федорову-Володкиной ГИ-2,5 балла -средний уровень гигиены. При проведении гидропероксидной пробы отмечается скрытое кровотечение из органов полости рта среднего уровня, рН составляло - 2,25. При исследовании инфракрасной допплерографии на осцилляциях выявлены изменения, характерные для хронических форм периодонтита и ультразвукового импеданса - 0,4 мкс. Проводили исследования гематологического характера: группа крови-2, уровень VIII фактора-4%, время свертываемости крови - 21 00", ПТИ - 75%, АПТВ - 56,200сек, фибриноген - 10,000 г/л.
Клинический диагноз: хронический периодонтит 36-го и 46-го зубов, гемофилия А средней степени тяжести.
Лечение. С целью проведения хирургической санации полости рта (удаления 36-го зуба) больной госпитализирован в гематологическое отделение 1 РКБ г.Ижевска. С целью предоперационной подготовки больному был перелит VIII фактор в объеме - 230,0тЕД, уровень VIII фактор был поднят до 3 0%. Затем под внутривенным наркозом 1% раствора дипривана произведено удаление 36-го зуба, лунка заполнена гемостатической губкой, на слизистую лунки наложена биорастворимая Солкосерилсодержащая пленка "Диплен-дента С". Назначен эритромицин в таблетках, в течение семи дней. 12.03.00. Жалоб нет. Общее состояние больного удовлетворительное, температура тела в пределах 37,1 С. Отмечается визуальное кровотечение из лунки зуба, рН слюны 5,9, отмечается локальная термоасимметрия, осцилляции на доплерограмме беспорядочные, данные ультразвуковой остеометрии - 5,2 мкс. Больному проводили внутривенное введение VIII фактора в объеме 230,0тЕД два раза в день.
Внутривенные гемотрансфузии проводились на протяжении четырех дней. Явления регионарного лимфаденита уменьшилось на 9 день после удаления зуба. Интенсивность скрытого кровотечения на 4 день отмечалась на высоком уровне (III), на 6 дней - в пределах среднего (II) и на 8 день - низком (I), и только на 9 сутки скрытое кровотечение не определялось (0). рН смешанной слюны на протяжении 5 дней после удаления зуба составил 5,9 и лишь на 8 день - 6,2. Наличие локальной термоасимметрии сохранялось на протяжении 6 дней. К 10 дню лунка эпителизировалась. Больной выписан из отделения с рекомендацией на повторную госпитализацию для продолжения санации полости рта.
Через месяц больной вновь госпитализирован с целью удаления 46-го зуба. Под внутривенным наркозом 1% раствора дипривана произведено удаление 46-го зуба, произведена пластика лунки консервированной аллоплацентарной тканью, на слизистую лунки наложена биорастворимая Солкосерилсодержащая пленка "Диплен-дента С". Общее состояние больного после удаления зуба сохранялось удовлетворительным, температура тела была в пределах 36,6 С. Внутривенные гемотрансфузии проводились двукратно в течение двух дней. В последующие дни в этом не нуждались. Визуальное кровотечение наблюдалось только первые сутки, интенсивность скрытого кровотечения из лунки удаленного зуба сохранялось в пределах тяжелого уровня (III) на протяжении 3 дней, на 4 сутки уменьшалось до пределов среднего уровня (II), на 6 день уже снижалось до легкого уровня (I), и на 7 сутки скрытого кровотечения не наблюдалось (0). РН СЛЮНЫ в 1 день после удаления составил 5,9; на 2 день 6,0; и на 6 день — 6,2. Нормализация локальной температуры наступила на 4 день. Лунка полностью эпитеизировалась на 7 день, после чего больной выписан из отделения. При этом он продолжал наблюдаться у врача стоматолога и гематолога. Вторичное кровотечение не наблюдалось.
Данный пример свидетельствует о том, что использование аллоплацентарной ткани в качестве остеопластического материала в лунке удаленного зуба, во-первых, способствует сокращению длительности воспалительной реакции и увеличению скорости остеогенеза, тем самым уменьшает риск возникновения вторичного кровотечения. Во-вторых, позволяет в ряде случаев уменьшить использование дорогостоящего препарата крови для купирования геморрагии.
