Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Факторы, влияющие на адгезию между композитами 9
1.1.1. Влияние способа обработки поверхности на силу сцепления композитов 9
1.1.2. Влияние физико-химических условий старения на адгезию композита к композиту 15
1.1.3. Применение текучего композита для восстановления реставраций
1.2. Применение фотополимеров для восстановления непрямых реставраций 19
1.3. Клинические исследования состояния реставраций при частичной замене 23
Глава 2. Материал и методы исследования 29
2.1. Изучение потери твердых тканей зуба при повторных стоматологических вмешательствах 29
2.2. Исследование качества интеграции между фотокомпозитами 30
2.3. Исследование прочности на разрыв методом микроиспытания 32
2.4. Моделирование термоциклической и гидролитической нагрузок 40
2.5. Оптические методы исследования 41
2.6. Клинические методы исследования 42
2.7. Статистические методы исследования 46
Глава 3. Исследование адгезии между композитами с различным механизмом отверждения при частичной замене реставрации 49
3.1. Изучение потери твердого субстрата зуба при повторных вмешательствах
3.2. Исследование краевой проницаемости субстратов при частичной замене реставрации 54
3.3. Исследование адгезии фотополимера к композиту химического отверждения
3.3.1. Влияние способов обработки поверхности самотвердеющего композита на адгезию 59
3.3.2. Исследование адгезии между композитами различного типа отверждения при использовании лайнинг—техники 63
3.3.3. Влияние воздушно-абразивной обработки поверхности
композита химического отверждения на адгезию 67
3.4. Исследование адгезии между фотокомпозитами 70
3.4.1. Влияние различных способов обработки поверхности фотокомпозитов на адгезию 70
3.4.2. Исследование адгезии между композитами светового
отверждения при использовании лайнинг—техники 79
3.4.3. Влияние термоциклической и гидролитической нагрузки на
адгезию между светоотверждаемыми композитами 88
Глава 4. Результаты клинических исследований 96
4.1. Оценка стоматологического статуса полости рта пациентов исследуемых групп 96
4.2. Клиническая оценка СОСТОЯНРШ реставрации из композита светового отверждения после частичной замены 100
4.3. Клиническая оценка состояния реставрации из композита химического отверждения после частичной замены 110
Заключение 118
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список литературы
- Влияние способа обработки поверхности на силу сцепления композитов
- Исследование прочности на разрыв методом микроиспытания
- Исследование краевой проницаемости субстратов при частичной замене реставрации
- Клиническая оценка СОСТОЯНРШ реставрации из композита светового отверждения после частичной замены
Введение к работе
Актуальность исследования. В современной стоматологии одной из основных проблем является значительная потеря твёрдой субстанции зуба как при препарировании первичных кариозных и некариозных поражений, так и при замещении ранее выполненных реставраций (J.C. Hamilton et al., 2002, Т. Jacobsen, 2004, G. Moncada et al., 2008).
Как правило, первые инвазивные манипуляции производятся в области фиссур в рамках проведения так называемой расширенной герметизации фиссур. Последующие стоматологические вмешательства обычно связаны с лечением среднего и глубокого кариеса, где объём препарирования может достигать околопульпарного дентина. В дальнейшем сколы бугров, развитие вторичного или рецидивного кариеса приводят к необходимости изготовления непрямых реставраций, вкладок или коронок, что связано с ещё большим объёмом препарирования. После дезинтеграции перечисленных конструкций восстановление практически невозможно без проведения эндодонтического лечения, которое связано с инструментальной и медикаментозной обработкой пульповой камеры и корневых каналов. Вышеназванные методы лечения в конечном итоге приводят к тому, что остаточный объём твёрдой субстанции зуба представлен только истончёнными стенками корневых каналов. Если учесть, что промежуток между указанными стоматологическими манипуляциями в среднем составляет 7-8 лет, то к возрасту 45-50 лет, как правило, встаёт вопрос о протезировании с использованием имплантантов.
Применение в современной стоматологической практике цветоадаптарованных композитных материалов обусловливает ещё более агрессивные повторные вмешательства по отношению к тканям зуба. Кроме этого, используемые реставрационные материалы и восстановительные техники не решают проблему вторичного кариеса (Е.А. Kidd, D. Beighton, 1996, LA. Mjor, 2005). Поскольку кариозный процесс обычно затрагивает твёрдые ткани зуба на границе реставрации, при восстановлении необходимо
обеспечить надёжную адаптацию заместительного материала как с эмалью и дентином, так и с композитом в случае неполного его удаления (D.C. Sarett, 2007, G.Moncada, 2009).
Таким образом, одной из основных задач минимально-инвазивной стоматологии является сохранение возможно большего объёма твердых тканей зуба. Данной концепции соответствует частичное замещение ранее выполненных реставраций как менее травматичное вмешательство по сравнению с полной заменой.
Цель исследования. Повышение качества лечения дефектов твердых тканей с помощью частичной замены ранее выполненной реставрации, направленной на максимальное сохранение субстрата зуба.
Задачи исследования:
1. Исследовать потерю твердых тканей зуба при повторных
стоматологических вмешательствах in vitro.
-
Изучить адгезию между композитами химического и светового отверждения при различных вариантах подготовки адгезионной поверхности.
-
Изучить прочность соединения между фотополимеризующимися композитами при различных вариантах обработки поверхности и термоциклировании.
-
Оценить клиническую эффективность метода частичной замены реставрации.
Научная новизна. Впервые была исследована прочность адгезивного соединения композит-композит. Впервые представлена сравнительная оценка показателей адгезии между композитами химического и светового отверждения и между светоотверждаемыми композитами. Впервые были получены данные о силах сцепления между светоотверждаемыми композитами после гидролитической и термоциклической нагрузок, моделирующих состояние реставрации в полости рта. Впервые дана клиническая оценка состояния реставрации после частичной замены. Проведенные исследования позволили
разработать и научно обосновать эффективный метод подготовки поверхности старой реставрации перед аппликацией свежего композита.
Практическая значимость работы. Исследователям, изучающим адгезию современных заместительных материалов, предоставлены новые сведения, позволяющие рассматривать различные материалы для прямых реставраций как субстраты для адгезии. Полученные данные имеют большое практическое значение, так как позволяют разработать стратегию и тактику стоматологического вмешательства в зависимости от исходного состояния реставрации. Представленпьш способ частичного замещения реставрации, основанный на объективных данных, может применяться стоматологами в клинике с целью максимального сохранения субстрата зуба при высоком качестве повторного восстановления и прогнозируемыми отдаленными результатами лечения.
Положения, выносимые на защиту.
-
Современные технологии использования цветоадаптированных композитов являются причиной потери твердых тканей зуба при повторных стоматологических вмешательствах.
-
Адгезия между композитами любого типа отверждения зависит от способа подготовки поверхности.
-
Частичная замена реставраций как из фотокомпозита, так и из композита химического отверждения является высоко эффективным методом восстановления в клинических условиях.
Внедрение результатов исследования. Результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, внедрены в практическую деятельность стоматологической поликлиники и филиала ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Мипздравсоцразвития РФ, стоматологической клиники «Ортодонтический центр» г. Красноярска, городских стоматологических поликлиник №4 и №7, включены в программу учебных курсов стоматологических кафедр ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Мипздравсоцразвития РФ.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию стоматологического факультета (Рязань, 2006), XV краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы пародонтологии и эстетической стоматологии» (Красноярск, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум» (Красноярск, 2007), на заседании проблемной комиссии по стоматологии и оториноларингологии ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ (2009).
Публикации. По теме исследования опубликовано 7 научных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 172 источника, в том числе 36 отечественных и 136 зарубежных авторов. Иллюстрации представлены 40 таблицами и 46 рисунками.
Влияние способа обработки поверхности на силу сцепления композитов
С целью улучшения адаптации пломбировочного материала широко используются текучие композиты. Эти материалы применяются как в качестве самостоятельного восстановительного материала, так и в комбинации с обычными композитами. Сравнительно новой областью их применения является нанесение слоя текучего композита после бондинга с целью уменьшения полимеризационного напряжения (лайнинг). Рассматривается возможность использования этих материалов в качестве адгезивных посредников вместо бондингового агента. В то же время высокая степень усадки, недостаточная прочность и цветоустойчивость текучих композитов ставит задачу четкого определения показаний по их применению. С. Shen et al. (2004) проверили гипотезу, что поднутрения, выполненные в старой композитной реставрации, будут увеличивать силу сцепления с текучим композитом, использовавшимся в качестве восстановительного материала. Результаты показали, что силы сцепления восстановленных образцов всегда ниже, чем когезивная прочность применяемых материалов. Небольшие поднутрения в композите не заполняются текучим композитом полностью и не увеличивают восстановительный потенциал [165]. F. Papacchini et al. (2007) изучали влияние промежуточного агента и предварительного нагревания композита на адгезию между новым и старым материалами. Образцы Gradia Direct Anterior после выдерживания в слюне в течение месяца обрабатывались воздушно-абразивным методом с порошком корунда и протравливались фосфорной кислотой. Были сформированы группы с нанесением адгезива Scotchbond Multi-Purpose, текучего композита Gradia LoFlo и без посредника. Восстановление образцов производилось тем же композитом с температурой 4, 23 и 37 С. Лучшие результаты были зафиксированы при использовании в качестве промежуточного агента текучего композита при любых температурных условиях. Аппликация композита, имеющего температуру 4С, значительно снижала силу соединения. Качество соединения между материалами улучшалось по мере повышения температуры апплицируемого композита до 37С. Так же было рассмотрено влияние подготовки поверхности фотополимера 38% перекисью водорода. После действия этого химического агента изменений в текстуре поверхности восстановительного материала выявлено не было. Однако, возможно ингибирование полимеризации композита, результатом чего становятся неудовлетворительное краевое прилегание и слабая адгезия. Воздействие перекиси водорода привело к увеличению числа адгезивных разломов [51, 65]. В последующих работах авторы сравнивали качество восстановления композитов при применении текучих полимеров Gradia LoFlo, Filtek Supreme XT Flow и адгезивными системами Adper Scotchbond 1XT, Scotchbond Multi— Purpose. Прочность сцепления композита Gradia Direct Anterior превышала Filtek Supreme XT. Аппликация текучих композитов выявила более высокие силы сцепления по сравнению с ненаполненными бондами. Различался и характер разломов: при применении текучих композитов преобладали когезивные разломы, в случае использования адгезивных посредников выявлены и адгезивные, и когезивные разрывы, при отсутствии промежуточного агента характерны только адгезивные разломы. В целом, как текучие композиты, так и адгезивы выявили хорошее качество промежуточного слоя [83].
В исследованиях R. Frankenberger. et al. (2003) изучались усталостные характеристики зоны соединения между композитами при восстановлении композитных дисков и частичной реставрации полостей II класса. Образцы выдерживались в воде 365 дней, затем восстанавливались свежим композитом [76]. Подготовка поверхности включала финирование алмазным бором, карборундовым камнем, покрытие CoJet с бондинговой системой Syntac Classic. Кроме этого при последних двух вариантах финирования использовался текучий композит. После термомеханической нагрузки исследовалось качество краевого прилегания между старым и новым композитом. Финирование алмазным бором выявило самые низкие силы сцепления между композитами. Частичные восстановления в полостях II класса с добавлением текучего композита имели лучшее качество краевого прилегания и достоверное снижение количества микроподтеканий, в то время как другие способы восстановления выявили до 100% дезинтеграции между старым и новым композитом.
Светоотверждаемые композитные материалы применяются для починки не только реставраций из аналогичных материалов, но также и для цементирования волоконных штифтов [115, 126], быстрого восстановления ортопедических конструкций [38, 40, 48, 56, 70, 170]. В последнем случае при обработке поверхности применяются финирование поверхности алмазными борами, пескоструйная обработка и протравливание кислотой [93, 138, 140, 149, 151, 160, 161, 167]. По данным А.Н. Suliman et al. (1993) достоверных различий между силами сцепления восстановленных поверхностей из фарфора при применении методов пескоструйной обработки поверхности, финирования алмазным бором, протравливания плавиковой кислотой или сочетания последних двух методов не наблюдается [157]. C.W. Turner et al. (1993) исследовали силы сцепления между композитом для непрямых реставраций (Concept) и светоотверждаемым композитом для прямых реставраций (Heliomolar). Исследуемые образцы были подвергнуты термоциклированию и выдерживались в слюне курильщиков. Поверхность обрабатывалась шлифовальной бумагой зернистостью 500 grit или подвергалась пескоструйной обработке оксидом алюминия. Восстановление светоотверждаемым композитом производилось либо без адгезивного посредника, либо с нанесением бондингового агента (Heliobond, Special Bond 2, All-Bond system, All-Bond). После этого образцы подвергались термоциклированию. При всех видах восстановления воздушно-абразивная обработка выявила наиболее высокие силы сцепления между композитами по сравнению с шлифованием наждачной бумагой. Электронно-микроскопическое исследование разломанных поверхностей обнаружило адгезивный тип разломов при всех способах обработки поверхности [169]. По исследованиям A.U. Guler et al. (2006) в случае, когда реставрации из фарфора восстанавливаются композитом, применение адгезива Single Bond предпочтительней самопротравливающей адгезивной системы AdheSE [60]. R. Frankenberger et al. (2000) исследовали эффективность починки металлокерамических конструкций при применении воздушно-абразивной обработки кислотно-модифицированным порошком А1203 (CoJet) и протравливания плавиковой кислотой. Результаты показали, что обработка CoJet представляет удобный метод для интраорального восстановления поврежденных конструкций [86].
Исследование прочности на разрыв методом микроиспытания
Для проведения частичного замещения реставраций использовались методики, показавшие оптимальные результаты при лабораторных испытаниях. Клинический прием проводился на базе кафедры терапевтической стоматологии КрасГМУ. В исследовании принимали участие 74 пациента, из них 24 мужчины (32%) и 50 женщин (68%), в возрасте от 18 до 78 лет. По показаниям было выполнено частичное замещение 105 реставраций: 74 - из светоотверждаемого композита и 31 - из композита химического отверждения.
Показания к частичной замене ранее выполненных реставраций определялись по системе USPHS-критериев, разработанных Американской Стоматологической Ассоциацией (ADA) с рекомендациями М. Pelka (табл. 2.7). При оценке реставраций использовали следующие критерии: анатомическая форма, краевое прилегание, изменение цвета в области границ реставрации, наличие вторичного кариеса. Из таблицы видно, что только при критерии "bravo" показано неполное удаление имеющейся реставрации. Для каждого пациента учитывалась резистентность твердых тканей зубов к кариесу. Данный параметр необходим при прогнозировании эффективности лечения, длительности функционирования реставрации. Клинические USPHS-критерии для оценки состояния реставрации в полости рта USPHS-критерии Описание Расшифровка "alpha" Клинически превосходно "Очень хорошо" Минимальные отклонения от идеального состояния, корректура возможна без повреждения для зуба или реставрации "Хорошо" "bravo" Незначительные переносимые дефекты. Корректура невозможна без повреждения зуба или реставрации. В дальнейшем отсутствует опасность возникновения негативных последствий "Удовлетворительно" "charlie" Тяжелые дефекты. Рекомендуется профилактическое удаление реставраций. "Неудовлетворительно" "delta" Требуется немедленное удаление реставраций "Очень плохо"
Наиболее приемлемой для практического применения при оценке резистентности является классификация В.Б. Недосеко (2001), согласно которой выделяют 4 уровня кариесрезистентности: высокий - отсутствие кариеса; средний - поражение кариесом зубов из боковой группы (моляров или премоляров), низкий - поражение кариесом всех групп зубов, кроме резцов и клыков нижней челюсти, очень низкий - поражение кариесом всех групп зубов [13]. Интенсивность поражения кариесом рассчитывалась по формуле П.А. Леуса (1992): УИК (уровень интенсивности кариеса)=КПУ/(Н-1), где К-число зубов, пораженных кариесом; П-число пломбированных зубов; У-число удаленных зубов; N-возраст обследуемых в годах. Оценка показателя УИК производилась по баллам: - (0-0,15)- низкий; - (0Д5-0,30)-средний; - (0,31-0,60)-высокий; - ( 0,60)-очень высокий.
С целью характеристики гигиенического состояния полости рта был выбран индекс Greene-Wermillion (1964). С его помощью проводят количественную оценку налета и зубного камня, исследуя вестибулярные поверхности 16, 11, 26, 31 и язычные поверхности 36 и 46 зубов. Индекс налета — DI-S (сумма баллов/6 зубов): 0 - нет налета; 1 - налет покрывает не более 1/3 поверхности зуба; 2 - налет покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности зуба; 3 - налет покрывает более 2/3 поверхности зуба. Индекс зубного камня - CI-S (сумма баллов/6 зубов): 0 - нет камня; 1 - наддесневой камень покрывает не более 1/3 поверхности зуба; 2 - наддесневой камень покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности зуба или отдельные частицы поддесневого камня; 3 - наддесневой камень покрывает более 2/3 поверхности зуба или большие участки поддесневого камня. OHI-S = DI + CI Гигиеническое состояние полости рта оценивается по баллам: 0-0,6 -хорошее; 0,7-1,6-удовлетворительное; 1,7-2,5 -неудовлетворительное; 2,6-3 - плохое.
Все манипуляции проводились под местным обезболиванием препаратом Ультракаин ДС-форте 1:100000 (Aventis Pharma GmbH, Германия). Согласно концепции минимально-инвазивного препарирования в большей степени удалялась старая реставрация при щадящем отношении к твердым тканям зуба. После формирования полости производилась финишная обработка материала ранее выполненной реставрации алмазным бором с крупными или мелкими частицами. Финирование эмали проводилось мелкозернистым бором на низких оборотах турбины с охлаждением. Поверхность твердых тканей зуба и композита очищали вращающейся щеточкой с пастой. По способу протравливания различали следующие варианты подготовки: аппликация ортофосфорной кислоты как на твердые ткани, так и на поверхность композита и метод избирательного травления твердой субстанции зуба, по возможности, исключая попадание кислоты на поверхность заместительного материала старой реставрации. В случае коррекции дефекта, локализованного только в пределах композита, протравливание не проводилось (табл. 2.8).
Исследование краевой проницаемости субстратов при частичной замене реставрации
Внесение текучего компомера после травления кислотой при финировании тем же вращающимся инструментом не привело к различиям с вариантом восстановления без лайнинг-техники (р=1,0). В то же время при шлифовании камнем арканзас, бондинге Gluma и использовании текучего компомера проникновения красителя между композитами не выявлено. Различия с результатами, полученными при методе подготовки без лайнинга, составили 40% (р=0,02). При финировании мелкозернистым алмазным бором применение лайнинг-техники не влияет на результаты пенетрационного теста: соотношение для Gluma и Clearfil Protect остается стабильными (0% и 20% соответственно).
Наряду с дезинтеграцией соединения между композитами среди всех образцов было обнаружено 58% нарушений краевой адаптации заместительного материала к тканям зуба. При этом щель между композитным материалом и тканями зуба была интенсивнее окрашена (рис. 3.5).
Распилы зубов в зоне соединения композитов: а - краситель визуализируется в области контакта композита с твердыми тканями зуба дна и стенки полости; б - проникновение красителя отмечается на границе соединения твердых тканей и композита. Таким образом, при обработке поверхности композита крупнозернистым алмазным бором или камнем арканзас, независимо от адгезивного посредника, выявлено значительное количество образцов с нарушением зоны соединения между композитными материалами. В этом случае использование при восстановлении текучего композита достоверно улучшает адаптацию между заместительными материалами. Оптимальные результаты получены при финировании поверхности композита мелкозернистым алмазным бором с последующим использованием адгезива 5-го поколения, независимо от применения текучего композита. «Зоной риска» при частичной замене реставрации является, в большей степени, граница «реставрация-зуб». В целом, проникновение красителя между композитами выявлялось значительно реже, чем между композитом и твердыми тканями зуба.
Композиты химического отверждения в настоящее время широко используется в клинической практике. Однако композит данного типа отверждения имеет ряд недостатков, негативно влияющих на качество реставрации. Полимеризационная усадка композита химического отверждения достигает 8% по объему. Возникающее значительное контракционное напряжение при низких показателях адгезии к твердым тканям зуба приводит к нарушению краевого прилегания материала, возникновению окрашивания и необходимости коррекции пломб.
С целью изучения влияния финишной обработки поверхности на адгезию между композитами были выбраны наиболее часто применяемые в клинической практике инструменты. Финирование поверхности композита химического отверждения производилось алмазными борами крупной и мелкой зернистости и камнем арканзас. Использовался один и тот же вариант адгезивной подготовки (нанесение Gluma без кислотного травления поверхности образца). Однофакторный дисперсионный анализ показал, что вид применяемого вращающегося инструмента влияет на силу сцепления между композитами различного механизма отверждения (р=0,037; табл. 3.8).
Показатели адгезии между композитами химического и светового отверждения при использовании различных инструментов для обработки поверхности Инструмент для финирования Количество проб Адгезия,МПа( ±S) Количествопотерянныхпроб, % крупнозернистый бор 15 48,84±12,3 47 мелкозернистый бор 12 52,81±16,7 25 камень арканзас 12 65,29±14,7 0 Смена инструмента на крупнозернистый алмазный бор приводит к снижению прочности соединения материалов на 25% (р=0,018; табл. 3.10). Таблица 3.10 Сравнительный анализ адгезии между композитами химического и светового отверждения при различных способах обработки поверхности № Вид финишной обработки 1 2 Достоверность различий 1 крупнозернистый бор 0,5746 0,0177 2 мелкозернистый бор 0,5746 0,0567 3 камень арканзас 0,0177 0,0567 Адгезия (МПа) 48,84 52,77 65,29 При использовании этого инструмента появляется значительное количество разломов, произошедших во время подготовки проб (47%, р=0,036). При использовании мелкозернистого бора силы сцепления и доля потерянных проб имеют промежуточное значение относительно двух других вариантов обработки без достоверных отличий (52,77±15,2 МПа и 25% соответственно).
Значимых различий в соотношениях адгезивных и когезивных разрывов при всех вариантах обработки композита химического отверждения выявлено не было (рис. 3.6). Необходимо отметить, что разрывы в 83% случаев происходили в массе композита химического отверждения, и в 17% линия разлома проходила через композит светового отверждения. крупнозернистый мелкозернистый камень арканзас
Поверхность разрыва имеет выраженный рельеф, отчетливо видны крупные и мелкие частицы наполнителя, отмечаются небольшие трещины между этими частицами и связующим органическим веществом. У некоторых кристаллов наполнителя произошел полный отрыв от матрицы, что указывает на недостаточно стабильное соединение неорганического компонента с органической составляющей. Это свидетельствует о меньшем ресурсе прочности самотвердеющих композитов по сравнению с фотокомпозитами.
Таким образом, адгезия между композитами различного типа отверждения зависит от выбора инструмента для финишной обработки поверхности самотвердеющего композита. При этом лучшие результаты по показателям адгезии получены после использования камня арканзас. Данные микроскопического исследования и анализа когезивных разрывов выявили, что когезионная прочность самотвердеющего композитного материала меньше по сравнению со светоотверждаемым.
Клиническая оценка СОСТОЯНРШ реставрации из композита светового отверждения после частичной замены
В клинических испытаниях принимали участие пациенты, имеющие пломбы из композитов светового и химического отверждения. У каждого больного было восстановлено 1-2 зуба. Для клинической апробации частичной замены реставрации были выбраны методы подготовки поверхности композита, показавшие при соединении с другим композитом хорошие результаты адгезии, гидролитической и термоциклической стабильности в лабораторных условиях. Перед аппликацией пломбировочного материала при частичном замещении реставрации выполнялось финишное препарирование крупнозернистым и мелкозернистым алмазными борами. Адгезивная подготовка различалась по способу кислотного протравливания при использовании одного и того же посредника. В настоящее время фотополимеризующиеся материалы наиболее широко применяются с адгезивными системами 4 и 5 поколения и техникой тотального травления ортофосфорной кислотой. После препарирования старой реставрации, сформированные полости могут быть образованы тканями зуба и композитом или только заместительным материалом. При протравливании поверхностей небольших дефектов неизбежно попадание кислоты на фотополимер ранее выполненной реставрации, что может повлиять на адгезию материала. В лабораторных исследованиях было выявлено, что протравливание композитов в этом случае приводит к ухудшению адгезии. Как следствие, при функционировании в полости рта возможно развитие дезинтеграции между заместительными материалами, поэтому исследовалось как тотальное, так и избирательное травление твердых тканей. Данные стоматологического обследования полости рта у пациентов, имеющих реставрации из композитов различного отверждения, представлены в таблице 4.1.
Индексы КПУ (13,5-14,5) и УИК (0,36-0,42) демонстрируют высокую интенсивность кариозного процесса. Из составляющих индекса КПУ во всех группах доминировал элемент "П" - 44-52%. Уровень гигиены в обеих группах оценивался как «неудовлетворительный» (Ме=2,0). Значения индексов КПУ, УИК и ГИ достоверно не различались (р 0,05). Для всех пациентов отмечено преобладание низкого уровня резистентности твердых тканей зубов к кариесу (60-64%; рис. 4.1).
Таким образом, группы пациентов, имеющих реставрации из композитов различного отверждения, были однородны по стоматологическому статусу полости рта. Частичная замена реставрации проводилась при любом гигиеническом состоянии полости рта и кариесрезистентности.
Результаты клинического наблюдения выявили, что наибольшая часть частичных замен реставрации из фотокомпозита происходила по причине нарушения краевой интеграции (35%; рис. 4.2). Значительная доля реставраций (20%) замещалась по просьбам пациентов вследствие несовпадения оттенка композита с цветом окружающих тканей зуба во фронтальном отделе. Кроме этого частичная замена проводилась при нарушении целостности реставрации при лечении корневых каналов (17%) и восстановлении естественной кривизны коронки зуба с созданием контактного пункта (15%). Только в 6 случаях (8%) вмешательство проводилось по поводу вторичного кариеса, который проявлялся в виде дефекта твердых тканей, находящегося в контакте с композитом. Перекрытие фотокомпозитом стекловолоконного штифта после его окончательной калибровки по высоте составило 5%, так как восстановление коронки зуба в полном объеме выполняется реже относительно других вмешательств. 35/c
Для пломб из композита химического отверждения более характерными являются случаи полной замены в связи с их неудовлетворительным состоянием. Это обусловлено сравнительно низкими по отношению к светоотверждаемым композитам механическими, химическими и эстетическими свойствами материала. Наиболее распространенным вариантом частичной замены являлась герметизация краевой щели вследствие нарушения интеграции по границе «реставрация-зуб» (61%; рис. 4.3). Еще одной причиной вмешательств послужило развитие вторичного кариеса (36%). 3% Ш восстановление контактного пункта
Для всесторонней оценки частично замещенной реставрации рассматривалось ее состояние как в короткие промежутки времени (сразу после коррекции, через неделю и 1 месяц), так и долговременная стабильность (через 6 месяцев и 1 год).
Финирование и способ кислотной обработки сформированной полости оказали влияние на состояние реставрации из фотополимера во все исследуемые периоды времени. В случае травления твердых тканей и композита после шлифования крупнозернистым бором первые изменения цвета наблюдались через 7 дней у 2-х восстановлений (10%; табл. 4.2). Через
Изменение цвета 100 (90-100) 90 (68-99) 10 (1-32) 90 (68-99) 10(1-32) Нарушение интеграции 100 (90-100) 100 (90-100) 90 (68-99) 5 (0-25) 5 (0-25) Скол композита 100 (90-100) 100 (90-100) 95 (75-100) 5 (0-25) Постоперативная чувствительность 100 (90-100) 90 (55-100) 10 90 (55-100) 10 (0-45) Вторичный кариес 100 (90-100) 100 (90-100) Продолжение табл. 4.2 Клиническая оценка состояния частично замещенной реставрации из фотокомпозита (%). Финирование крупнозернистым бором, травление твердых тканей и композита (п=20) Состояние реставрации через 6 месяцев через 1 год а Р X 5 а Р X 5 Изменение цвета 80 (56-94) 20 (6-44) 75 (51-91) 25 (9-49) Нарушение интеграции 90 (68-99) 5 (0-25) 5 (0-25) 80 (56-94) 15 (3-38) 5 (0-25) Скол композита 90 (68-99) 5 (0-25) 5 (0-25) 90 (68-99) 5 (0-25) 5 (0-25) Постоперативная чувствительность 100 (90-100) 100 (90-100) Вторичный кариес 100 (90-100) 95 (75-100) 5 (0-25) 103 6 месяцев функционирования в полости рта изменения цвета по границе соединения материалов произошли еще для 2-х реставраций (20%). Через год количество реставраций с изменением цвета увеличилось на 25% по сравнению с базальным уровнем (р=0,047).
Нарушение интеграции выявлялось через 1 месяц у 2-х реставраций: в одном случае - до 1/3 длины границы соединения, в другом - по всему контуру. Через год количество небольших нарушений интеграции увеличилось до 15%.
После частичной замены с проведением тотального травления был зарегистрирован скол восстановительного материала значительного объема (критерий х; рис. 4.4).
