Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Биоматериалы в восстановительной хирургии челюстей 8
1.1.1. Аутокость 8
1.1.2. Аллокость 9
1.1.3. Брефокость. 12
1.1.4. Ксеноткани 13
1.1.5. Керамики 14
1.1.6. Комбинированные биоматериалы 16
Мембраны 18
1.1.7. Костеобразующие клетки 19
1.1.8. Биостекло 19
1.1.9. Стимуляторы роста кости 20
1.2. Пластика челюстей с использованием костеобразующих биоматериалов и факторов роста кости 23
1.2.1. Зубосохраняющие операции 23
1.2.2. Заживление дефектов челюсти после цистэктомии 27
1.2.3. Костная пластика челюстей и установление внутрикостных зубных имплантатов 30
1.3. Патоморфологические показатели ремоделирования кости с использованием биоматериалов 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
Глава 3. Результаты собственных исследований 58
3.1. Результаты пластики дефектов челюстей при применении плазмы, обогащенной тромбоцитами - PRP 58
3.1.1. Пластика кости при зубосохраняющих операциях 58
3.1.2. Пластика кости при немедленной имплантации 69
3.1.3. Пластика кости при отсроченной имплантации 71
3.1.4. Пластика кости после цистэктомии 75
3.2. Результаты пластики дефектов челюстей путем обранизации кровяного сгустка 84
3.2.1. Заживление дефектов кости при зубосохраняющих операциях 84
3.2.2. Заживление дефектов кости после удаления зуба, некротомии, пластики альвеолы и зубной имплантации 90
3.2.3. Заживление дефектов кости после цистэктомии 93
3.3. Результаты пластики дефектов челюстей при применении комбинации коллапана и плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP) 100
3.3.1. Пластика кости при зубосохраняющих операциях 100
3.3.2. Пластика кости при немедленной имплантации 105
3.3.3. Пластика кости при отсроченной имплантации 108
3.3.4. Пластика дефектов кости после цистэктомии 111
3.4. Пластика дефектов кости коллапаном 116
3.4.1. Пластика кости при зубосохраняющих операциях 117
3.4.2. Пластика кости при отсроченной имплантации 119
3.4.3. Пластика кости после цистэктомии 122
Заключение 129
Выводы 145
Практические рекомендации 146
Список литературы. 147
- Стимуляторы роста кости
- Зубосохраняющие операции
- Пластика кости при зубосохраняющих операциях
- Пластика кости при отсроченной имплантации
Введение к работе
Актуальность темы
Актуальной задачей хирургической стоматологии является восполнение дефектов костной ткани челюстей, возникающих после зубосохраняющих операций, удаления зубов, удаления радикулярных кист челюстей. Дефекты кости после операций на челюстях затрудняют адекватное протезирование, вызывают нарушение речевой, жевательной функции и эстетики лица.
Для устранения костных дефектов челюстей традиционно используется аутокость (Наумов П.В., 1977; Безруков В.М. с соавт., 2002; Fonseca R., 1995; Misch С, 1995; Block М., Kent J., 1995; Babusch Ch., 2001). Для устранения небольших дефектов применяется аутокость, взятая из подбородочного отдела или ветви нижней челюсти, бугра верхней челюсти, костей мозгового черепа (Робустова Т.Г., 2003; Иванов СЮ. с соавт., 2004; Misch С, 1995). Однако, взятие костного аутоматериала требует дополнительной операции. Тем более нецелесообразно восполнение ограниченных дефектов челюстей трансплантатами из гребешка подвздошной, большой берцовой, малой берцовой и лучевой кости, которые применяют при восстановительных операциях у онкологических больных, посттравматических деформациях, врожденных дефектах лицевого черепа (Misch С, 1995; Fonseca R., 1995; Babusch Ch., 2001). Широко распространенный метод применения аллокости для восполнения дефектов челюстей (Бажанов Н.Н., Тер-Асатуров Г.П., 1975; Плотников Н.А., 1979; Никитин А.А., 1998; Marx R., 1993; Urist М., 1980, 1995) в последние годы применяется мало из-за проблем заготовки и консервации аллотрансплантатов (Никитин А.А., 1987, 1996; Робустова Т.Г., 2003).
В связи с вышеизложенным, большую актуальность приобретает применение синтетической кости для пластики челюстей. В настоящее время известно около 10 видов отечественных материалов и более 30 зарубежных, основанных на гидроксиаппатите, трикальцийфосфате, коллагене (Воложин А.И., Берченко Г.Н., 1997; Иванов С.Ю., 2001; NeryE., 1995; Urist М., 1994; lovanovic S., 1995; Kay J., 1992; Wagner J., 1991; Valen M., 1995). Однако, мнения об эффективности этих материалов достаточно противоречивы. Новым направлением в пластике кости является применение стимулятора роста кости — плазмы крови обогощенной тромбоцитами (Робустова Т.Г., 2003; Hahn J., 1998; Babusch Ch., 2001). Вместе с тем данных об эффективности этого ауто биоматери ала и его комбинации с искусственной костью при зубосохраняющих операциях, немедленной и отсроченной имплантации, цистэктомии нет.
В настоящее время актуальной и нерешенной проблемой является повышение остеогенеза с помощью стимулятора роста кости и искусственной кости при пластике ограниченных дефектов кости после зубосохраняющих операций, зубной имплантации, цистэктомии, что явилось целью настоящего исследования.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является повышение эффективности пластики ограниченных дефектов челюстей, используя стимулятор роста кости (PRP) и отечественный биоматериал на основе гидроксиапатита и коллагена — коллапан. На основании поставленной цели будут решаться следующие задачи.
Задачи исследования
1. Провести сравнительный анализ восполнения дефектов кости после зубосохраняющих операций, немедленной и отсроченной
имплантации, цистэктомии различными материалами - плазмой крови, обогащенной тромбоцитами, коллапаном, их комбинацией и кровяным сгустком.
Разработать показания выбора биоматериалов для пластики ограниченных дефектов челюстей в зависимости от патологического процесса и величины дефекта кости.
Оценить количество и качество новообразованной кости при пластике ограниченных дефектов челюстей после пластик с использованием PRP, искусственной костью коллапаном и их сочетанием на основании клинических, рентгенологических и патоморфологических данных.
Внедрить в стоматологическую практику эффективный стимулятор роста кости - PRP, биоматериал коллапан и их комбинацию для пластики ограниченных дефектов челюстей.
Научная новизна
В результате проведенных исследований установлена эффективность применения стимулятора роста кости - плазмы крови обогащенной тромбоцитами (PRP) изолированно и в комбинации с биоматериалом «Коллапан» для закрытия ограниченных дефектов челюстей при зубосохраняющих операциях, немедленной и отсроченной имплантации, цистэктомии.
Клиническое, рентгенологическое и морфологическое изучение остеогенеза при использовании этих биоматериалов показало построение хорошо организованной кости со средней и высокой степенью минерализации. Это позволяло при зубосохраняющих операциях не проводить резекцию верхушки корня или корней зубов.
Применение данных биоматериалов при имплантации позволило снизить послеоперационную воспалительную реакцию и способствовало лучшей остеоинтеграции имплантатов. .
Наиболее эффективно применение комбинации PRP и коллапана для закрытия дефектов кости, особенно средних и больших размеров, после цистэктомии.
Общепринятое заживление ограниченных дефектов кости челюстей за счет реорганизации кровяного сгустка значительно уступает результатам пластики с использованием PRP, коллапана и их комбинации.
Практическая значимость исследования
Стимулятор роста кости - PRP, изолированно и в комбинации с биоматериалом коллапан, синтезированного на основе гидроксиапатита и коллагена, при пластике ограниченных дефектов челюстей повышает эффективность остеогенеза.
После зубосохраняющих операций для закрытия костных дефектов рекомендуется использовать PRP, коллапан или их комбинацию, что позволяет не резецировать корни зубов.
Эти биоматериалы целесообразно применять при немедленной и отсроченной зубной имплантации. Они снижают воспалительную реакцию и способствуют лучшей остеоинтеграции имплантатов.
При закрытии ограниченных дефектов кости после цистэктомии лучший остеогенез выявлен от применения комбинации PRP и коллапана.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Плазма обогащенная тромбоцитами — PRP — является стимулятором остеогенеза. Сравнительный анализ восполнения ограниченных дефектов челюстей после зубосохраняющих операций, немедленной и отсроченной имплантации,
цистэктомии показывает лучший остеогенез при использовании PRP изолированно или в комбинации с коллапаном.
Традиционное восполнение ограниченных дефектов челюстей за счет организации кровяного сгустка значительно уступает остеогенезу при использовании PRP, коллапана или их комбинации.
При зубосохраняющих операциях показано применение PRP или коллапана, а также их комбинация, что позволит не проводить резекцию верхушек корней зубов. При немедленной и отсроченной имплантации достаточно применять коллапан. После цистэктомии для пластики ограниченных дефектов кости необходимо использовать комбинацию PRP и коллапана.
Рентгенологические, визиографические и патоморфологические исследования показывают, что при пластике кости с применением PRP, коллапана или их комбинации образуется высокоорганизованная кость со средним и физиологическим уровнем минерализации.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на межкафедральном совещании кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКс, кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры стоматологии общей пракики ФПКс 23 января 2006 года.
Внедрение результатов исследования
Метод использования стимулятора роста кости - плазмы крови, обогащенной тромбоцитами (PRP), как изолированно, так и в комбинации с биоматериалом «Коллапан» внедрен в практику работы кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКс МГМСУ,
хирургического отделения КДЦ МГМСУ (Долгоруковская, 4), клинику челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Центрального клинико-диагностического комплекса Национального Медико-хирургического Центра МЗ РФ им. Н.И. Пирогова (Нижняя Первомайская, 70).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из: введения; 3-х глав: «Обзора литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований»; заключения; выводов; практических рекомендаций и списка литературы. Материал изложен на 193 страницах машинописного текста, иллюстрирован 27 таблицами, 39 рисунками. В литературном обзоре использовано 397 источников (137 отечественных и 260 зарубежных авторов),
Пластике кости ограниченных дефектов челюстей синтетической костью в комбинации со стимуляторами остеогенеза посвящена настоящая работа.
Стимуляторы роста кости
Новым направлением в костной пластике является применение стимуляторов роста кости. Так еще в 1989 году было отмечено, что под влиянием фактора роста улучшается ремоделирование кости [144, 187, 190], в том числе совершенствование структуры костной ткани [145] и ее минерализация [183]. Факторы роста кости снижают воспалительную реакцию и способствуют заживлению травмированной кости при остеотомии [145] и ее минерализации [183]. При переломах челюсти факторы роста кости снижают воспалительную реакцию и способствуют заживлению травмированной кости [217]. Причем установлено ускорение заживления кости [213]. Также отмечена лучшая перестройка искусственной кости - гидроксиапатита, трикальциофосфата [218, 248]. В получении различных факторов роста из аутокрови, в том числе PRP большое значение имели исследования европейских и американских исследователей [183, 207, 213, 269, 353, 377]. Такими являются клетки крови и их составляющие - тромбоциты [196, 268, 352]. Отмечена лучшая остеоинтеграция гидроксиапатита, растворенного в плазме крови [201]. Даже клетки пульпы зуба регенерируют в аппликациях крови, обогащенной тромбоцитами [202]. Также установлено лучшее ремоделирование в зрелую кость аутокости, аллокости вместе с плазмой, обогащенной тромбоцитами [205, 374].
Считается, что факторами роста обладают члены большой семьи, куда входят различные виды морфогенетического протеина (BMP) [138, 334, 335]. Отличительной чертой отдельных составляющих этой семьи является феномен остеоиндукции [154, 190]. Семья факторов роста - TGF-Р, представляет в 30-40% аминокислоты. В это сообщество входит экстрацеллюлярные молекулы (морфоген). Они воспроизводят этот же цикл, что и развитие кости [62, 67, 186, 204]. BMP было выявлено при эмбрионезе, при лечении перелома и в тканевых препаратах остеосаркомы [5].
Трансформирующий фактор роста Р был обнаружен в той же кооперации суперсемьи как и BMP - TGF-p. Он присутствует в тех же фазах заживления кости. При воспалении происходит высвобождение тромбоцитов, а в свою очередь из них выходит TGF-p, когда образуются мезенхимальные клетки [270]. Для формирования кости необходим хемотаксис. Исследования R. Marx [283, 284] позволили установить функциональные возможности плазмы обогащенной тромбоцитами при пластике кости - стимуляцию остеогенеза. Под влиянием факторов роста из костной матрицы в результате синтеза протеина происходило образование костных клеток [385].
Этот метод начал развиваться в начале 90-х годов прошлого столетия [140, 147, 165, 214, 234, 277, 278 279, 329, 347, 354], но свое развитие в клинике получил лишь спустя 8-10 лет [207, 212].
Филогенетический анализ PRP установил его возможности в регенерации тканей [317, 347]. В культуре клеток он стимулировал рост их и действовал как анаболитический паратереодальный гормон [180]. Ряд авторов отмечали, что PRP в клинике хорошо кооперируется не только с аутогенными, но и с ксеногенными и синтетическими тканями [215], в том числе с трикальциофосфатом «Cerasorb» [219]. Кроме того, отмечено, что применение PRP у пациентов улучшало функцию печени, сердца, эндокринных органов, а также общего здоровья [280, 327, 366]. Вначале наибольшее распространение PRP получил при заболеваниях пародонта [318,382].
В эксперименте установлена стимуляция остеобластов под вилянием стимуляторов роста кости - TGF-p\ FGF, морфогенетического протеина 2 и 4 [388]. В последующем этот феномен был подтвержден и in vivo [256]. Так получены хорошие результаты при восстановлении дефектов кости при заболеваниях пародонта [214, 231, 280, 288, 312]; отмечена лучшая остеоинтеграция имплантатов [145, 269], при пластике имплантато-челюстного сегмента [154], закрытии костных дефектов [196], заживлении травмы [217]. Установлено ускорение заживления тканей под влиянием PRP [219, 283, 284, 305], который стимулирует остеогенез и ограничивает остеокластическое рассасывание кости. Это ведет к восстановлению кровоснабжения. На стадии остеогенеза TGF происходит увеличение остеобластных клеток, регулируется их функция и увеличивается синтез костных матриц. Исследователи при этом отметили, что происходит угнетение синтеза коллагена II типа, но стимулируется развитие коллагена I типа. В процессе реконструкции кости TGF способствует перестройке кости и улучшению ее качества [154, 184, 385]. По сути дела при таких процессах мы имеем дело с действием TGF, как фактора роста кости. На основе TGF-(3 разработан стимулятор роста кости «Emdogein», который используется для заполнения дефектов и полостей в кости, при внутрикостной зубной имплантации [262].
Мощным стимулятором роста кости является препарат, представляющий полипентид, состоящий из 15 аминокислот - Pep-Gen PI 5. Будучи нанесенный на поверхность частиц гидроксиапатита он способствует развитию и миграции прародительских клеток и, таким образом, стимулирует рост кости. Препарат выпускается американской фирмой Cera-Med. Он нашел широкое применение при зубной имплантации, закрытии дефектов кости, других костных пластических операциях на челюстях [66, 75, 104, 106].
Однако, в практике отечественных стоматологов он применяется мало из-за экономических соображений и нет отдаленных результатов по ремоделированию материала в кость и оценки ее качества.
Последние 2-3 года для улучшения остеоинтеграции имплантатов, усиления остеоиндуктивных свойств биоматериалов при закрытии дефектов челюстей используют плазму обогащенную тромбоцитами (PRP). Плазма получается от конкретного пациента и добавляется ему во время костной пластики [184].
Самое важное, что PRP является остеоиндуктивным агентом -аутогенным, не токсичным и не иммуноподавляющим [327]. Ряд авторов указывают, что под влиянием PRP происходит не только усиление, но и ускорение роста кости. Вместе с тем, пока в отечественной литературе этот вопрос не изучен глубоко, а зарубежные публикации еще не представили достоверных данных по усилению и ускорению роста кости под влиянием PRP. В том числе имеющиеся сообщения не приводят. убедительных данных по сравнительной оценке действия различных материалов и стимуляторов роста кости на остеогенез в области челюстей. Поэтому назрела необходимость изучения новых биоматериалов для восполнения дефектов кости челюстей, повышения эффективности зубной внутрикостной имплантации. Решение такой задачи является актуальной для хирургической стоматологии и этому посвящена данная работа.
Зубосохраняющие операции
В настоящее время возросла роль зубосохраняющих операций -гемисекции, ампутации корня, резекции верхушки корня, коронарорадикулярной сепарации [2, 7, 105, 225, 228]. Установлено, что традиционные методы лечения хронических деструктивных форм периодонтита не всегда бывают успешными, особенно при нарушениях общего и местного иммунитета [105]. Помимо иммунологических проблем на остеогенез влияют другие общеорганные риски [229]. Наиболее серьезными для нарушения остегенеза биоматерилов являются системные заболевания, остеопороз [88, 101, 119, 270, 295, 316]. После адекватного пломбирования каналов зуба околоверхушечный патологический очаг может не подвергаться регрессу и оставаться источником инфекции в организме [330]. При этом он служит очагом сенсибилизации - с одной стороны и обуславливает развитие и обострение общих заболеваний -сердца, почек, соединительной ткани [56, 293, 355]. Традиционным решением в таких случаях является проведение зубосохраняющих операций.
Вместе с тем, после резекции верхушки корня оперированные зубы часто оказываются неполноценными в функциональном отношении [7]. Отмечено, что функция оперированных зубов после гемисекции, ампутации корня, резекции верхушки зуба бывает недолговечной и приводит к их раннему удалению [7]. Кроме того, такие зубы плохо выдерживают нагрузку в качестве опор зубных протезов, что также приводит к их потере [50]. Ряд авторов считают необходимым для успеха хирургического лечения хронических околоверхушечных деструктивных очагов усовершенствование и применение более щадящей хирургии [7]. Чем больше создается дефект кости после некротомии, тем меньше возможностей получить полноценную регенерацию кости. Эти авторы считают, что процент неудовлетворительных результатов прямо пропорционален размеру дефекта кости после некротомии [7]. Следует отметить, что вокруг деструктивного околоверхушечного очага кость бывает неполноценной, развивается желтый костный мозг и регенеративные процессы бывают несовершенными и не завершаются образованием полноценной кости [105]. Одним из решений этой проблемы было заполнение костных полостей после некротомии различными материалами - гипсом, клеем БФ, аллокостью [54, 70]. Вместе с тем, процент неполной регенерации или отсутствие ее, повторные обострения воспалительного процесса бывают достаточно частыми [355]. Большим шагом в повышении эффективности лечения явилось применение искусственной кости - гидроксиапатита [7]. Экспериментальное изучение гелиевой композиции гидроксиапатита позволило добиться восстановления кости и при апробации материала в клинике и получить повышение эффективности лечения хронических деструктивных форм периодонтита [24, 33, 35].
Наиболее эффективными остеопластическими материалами для заполнения костных полостей после некротомии оказались мелкодисперсный гидроксиапатит - «Остим 100» и «Колапол (КП, КПЗ)», представляющий сочетание коллагена с гидроксиапатитом [3, 7, 53]. Улучшение остеогенеза позволило авторам изменить свой подход к хирургическому вмешательству - некротомии и реезкции верхушки корня, гемисекции, ампутации корня, т.е. сделать их более щадящими [7]. Авторам удалось добиться лучших результатов [7].
Ряд авторов доказали, что рентгенологически размеры зон деструкции всегда меньше, чем истинный очаг после его вскрытия [7, 97]. Более того, рентгенологическая картина хронического гранулирующего и грануломатозного периодонтита может не соответствовать патоморфологической картине деструктивного околоверхушечного процесса [7, 306]. Для более точной диагностики хронического периодонтита эти авторы предлагают использовать панорамные снимки -зонографию и ортопантомографию [7, 28, 96, 306]. Более достоверные данные мржет дать рентгеновская компьютерная томография [245, 257]. Компьютерная томография может давать более объективную картину и используется по экономическим соображениям только в единичных случаях [26].
Отмечено, что если очаг деструкции кости у верхушки корня имеет размер до 0,5 см и зуб будет опорой зубного протеза, то лечение должно быть консервативным. Остеопластический материал следует каждые 3-4 раза выводить за верхушку корня, всего 4-5 раз [7]. Другие авторы считают, что достаточно введение гелиевой композиции гидроксиапатита в канал зуба 2-3 раза после тщательной санации его [7]. Если первые авторы [7] не приводят отдаленных результатов консервативного лечения хронического деструктивного периодонтита этим методом, то вторые добились успеха в 95% случаев по сравнению с 76%, когда лечение было традиционным. При размере околоверхушечного очага деструкции более 0,5 см рекомендуется хирургическое лечение [7]. Авторы предложили проводить некротомию без резекции верхушки корня и заполнения костной полости биоматериалом [7]. Авторы наблюдали восстановление кости в течение 2-3 мес. Вместе с тем, достаточно большие дефекты требовали восстановления кости в течение 6-8 и более мес. Но авторами не приведены отдаленные результаты, общий процент неудачных исходов и длительность функционирования оперированных зубов. Кроме того, остается открытым вопрос о ретроградном пломбировании апикального отдела канала или каналов [143]. Вместе с тем, новый подход к консервативному и оперативному лечению очевиден [7]. С другой стороны традиционная операция резекции верхушки корня и необходимость резецировать апикальную часть зуба делает оперированные зубы менее устойчивыми и плотно сидящими в кости [47]. А так как чаще резецируют центральные зубы на верхней челюсти, то нагрузка бывает более выражена и подвергается атрофии вестибулярная стенка верхней челюсти [102]. В связи с этим зубы, у которых бывают резецированы корни, могут функционировать только 6-10 лет. Кроме того, регенерация кости у верхушки резецированного корня часто не завершается адекватной минерализацией кости [47].
Вместе с тем, биодеградация гидроксиапатита, с одной стороны, и сниженные возможности индукции костных клеток из ложа костной полости, с другой стороны, все же не обеспечивали стопроцентного успеха [81, 195, 199]. Во многом это было обусловлено недостатками рентгенологической диагностики, когда прицельные и панорамные рентгенограммы давали искажения и не отображали истинного размера деструктивного одонтогенного очага [27, 96, 97, 98]. Это особенно важно, когда дефект кости примыкает к каналу нижней челюсти [357].
Кроме того, гидроксиапатит является остеокондуктивным материалом. Поэтому поиск более совершенной остеоинтеграции очевиден и возможно стимуляторы роста кости позволят решить эту проблему.
Большой проблемой является некротомия у зубов при пародонтите. Все вышеуказанные биоматериалы использовались при хирургическом лечении. Однако ни один из авторов не привел данные о долгосрочности функционирования зубов и процент полного восстановления кости [371]. Важное значение для остеорепродукции биоматериала имеет окклюзия [137] и если остается жевательная нагрузка, то остеоинтеграции не происходит, или она может быть неполноценной [238]. Кроме того, имеет значение зубодесневое соединение [91] и его проницаемость [134]. Аналогичные явления отмечены при имплантации, когда за счет проницаемости зубодесневого соединения нарушается остеоинтеграция конструкции [91, 134].
Пластика кости при зубосохраняющих операциях
Пластика кости при зубосохраняющих операциях
При некротомии и резекции верхушек корней или некротомии околоверхушечной области проводилась предварительная в 3-5 сеансов подготовка зубов к операции - медикаментозная обработка, в том числе с антибиотиками, кальций содержащими препаратами, интерканальным введением геля коллапана, пломбирование каналов с использованием гутаперчи. Всего сделаны оперативные вмешательства у 16 чел. в области 45 зубов.
У 13 пациентов I группы проведены зубосохраняющие операции по поводу гранулирующих и грануломатозных очагов, в области 40 зубов -некротомия без резекции верхушек корней зубов. Дефект кости после некротомии у 13 больных в области 40 зубов колебался от 0,5 до 0,5 по горизонтали; от 0,5 до 0,6 см по вертикали и от 0,3 до 0,5 в сагиттальной плоскости.
При некротомии особенно тщательно убирали грануляции у верхушки корня. Обязательно фиксировали внимание на апикальном отверстии и культе гутаперчи, которая была фиксирована в канале, а так же других отверстиях на поверхности корня. Верхушку корня обрабатывали скалером или лазерным ножом. В случае эрозии верхушки корня или корней показана резекция верхушки корня или корней.
У двух пациентов I группы проведена некротомия и резекция верхушек корней 4 зубов. Вмешательства осуществлялись у одного пациента в области —LI зуба, у другого - в области
У одного пациента осуществлена некротомия и ампутация щечных корней.
У двух пациентов дефекты в кости после некротомии и резекции 3 1 I верхушек корней были различными: у ZJLI зубов дефект колебался от 1,1 и 1,2 см по горизонтали, 0,5 до 1,0 см - по вертикали; от 0,5 до 0,9 см - в сагиттальной плоскости. У третьего пациента после операции дефект кости был 2,0 - по горизонтали и вертикали, 1,1 см - в сагиттальной плоскости (межкорневая перегородка была удалена). После операции образовавшийся дефект или дефекты промывались 3% раствором перекиси водорода, 0,12% раствором хлоргексидина, высушивались и заполнялись PRP. Особенно тщательно укладывали сгусток или чаще мембрану PRP на резецированных верхушках корней или на верхушках корней после некротомии и ревизии их верхушек, а также мембраной из PRP закрывался наружный дефект кости.
Слизисто-надкостничньш лоскут укладывали на место и фиксировали узловыми швами из полиамидной нити. Накладывалась на сутки давящая повязка. Пациент держал снаружи пузырь со льдом в течение 2-3 часов с перерывами в 10-15 мин. В послеоперационном периоде назначались антибиотики группы фторхинолона в течении 6 дней, прием метронитазола по 250 мг 3 раза в день в течение 6 суток, обезболивающие лекарственные средства, гигиенические процедуры в полости рта - ванночки с 0,12% раствора хлоргексидина.
У 15 пациентов послеоперационный период протекал гладко, заживление раны первичным натяжением, швы сняты на 10-12 день. У одного пациента наблюдалось расхождение швов на 5 день; был наложен матрацный шов, проводились блокады с анестетиком (3 блокады). Швы сняты на 14 день. Заживление раны благоприятное - первичным натяжением. Оценка результатов оперативного лечения нами осуществлялась клинически: отмечали наличие отечности околочелюстных мягких тканей, увеличение регионарных лимфатических узлов, цвет слизистой оболочки в зоне операции и характер послеоперационного рубца, перкуссия зуба или зубов, их подвижность. Из перечисленных симптомов только у 3-х пациентов спустя месяц наблюдалось увеличение поднижнечелюстных лимфатических узлов, у 2 чел. - слабо болезненная перкуссия зубов, у одного пациента после некротомии и ампутации щечных корней - болезненность вестибулярной поверхности альвеолярного отростка соответствующей-5J Клинические и рентгенологические показатели у 16 пациентов, у которых бьши оперированы 45 зубов по поводу околоверхушечных деструктивных очагов показало, что перестройка кости и ее качество зависело от характера операции. После более травматичных вмешательств - некротомии с ампутацией корней, резекции межкорневой перегородки (3 чел., 5 операций) ремоделирование кости шло медленнее.
При рентгенографии через 1 месяц после операции отмечено сглаживание контуров костного дефекта и появление по краям костных балочек, которые располагались от периферии к центру, общая площадь остеоидной ткани составляла: у 24 зубов — 1/2 объема костного дефекта; у 12 зубов - 1/3 и у 9 зубов — 1/4.
В этот период у 13 чел. вобласти 40 зубов после некротомии и пластики кости с PRP по краям костных полостей наблюдалось образование рыхлой остеоидной ткани, у отдельных околоверхушечных полостей отмечена резорбция кости по краям дефекта, а в центре образование островков кости беспорядочного строения, костные балочки были единичные, располагались как по краям в виде шипов, так и в центре. У 2 чел. (4 зуба) через 1 мес. после некротомии с резекцией верхушек корней и одного после некротомии и ампутации корней зубов отмечены начальные явления регенерации кости, в виде нежной сети разрастания остеоидной ткани (Таблица 3.2).
Спустя 3 мес. при клиническом исследовании у 16 пациентов патологических симптомов не обнаружено. В этот срок на рентгенограммах (ПР и ОПТ) установлено полное заполнение дефектов костной тканью у 30 зубов, на 2/3 объема - у 15 зубов. У 30 зубов - в дефектах была видна кость крупнопетлистого строения с четким расположением костных балочек по периферии. Вокруг корней зубов она образовала линию кости более плотного мелкопетлистого строения. В области 15 зубов - новообразованная кость имела крупнопетлистое, беспорядочное строение, наблюдалось напластование костных балочек друг на друга. Следует отметить особенности кости, когда дефект был заполнен костью на 2/3, последняя располагалась по краям костного дефекта и в центре в виде отдельных включений крупнопетлистого строения. В области 36 зубов кость имела крупнопетлистое строение, у 9 зубов кость была мелкопетлистой
Пластика кости при отсроченной имплантации
У 4 чел. удалено 20 зубов, проведена некротомия и пластика альвеолы с использованием PRP. Удаление зубов, некротомщ, и пластика альвеолы осуществлялись с премедикацией, под инфильтрационной и проводниковой анестезией препаратами амидного ряда. После осторожной ревизии альвеолы, мобилизовывали мягкие ткани. Удлиняли, как правило, слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной стороны. Промывали альвеолу и заполняли ее сгустком PRP. Слизисто-надкостничный лоскут укладывали на, место и рану зашивали наглухо. В день операции вводили антибиотик и далее антибиотикотерапию продолжали в комбинации с метронитазолом, обезболивающими лекарственными средствами в течение 6-8 дней. Послеоперационное течение у всех пациентов было гладкое, заживление ран - первичным натяжением. Швы из полиамидной нити сняты на 10-12 день.
Через 8 недель перед 2-ым этапом - установлением имплантата - на рентгеновском снимке контуры лунки сохраняли свои границы. По краям альвеолы и на ее дне было видно строение кости крупнопетлистой структуры.
Второй этап операции осуществляли с премедикацией, под инфильтрационной и проводниковой анестезией. Проводили остеотомию и устанавливали имплантаты Astra Tech. По рентгенограмме проверяли стояние имплантатов. Послеоперационное ведение было аналогично тому, которое проводили после I этапа операции. Во время остеотомии брали блок новообразованной кости, который исследовали морфологически. После установления имплантата мобилизовывали мягкие ткани. Слизисто-надкостничный лоскут укладывали на место и рану зашивали наглухо. Заживление ран первичным натяжением. Швы снимали на 10-14 день. Послеоперационное течение у всех пациентов было гладким, заживление ран первичным натяжением. После вмешательства у пациентов оценивали клинические и рентгенологические показатели через 1, 2, 3, 6 мес. и 1 год. Клинически через 1 мес. патологических изменений в зоне операции не отмечено. Через 1 мес. после установления имплантата на рентгенограмме было видно, что к телу конструкции прилегала остеоидная ткань.
У 4 чел. I группы, которым проведена отсроченная имплантация и при установлении 20 конструкций нами взяты блоки тканей из альвеолы. По правилам проведения отсроченной имплантации после вскрытия альвеолы забирался блок образовавшейся ткани после пластики, представляющий конусовидный фрагмент, более широкий у устья и сужающийся к середине альвеолы.
Макроскопически взятые блоки представляли собой хрящеподобную ткань, светлого цвета, режущуюся с трудом.
При микроскопическом исследовании обнаруживалась кость, имеющая крупнопетлистое строение. По поверхности имелась тонкая кортикальная пластинка, под которой располагалась компактная кость. В нижнем отделе блока, соответствующие середине альвеолы имелись отдельные островки кости, соединенные между собой трабекулами -тонкими остеоидными мостиками. Между ними имелись пласты фиброзной ткани . Через 3 мес. на рентгенограмме контуров альвеолы или не было видно, или они были нечеткими и размытыми. Видна компактная кость по краям имплантата. Из 20 имплантатов у 4-х была видна плотная замыкательная пластинка. Отмечена разница в строении кости у имплантата, где был биоматериал - PRP и окружающих участков челюсти, а именно новообразованная кость имела мелкопетлистое строение с включенными в нее мелкими костномозговыми пространствами.
Через 4 мес. имплантаты вскрывались. На 3 нед. одевался винт заживления и далее на супраструктуре фиксировался постоянный зубной протез. В этот период рентгенологически можно было отметить значительной плотности край кости, примыкающий к имплантату. У 6 имплантатов, чтобы снять запорный винт приходилось удалять избыточную кость.
Рентгенологические исследования через 6 мес. установили плотную интеграцию новообразованной кости и имплантата. У 12 конструкций кость была плотна, имела мелкопетлистое строение. Отмечался высокий уровень минерализации (физиологическая), у 8 имплантатов степень минерализации была средней (Рис. 3.8). Отдаленные результаты прослежены от одного года до 3,5 лет.
![Пластика костных дефектов челюстей волластонитапатитовой биокерамикой [Электронный ресурс]](/i/i/4462/200794.png "Пластика костных дефектов челюстей волластонитапатитовой биокерамикой [Электронный ресурс] Чугунов Андрей Александрович")
