Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы . 9
1.1 Использование стоматологической керамики при протезировании зубов (технологические и эстетические аспекты) . 9
1.2 Пародонтологические аспекты эстетической ортопедической реабилитации непрямыми реставрациями . 15
1.3 Современная концепция биопленки в стоматологии 20
Глава II. Материалы и методы исследования . 25
2.1 Общая характеристика клинического материала 25
2.2 Оценка краевой адаптации ортопедической реставрации по А.Н. Ряховскому 28
2.3 Оценка морфотипа пародонта 29
2.4 Оценка рецессии десны 31
2.5 Определение глубины зубодесневой борозды методом зондирования 32
2.6 Индексная оценка состояния пародонта 32
2.7 Количественный анализ десневой жидкости 35
2.8 Дентальная фотография . 35
2.9 Исследование IN VITRO. Модель IN VITRO для изучения формирования биопленки на конструкционных материалах 35
2.10 Статистические методы обработки результатов исследования 42
Глава III. Состояние краевого пародонта после эстетической ортопедической реабилитации пациентов непрямыми керамическими реставрациями с использованием различных материалов и технологий их изготовления 44
3.1 Сравнительный анализ состояния биологической зоны зубов после эстетической ортопедической реабилитации металлокерамическими и безметалловыми керамическими реставрациями в переднем отделе верхней челюсти 46
3.2 Корреляционный анализ клинических и функциональных параметров краевого пародонта у лиц с непрямыми керамическими реставрациями 64
Глава IV. Экспериментальное формирование биопленки на границе конструкционный материал - фиксирующий материал - ткань зуба. (Исследование IN Vitro) . 71
Глава V. Обоснование алгоритма препарирования с субгингивальным расположением циркулярного уступа при эстетической реабилитации с учетом морфометрической оценки краевого пародонта 78
Глава VI. Обсуждение полученных результатов . 97
Выводы 118
Практические рекомендации . 120
Список литературы 122
- Пародонтологические аспекты эстетической ортопедической реабилитации непрямыми реставрациями
- Оценка краевой адаптации ортопедической реставрации по А.Н. Ряховскому
- Исследование IN VITRO. Модель IN VITRO для изучения формирования биопленки на конструкционных материалах
- Корреляционный анализ клинических и функциональных параметров краевого пародонта у лиц с непрямыми керамическими реставрациями
Введение к работе
Актуальность исследования
На современном этапе развития стоматологии основной целью ортопедической эстетической реабилитации является не только необходимость восстановления здоровья пациента, но и удовлетворение его функциональных и эстетических требований (Д. Массирони, 2008). Это достигается путем проведения большого количества клинических и лабораторных этапов, грамотность выполнения которых позволяет получить адекватную эстетическую и функциональную интеграцию непрямых реставраций (М. Фрадеани, 2011).
В настоящее время на стоматологическом рынке представлено большое количество технологий изготовления эстетических реставраций, при этом ни одна из них не является идеальной. Результат клинического применения определенной технологии, зависит от многих факторов, таких как препарирование зуба, ретракция десны, краевая адаптация реставрации, способ ее фиксации, дизайн границы препарирования и т.д. (И. Ахмад, 2008; М. Фрадеани, 2007; М.Мартиньони, 1990; А.Н. Ряховский 2002; А.А. Стафеев, 2007).
Анализ осложнений после эстетической ортопедической реабилитации показал, что наиболее часто (свыше 50 %) отмечается патология тканей пародонта, как воспалительного, так и дистрофического характера (М.Уайз, 2003; Аль-Хадж О.Н. 2001; Стафеев А.А, 2007; Ряховский А.Н., Антоник М.М 2005; Арутюнов С.Д, 1990, С.Ф. Розенштиль, 2006). В связи с этим, большой интерес представляет вопрос об особенностях влияния современных эстетических ортопедических реставраций на состояние краевого пародонта, которое может быть как непосредственным, в виде механического раздражения эпителия зубодесневой борозды краем реставрации, так и опосредованным, за счет образования микробной биопленки на границе между конструкционным материалом и тканью зуба (Царёв В.Н., Ушаков Р.В. 1998; Allais G, 2005; An, Y. H., Dickinson R. B., Doyle R. J., 2000).
Основными факторами, влияющими на сохранность здоровья тканей пародонта, является контроль поддесневого зубного налета и минимизация травмы мягких тканей на этапе препарирования циркулярного уступа и ретракции десны (Стафеев А.А., Ф.Шпер, 2007).
В настоящее время недостаточно полно разработаны и освещены особенности формирования биопленки в области границы между искусственным материалом и тканью зуба при применении современных технологий изготовления непрямых керамических реставраций. В этом контексте очень важным является вопрос о локализации края реставрации относительно биологической ширины зуба, как мера профилактики развития осложнений после эстетической ортопедической реабилитации.
Цель исследования
Повышение качества стоматологической эстетической ортопедической реабилитации пациентов непрямыми керамическими реставрациями в переднем отделе верхних челюстей.
Задачи исследования
-
Оценить состояние биологической зоны зубов в переднем отделе верхних челюстей после проведенной ортопедической эстетической реабилитации пациентов различными видами непрямых реставраций (металлокерамика, цельнокерамические реставрации, керамика на каркасе из диоксида циркония).
-
В эксперименте установить особенности формирования биопленки (In Vitro) при использовании различных конструкционных материалов и технологий изготовления непрямых ортопедических реставраций.
-
Обосновать алгоритм препарирования твердых тканей зубов с субгингивальным расположением циркулярного уступа при эстетической реабилитации пациентов с учетом морфометрической оценки краевого пародонта.
-
На основании полученных результатов экспериментального исследования разработать практические рекомендации по выбору вида керамической реставрации в зависимости от морфометрических данных биологической зоны.
Научная новизна
-
Предложена модель IN VITRO для изучения особенностей формирования биопленки на конструкционных материалах с применением современных методик изготовления непрямых реставраций.
-
В эксперименте IN VITRO установлено что, технология изготовления реставраций оказывает влияние на увеличение площади адгезии биопленки и создание условий для ее образования.
3. Разработан алгоритм препарирования твердых тканей, включающий объективную оценку биологической зоны зуба, позволяющий врачу уменьшить риск повреждения тканей пародонта при субгингивальном расположении уступа, путем контролируемого погружения режущих инструментов заданной конфигурации и величины.
Практическая значимость результатов исследования
Дана оценка состояния биологической зоны передних зубов на верхней челюсти при применении различных технологий изготовления эстетических керамических реставраций.
В экспериментальном исследовании показано влияние технологии изготовления керамической реставрации на образование биопленки в области границы препарирования.
Разработан протокол препарирования твердых тканей зуба, включающий объективную оценку биологической зоны, позволяющий врачу уменьшить риск повреждения тканей пародонта при субгингивальном расположении уступа, путем контролируемого погружения режущих инструментов заданной конфигурации и величины.
На основании клинических и экспериментальных исследований обоснован приоритет выбора технологии изготовления керамической реставрации при эстетической ортопедической реабилитации пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Технология изготовления непрямой реставраций может влиять на увеличение площади адгезии биопленки и создание условий для ее образования, только за счет величины цементной границы между искусственной коронкой и зубом.
-
Разработан и обоснован алгоритм препарирования зубов, включающий оценку морфометрических параметров биологической зоны.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы (алгоритм препарирования зубов при эстетической ортопедической реабилитации в переднем отделе верхней челюсти) внедрены в практическую деятельность ортопедического отделения БУЗОО ГКСП №1 (протокол внедрения от 20 октября 2012 года).
Результаты научной деятельности (алгоритм препарирования зубов при эстетической ортопедической реабилитации в переднем отделе верхней челюсти), номер государственной регистрации НИР: 01201151567, используются в учебном процессе на кафедрах стоматологического факультета ОмГМА
Личный вклад
Личный вклад автора заключается в:
клиническом обследовании пациентов после ортопедической эстетической реабилитации различными видами непрямых реставраций (металлокерамика, цельнокерамические реставрации, керамика на каркасе из диоксида циркония).
проведении ортопедической стоматологической реабилитации пациентов с дефектами твердых тканей передних зубов путем изготовления металлокерамических одиночных коронок.
организации и проведении экспериментального исследования. Модель IN VITRO для изучения формирования биопленки на конструкционных материалах (Лабораторный этап исследования)
проведении статистической обработки полученных данных.
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены на научно – практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (г. Тюмень 2012 год), 12-й стоматологической выставке «Дентима» (г. Краснодар, 2012 год), XVIII международном семинаре выставке «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике» г.Омск, 2012, городской стоматологической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» г.Омск 2012 г., XIX международный семинар выставка «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике» г.Омск, 2013.
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры ортопедической стоматологии Омской государственной медицинской академии 3 апреля 2013 года.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 136 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложение. Работа содержит 9 таблиц и 57 рисунков. Библиографический указатель включает 157 источников, в том числе 69 отечественных и 88 иностранных автора.
Пародонтологические аспекты эстетической ортопедической реабилитации непрямыми реставрациями
При эстетическом протезировании зубов необходимо обеспечить не только идеальный внешний вид непрямых реставраций, но и добиться правильной морфологии десневого края. В связи с этим нужно учитывать, что любое ортопедическое вмешательство должно планироваться с учетом индивидуальных особенностей морфометрических параметров твердых и мягких тканей пациента [16,30,67]. В многочисленных исследованиях установлено, что сохранение здоровья тканей краевого пародонта при эстетической ортопедической реабилитации непрямыми реставрациями зависит от степени влияния травматических факторов, возникающих на клинических этапах лечения (характер препарирования твердых тканей, метод отведения мягких тканей, локализация и дизайн границы препарирования, качество припасовки временных реставраций, фиксация протеза и т.д.) [19,39,40,59,60]. Среди большого количества клинических процедур, направленных на функциональную, эстетическую и анатомическую интеграцию реставраций в полости рта, препарирование зубов является одной из наиболее важных в аспекте сохранения здоровья мягких тканей. Поэтому среди основных стратегий профилактики осложнений со стороны тканей пародонта после эстетической ортопедической реабилитации ведущая роль отводиться минимизации травмы мягких тканей при препарировании циркулярного уступа и размещении края реставрации в пришеечной области [60,68]. Выбор положения границы препарирования относительно десневого края является одной из наиболее сложных задач в эстетической стоматологии и пародонтологии [39]. На основании ранних исследований [99,148,149] края реставрации рекомендовалось размещать как можно глубже под десной. Объяснялось это улучшением ретенции и хорошей “маскировкой” края реставрации [115]. В 1967 году Marcum [40] классифицировал три положения края коронки: наддесневое (супрагингивальное), поддесневое (субгингивальное) и на уровне с десневым краем (парагингивальное), которые актуальны и на сегодняшний день [44]. В то же время часть исследователей были склонны считать [76], что наддесневое положение краев реставрации безопасно для краевого пародонта по двум причинам: профилактика механического повреждения тканей со стороны края коронки и цемента, и профилактика скопления бактериального налета на границе реставрация - ткань зуба. Другие авторы [73,77] указывают на воспаление десны как при поддесневом, так и при наддесневом расположении края реставрации и поэтому рекомендуют создавать границу препарирования на уровне десны. Newcombe показал, что риск развития воспаления десны возрастает по мере приближения края коронки к десневому краю [119]. В 1973 году Richter и Ueno [129] доказали, что сам факт поддесневого расположения края реставрации не является причиной воспаления прилегающей десны. Гораздо большее значение, с точки зрения развития воспаления, имела точность припасовки реставрации и сохранность биологической ширины зуба, а также дизайн контуров коронки [39]. Эта концепция поддерживается признанными лидерами в области эстетической стоматологии [19,39,40,60]. Однако риск развития осложнений со стороны мягких тканей при наддесневом расположении края реставрации, достоверно ниже по сравнению с поддесневой локализацией границы препарирования, особенно у лиц с соматической патологией [5,6,37,49,55,59]. В некоторых клинических ситуациях наддесневое положение краев коронки неприемлемо, в первую очередь по эстетическим соображениям, и, прежде всего, это касается передних зубов на верхних челюстях [39,44]. Таким образом, когда клиницист планирует расположить край коронки ниже уровня десны он должен оценить способность тканей противостоять механическому повреждению, которое на клинических этапах ортопедической реабилитации свести к минимуму практически невозможно. Степень устойчивости тканей к механическому повреждению будет определяться такими факторами, как морфотип пародонта, ширина прикрепленной десны, морфометрические параметры биологической зоны [16,19,30]. Одной из важнейших стратегий профилактики возникновения осложнений со стороны мягких тканей в постреабилитационном периоде, будет исключение факторов, способствующих интенсивному образованию поддесневого зубного налета, который кумулируется в области края искусственной коронки (Литература). К таким факторам относят повреждение биологической ширины на этапе препарирования и отведения десны (ретракции) [16], недостаточность краевого прилегания реставрации [129], недостаточно отполированная поверхность керамической поверхности [113]. Поэтому при поддесневом расположении края искусственной коронки, с целью снижения риска развития осложнений со стороны тканей пародонта, необходимо соблюдать следующие условия. Клинические манипуляции проводить только при наличии здорового пародонта, препарирование без повреждения биологической ширины, правильная работа с мягкими тканями на этапе ретракции десны и снятия оттиска, наличие точной рабочей модели, обеспечение максимальной точности границ препарирования и краев реставрации на всех этапах, достижение оптимальных вертикальных и горизонтальных контуров коронки [39]. Перед проведением препарирования необходимо исключить противопоказания к поддесневому расположению края реставрации, а также определить максимально допустимую глубину погружения в зубодесневую борозду [19,55,60,68]. По мнению многих авторов, правильная оценка морфотипа пародонта (толстый, тонкий, нормальный) [19,30] может ограничить показания к субгингивальному расположению границы препарирования, поскольку сопротивляемость тканей к механическому повреждению с тонким морфотипом значительно ниже по сравнению с тканями с толстым и нормальным морфотипом. Морфотип пародонта определяется сочетанием нескольких факторов, к которым относится толщина альвеолярной кости, десны и вестибуло-оральный размер зуба. Таким образом, при работе с тканями, имеющими тонкий морфотип, авторы не рекомендуют субгингивальное расположение границы препарирования, а также использование механических методов ретракции [19,40,60] Общепринятое правило ортопедической стоматологии гласит, что перед тем, как приступать к непосредственно клиническим манипуляциям, необходимо добиться стойкой ремиссии воспалительных заболеваний пародонта и проводить морфометрический анализ тканей только при наличии клинически здоровых тканей пародонта [9]. При воспалении конфигурация тканей изменяется, что ведет к неправильному определению локализации дна зубодесневой бороздки [16], а, следовательно, неправильному выбору глубины препарирования. Учитывая то, что зондирование зубодесневой борозды является наиболее ценным, с практической точки зрения, методом определения ее параметров [16], наличие воспалительного отека в тканях при этом обследовании просто недопустимо [59,60].
Оценка краевой адаптации ортопедической реставрации по А.Н. Ряховскому
Оценку краевой адаптации несъемных конструкций проводили по методике, предложенной А.Н. Ряховским, которая заключается в визуальном и инструментальном (с помощью стоматологического зонда) осмотре границы между реставрацией и тканью зуба [52]. Оценка адаптации проведена в области 344 зубов с несъемными реставрациями. Краевая адаптация оценивается путем ответов на серии вопросов «да» или «нет» (по последовательности логических решений). Формулировка вопроса: «Можете ли Вы видеть щель на границе раздела коронки и зуба и/или она ощущается при зондировании?» позволяет клиницисту дать только два варианта ответа – «да» или «нет». Если щель невидима и не ощущается при зондировании, то ответ «нет» позволяет оценить краевую адаптацию как хорошую и присвоить ей степень «А». Ответ «да» отсылает оператора к следующей степени оценки, и он должен сделать следующее логическое заключение. Используя тот же тест, необходимо более детально обследовать обнаруженную щель и ответить на следующий вопрос: «Имеет ли щель настолько существенную величину, что острый зонд может в нее внедриться и/или открыты ли дентин или основа коронки?». Если щель имеется, но она не столь велика, то исследователь оценивает данную краевую адаптацию как удовлетворительную и присваивает ей категорию «В». А, соответственно, наличие столь значительной щели, делает адаптацию неудовлетворительной с категорией «С». В этом случае оператору задается последний вопрос: «Имеются ли проявления кариеса, смежные с краем коронки?». Если таких проявлений нет, то адаптация остается с категорией «С». Если же такие проявления имеются, то выставляется категория «D», означающая, что краевая адаптация такой коронки неприемлема.
В зависимости от толщины десны и подлежащей кости различают толстый, нормальный и тонкий морфотипы пародонта [19,42,30]. Морфотип определяется сочетанием нескольких факторов, к которым относятся толщина альвеолярной кости и десны, а также вестибуло-оральный размер зуба. В клинической практике, как правило, морфотип пародонта определяется визуально, без применения специального инструментария (рис 1,2)
При оценке морфотипа пародонта мы использовали как визуальную оценку, так и инструментальное измерение толщины десны Тонкий морфотип определяли по сглаженности рельефа прикрепленной десны (рис 2). Нормальный и толстый морфотип идентифицировали с помощью карпульной иглы с зафиксированным на нее резиновым ограничителем, используемый при работе с эндодонтическим инструментарием. Под аппликационной анестезией Sol. Lidocaini 10% в виде спрея осуществляли прокол в пределах прикреплённой десны на 1-2 мм апикальнее проекции дна десневой борозды [53] в области резцов и клыков верхней челюсти и определяли толщину тканей с помощью штангенциркуля с электронной шкалой деления (рис. 3-5). При толщине десны 1,5 мм биотип считали толстым, при толщине от 1 до 1,5 мм – нормальным [16,30,42]. Всего проведено 110 исследований.
Рецессия десны определялась с помощью стоматологического зеркала и зонда в зависимости от ширины и высоты десневого края и прикрепленной десны, а также оценки атрофии десневых сосочков по Miller. Определено 4 класса рецессии, в соответствии с которыми определяются возможности и ограничения хирургического вмешательства [16,30,42]. - I класс. Узкая или широкая локализованная рецессия, ограниченная вестибулярной поверхностью. Десневые сосочки заполняют межзубные промежутки. Дефект не продолжается до слизисто - десневой границы; - II класс. Узкая или широкая рецессия с вестибулярной стороны, проходящая через слизисто - десневую границу, поражая подвижную слизистую оболочку. Межзубные сосочки интактны; - III класс. Широкая рецессия, распространяющаяся на подвижную слизистую оболочку, с изменением конфигурации десневых сосочков; - IV класс. Утрата твердых и мягких тканей по периметру зуба; - Дефекты Стилмана – дефекты в виде запятой, проявляются на участке маргинальной десны. Наличие таких дефектов расценивалось нами как рецессия I класса по Miller. На предмет наличия рецессий было обследовано 344 зуба с зафиксированными керамическими реставрациями. Пародонтологический пуговчатый зонд с ценой деления 1 мм, располагали вдоль длинной оси зуба строго перпендикулярно к десневому краю и рабочую часть инструмента вплотную прижимали к поверхности зуба. Кончик инструмента осторожно вводили в бороздку/карман до ощущения препятствия и измеряли длинну погрузившейся части инструмента [16,30,42]. Измерения проводили с вестибулярной стороны в 3 точках (рис. 6).
Индексная оценка состояния тканей пародонта включала изучение папиллярно-маргинально-соединительного индекса по Schour и Massler (Papillary-Marginal-Attachment Index, PMA), а также индекса кровоточивости сосочка и десневой борозды (индекс SBI и PBI) [27]. Индекс PMA (индекс гингивита): воспаление десневого сосочка (P) около одного зуба оценивали в 1 балл; воспаление края десны (M) – 2 балла; воспаление альвеолярной десны (А) – 3 балла. Цифровое значение индекса PMA выражали в сумме показателей состояния слизистой оболочки пародонта всех имеющихся зубов, которая всегда была целым числом. Для выражения значения индекса PMA в процентах пользовались формулой в модификации Парма. Степень воспаления оценивали методом прижизненной окраски гликогена десны (проба Шиллера - Писарева) Индекс РМА вычисляли в процентах следующим образом: РМА = (сумма показателей 100) / ( 3 число зубов) В абсолютных числах РМА = сумма показателей / (число зубов 3) 0 - 30% – гингивит легкой степени; 30 - 60% – гингивит средней степени; 60 - 100% – гингивит тяжелой степени. Индекс РМА определяли у 90 обследуемых. Индексы кровоточивости сосочка и десневой борозды (индекс SBI и PBI). Данные индексы предназначены для оценки степени воспаления тканей десны. Степень воспаления десны, наряду с оценкой отека и гиперемии, обусловлена повышенной склонностью десны к кровоточивости при зондировании пародонтальным зондом. Индекс кровоточивости десневой борозды (SBI) Степень кровоточивости десневой борозды определяют через 30 с после осторожного зондирования пародонтальным зондом. В этом индексе отображены шесть степеней воспаления: - 0 степень: внешний вид десны не изменен, при зондировании кровоточивость отсутствует; - 1 степень: внешний вид десны не изменен, при зондировании возникает кровоточивость; - 2 степень: появление изменений окраски десны вследствие воспаления, при зондировании возникает кровоточивость; - 3 степень: аналогично 2 степени, кроме этого появляется легкая отечность десны; - 4 степень: аналогично 3 степени, возможно возникновение выраженного воспалительного отека; - 5 степень: аналогично 4 степени, возможно возникновение спонтанных кровотечений и эрозий эпителия десны.
Исследование IN VITRO. Модель IN VITRO для изучения формирования биопленки на конструкционных материалах
Экспериментальное исследование было проведено с использованием методики изучения поверхностных явлений на эмали зубов в условиях лаборатории, предложенной Л.Н. Кругловой [31]. Объектами исследования служили удаленные зубы с изготовленными на них непрямыми реставрациями, мягкий зубной налет, ротовая жидкость. Исследование проводилось на базе межкафедральной научно-исследовательской лаборатории стоматологического факультета Омской государственной медицинской академии (протокол исследования от 26.10.2011г.)
Для исследования использовались резцы верхней челюсти in vitro, удаленные по различным показаниям у лиц молодого возраста от 25-35 лет, без кариозных поражений в пришеечной области, обрабатывались в перекиси водорода, очищались и фиксировались с помощью силиконовой массы в индивидуальные блоки (рис. 7). При фиксации эмалево-цементную границу оставляли свободной.
После фиксации проводилось препарирование зубов методом контролируемого погружения с учетом их метрических параметров. Циркулярный уступ формировался со скосом в 135 градусов по уровню эмалево-цементной границы (рис. 8-10). После препарирования зубы извлекались из блоков, тщательно очищались абразивной пастой и передавались в зуботехническую лабораторию для изготовления непрямых реставраций – металлокерамические коронки с плечевой массой (2 ед.), керамические коронки с каркасом из диоксида циркония (3ед.), цельнокерамические коронки изготовленные методом послойного нанесения (3ед.), цельнокерамические коронки изготовленные методом прессования (3ед.), металлокерамические коронки (2ед.).
Изготовленные реставрации (рис.11) припасовывались на зубы (рис.12), после чего проводилась оценка краевого прилегания у каждого образца по методике А.Н. Ряховского (см. Клинические методы обследования) [52] (рис. 13). Металлокерамическая коронка с плечевой массой. Стеклоиономерный цементGC Fuji I (GC CORPORATION Tokyo, Japan) Керамическая коронка с каркасом из оксида циркония Композитный цемент двойного отверждения BisCem (Bisco) Цельнокерамическаякоронка (метод послойного нанесения) Композитный цемент светового отвержденияVariolink (Ivoclar Vivadent) Цельнокерамическая коронка (метод прессования) Композитный цемент светового отверждения Variolink (Ivoclar Vivadent) Металлокерамическая коронка Стеклоиономерный цемент GC Fuji I (GC CORPORATION Tokyo, Japan) Затем область края реставрации механически очищалась щеткой, образец подсушивался при комнатной температуре и покрывался изоляционным лаком (кроме зоны исследования). Через искусственную перфорацию в корне зуба проволокой образцы фиксировали в штативе в таком положении, чтобы они были полностью погружены в раствор для исследования .
В качестве раствора, моделирующего условия полости рта, использовалась смешанная слюна и мягкий зубной налет, собранный у студентов стоматологического факультета натощак непосредственно перед началом эксперимента.
Подготовленный раствор разогревался до 36 градусов и переливался в емкость для эксперимента с помещенными в нее образцами для исследования (рис. 15). На дно емкости, установленной на магнитной мешалке (ММ – 5), помещался магнит, который после включения прибора, создавал ток жидкости вокруг исследуемых образцов, в течение 60 минут. После чего образцы извлекались, промывались под струей воды и помещались в параформ – раствор для электронной микроскопии.
Второй этапом исследования включал в себя изучение образцов в оптическом микроскопе (Olympus BX-51) и сканирующем электронном микроскопе (NTEGRA) в Уральском Центре коллективного пользования «Современные нанотехнологии». Материалы доставлялись в центр в герметично упакованные, находящиеся в жидкости для электронной микроскопии. С помощью оптического и электронного сканирующего микроскопа было обследовано 15 образцов (см. таблицу 2) в области границы: конструкционный материал - фиксирующий материал-ткань зуба (рис. 16).
С целью стандартизации и проведения полноценного статистического анализа, была сформирована база данных в офисной программе «Microsoft Office Excel-2007», включающая качественные и количественные показатели состояния тканей пародонта. С целью проведения корреляционного анализа использовался коэффициент корреляции Спирмена, являющийся непараметрическим аналогом стандартного коэффициента корреляции Пирсона.
Несмотря на появление в ортопедической стоматологии современных конструкционных материалов для изготовления высокоэстетичных протезов, концептуально новых технологий, обеспечивающих высокую прецизиозность реставраций к тканям зуба, процент осложнений со стороны тканей пародонта остается весьма высокий [6,52,55,59]. Ортопедическая реставрация и связанные с ее изготовлением клинические этапы (препарирование зуба, ретракция десны, получение оттиска) являются мощным фактором, оказывающим воздействие на биологическую зону зуба и организма в целом [6,37,55]. Анализ состояния краевого пародонта на этапе планирования ортопедического лечения, соблюдение протокола клинических манипуляций и адекватный выбор использования определенной технологии изготовления протезов могли бы уменьшить количество осложнений со стороны мягких тканей при эстетической ортопедической реабилитации пациентов. Углубленное изучение биологической зоны передней группы зубов с зафиксированными на них керамическими реставрациями позволяет объективно определить особенности состояния краевого пародонта в зависимости от его морфометрических параметров. Клиническое исследование состояния биологической зоны передней группы зубов на верхней челюсти после ортопедической реабилитации было проведено у 90 лиц без соматической патологии (50 мужчин и 40 женщин в возрасте от 20 до 45 лет), прошедших эстетическую ортопедическую реабилитацию непрямыми керамическими реставрациями в переднем отделе верхней челюсти (резцы и клыки верхней челюсти), изготовленными посредством современных технологий (см. таблицу 1). Обследуемые лица проходили эстетическую реабилитацию в стоматологической клинике ООО «ДИАСдент», а также в стоматологических клиниках города Омска. Осмотр лиц, с предварительным изучением медицинских карт (форма 043-У) после эстетической ортопедической реабилитации проводили спустя 6 месяцев с момента постоянной фиксации зубных протезов. Жалобы на стоматологическое здоровье у пациентов отсутствовали. Всем участникам подробно объясняли смысл проводимых процедур и получали их информированное согласие. Настоящее исследование было одобрено комитетом по этике (протокол №51 от 10.10.2012).
Корреляционный анализ клинических и функциональных параметров краевого пародонта у лиц с непрямыми керамическими реставрациями
Рассмотренные выше параметры оценки состояния краевого пародонта характеризуют определенную морфофункциональную составляющую комплекса биологическая зона - керамическая реставрация и являются дополняющими друг друга. В связи с этим представляется необходимым провести корреляцию изученных показателей в каждой группе обследования, что позволит обобщить полученные нами клинические данные и определить наиболее значимые аспекты планирования эстетической ортопедической реабилитации пациентов непрямыми керамическими реставрациями .
Индексы PMA, SBI, PBI позволяют судить о локализации и степени развития воспалительного процесса в мягких тканях пародонта. Клинически выраженность воспаления (отек, гиперемия, кровоточивость) могут быть обусловлены особенностями гистологического строения ткани. Ряд авторов [16,19,30,42] выделяют несколько морфотипов мягких тканей в зависимости от их морфометрических параметров. В свою очередь морфотип пародонта определяет, по какому механизму будет развиваться ответная реакция тканей биологической зоны в ответ на внешние раздражители. У пациентов, имеющих тонкий морфотип тканей пародонта, будет преобладать развитие дистрофических процессов (рецессия десны). У лиц с толстым и нормальным морофтипом пародонта в ответ на раздражение компенсаторно-приспособительной реакцией тканей будет являться воспаление [16,19,30,53]. При оценке корреляции между морфотипом пародонта с показателями пародонтальных индексов у лиц с металлокерамическими протезами и керамическими коронками на каркасе из диоксида циркония (III,IV,V группа) мы установили среднюю линейную положительную корреляционную зависимость (P0/05) между наличием толстого и нормального морфотипа пародонта и увеличением количественных показателей пародонтальных индексов (таблица 7). Напротив, в группах, где количество лиц с тонким морфотипом было больше (I,II), выявлена корреляционная связь низкой степени с увеличением показателей пародонтальных индексов (P0,05).
При наличии хронического травмирующего фактора в тканях пародонта, имеющих тонкий морфотип, быстро происходит истощение компенсаторно-приспособительных резервов в связи с особенностью морфологии тканей, что является основой для развития дистрофических процессов [30,36,42]. При изучении корреляции между наличием тонкого морфотипа пародонта и распространенностью дистрофических процессов в тканях пародонта у лиц с керамическими реставрациями мы выявили прямую корреляционную зависимость средней и высокой степени между наличием тонкого морфотипа и распространенностью рецессии десны (P0,05). Оценка корреляции представленных параметров (см. таблицу 7) показала, что в большинстве случаев у пациентов, имеющих тонкий морфотип пародонта, ответной реакцией на механическую травму биологической ширины будет развиваться дистрофические процессы, что, безусловно, необходимо учитывать при составлении плана эстетического лечения.
При наличии воспалительных процессов в тканях пародонта количество десневой жидкости увеличивается [10,36]. При оценке взаимосвязи между толстым и нормальным морофтипом пародонта и показателями количества десневой жидкости у лиц с непрямыми керамическими реставрациями нами установлена линейная корреляционная (Р0,05) связь между количеством лиц с толстым и нормальным морфотипом пародонта и увеличением уровня показателей количества ДЖ в группах III,IV,V.
Связь обсуждаемых показателей в группе I и II (см. таблицу 7) имеет низкую степень корреляции (P0.05). Что может быть связано с невысокими средними значениями количества десневой жидкости в этих группах. Корреляционная зависимость между краевой адаптации несъемных конструкций и количеством десневой жидкости
Установлено, что нарушение прилегания искусственной коронки к тканям зуба, край которой расположен на уровне или ниже уровня десны также может приводить к нарушению микроциркуляции в тканях пародонта и, как следствие, к развитию воспалительного процесса, ведущему к повышению количества десневой жидкости [22,29,37,55]. Это подтверждается проведенной нами оценкой корреляции между качеством краевого прилегания керамических реставраций к тканям зуба и количеством десневой жидкости. Установлено, что в группах, где отмечалась неудовлетворительная и неприемлемая краевая адаптация (III,IV,V) несъемных конструкций, присутствует прямая корреляционная связь высокой степени с повышением показателей количества десневой жидкости (P0,01). Напротив, в группах, где превалировала хорошая краевая адаптация (I.II), отмечаются невысокие показатели ее количества. Резюмируя результаты клинической оценки состояния краевого пародонта после эстетической ортопедической реабилитации пациентов непрямыми керамическими реставрациями с использованием различных материалов и технологий их изготовления, следует отметить, что во всех обследуемых группах выявлены изменения тканей десны как воспалительного, так и дистрофического характера. Прослеживается взаимосвязь между их возникновением и неточной припасовкой края реставрации к тканям зуба. Отдельную группу составляют лица с хорошей адаптацией искусственных коронок к границе препарирования, но имеющие разной степени выраженности воспалительные и дистрофические процессы в тканях пародонта. На наш взгляд это связано с нарушением параметров биологической ширины на клинических этапах ортопедической реабилитации. Причиной травмы мягких тканей пародонта при ортопедической реабилитации несъемными протезами является неконтролируемое погружение режущих инструментов в зубодесневую борозду при препарировании уступа с ниже уровня десны. Еще одним фактором, негативно влияющим на здоровье пародонта, является биопленка, формирующаяся на границе конструкционный материал - фиксирующий материал - ткань зуба, которая постепенно распространяется вглубь зубодесневой борозды [16]. При этом фиксация и стабилизация бактерий внутри биопленки влияет не только на развитие более тяжелых осложнений со стороны тканей пародонта (гингивит, пародонтит, рецессия), но и на эффективность системных и местных лекарственных препаратов, использующихся при лечении патологии пародонта. Поэтому актуальным является изучение особенностей формирования биопленки на границе между керамической реставрацией и тканью зуба при использовании различных технологий изготовления непрямых реставраций, а также разработка протокола препарирования, включающего адекватную оценку морфометрических параметров, позволяющая врачу уменьшить риск повреждения тканей пародонта во время формирования циркулярного уступа субгингивально.
