Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Лечение повреждений нижней челюсти, осложненных дефектами, по данным литературы 11
1.1. Аутотрансплантация, история развития способов лечения 11
1.2. Аллотрансплантация для замещения дефектов нижней челюсти 20
1.3. Ксенотрансплантацій при восстановительных операциях в челюстно-лицевой области 26
1.4. Эксплантация и имплантация при лечении дефектов нижней челюсти 26
1.5. Методы фиксации при костно-пластических операциях 34
1.6. Современные представления о лечении повреждений нижней челюсти, достоинства и недостатки известных методов лечения 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Материалы исследования 40
2.2. Методы исследования 40
2.2.1. Рентгенологические методы исследования 40
2.2.2. Функциональные методы исследования 42
2.3. Морфологические методы исследования 44
2.4. Статистическая обработка результатов 45
2.5. Оценка степени восстановления функции нижней челюсти при повреждениях, осложненных сегментарными дефектами 46
ГЛАВА 3. Экспериментальное обоснование предлагаемых способов лечения. сравнительный анализ процесса заживления костных дефектов нижней челюсти при различных методах пластического замещения 48
3.1. Динамика морфологических изменений при формировании регенерата после трансплантации аутокости 49
3.2. Динамика морфологических изменений при трансплантации аутокости в сочетании с аллофибробластами 57
3.3. Морфологическая характеристика регенерата после трансплантации аутокости и гидроксиапатита 65
3.4. Морфологическая характеристика регенерата после трансплантации аутокости с применением аллофибробластов и гидроксиапатита 74
3.5. Морфологическая характеристика регенерата при трансплантации аллотрансплантатами серии «Аллоплант» 82
ГЛАВА 4. Способы и конструкции для лечения дефектов нижней челюсти 90
4.1. Аутопластика сегментарных дефектов нижней челюсти 90
4.2. Пластика дефектов нижней челюсти мышечно-костными лоскутами 93
4.2.1. Пластика дефектов нижней челюсти на питающем лоскуте подбородочно-иодъязычной мышцы из подъязычной кости 93
4.2.2. Пластика дефектов нижней челюсти на питающем лоскуте трапецие видной мышцы из ости лопаточной кости 94
4.3. Лечение сегментарных дефектов нижней челюсти накостной пластиной 96
4.4. Лечение повреждений нижней челюсти накостной минипластиной 100
4.5. Инструменты для осуществления предлагаемых оперативных вмешательств 103
4.6. Механико-математическая оценка эффективности остеосинтеза сегментарных дефектов нижней челюсти накостными пластинами 104
ГЛАВА 5. Результаты клинических наблюдений 111
5.1. Клинико-рентгенологические результаты лечения 111
5.1.1. Костная аутопластика сегментарных дефектов нижней челюсти 112
5.1.2. Костная аутопластика дефектов нижней челюсти с аллофибробластами 117
5.1.3. Костная аутопластика повреждений нижней челюсти, осложненных дефектами с гидроксиапатитом 121
5.1.4. Костная аутопластика и аллопластика сегментарных дефектов нижней челюсти с аллотрансплантатами серии «Аллоплант» 125
5.1.5. Пластика сегментарных и субтотальных дефектов мышечно-кост-ными лоскутами 134
5.2. Оценка функционального состояния нижней челюсти после костнопластических оперативных вмешательств, отдаленные результаты лечения 151
5.3. Послеоперационное ведение пострадавших с повреждениями нижней челюсти, реабилитация, исходы, особенности и осложнения 156
5.4. Экономическая эффективность применения предложенных способов лечения сегментарных дефектов нижней челюсти 160
Заключение 164
Выводы 170
Практические рекомендации 171
Литература 172
Приложение 206
- Аутотрансплантация, история развития способов лечения
- Функциональные методы исследования
- Динамика морфологических изменений при формировании регенерата после трансплантации аутокости
- Аутопластика сегментарных дефектов нижней челюсти
Введение к работе
Актуальность проблемы
Хирургическое лечение дефектов и деформаций челюстно-лицевой области различной этиологии, сопровождающихся анатомическими, функциональными, косметическими и тяжелыми психическими нарушениями, остается актуальной проблемой с тенденцией к увеличению и достаточно частыми ранними и поздними осложнениями (Вернадский Ю.И., 1999; Шаргородский А.Г., 2004; Munoz Guerra M.F. a. other, 2001). По данным различных авторов, значительный удельный вес, до 41%, составляют воспалительные осложнения переломов нижней челюсти (Безруков В.М., Лурье Т.М., 2000; Левенец А.А., Григорян А.С., 2000; Shibahara Т. a. other, 2002). Причинами их возникновения являются травматические, в том числе и огнестрельные, повреждения, онкологические заболевания, одонтогенные, специфические и гематогенные остеомиелиты.
Пластическое замещение дефектов нижней челюсти с применением методов костной пластики, в отличие от других костей организма, связано со значительными трудностями и до настоящего времени остается непростой проблемой. Нижняя челюсть относится к подвижным костям и находится в условиях постоянной физиологической нагрузки. Поэтому, обеспечение стабильной фиксации костных отломков при сегментарных дефектах имеет определяющее значение. Конструкции, используемые для этой цели, не должны повреждать нижнечелюстной канал, корни, зачатки зубов и прилегающие мягкие ткани (Артюшкевич А.С., 2001; Дацко А.А. и соавт., 2001; Shibahara Т., Noma Н. a. other, 2000).
Наиболее часто применяемым способом в настоящее время является свободная пересадка аутокости (Кислых Ф.И. и соавт., 2004). Традиционно, с целью аутопластики, используются: кость, взятая в
6 области крыла подвздошной кости, расщепленное ребро или ключица. В последние годы применяются трансплантаты, забранные со свода черепа, бедренной и большеберцовой костей, которые, по мнению ряда хирургов, меньше подвергаются резорбции и более способны к регенерации, чем кости внутрихрящевого происхождения. Широкое распространение получили и методы комбинированного использования перфорированных титановых сеток, различных реконструктивных пластин, эндопротезов в сочетании с губчатой костью, брефокостью, консервированным аллохрящом, формалинизированными, лиофили-зированными и деминерализованными костными трансплантатами (Неробеев А.И., Плотников Н.А., 1997; Орозобеков СБ., 2002; Baek S.H., Kim S., 2001).
Альтернативным источником костно-пластического материала для замещения дефектов костной ткани нижней челюсти служат алло- и ксенотрансплантаты. Известно, что наиболее эффективным стимулятором остеогеиеза является деминерализованный костный трансплантат (Сельский Н.Е., 2000). Применение деминерализованной аллокости ограничено сложностями ее заготовки, хранения, транспортировки и риском возникновения иммунного конфликта. Большая часть осложнений при применении данных трансплантатов связана с их нагноениями в послеоперационном периоде (Плотников НА., 1979). Как отмечают некоторые авторы, остеогенные качества формалинизированных и лиофилизированных аллотрансилантатов уступают деминерализованному костному трансплантату (Панкратов А.С., Копецкий И.С., 2000; Haug R.H. a. other, 2003).
В последнее время предложено значительное количество полимеров и других материалов для использования в качестве имплантатов: тефлон, дакрон, алюмоксид, пористый углерод, полиэтилен, графит. Однако введение этих материалов вызывает воспалительную реакцию окружающих тканей, что свидетельствует об их недостаточной
7 биосовместимости (Литвинов С.Д. и соавт., 2005; Кислых Ф.И. и соавт., 2006; Chacon G.E. a. other, 2005). Интенсивно развивающимся направлением по восполнению дефектов деформаций в челюстно-лицевой области являются исследования с различными видами кальций-фосфатной керамики, гидроксиапатитом, биостеклами и их комбинациях с коллагеном, сульфатированными гликозаминогликанами, сульфатом и фосфатом кальция. Особенностью данных материалов является их совместимость с минерализованными тканями организма (Панкратов А.С. и соавт., 2000; Шарпарь В.Д., 2005; Bell R.B., Kindsfater C.S., 2006).
Таким образом, проблема пластического замещения дефектов костной ткани нижней челюсти далека от своего окончательного разрешения, ввиду отсутствия совершенных материалов и оптимально рациональных способов костной пластики, отвечающих всем необходимым требованиям, что определяет актуальность диссертационного исследования и показывает целесообразность поиска новых методов лечения в восстановительной хирургической практике.
Цель исследования
Повышение эффективности хирургического лечения пострадавших с сегментарными дефектами нижней челюсти путем применения новых способов костно-пластического замещения и методов фиксации.
Для решения заявленной цели поставлены следующие задачи:
Исследовать частоту сегментарных дефектов нижней челюсти по материалам клиник челюстно-лицевой хирургии г. Екатеринбурга и Свердловской области.
Изучить морфологическую картину изменений в костной ткани при различных способах костной пластики в эксперименте.
Определить показания к выбору оптимального способа костной пластики нижней челюсти с сегментарными дефектами и разработать новый способ свободной костной аутопластики.
Усовершенствовать способы пластики нижней челюсти мышечно-костными лоскутами для замещения сегментарных дефектов костной ткани.
Разработать устройства для улучшения фиксации трансплантатов при костной пластике нижней челюсти.
Провести механико-математическую оценку эффективности предложенной конструкции для остеосинтеза сегментарных дефектов нижней челюсти.
Изучить функциональное состояние нижней челюсти в отдаленные сроки после лечения и определить экономическую эффективность использования предложенных способов лечения.
Научная новизна
Впервые: изучена распространенность повреждений нижней челюсти,
осложненных сегментарными дефектами жителей в г. Екатеринбурге и
Свердловской области; в эксперименте определена зависимость
морфологических изменений костной ткани при различных способах
костной пластики с использованием биологических и органических
материалов; предложен рациональный способ свободной костной
аутопластики нижней челюсти; модифицированы методы костной
пластики мышечно-костными лоскутами на питающей ножке;
разработаны и внедрены накостные пластины для закрепления фрагментов и трансплантатов, позволяющие повысить стабильность фиксации; проведена механико-математическая оценка эффективности остеосинтеза накостными пластинами при лечении повреждений нижней челюсти.
9 Практическая ценность работы
Выявлены и внедрены в клиническую практику уточненные и дополненные показания к выбору метода лечения сегментарных дефектов нижней челюсти. Новые способы лечения пострадавших с сегментарными дефектами нижней челюсти позволили повысить эффективность хирургического пособия в плане объемов замещаемых дефектов до 15 см и стабильности фиксации трансплантатов.
Обоснована рациональность предложенных способов костной аутопластики и накостных пластин расчетами экономической целесообразности. На эти способы получены патенты: пат. № 30562 Рос. Федерации: 2003 МПК А 61В 17/58; пат. № 54763 Рос. Федерации: 2006 МПК А 61В 17/58; пат. № 2241395 Рос. Федерации: 2004 МПК А 61В 17/24.
Новые способы лечения сегментарных дефектов нижней челюсти внедрены в отделениях челюстно-лицевой хирургии ГЛПУ «Свердловская областная клиническая больница № 1» г. Екатеринбурга, МУ «Городская детская многопрофильная больница № 9» г. Екатеринбурга, МУ «Демидовская больница» г. Нижний Тагил, ГЛПУ «Областная клиническая больница № 2» г. Тюмени, ГЛПУ «Областная клиническая больница» г. Кирова, ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» г. Уфы.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Процессы репаративного остеогенеза в костных дефектах наиболее
выражены при использовании аутокостных трансплантатов в сочетании с
аллофибробластами, гидроксиапатитом и аллотрансилантатами
«Аллоплант».
2. Разработанные способы костной аутопластики трансплантатами,
взятыми из ветви нижней челюсти, подъязычной и ости лопаточной
кости, позволяют обеспечить большую механическую прочность,
устойчивость к возникновению воспалительных осложнений и улучшить
приживление.
3. Предложенные накостные пластины для лечения повреждений нижней
челюсти позволяют обеспечить стабильную фиксацию трансплантатов при
костно-пластических операциях.
4. Внедрение, предложенных хирургических решений в устранении
дефектов костной ткани позволяет сократить сроки лечения на 7 дней и
на 80% снизить инвалидность пациентов, сохранить их трудоспособность и
получить экономический эффект - 3,1 рубля.
Апробация работы
Результаты исследования докладывались и обсуждались на итоговой научно-практической конференции «Достижения, нерешенные проблемы и перспективы развития стоматологии на Урале», Екатеринбург, 1999 г., на юбилейной научно-практической конференции «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии», Санкт-Петербург, 2000 г., на научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине» V пленума правления Российской ассоциации ортопедов и травматологов, Курган, 2000 г., на юбилейной конференции с международным участием «Лицом к лицу - мост в новое тысячелетие» Екатеринбург, 2001 г., на V Всероссийском конгрессе «Эстетика в стоматологии. Новые технологии в стоматологии», Екатеринбург, 2005 г., на Всероссийском конгрессе «Образование и наука на стоматологических факультетах вузов России. Новые технологии», Екатеринбург, 2006 г.
Аутотрансплантация, история развития способов лечения
Одной из сложнейших проблем восстановительной хирургии является пересадка костной ткани с целью восстановления целостности и функции поврежденного органа. Значительное место в ней занимают костнопластические операции при различных дефектах, повреждениях и заболеваниях нижней челюсти [5, 33, 77].
Повреждения костей лица составляют от 3 до 8% в общей структуре переломов костей скелета человека [7, 82, 89]. Удельный вес переломов нижней челюсти колеблется от 52 до 80% общего числа повреждений костей лицевого скелета [3, 14, 79, 242].
В мирное время большая часть дефектов нижней челюсти образуется после оперативного удаления различных опухолевых заболеваний или секвестрэктомни по поводу остеомиелитических воспалительных процессов [4, 205, 224, 263]. В последние годы увеличилось количество огнестрельных и травматических повреждений с образованием дефектов нижней челюсти [34, 90, 94].
Этиологические факторы дефектов и деформаций нижней челюсти можно разделить на следующие группы: а) механические и травматические повреждения; б) огнестрельные повреждения; в) термические; г) химические; д) радиационные; е) инфекционные (специфические и неспецифические); ж) некротические; з) операции по поводу новообразований; и) сочетанные повреждения [55, 68].
В соответствии с международным обозначением трансплантации различают следующие виды трансплантатов: аутотрансплантаты (ткани, пересаженные из одного участка на другой у одного и того же человека); аллотрансплантаты (ткани, пересаженные от одного человека к другому); изотрансплантаты (ткани, пересаженные от одного близнеца к другому); ксенотрансплантаты (ткани, пересаженные от животного к человеку); эксплантаты (искусственные материалы, имплантируемые человеку); аллостатические трансплантаты (нежизнеспособные ткани, пересаженные человеку, выполняющие роль каркаса и впоследствии замещающиеся новой тканью реципиента); алловитальные трансплантаты (пересаженные органы, которые приживляются и сохраняют свою жизнеспособность) [55, 64].
При проведении восстановительных операций на нижней челюсти исследователи пользуются принципиальными положениями, выработанными хирургами в отношении реконструктивных оперативных вмешательств: биологическая совместимость тканей; индифферентность эксплаптируемых материалов; адекватность пересаживаемых тканей по форме, объему, консистенции и функциональному предназначению; обеспечение восстановления прикуса, функции жевания и речи; предотвращение возникновения рубцовых деформаций и задержки развития костной ткани нижней челюсти [17, 68, 233].
Развитие костной пластики в России связано с именем великого русского хирурга Н.И. Пирогова, который в 1852 году впервые переместил участок пяточной кости в область голени после ампутации стопы, что доказало возможность пересадки костной ткани [68]. Позднее пересадка костной ткани получила широкое распространение в травматологии. Костно-пластические операции на нижней челюсти стали осуществляться только в конце XIX столетия. Это было обусловлено анатомо-топографическими особенностями нижней челюсти, функцией жевательной мускулатуры и отсутствием способов надежной иммобилизации [40, 55, 111].
На первом этапе развития костные трансплантаты, которые были взяты из края нижней челюсти или соседних областей, пересаживали к месту дефекта на питающих кожно-мышечных лоскутах [55, 114, 125, 218]. Впервые такую операцию успешно осуществил в 1892 году К. Bardenheuer, заместивший дефект нижней челюсти костным трансплантатом, взятым из лобной области [68, 166]. Ряд авторов использовали лоскуты с включением фрагментов височной и затылочной костей [55, 110]. В том же году М. Wildt произвел остеопластику нижней челюсти трансплантатами, взятыми из ключицы, на ножке из мягких тканей [55, 163]. К. Wolfler использовал трансплантат, взятый из лопатки [28, 55, 60, 219]. Для восстановления непрерывности кости при небольших дефектах нижней челюсти А.А. Дешин, П.И. Дьяконов в 1897 году и F. Krause в 1904 году применили трансплантаты на ножке, взятые из нижней челюсти [55, 110, 155].
Пластика костным трансплантатом на питающей ножке представляет значительные технические сложности из-за ограниченных возможностей забора трансплантата нужного размера и формы. По этой причине ее применяли довольно редко [96, 115, 200]. В.М. Зыков в 1900 году впервые осуществил свободную одномоментную пересадку кости в дефект подбородочного отдела нижней челюсти свободным трансплантатом, выпиленным из нижнего края нижней челюсти [68, 258]. Трансплантат успешно прижился. Эта операция открыла новую эпоху в развитии восстановительной хирургии нижней челюсти.
Функциональные методы исследования
Лечение пострадавших с повреждениями нижней челюсти, сопровождающимися дефектами кости различной этиологии, представляет сложную задачу. Особую трудность в реконструктивной хирургии нижней челюсти представляют пациенты с лучевым, одонтогенным и травматическим остеомиелитом, а также онколошческие больные, т.к. для успешного выполнения костной пластики требуется стабильная фиксация костных отломков на длительный срок [29, 43, 68]. Известно, что наилучшим в биологическом отношении пластическим материалом являются аутотрансплантаты. Часто для замещения сегментарных дефектов костной ткани нижней челюсти используют аутокость: расщепленное ребро, ключицу, латеральный край лопатки [55, 130]. Это в ряде случаев обеспечивает полноценное восстановление костных структур при заполнении костного дефекта.
Однако эти способы весьма травматичны, так как требуют дополнительного оперативного вмешательства для забора аутотрансплантата из другой анатомической области, к тому же полученный трансплантат не обладает необходимой механической прочностью. Кроме того, вследствие различия архитектоники костной ткани нижней челюсти и трансплантата, взятого из другого участка скелета, возможно нагноение трансплантата в послеоперационном периоде с некрозом и отторжением трансплантата [34, 68].
Известны способы костной пластики челюстей с использованием в качестве донорской ткани ребра, гребня подвздошной кости, большеберцовой и малоберцовой костей [34, 55]. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в свободной пересадке аутокости, отмечается значительное количество осложнений, таких как: отторжение, некроз, переломы и рассасывание трансплантата [33]. Применение новых методов костной пластики с сохранением кровообращения костных трансплантатов, использованием лоскутов на питающей ножке позволило улучшить результаты лечения дефектов костных и мягких тканей челюстно-лицевой области, повысить жизнеспособность и устойчивость к инфекции [34, 55].
Предложены методы восстановления дна полости рта и краевого участка подбородочного отдела нижней челюсти комбинированным лоскутом, состоящим из кожи, фрагмента трапециевидной мышцы и лопаточной кости с выделением сосудистого анастомоза [55]. Ряд авторов восстанавливает дефекты нижней челюсти с применением сложного лоскута, состоящего из кожи, грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицы [55]. Другие применяют метод, заключающийся в использовании сложного дельто-пекторального лоскута с подлежащим расщепленным ребром [34].
Недостатками известных способов являются: несоразмерность объема оперативного вмешательства с количеством пластического материала; возможность повреждения органов грудной клетки; короткая питающая ножка трансплантата; сниженная жизнеспособность трансплантата и неустойчивость к инфекции.
Появившиеся новые способы фиксации фрагментов не только упростили костную пластику нижней челюсти, но и улучшили ее результаты, поскольку обеспечивали неподвижность трансплантата и возможность применения ранней функциональной нагрузки, что особенно важно для ускорения регенерации костной ткани [87, 93, 97, 215, 227, 230, 248]. Все известные конструкции минипластин различных производителей («Деост», «Конмет», «ЛиМ», «Струм», «Synthes», «Stryker») предназначены для остеосинтеза переломов нижней челюсти и не могут быть использованы для фиксации при лечении сегментарных дефектов из-за высоких механических нагрузок, возникающих в области фрагментов нижней челюсти. Предложенные пластины позволяют закреплять фрагменты и трансплантат только в одной плоскости. Имеющиеся устройства внешней фиксации громоздки и неудобны для применения в течение длительного времени, необходимого для выздоровления таких пациентов. Не все из предложенных способов могут обеспечить стабильную фиксацию трансплантата на весь период, необходимый для лечения сегментарных дефектов нижней челюсти. Кроме того, в ряде из них не предусмотрена возможность фиксации трансплантата.
Было предложено большое количество материалов, предназначенных для пластики костных дефектов. Однако на современном этапе развития медицинской науки и практики материала, который в равной степени отвечал бы всем этим требованиям, пока не создано.
Таким образом, проблема пластического замещения дефектов костной ткани нижней челюсти занимает особое место ввиду сложности технических аспектов и множества нерешенных вопросов.
Динамика морфологических изменений при формировании регенерата после трансплантации аутокости
При гистологическом исследовании через 2 недели после трансплантации аутокости с применением аллофибробластов ЛЭЧ-4(81) выявлялись признаки образования массивного костного регенерата -костной мозоли. Регенерат представлял собой гистологически сложное образование, которое включало в себя множество структурных компонентов. Во-первых, это волокнистая ткань, интенсивное разрастание которой, возможно, инициируется введенными аллофибробластами. Во-вторых, под соединительнотканным слоем располагалось несколько рядов хрящевой ткани с хондроцитами округлой формы, с типичной структурой, которая постепенно трансформировалась в ретикуло-фиброзную костную ткань (рис. 3.9).
Ретикуло-фиброзная костная ткань была представлена новообразованными удлиненными хаотично расположенными фуксинофильными костными балками, которые соединялись между собой и образовывали широкопетлистую сеть (рис. 3.10).
В их просветах выявлялась рыхлая соединительная ткань с наличием густой сети полнокровных кровеносных сосудов, остеопрогениторных клеток и клеток соединительной ткани - макрофагов, мезенхимоцитов, фибробластов. Эндост, выстилающий костные полости, был представлен слоем остеобластов, принимающих участие в образовании остеоида (рис. 3.11).
Также на границе с хрящевой тканью обнаруживались остеокласты, участвующие в резорбции костно-хрящевого регенерата и образовании резорбционных лакун-узур (рис. 3.12).
В иерифокальной области выявлялись обширные очаги воспаления в различных стадиях. Стадия экссудативного воспаления характеризовалась наличием гомогенных масс, измененных коллагеновых волокон. Клеточный состав был представлен полиморфноядернымн лейкоцитами, макрофагами, лимфоцитами. Наряду с этим выявлялись признаки развития пролйферативной стадии воспаления. Разросшаяся фиброзная ткань характеризовалась наличием многочисленных мезенхимных клеток, фибробластов, лимфоцитов, разнонаправленных кровеносных сосудов и тонких новообразованных коллагеновых волокон (рис. 3.13). Вокруг сохранившихся костных отломков, свободно лежащих в мягких тканях, определялась соединительнотканная капсула, представленная циркулярно расположенными коллагеновыми волокнами, окрашивающимися но Ван Гизону в интенсивный розовый цвет. Костные каналы в этих зонах аутотрансплантата были пусты (рис. 3.14).
Через 1 месяц наблюдались признаки инволюции и ремоделирования новообразованной костной ткани. Выявлялось плотное сращение собственной кости и регенерата, представленное плотной пластинчатой костью. Между этими структурами четко определялась полоса цементации. Костный регенерат был уменьшен в размерах и более уплотнен по сравнению с ранними сроками эксперимента (рис. 3.15). Все еще определялись свободные костные отломки, размеры которых были уменьшены за счет остеолнзиса и резорбции, и отграничивались от мягких тканей плотной соединительнотканной капсулой. Участки пересаженной аутокости, находящиеся в непосредственной близости с материнской костью и контактирующие с клетками периоста, были инфильтрированы остеопрогениторными клетками. В расширенных костных каналах обнаруживались остеогенные клетки и капилляры. Узуры выстилали остеокласты, принимающие участие в резорбции костной ткани и клетки фибробластического ряда. В этих зонах гаверсовы каналы были заполнены остеобластами, фибробластами и остеокластами. Выявлялись кровеносные сосуды с форменными элементами крови в просветах (рис. 3.16). Помимо новообразованной костной ткани наблюдались активно резорбируемые фрагменты аутотрансплантата, обладающие выраженной базофилией.
Спустя 3 месяца после трансплантации выявлялись признаки восстановления нормальной костной архитектоники (рис. 3.17).
К 6-му месяцу после начала эксперимента на границе с собственной пластинчатой костью определялась плотная костная ткань с остеоцитами с наличием вставочных пластин (рис. 3.18).
Таким образом, процесс приживления аутокости с применением аллофибробластов происходил по типу прямого остеогистогенеза через формирование вторичной костно-хрящевой мозоли (регенерационный энхондральный остеогенез). Замещение трансплантата заканчивалось к 3 месяцу после начала эксперимента. Через 6 месяцев наблюдалось окончательное формирование адекватного зрелого регенерата.
Аутопластика сегментарных дефектов нижней челюсти
Традиционно при взятии трансплантата из тела нижней челюсти, принят стандартный подчелюстной доступ, требующий скелетирования тела, наружной поверхности угла и ветви нижней челюсти. При этом частично нарушается кровоснабжение нижней челюсти, что ухудшает условия приживления трансплантата. Забор трансплантата проводят после дополнительного рассечения мягких тканей на длину, необходимую для забора трансплантата нужного размера, что увеличивает травматичность в зоне оперативного вмешательства. Кроме того, в области взятия трансплантата образуются анатомический и косметический дефекты за счет изъяна костной ткани и западения в него прилежащих мягких тканей лица [55].
Собственное решение. Выбор места для взятия трансплантата обусловлен однородностью структуры трансплантата, отсутствием в области заднего края ветви нижней челюсти возможности повреждения нижнеальвеолярного нерва и сосудисто-нервного пучка, что снижает вероятность развития воспалительных осложнений, некроза и отторжения, а также возможностью минимизировать эстетический изъян, возникающий после забора трансплантата, за счет наличия в этом месте собственно жевательной мышцы, прикрывающей дефект [пат. № 2241395 Рос. Федерации: 2004 МПК А 61В 17/24].
Целесообразность использования в качестве аутотрансплантата остеотомированного участка заднего края ветви нижней челюсти определяется тем, что он имеет достаточную толщину, с трех сторон ограничен компактным слоем кости и содержит малое количество губчатого вещества в трансплантате. Это обеспечивает его большую механическую прочность, устойчивость к возникновению воспалительных осложнений и улучшает приживление. Установка трансплантата встык в область дефекта нижней челюсти малотравматична и требует значительно меньшей длины по сравнению с установкой его «внакладку».
Задачи предложенного решения - повысить эффективность лечения сегментарных дефектов нижней челюсти длиной до 4 см, увеличить вероятность приживления аутотрансплантата за счет его достаточной толщины, малого количества губчатого вещества и малотравматичного доступа к месту забора трансплантата, исключающего возможность повреждения нижнеальвеолярного сосудисто-нервного пучка и появления видимого косметического недостатка в месте взятия трансплантата.
Технический результат - способ пластики сегментарных дефектов нижней челюсти, включающий выпиливание костного аутотрансплантата из нижней челюсти. Нами предложено рассечение мягких тканей проводить в зачелюстной области, трансплантат выпиливать из заднего края ветви нижней челюсти на всю толщину и устанавливать его в область дефекта встык с обеспечением жесткой фиксации трансплантата и фрагментов нижней челюсти (рис. 4.1).
Способ применения. Для забора трансплантата разрезают кожу и мягкие ткани в зачелюстной области на длину 4-5 см в зависимости от вида дефекта, отступая от заднего края ветви нижней челюсти кзади на 2 см. Смещают задний отдел околоушной слюнной железы кнаружи и кпереди и обнажают задний край ветви нижней челюсти. С помощью циркулярной пилы и долота из заднего края ветви нижней челюсти на всю толщину выпиливают фрагмент прямоугольной формы шириной до 2,5 см (рис. 4.1). Верхнюю часть этого фрагмента резецируют не ближе 1 см от вырезки нижней челюсти для сохранения ее прочности, нижнюю - не ближе 1 см от нижнего края нижней челюсти для предотвращения косметического недостатка, возникающего в результате неизбежного смещения мягких тканей в область резецированного участка костной ткани. Ширину фрагмента выбирают до 2,5 см для исключения повреждения нижнеальвеолярного нерва и сосудисто-нервного пучка. Длина его может достигать 4 см.
Выпиленный аутотрансплантат перемещают к месту дефекта и устанавливают его встык с фрагментами нижней челюсти, предварительно проведя их декортикацию в месте контакта с трансплантатом. Для обеспечения жесткой фиксации трансплантата с фрагментами нижней челюсти можно использовать накостную пластину с двумя полками, закрепляемую в двух взаимно перпендикулярных плоскостях и позволяющую фиксировать в едином блоке фрагменты челюсти и трансплантат.
Подбирают накостную пластину необходимого размера, имеющую две полки, расположенные под прямым углом друг к другу, накладывают ее на нижнюю челюсть в месте установки трансплантата. Через имеющиеся отверстия в пластине с наружной поверхности и по нижнему краю нижней челюсти сверлом формируют каналы для внутрикостных винтов, при помощи которых фиксируют фрагменты челюсти и трансплантат в правильном положении. Раны послойно ушивают.
![Пластика костных дефектов челюстей волластонитапатитовой биокерамикой [Электронный ресурс]](/i/i/4462/200794.png "Пластика костных дефектов челюстей волластонитапатитовой биокерамикой [Электронный ресурс] Чугунов Андрей Александрович")
