Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса о лечении дефектов нижней челюсти (обзор литературы) 14
1.1. Аутопластика дефектов нижней челюсти 15
1.2. Лечение дефектов нижней челюсти с применением аллопластических трансплантатов 16
1.3. Ксенотрансплантация при восстановительных операциях в челюстно-лицевой области 24
1.4. Комбинированные трансплантаты 24
1.5. Методы дистракционного остеогенеза в костной пластике нижней челюсти 27
1.6. Микрососудистая реконструкция нижней челюсти 28
1.7. Челюстные имплантаты 29
2.0. Этапы пластики дефекта нижней челюсти трансплантатом или имплантатом 36
3.0. Ведение послеоперационного периода и реабилитации больных 40
Глава 2. Материал и методы исследования. Лечение 42
2.1. Анализ пластики дефектов нижней челюсти по данным архивного материала клиники хирургической стоматологии ПГМА за период с 1935 по 2007гг 42
2.2.Общая характеристика клинических исследований 49
2.3.Методы исследования 52
2.3.1.Рентгенологические методы исследования 52
2.3.2.Антропометрические методы исследования 54
2.3.3 Мастикациография 58
2.4. Методы лечения 59
2.4.1.Характеристика и использование углеродного композиционного материала «Углекон-М». Виды углеродных имплантатов 59
2.4.2. Методы оперативного вмешательства при дефектах нижней челюсти с использованием углеродных имплантатов 64
2.5. Статистическая обработка материала 80
Глава 3. Экспериментальные исследования 81
3.1. Постановка эксперимента 81
3.2. Морфологическое исследование 87
Глава 4. Результаты оперативного лечения больных с дефектами нижней челюсти 96
4.1. Результаты лечения больных с дефектами нижней челюсти по данным архивного материала стоматклиники ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера за период с 1935 по 2007гг 96
4.2. Результаты лечения больных дефектами нижней челюсти с применением углеродных имплантатов «Углекон-М» 100
4.3. Результаты рентгенологического исследования 119
4.4. Результаты антропометрических методов исследования 124
4.5. Результаты мастикациографии 128
Обсуждение результатов 130
Выводы 141
Практические рекомендации 142
Список литературы 144
Приложение 176
- Лечение дефектов нижней челюсти с применением аллопластических трансплантатов
- Ксенотрансплантация при восстановительных операциях в челюстно-лицевой области
- Анализ пластики дефектов нижней челюсти по данным архивного материала клиники хирургической стоматологии ПГМА за период с 1935 по 2007гг
- Результаты лечения больных с дефектами нижней челюсти по данным архивного материала стоматклиники ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера за период с 1935 по 2007гг
Введение к работе
Актуальность исследования
Травматические повреждения и опухоли нижней челюсти часто становятся причиной возникновения дефектов костной ткани, приводящих к существенному нарушению жизненно важных функции и эстетики лица
Одной из задач восстановительной хирургии является выбор идеального материала для пластики приобретенных дефектов нижней челюсти
В качестве пластического материала используются аутотранептангаты, аллогеппые ткани, а также имплантаты из различных материалов и сплавов (Плотников Н А, 1963, Сысолятин ПГ, Неробеев АИ с соавт, 1995, Тимерханов ФТ с соавт, 1998, Мшек D J ,1993, Romano IJ et al, 1993, Ymg Q-L , 2003)
Аутотрансплантаты - являются лучшим пластическим материалом Они обладает высокими биологическими свойствами, однако не всегда обеспечивает возможность полностью восстановить анатомическую форму нижней челюсти, провести артропластику (Плотников Н А, 1980, Абдуллаев Ш Ю 1996)
Для костно-пластических операций используются аллогешше ткани, консервированные различными способами (Вернадский ЮИ, 1999, Morgan DH, 1992, Perrot D Н, 1992) или челюстные аллотрансплангаты (ортотоиические), позволяющие восстановить форму и размеры нижней челюсти (Плотников НА с соавт,1993, Сысолятин ПГ с соавт 1997) Метод аллотрансплантации предполагает наличие доступного банка тканей, не снимается также проблема тканевой несовместимости В отдаленном периоде нередко наблюдается рассасывание аллогенного трансплантата (Семкин В А с соавт, 1996, Махкамов Э У с соавт, 1996)
Для рекопегрукции нижней челюсти используются имплантаты из различных материалов и сплавов, но большинство хирургов отдает предпочтение титану, который обладает высокой механической прочностью, коррозионной устойчивостью, биоинергностыо, нетоксичностью Однако, при использовании металлоконструкций может наблюдаться резорбция костной ткани вокруг имплантатов, а также тканевая реакция на воздействие внешних температур ( Шамсудинов А X, 2001, Шакиров М Н, 2003,MacafeeKA,1992)
Внимание исследователей привлек углерод, который является одним из основных химических элементов, входящих в состав живых тканей
Учеными Уральского НИИ композиционных материалов в тесном сотрудничестве с учеными Пермской государственной медицинской академии в 1990 году создан углеродный композиционный материал «Углекон-М» - углерод медицинский Этот материал отличается своей огносителыюй простотой в проведении оперативных вмешательств, расширении возможностей моделирования, стабильностью размеров в отдалённые сроки, отсутствием проблем совместимости, отсутствием дополнительных оперативных вмешательств, доступностью и относительной дешевизной Новый углеродный материал представляет собой сплетение углеродных волокон и нитей УКН-5000, ГОСТ 28008-88, связанных пиролитическим углеродом, и может быть в виде твердого монолитного углеродного тела или пористого вещества
Материал биоинертный, обеспечивает сочетание высокой механической прочности с низким модулем упругости Обладает механическими параме грами и структурой близкой к нативной кости (Скрябин В Л , 1992, Вагнер Е А с соавт, 1993, Летягина Р А , 1995, Кислых Ф И, 1996, Штраубе Г И 2000)
Недостатком известных углеродных материалов является отсутствие рентгеноконтрастности
Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что подавляющее большинство вопросов, связанных с применением имплантационных материалов из углерода в челюстно-лицевой хирургии, остаются нерешенными
Не определены показания и противопоказания к применению различных видов углеродных имплаптатов при малых и обширных дефектах нижней челюсти Не нашли отражения варианты фиксации углеродных имплаптатов к фрагментам нижней челюсти Не учитываются особенности проведения артропластики углеродными имплаптатами при поврежденном и интактпом мыщелковом отростке нижней челюсти Эти вопросы и явились предметом нашего дальнейшего изучения
Цель исследования.
Изучить эффективность применения имплантатов из углеродного материала нового поколения «Углскон-М» при дефектах нижней челюсти
Задачи исследования:
1 Изучить в эксперименте па животных (свиньях) морфологические изменения костной ткани на границе «кость - углеродный имплантат» при пластике дефектов нижней челюсти
Изучить результаты оперативного лечения больных дефектами нижней челюсти с использованием костных аутогенных и аллшенных трансплантатов по данным архивного материала с 1935 по 2007гт
Разработать, обосновать и внедрить в клиническую практику методы пластики дефектов нижней челюсти различной локализации с помощью углеродных имплаптатов «Углекон-М», определить к ним показания
Обосновать методику пластики дефектов нижней челюсти углеродными имплантатами «Углекоп-М» с точки зрения их укладки и фиксации
Изучить результаты лечения больных дефектами нижней челюсти с использованием имплантатов из углеродного композиционного материала на основании клинических, рентгенологических, антропометрически исследовании и мастикациографии
Научная новизна исследования
Изучены морфологические процессы перестройки кости с использованием
углеродных имплантатов нового поколения (в эксперименте) с помощью
морфологических исследований Разработаны методики оперативных вмешательств -пластики дефектов нижней челюсти углеродными имплантатами различных видов и определены показания к их применению, в том числе при обширных дефектах нижней челюсти (патент на полезную модель № 67847 от 16 04 2007г «Зубочслюстнои имплантат», положительное решение о выдаче патента на полезную модель «Устройство для магнитной фиксации съемного зубочелюстного протеза» по заявке от 26 декабря 2007г №2007149402/22 (054204)) Разработаны и обоснованы различные способы укладки и фиксации имплантатов к фрагментам нижней челюсти в зависимости от локализации дефекта Предложены методики артропластики при зкзаршкуляции половины нижней челюсти при ингактном и пораженном мыщелковом отростке Внедрен в клиническую практику набор стандартных (ортотопических) углеродных имплаптатов, с помощью которого возможно проведение оперативных вмешательств при наличии дефектов нижней челюсти любой локализации, при этом значительно сокращается время операции (уд на рац предложение № 2421 от 3010 2007г) Применение углеродных (ортотопических) имплантатов дает возможность восстановить форму нижней челюсти, а также функции жевания, глотания и речи, т е значительно улучшигь качество жизни пациентов
Практическая значимость работы.
Разработаны и внедрены в практику способы укладки и фиксации ортотопических углеродных имплантатов «Углекон-М» в зависимости от локализации дефекта нижней челюсти (уд на рац предложение № 2427, 2428, 2431 от 28 112007г) Предложенные способы обеспечивают плотное прилегание имплантата к фрагментам нижней челюсти, их неподвижность, что позволяет добиться оптимальных условий для заживления
Предложен способ создания мягкоткашюго ложа в области подбородочного отдела для углеродного имплантата «Углекон-М», который дает возможность прочно фиксировать ткани, окружающие имплантат, что обеспечивает хорошее приживление, особенно в том случае, когда опухоль прорастает в мягкие ткани, и требуется фиксация имплантата в апериостальное ложе (уд на рац предложение №2422 от 30 10 2007г)
Обоснован способ двукратной стерилизации способом автоклавирования при t -180 градусов в течение 60, который позволил достичь рентгеноконтрастности углеродных имплантатов (уд на рац предложение № 2423 от 30 10 2007г) Благодаря этому способу в послеоперационном периоде можно оценить положение имплантата, состояние его относительно фрагментов челюсти и способа фиксации, что, несомненно, приобретает большое значение в клинической практике
Предложены и внедрены в практику способы проведения оперативных вмешательств при дефектах в области ветви нижней челюсти при пораженном и интактном мыщелковом отростке (уд на рац предложение № 2429 , 2430 от 28 11 2007г) Данные методики позволяют избежать дополнительных оперативных вмешательств, тем самым сокращая время операции и наркоза
Углеродные имплантаты «Углекон-М» доступны к использованию, легко моделируются, сохраняют свою форму, не требуют дополнительных вмешательств, больших затрат, техника операции упрощается
Основные положения, выносимые на защиту.
1 При пластике дефектов нижней челюсти углеродными имплантатами «Углекон-
М» образуется прочное костно-имплантационное соединение
Разработанные методы пластики дефектов нижней челюсти с помощью углеродных имплантатов обеспечивают стабильную фиксацию, что способствует применению ранней функциональной нагрузки и зубочетюстного протезирования
Использование ортотопических углеродных имплантатов «Углекон-М» при лечении больных с дефектами нижней челюсти различной локализации существенно улучшает функции жевания, речи, глотания, способствует сокращению сроков
стационарного лечения, ршшей реабилитации, снижению числа осложнении и обеспечивает эстетические результаты
Внедрение и апробация работы.
Апробация работы проведена на заседании научно-координационного совета но стоматологии Государственною образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицішекая академия имени академика Е А Вагнера Росздрава»
Основные научные положения и практические рекомендации внедрены в стоматологической клинике ГОУ ВПО ПГМЛ им ак Е А Вагнера Росздрава Результаты исследований используются для чтения лекций и проведения практических занятий со студентами стоматологического и лечебного факультетов ГОУ ВПО «ПГМА ииак Е А Вагнера Росздрава», семинарских занятий с врачами-ингернами и ординаторами
Основные положения работы доложены на:
- заседании научно-координационного совета по стоматологии ГОУ ВПО ПГМА
им ак Е А Вагнера Росздрава (г Пермь, апрель 2008г),
-научной сессии ГОУ ВІЮ « ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава» (г Пермь , апрель 2008г)
первой международной конференции «Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии» в рамках Второго Международного Форума по Пластической, Реконструктивной и Эстетической Хирурпш и Дерматокосметологии (г Москва, март 2004г),
первой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы челюстно-лицевой хирургии Инновационные технологии» (Пермь-Москва, февраль 2006г),
юбилейной научной сессии ПГМА (Пермь 2006),
секции хирургической стоматолопш и челюстно-лицевой хирургии Пермской региональной ассоциации врачей - стоматолоюв (г Пермь 2006г),
V Ярмарке бизнес-ангелов и инноваторов «Российским инновациям-россииский капитал» П Место в разделе «Химия, нефтехимия и новые материалы» (г Пермь 2007г),
Личный вклад автора
Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава (зав - д м н, проф Ф И
Кислых), на базе стоматологической клиники ГОУ ВПО ПГМА им ак ЕА Вагнера (глврач - О В Поздеева), патологоанатомическом отделении ДКБ №15 (зав отд кмн Е С Патласова)
Автором лично проведены обработка архивного материала, экспериментальные исследования, клиническое обследование больных, оперативные вмешательства, а также антропометрические исследования, мастикацнография Вся полученная информация проанализирована, систематизирована и обработана статистически
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Получен патент на полезную модель № 67847 от 16 04 2007г «Зубочелюстной имплантат», положительное решение о выдаче патента на полезную модель «Устройство для магнитной фиксации съемного зубочелюстного протеза» по заявке от 26 декабря 2007г №2007149402/22 (054204) А также 8 удостоверений на рационализаторские предложения «Способ повышения рентгеноконтрастности ортотопических углеродных имплантатов «Углекон-М» при пластике дефектов нижней челюсти (№ 2423 от 30 1007г), «Набор стандартных ортотопических углеродных имплантатов «Углекон-М» для пластики дефектов нижней челюсти» (№ 2421 от 30 10 07г), «Способ создания мягкоткапного ложа в области подбородочного отдела для углеродного имплантата «Углекон-М»» (№ 2422 от 30 10 07г ), «Способ проведения оперативных вмешательств при дефектах в области ветви нижней челюсти при пораженном мыщежовом отростке (варианты)» (№ 2429 от 28 11 07г), «Способ аутотрансплаптации головки нижней челюсти при пластике дефекта в области ветви нижней челюсти с интактным мыщелковым отростком» (№ 2430 от 28 11 07г), «Способ фиксации ортотопического углеродного имплантата в область дефекта нижней челюсти с сохранением нижнего края нижней челюсти» (№ 2427 от 28 11 07г), «Способ фиксации ортотопического углеродного имплантата «Углекон-М» в области дефекта нижней челюсти» (№ 2431 от 28 11 07г), «Способ фиксации ортотопического углеродного имплашата «Углекон-М» через нижний край нижней челюсти» (№ 2428 от 28 11 07г)
В 2008г получен грант Российского государственного научного фонда (в соавторстве)
Объем и структура диссертации
Лечение дефектов нижней челюсти с применением аллопластических трансплантатов
Наилучшим пластическим материалом являются аутотрансплантаты. При дефектах нижней челюсти применяются: ребро, гребень подвздошной кости, метатарзальная, большеберцовая и малоберцовая кости, ключица (Павлов Б.Л., 1971;Уразалин Ж.Б., 1980; Сидоров С.Д., 1985; Локтев Н.И., 1987; Драновский Г.Е. 1987; Панкратов А.С., 2000; Девдариани Д.Ш., 2001)
Возможность получения истинного приживления пересаженной ткани -это главное преимущество аутопластической пересадки. Для пересаженной кости необходимы 2 основных фактора: питание и функция ее на новом месте. После свободной пересадки кости в ней происходят с одной стороны — регрессивные процессы, ведущие к гибели части трансплантата, изменению всей костной ткани, а с другой - прогрессивные.
Выбор костного трансплантата представляет серьёзную задачу. Некоторые авторы отдают предпочтение реберным трансплантатам считая, что техника взятия ребра не сложна, и материал можно взять в достаточном количестве. Кроме того, ребро имеет кривизну, близкую к конфигурации нижней челюсти. Лучше использовать ребро для пластики дефекта в области тела челюсти или её ветви. Костная пластика с использованием ауторебра является одним из самых надёжных методов, дающих сравнительно небольшой процент осложнений (Прохватилов Г.И. с соавт. 2005). Одним из основных недостатков при применении данного трансплантата при пластике дефектов нижней челюсти является несоответствие кривизны ребра форме нижней челюсти. Прохватилов Г.И. с соавт.(2005) предложили решение данной проблемы путём моделировки ребра соответственно здоровой половине нижней челюсти. По мнению других авторов наиболее оптимальным трансплантатом является расщеплённое ребро, так как оно имеет небольшую толщину и лучше поддаётся моделированию, наружная пластинка его прочна и эластична, наличие же открытой губчатой поверхности способствует хорошему приживлению (Костылев М.В., Бутикова Н.И., 1960; Дунаевский В.А., 1965). Авторы считают, что губчатые трансплантаты лучше приживают, потому что благодаря наличию вскрытого костного мозга в них активнее протекают обменные процессы. Ещё одним из преимуществ взятия наружной пластинки ребра в качестве трансплантата является то, что больному наносится меньшая травма и уменьшается опасность повреждения плевры. Но и эта методика не гарантирует от осложнений.
Некоторые хирурги используют в качестве пластического материала гребень подвздошной кости (Козлов В.А., 2002), считая его лучшим материалом, соответствующим требованиям функции и анатомического строения нижней челюсти, и тем, что гребень кости легко поддается обработке и быстро прорастает сосудами. Так, при дефекте нижней челюсти в области подбородка рекомендуется применять трансплантат из гребня подвздошной кости, который по толщине подходит больше (особенно, если он расщеплён), чем рёберный трансплантат.
Однако при аутопересадках взятие аутоторансплантата сопряжено с дополнительной травмой. Возможны осложнения, в частности, пневмоторакс, кроме того, увеличивается время операции и послеоперационный период лечения. Аутоматериал не всегда обеспечивает возможность полностью восстановить анатомическую форму челюсти, трудно провести артропластику, к тому же полученный трансплантат не обладает необходимой механической прочностью. Кроме того, вследствие различия архитектоники костной ткани нижней челюсти и трансплантата, взятого из другого участка скелета, возможно нагноение трансплантата в послеоперационном периоде с некрозом и отторжением его. Данный метод невозможно использовать при лучевой болезни, при системных поражениях скелета, в детском и старческом возрасте (Плотников Н.А., 1980).
Попытки аллопластики нижней челюсти известны ещё с начала XX века. Но все они заканчивались, как правило, полной неудачей не только из-за тканевой несовместимости, но и больших трудностей немедленной пересадки кости от человека к человеку. Хирурги начали прибегать к использованию различных способов химической обработки и консервации аллогенных трансплантатов (Назаренко М.Ю., 1990; Петров Ю.А., 1992; Колмогоров С.Н.,1993; Вернадский Ю.И., 1999; Дьякова СВ., 1999; Mladick R.A., 1991; Morgan D.H., 1992; Veen M.R., 1991; Perrot D.H., 1992). Интерес к костной аллопластике нижней челюсти вновь появился в 40-50 гг. XX столетия. Применение консервированных аллотрансплантатов в сочетании с антибиотиками расширило возможность костнопластических операций на нижней челюсти. Внедрению аллогенных трансплантатов в практическую медицину способствовала успешная разработка многочисленных методов их консервирования. В настоящее время известны следующие методы консервации аллогенных тканей: 1) глубокое замораживание тканей при низких температурах и длительное хранение их в специальных холодильных установках; 2) замораживание с последующим высушиванием тканей с помощью вакуум-аппаратов, то есть лиофилизацией; 3) консервация в твердом парафине; 4) газовая стерилизация окисью этилена в специальной камере; 5) стерилизация гамма-лучами; 6) консервация в глюкозо-цитрато-пенициллиновой жидкости и растворе Тироде-Локка с аминокровином и антибиотиками; 7) в солевых гипертонических растворах; 8) кильский метод обработки (перекисью водорода и парами эфира); 9) консервация в мази Вишневского; 10) в растворе формалина;
Ксенотрансплантация при восстановительных операциях в челюстно-лицевой области
Ксенопластика при восстановительных операциях в челюстно-лицевой области практически не применяется. Костный ксенотрансплантат можно использовать при ураностафилопластике и для заполнения костных дефектов с целью стимуляции остеогенеза. Кроме того, можно применить белочную оболочку яичка быка, склеру и роговицу животных для артропластики при лечении анкилоза височно-нижнечелюстных суставов (Неробеев А.И., 1997; Бернадсий Ю.И.,1999).
Имеются данные о применении препаратов для заполнения костных полостей на основе солюбилизированного коллагена из дермы крупного рогатого скота и его комбинаций с различными видами аллокости. Они сохраняют свою пористую структуру и обладают хорошей пластичностью, но имеют слабые антигенные свойства, что не исключает возникновение аллергических реакций (Нигматуллин Р.Т.,1996).
Устранение дефектов нижней челюсти большой протяженности в условиях вторичной или отсроченной костной пластики представляет сложную задачу. В таких случаях показана трансплантация консервированной нижней челюсти в сочетании с аутогенной костью
(Соловьёв М.М., с соавт., 1980). При таком сочетании трансплантаты независимо от величины дефекта подвергаются перестройке. Аутогенная кость быстрее входит в связь с воспринимающим ложем реципиента. Несколько позже аллогенная кость под влиянием аутотрансплантата и воспринимающего ложа реципиента ассимилируется и перестраивается с образованием полноценного костного регенерата, сохраняя при этом свою форму. Аутоаллопластика позволяет не только устранить дефект кости, но и придать челюсти нужную форму, что имеет важное значение в восстановлении жевательной функции и получении хороших эстетических результатов.
Учитывая достоинства и недостатки, а также реальные возможности ауто- и аллопластики предложено 3 варианта комбинированной костной пластики нижней челюсти, в основу которых положено использование консервированных аллотрансплантатов из нижней челюсти и губчатой аутокости (Плотников Н.А., с соавт., 1980):
1) Каркас из компактной костной ткани, консервированной аллогенной челюсти в сочетании с губчатой аутокостью из подвздошного гребня.
2) Удаление внутренней компактной пластинки с аллогенного челюстного трансплантата и замещение гребнем подвздошной кости или расщепленным ребром, взятым от больного.
3) На внутреннюю и наружную поверхности пересаженной аллогенной нижней челюсти укладывают расщепленные отрезки реберного аутотрансплантата.
Челюстные аллогенные трансплантаты позволяют воссоздать форму нижней челюсти и называются ортотопическими, а аутотрансплантат, включившись в процессы активной регенерации, перестраивается в полноценный костный регенерат, и при этом сохраняет свою первоначальную форму.
Интересные исследования были проведены по изучению «судьбы ортотопических аллотрансплантатов: комбинированного костно-хрящевого и
содержащего корни зубов, консервированными различными методами» Целью этих операций явилось, кроме всего, восстановление альвеолярного отростка, имеющего значение для рационального протезирования (Плотников Н.А., 1989; 1993)
Стимулирующая активность и антигенность аллотрансплантата находятся в прямой зависимости друг от друга и связаны с присутствием костного мозга. Различная выраженность этих процессов обусловлена неодинаковой девитализацией донорской ткани при различных способах консервирования. Максимальное снижение антигенности, необходимое для повышения эффективности аллопересадки, обеспечивается удалением из трансплантата костного мозга. Остеогенетическая активность аллорансплантата, лишённого мозга, повышается после добавления к нему свежего аутогенного мозга (Водолацкий М.П., 1981).
Предложен способ отсроченной реконструкции нижней челюсти у больных со злокачественными новообразованиями. Технология этого способа включает механическую обработку и ремоделирование резецированного сегмента кости, замораживание в жидком азоте, стерилизацию, последующее консервирование методом лиофилизации, реплантацию. Реконструкция нижней челюсти реплантатом осуществлялась через 9-28 месяцев после первой операции. У всех больных реплантат с целью повышения его остеопластических свойств насыщался размельчённой губчатой аутогенной костной тканью, заимствованной из гребня подвздошной кости. Положительные результаты в отдалённые сроки наблюдения от 1 года до 4,5 лет, по данным автора, достигнуты у 6 из 7 больных (Сысолятин П.Г. с соавт., 2002).
Анализ пластики дефектов нижней челюсти по данным архивного материала клиники хирургической стоматологии ПГМА за период с 1935 по 2007гг
С целью выполнения поставленных задач исследования проведен анализ историй болезней пациентов с дефектами нижней челюсти, находившихся на лечении в клинике хирургической стоматологии ПГМА за период с 1935 по 2007 гг..
За данный период времени обратилось 205 больных с дефектами нижней челюсти. Среди них мужчин было 153 (74,6%), женщин 52 (25,4%) в возрасте от 15 до 63 лет (Рис.2.1.1.).
На основании приведённых данных (таблица 2.1.1., рис. 2.1.1) видно, что наибольший процент больных с дефектами нижней челюсти (64,87%) приходится на молодой возраст от 21 до 40 лет, чаще - у мужчин (более 77%).
По этиологическому фактору у большинства больных дефекты возникли в результате огнестрельных повреждений - 69 (33,66 %); у 61 (29,76 %) после оперативных вмешательств по поводу новообразований нижней челюсти; у 39 (19,02 %) - после неогнестрельных травм; у 22 (10,73 %) - после секвестрэктомий по поводу хронического остеомиелита и у 14 (6,83 %) - после остеотомии нижней челюсти по поводу микрогении (Рис.2.1.2.).
Расположение и величина дефектов нижней челюсти у больных были разнообразными. В своей работе мы использовали классификацию дефектов нижней челюсти Б.Л. Павлова (1972).
На основании приведённых данных (таблица 2.1.2) видно, что наиболее часто (86,83%) встречались дефекты на протяжении нижней челюсти (с двумя свободными костными фрагментами).
По размерам дефекты нижней челюсти были от 1 до 13,5 см. У 36 (17,56%) больных дефекты нижней челюсти были длиной от 1 до 3,0 см, у 39 (19,02%)- от 3,1 до 5 см, у 53 (25,85%) - от 5,1 до 8 см и у 77 (37,56%) -от 8,1 до 13,5 см. Таким образом, значительный размер дефектов нижней челюсти наблюдался у большего количества больных (63,41%)
Превалирующее число встречающихся дефектов нижней челюсти по локализации приходится на область тела и угла (57%), реже - в области ветви (28%) и наименьшее - в области подбородочного отдела (15%).
Клиническая картина дефектов нижней челюсти зависит от причины их возникновения.
При дефекте нижней челюсти наблюдается деформация лица за счет западения мягких тканей в этой области, рубцовая деформация, нарушение прикуса.
Дефекты нижней челюсти, вследствие огнестрельной травмы, сопровождаются частичным или полным отсутствием мягких тканей, наличием инородных тел, с последующим образованием многочисленных рубцов (рис. 2.1.З.).
Из функциональных расстройств отмечали нарушение функции жевания, глотания, речи, а, иногда, дыхания. Всё это сопровождалось обильным слюнотечением. Вследствие рубцовых изменений мягких тканей определялось ограничение открывания рта, кроме того, страдала косметическая сторона. Данные факторы отрицательно влияли на психику больного.
Всем больным было проведено оперативное вмешательство по поводу дефекта нижней челюсти - костная пластика.
Наиболее сложными и ответственными моментами костной пластики были: подготовка ложа трансплантата, фиксация отломков нижней челюсти, выбор трансплантата и его закрепление в костной ране.
Особенности подготовки костного ложа: при строгом соблюдении асептики проводилось удаление инородных тел, тщательная остановка кровотечения, а в случае разрыва слизистой оболочки полости рта -наложение кетгутовых швов на рану, иногда двухрядных. Иссекалась рубцово-изменённая ткань между концами и вокруг фрагментов нижней челюсти, освобождённые от рубцов отломки репонировались. Нередко рассекалась изменённая слизистая оболочка полости рта, и тогда формировался дефект. Для закрытия таких дефектов применялся способ, предложенный профессором М.В. Костылевым (1963). Этот способ заключался в выкраивании кожно-жиро-мышечного лоскута на питающей ножке из нижнего края поднижнечелюстной операционной раны для закрытия дефекта слизистой оболочки и в качестве основы под костный трансплантат.
Кроме того, при выраженных рубцовых спайках мышечных тканей в области отломков челюстей у 8 больных проводилось предварительное иссечение рубцов с замещением дефекта мягких тканей распластанным филатовским стеблем.
Репозиция и фиксация отломков в правильном положении проводилась с учетом их смещения, величины дефекта кости, наличия зубов на отломках, состояния окружающих дефект тканей. При достаточном количестве опорных зубов на отломках нижней и верхней челюстей чаще всего использовались назубные алюминиевые шины Тигерштедта с зацепными крючками и межчелюстной резиновой тягой у 136 пациентов.
У 16 больных были эффективны внутриротовые паяные шины с зацепными крючками. Широко был использован накостный аппарат В.Ф. Рудько. При замещении дефектов нижней челюсти с наличием короткого беззубого отломка у 7 пациентов был целесообразен аппарат, предложенный профессором А.Ф.Ивановым.
С 1982 г. в клинике применили накостную фиксацию отломков с помощью титановых перфорированных пластинок, предложенных Б.Л. Павловым (1963), а с 1992 г. — с помощью минипластинок, недостатком последних является то, что жёсткую фиксацию они обеспечивали только при небольших дефектах нижней челюсти. В единичных случаях для фиксации отломков нижней челюсти были применены аппараты З.Я. Шура, А.Я. Катца и шина М.М. Ванкевич.
С 1935г. по настоящее время в качестве пластического материала использовали, как правило, ауторебро, учитывая достаточную прочность и гибкость его, соответствие кривизны ребра кривизне нижней челюсти. В первые годы брали ребро во всю толщу, а в дальнейшем, вплоть до 1992 г., стали применять расщепленное ребро в виде наружной кортикальной пластинки, как с надкостницей, так и без нее. С 1992 г. при дефектах нижней челюсти брали участки ребра, как во всю толщу, так и расщепленное ребро в зависимости от локализации и протяженности дефекта, редко - гребень подвздошной кости, болыыеберцовую кость, участок нижней челюсти. Для взятия наружной кортикальной пластинки ребра на протяжении всех лет применяли остеотом, предложенный профессором М.В. Костылевым (1962).
Результаты лечения больных с дефектами нижней челюсти по данным архивного материала стоматклиники ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера за период с 1935 по 2007гг
Проанализирован архивный материал стоматологической клиники ПГМА за период с 1935 по 2007гг. Остеопластика проведена 205 больным, из них 164 пациентам применены аутотрансплантаты, 41- аллотрансплантаты.
Двухэтапная пересадка кости по Лимбергу А.А. — была первой операцией трансплантации кости при дефектах нижней челюсти. По данной методике прооперировано 8 человек, у 6 из них - трансплантаты прижили. В двух случаях наблюдалось нагноение, в результате чего у одного больного трансплантат был удалён, у второго - не наступило сращения между отломком челюсти и дистальным концом трансплантата. Средний срок продолжительности лечения этих больных составил 186 дней.
Отсроченная пересадка кости с предварительной кровавой репозицией отломков была проведена у 38 больных. Репозиция и фиксация отломков челюсти была первым этапом оперативного вмешательства, а через 20-30 дней проводилась вторая операция - остеопластика. Всем больным применялись аутотрансплантаты.
Результаты наблюдений показали, что у 34 (89,47%) пациентов костные трансплантаты прижили без осложнений, у 4 (10,53%) - был отмечен неудовлетворительный результат (у одного - перелом трансплантата, у 3 -отсутствие консолидации в области одного из концов трансплантата с образованием ложного сустава). Средний срок продолжительности лечения этих больных составил в среднем 84 дня.
Поздняя свободная пересадка кости проведена 80 больным. При этом виде остеопластики не требовалось дополнительных подготовительных операций, поэтому сокращались сроки лечения (до 60 дней). Одной из главных задач при лечении этой группы является ранняя репозиция и фиксация отломков челюсти, которая, как правило, осуществлялась во время первичной хирургической обработки раны. Данной категории больных свободная пересадка кости проводилась с применением аутогенных трансплантатов в 54 случаях и аллогенных в - 26. Отдалённые результаты наблюдений показали, что из 80 оперированных у 69 (86,25%) наступило приживление, у 1 (1,25%) перелом трансплантата, у 2 (2,5%) - образовался ложный сустав и у 8 (10%) - нагноение в послеоперационном периоде с некрозом и отторжением трансплантатов.
Первичная одномоментная (ранняя) свободная пересадка кости в свежие дефекты после удаления опухолей, как правило, даёт благоприятные результаты. С целью верификации диагноза всем больным этой группы помимо клинического и рентгенологического исследования проводилась биопсия опухоли с гистологическим исследованием материала.
Операция заключалась в резекции части нижней челюсти у 35 и односторонней экзартикуляции у 21 человека. Одновременно осуществлялась костная пластика с фиксацией отломков нижней челюсти одним из вышеназванных методов. При этом использовали аутотрансплантаты у 47 больных и аллогенные - у 9. Тем больным, которым осуществлялась экзартикуляция половины нижней челюсти, и дефект достигал величины 10 см и более, применяли костно-хрящевые ауторёберные трансплантаты или ортотопические нижнечелюстные аллогенные. Положительные результаты лечения получены у 50 (89,28%) больных. Осложнения в виде нагноения послеоперационной раны и формирования свища были отмечены у 3 (5,36%) пациентов с аллогенной остеопластикой и у 3(5,36%) после проведения аутопластики наблюдался лизис трансплантата. Средний срок продолжительности лечения этих больных составил 40 дней.
Первичная пересадка кости в инфицированные дефекты проведена 23 больным. Развитие воспалительного процесса было связано с огнестрельным повреждением нижней челюсти в 5 случаях, бытовой или производственной травмами - у 12 больных, остеотомией по поводу деформации челюсти - у 3 и одонтогенным остеомиелитом у 3. Чаще всего у пациентов возникал посттравматический хронический остеомиелит, который препятствовал консолидации отломков. В этом случае дефекты кости были длиной 1,5 - 2,5 см. Как правило, остеопластика проводилась после снятия воспалительных явлений и под прикрытием антибиотиков. Одновременно с секвестрэктомией, активной обработкой поражённых участков до здоровых слоев, проводилась свободная пересадка кости.
Наблюдения показали гладкое приживление трансплантатов у 18 (78,26%) больных, у 5 (21,74%) - наблюдались осложнения: у одного пациента возник ложный сустав; у другого - перелом трансплантата через 2 месяца после операции и у третьего - нагноение костной раны. У двух пациентов с использованием аллогенных трансплантатов возникло нагноение послеоперационной раны с последующим некрозом и отторжением саженца.
Таким образом, из 205 больных непосредственный благоприятный результат остеопластики отмечен у 176 человек (86 %). Процент осложнений составил 14% (29 человек). Отдельно определяли процент неудач при ауто -и аллогенной пластике.
Аутопластика была проведена 164 больному. Осложнения отмечены у 15 человек (9 %), в том числе лизис аутотрансплантата - у 3, перелом трансплантата - у 3, образование ложного сустава - у 7 и нагноение послеоперационной раны - у 2 человек.
Аллопластика была проведена 41 больному. Осложнения отмечены у 14 больных (34 %). Все они заключались в нагноении раны с последующим некрозом и отторжением трансплантата.
![Пластика костных дефектов челюстей волластонитапатитовой биокерамикой [Электронный ресурс]](/i/i/4462/200794.png "Пластика костных дефектов челюстей волластонитапатитовой биокерамикой [Электронный ресурс] Чугунов Андрей Александрович")
