Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Эстетические аспекты лечения кариеса. Современные подходы к повышению его эффективности 12
1.2. Врачебная ошибка - важный аспект правовых взаимоотношений между врачом и пациентом 19
1.3. Современные реалии взаимоотношений «исполнитель услуги потребитель» в медицине 23
1.4. Медицинская документация - источник объективной оценки лечебного процесса 26
1.5. Качество в медицине и стоматологии. Понятие и критерии оценки
1.6. Качество прямой эстетической реставрации зуба в отдаленные сроки,
определение пределов терапевтического вмешательства
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Характеристика материала исследования 38
2.2. Социологический метод исследования 44
2.3. Клинический метод исследования 45
2.4. Рентгенологический метод исследования 52
2.5. Аналитический и статистический методы исследования 54
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 55
3.1. Анкетирование пациентов 55
3.2. Оценка качества прямых эстетических реставраций по медицинской документации 58
3.3. Алгоритм проведения прямой эстетической реставрации
3.4. Лечение кариеса зубов с использованием техники прямой эстетической реставрации и клиническая оценка качества в группе наблюдения 75
3.5. Метод количественного выражения параметров качества и ее клиническое применение 84
3.6. Лечение осложнений кариеса зубов с использованием техники прямой эстетической реставрации и клиническая оценка качества в группе наблюдения 95
3.7. Клиническая оценка качества прямых эстетических реставраций в группе сравнения 103
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования по
Выводы 127
Список литературы
- Современные реалии взаимоотношений «исполнитель услуги потребитель» в медицине
- Качество в медицине и стоматологии. Понятие и критерии оценки
- Клинический метод исследования
- Лечение кариеса зубов с использованием техники прямой эстетической реставрации и клиническая оценка качества в группе наблюдения
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время повышение качества жизни граждан России - ключевой вопрос государственной политики и отечественного здравоохранения (Шиган Е.Н., 1982; Боровский Е.В., 1987; Стародубов В.И., 1995; Гришин В.В., 1995; Мороз Б.Т., Данилов Е.О., 1996; Щегорцев А.А., 2000; Алимский А.В., 2000; Переведенцев В.К., 2001; Кузьмина Э.М., 2001; Щепин О.П., 2002; Немытин Ю.В., 2006; Кузьменко Г.Г., 2007; Тучик Е.С., 2008; Бозров М.Р. с соавт., 2008; Вагнер В.Д., Те И.А., 2008; Шестаков В.Т., 2008; Веденеева Е.В., 2010).
В последние 30 лет в стоматологии сделан глубокий технологический прорыв, позволяющий резко повысить эффективность стоматологической помощи населению (Леонтьев В.К., 2003).
Сегодня концепция эстетического лечения стала неотъемлемой составной частью современной стоматологии. Возросли требования пациентов к эстетике, что связано с изменяющимся менталитетом общества, появлением других жизненных целей и ценностей (Радлинский СВ., 2004; Гилева Е.С., 2007; Булычева Т.Е., 2007; Лукиных Л.М. с соавт., 2008; Луцкая И.К., 2008).
Эстетическое стоматологическое лечение играет ключевую роль в укреплении чувства благополучия пациентов, эмоциональной стабильности, восприятии их другими людьми, успехе на работе и во взаимоотношениях с окружающими. Доказано, что как эстетические стоматологические дефекты, так и проведенное реставрационное лечение зубов оказывает существенное влияние на психологию пациентов, влияя на качество их жизни (Шилина СВ., 2004; Priest S., 2006; Thomason J.M., 2007; Klaassen М.А., 2008; Kanli A., 2008; Веденева E.B., 2010).
В настоящее время множество публикаций и научных изысканий посвящено повышению качества прямых эстетических реставраций зубов (Ванини Л., 2001; Адилханян В.А, 2003; Якушечкина Е.П., 2003; Салова А.В. с соавт., 2003; Иванова Г.Г., 2004; Николаенко С.А., 2004; Скляров И.А., 2004; Дубова М.А., 2005; Шмидседер Д., 2007; Максимовская Л.Н., 2007; Мамедова Л.А., 2008; Бокучаева Э.Г., 2009). Вместе с тем, проводимые исследования, доказывают существование до настоящего времени проблем, возникающих в ближайшие и отдаленные сроки после оказания
такого вида стоматологической помощи (Елистратова М.И., 2001; Демина А.В., 2002; Вещева Ю.Г., 2005; Бондаренко Н.Н., 2007; Попова Т.Г., 2008; Смирнова М.А. 2009).
Одновременно одной из основных задач восстановительной стоматологии является продление срока функционирования выполненных реставраций и сохранение возможно большего объема структуры зуба. Твердые ткани зуба не регенерируют, поэтому выбор минимального препарирования имеет исключительное значение для предотвращения «запрограммированной гибели зуба» поскольку неизбежным итогом потери твердых тканей зуба становится его полная утрата (Huang Т.J., 1992). Любое отреставрированное поражение подвержено риску дальнейшего увеличения в размерах, хотя бы потому, что при препарировании структура зуба ослабевает. Каждая замена реставрации приближает следующее разрушение и замену (Г.Д. Маунт, 2005). Поэтому остается открытым вопрос об объеме необходимого вмешательства и показаниях к замене или коррекции прямых эстетических реставраций в отдаленные сроки (Николаенко С.А., 2007).
Внедрение и освоение новых технологий, создание системы поощрений за качественную работу, требование плана лечения больного и контроль над его выполнением, постоянный врачебный самоконтроль и установка на качественное лечение, готовность и способность врача к самообразованию и совершенствованию -только на этих условиях возможно эффективное, прогнозируемое, качественное оказание стоматологической помощи и удовлетворение пациентов эстетическим результатом лечения (Леонтьев В.К., 2008). Многие из этих условий до конца не реализованы, требуют дальнейшего изучения и разработки критериев качества стоматологических услуг.
Всё вышеперечисленное свидетельствует об актуальности выбранной темы исследования, в ходе выполнения которой, были поставлены конкретные задачи и определена цель исследования.
Цель исследования.
Разработать научно обоснованные объективные критерии оценки качества прямой эстетической реставрации и определить показания к её малоинвазивной коррекции в ближайшие и отдаленные сроки с целью повышения эффективности стоматологической услуги и улучшения качества жизни пациентов.
Задачи:
Изучить отношение пациентов к эстетическому результату лечения кариеса и его осложнений по данным социологического опроса.
Провести анализ лечебно-диагностического процесса при выполнении прямых эстетических реставраций по медицинской документации.
Предложить дополненный Алгоритм прямой эстетической реставрации и изучить эффективность его клинического применения в ближайшие и отдаленные сроки.
Оценить качество ранее выполненных прямых эстетических реставраций при лечении кариеса и его осложнений в отдаленные сроки.
Разработать методику количественной индексной оценки качества прямой эстетической реставрации и определить показания к ее малоинвазивной коррекции.
Научная новизна.
Дополнен и внедрен в практическую стоматологию Алгоритм прямой эстетической реставрации зубов.
Впервые предложена «Карта эстетической оценки зуба» при лечении кариеса и его осложнений с использованием метода прямой эстетической реставрации.
Впервые предложен, апробирован и внедрен в практическую стоматологию метод количественной оценки качества прямой эстетической реставрации.
Впервые определены объективные показания к малоинвазивной коррекции и замене реставраций зубов в ближайшие и отдаленные сроки после лечения кариеса и его осложнений с использованием метода прямой эстетической реставрации.
Практическая значимость работы.
Внедрение дополненного Алгоритма прямых эстетических реставраций позволяет повысить эффективность клинического этапа восстановления зубов и уменьшить количество возможных врачебных ошибок и неблагоприятных исходов.
Высокая информативность компьютерной томографии позволяет принять решение о возможности восстановления зуба с помощью прямой эстетической реставрацией при условии отсутствия очагов периапикальной деструкции.
Предложенный метод количественной оценки качества прямой эстетической реставрации позволяет в практической деятельности врачей стоматологов стандартизировать показания к ее малоинвазивной коррекции и замене.
Индексная оценка качества прямой эстетической реставрации позволяет выявлять дефекты проведенного лечения, устранение которых, повышает уровень качества стоматологической услуги и способствует уменьшению количества конфликтов и судебных исков между врачом и пациентом.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Реализация дополненного Алгоритма прямой эстетической реставрации улучшает ее качество в ближайшие сроки, повышает эффективность отдаленных результатов лечения кариеса и его осложнений, способствует снижению врачебных ошибок и неблагоприятных исходов, улучшая качество жизни пациентов.
Объективным инструментом оценки прямой эстетической реставрации является суммарный интегративный показатель (ИКПЭР), который положен в основу метода количественной оценки её качества и определяет пределы терапевтического вмешательства в каждой конкретной клинической ситуации.
Внедрение результатов исследования.
Результаты диссертационного исследования внедрены в терапевтическом отделении стоматологической клиники: дополненный Алгоритм прямой эстетической реставрации при лечении кариеса и его осложнений - в лечебный процесс, методика количественной оценки и Индекс качества прямых эстетических реставраций - для экспертизы качества стоматологической услуги и определения показаний к замене или коррекции реставрации.
Полученные материалы исследования нашли отражение в учебном процессе кафедры стоматологии ФПКВ ГОУ ВПО НижГМА, кафедры судебной медицины Московского медико-стоматологического университета, в работе учебного центра клиники «Садко», г. Нижний Новгород.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы были доложены на межрегиональной конференции молодых ученых (г. Москва, 2007, 2008гг.),
конференции врачей-стоматологов «Стоматология XXI века» (г. Киров, 200 8г), научно-практической конференции врачей-стоматологов (г. Пенза, 2009г.), научно-практической конференции Нижегородской ассоциации стоматологов (г. Нижний Новгород, 2009г.), на конференциях врачей - стоматологов клиники «Садко».
Диссертация апробирована 9 июня 2010г. на совместном заседании кафедр терапевтической, ортопедической, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедр стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и имплантологии факультета повышения квалификации врачей Нижегородской государственной медицинской академии (Протокол №24).
Автором лично было изучено 600 «пакетов» медицинской документации. Проведено лечение 280 зубов с кариесом и его осложнениями с использованием техники прямой эстетической реставрации, с последующей оценкой их качества в отдаленные сроки - через 6, 12, 18 и 24 месяцев. Проведена клиническая оценка качества прямых эстетических реставраций 180 зубов, ранее леченных по поводу кариеса и его осложнений. Изучено 80 прицельных визиографических рентгенограмм и 174 компьютерных томограмм. Вся полученная информация самостоятельно проанализирована и обработана с помощью методов математической статистики. На основании полученных результатов разработан и внедрен в практику метод количественной оценки качества прямой эстетической реставрации, Алгоритм прямой эстетической реставрации.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК России.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 216 отечественных и 32 иностранных источников, приложений в количестве 4. Диссертация иллюстрирована 63 рисунками, 18 таблицами.
Современные реалии взаимоотношений «исполнитель услуги потребитель» в медицине
По данным исследования А.А. Ахмедханова (2007): «наиболее объективной оценкой качества препарирования следует признать комплексное применение кариес — маркеров, острого терапевтического зонда с соблюдением техники препарирования».
При препарировании твердых тканей зуба, Е.В. Боровский (2005), А.И. Николаев (2006) указывают на необходимость выявления участков эмали окклюзионной поверхности, которые несут жевательную нагрузку. Это подтверждается рекомендациями М.А. Смирновой, Ж.П. Хиоры (2007), А.В. Саловой (2003): при планировании объёма препарирования необходимо учитывать положение окклюзионных контактов. Они не должны находиться на границе пломба-зуб, во избежание сколов реставрации в дальнейшем.
Механической обработке дентина и эмали на заключительном этапе отводится важная роль (Николаенко С.А., Франкенбергер Р., 2003; Боровский Е.В., 2005; Лобовкина Л.А., Романов А.М., 2007). По данным С.А. Николаенко (2004) наибольшие значения адгезии к дентину в 42,2 и 39,9 МРа получены при применении алмазных боров средней и мелкой зернистости при скорости в 70000 об/мин. Э. Хельвиг, Й. Климек, Т. Аттин (1999) предлагают обрабатывать эмалевые края бором мелкой зернистости в целях сглаживания и финирования. Это необходимо, по их мнению, для предотвращения фиксирования пузырьков воздуха на поверхности эмали и создания условий для отсутствия микроподтеканий.
Высокие показатели адгезионной связи являются гарантией для долговременного соединения между композитом и твердыми тканями зуба (Хаустова Е.А., 1999; Орехова Л.Ю., 2002; Новиков B.C., 2005; Седерхолм К., Гуэлмаии М., 2006).
Результаты исследования Е.Ю. Косиновой (2007) свидетельствуют: использование адгезивных систем VI поколения обеспечивает высокие показатели прочности на сдвиг прикрепления композитных материалов к дентину (от 23,708 МПа до 29,434 МГГа). Miura Н. с соавт. (2003) показали, что профилактическая очистка эмали укрепляет прочность адгезии примерно на 50%. При планировании реставрации необходимо обращать внимание на показатель «С-фактора», наличие заместительного дентина, склерозированного дентина (Ricardo М., 1995; Мангани Ф., 2005; Aquilino S.A., 2002). И.В. Ерёмин (2008) по данным своего исследования, рекомендует пломбировать кариозные полости II класса по Блэку конденсируемыми композитными материалами в сочетании с самопротравливающими адгезивными системами, или универсальными светокомпозитами с адаптивным слоем в технике тотального бондинга. Зависимость выбора техники прямой реставрации зубов от локализации кариозной полости, отмечает и А.Н. Николаев, Л.М. Цепов (2006), выделяя «сэндвич - технику», технику слоеной реставрации.
Исследуя различные варианты техники нанесения композита, С.А. Николаенко (2004), сделал вывод, что наиболее высокого уровня (51,9 и 58,1 МРа) адгезия пломбировочного материала достигается при делении композита на 10 и 16 порций и его аппликации с помощью предложенной им горизонтальной модифицированной техники. Это сопоставимо с силой сцепления эмали и дентина. Наиболее оптимальных результатов данная техника достигает при реставрации полостей большого размера и реконструкции разрушенных зубов. При реставрации средних полостей со стабильными стенками для заполнения основного объема полости им рекомендуется техника трех горизонтальных слоев:
Также, согласно данным его исследования, фотополимеризацию композита рекомендуется проводить прямым отсвечиванием поверхности пломбировочного материала.
Эстетический вид и долговечность композитной реставрации зависят от правильного выполнения финишной обработки и полирования. Несовершенная финишная отделка делает реставрацию биологически несовместимой. Такая реставрация потенциально опасна для здоровья пациента (Радлинский СВ., 1998).
Результаты исследования Klein и соавт. (1996) показали, что на эффективность лечения кариеса и его осложнений оказывает как качество реставраций зубов, так и качество эндодонтического лечения. Они оценили 742 зубов с ранее проведенным эндодонтическим лечением и обнаружили, что наименьший процент качества лечения (46%) наблюдался при неадекватном пломбировании канала и плохой реставрации коронки. При хорошей обтурации канала и дефектной реставрации успех лечения составлял 71%, при хорошей коронковой реставрации и неадекватном пломбировании каналов - 79%, а при герметичном пломбировании каналов и хорошей реставрации - 86%.
Трехмерная дентальная компьютерная томография является инновационным методом лучевой диагностики. Он предоставляет возможность- получения трехмерного изображения зуба в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскости. Это позволяет выявить ряд анатомических особенностей корней, корневых каналов, более детально оценить состояние периодонта, пародонта и способствует повышению качества лечения кариеса и его осложнений (Батюков Н.М. с соавт., 2008). Причем, лучевая нагрузка при сканировании челюстно-лицевой области меньше, чем при производстве цифровой ортопантомограммы зубочелюстной системы (Чибисова М.А., 2008).
Качество в медицине и стоматологии. Понятие и критерии оценки
Социологическое исследование можно определить как систему логически последовательных методологических, методических и организационно-технических процедур, связанных между собой единой целью: получить достоверные данные об изучаемом явлении или процессе, о тенденциях и противоречиях их развития, чтобы эти данные могли быть использованы в практике.
Социологическое исследование включает четыре сменяющих друга этапа: подготовку исследования; сбор первичной социологической информации; подготовку собранной информации к обработке и ее обработку; анализ полученной информации.
Несмотря на то, что каждое социологическое исследование, претендующее на цельность и законченность, включает вышеназванные этапы, единой, унифицированной формы социологического анализа, пригодной для изучения различной сложности проблем, не существует.
На первом этапе исследования, учитывая повышенный интерес и требования пациентов к эстетическому результату стоматологического лечения, мы попытались выявить уровень ожиданий потребителей стоматологических услуг к конечному результату лечения и их готовность к сотрудничеству со стоматологом для поддержания длительного положительного результата.
Для достижения поставленной цели на кафедре стоматологии ФПКВ были разработаны анкеты (приложение № 3), которые включали восемь вопросов и определяли позицию пациентов по отношению к данной проблеме.
В анкете использовались закрытые вопросы, альтернативные, применялось ранжирование объектов сравнения.
Общий объем выборки, составил 150 респондентов - пациентов, получающих платные стоматологические услуги. Было проанализировано 1200 ответов.
На третьем этапе исследования нами было осуществлено лечение кариеса и его осложнений с использованием техники прямой эстетической реставрации различных групп зубов пациентам группы наблюдения.
При осуществлении всех технологических этапов прямой эстетической реставрации в процессе проводимого исследования использовался, уточненный нами, Алгоритм прямой эстетической реставрации.
Для определения цвета мы использовали шкалу «VITA classical». Применяемый световой композитный материал Filtek Suprim XT максимально адаптирован к данной расцветке. Она создана на базе трех цветовых параметров: основного цветового тона, цветовой насыщенности и степени светлоты (яркости) цвета. В ней представлены 4 основных цветовых тона: группа А (красно-коричневые), группа Б (красновато-желтые), группа С (серые), группа Д (красновато-серые). Параметры светлоты (яркости) представлены серой шкалой, при этом образцы располагаются в последовательности, зависящей от тогог насколько светлым или темным будет зуб (В1 А1 В2 Д2 А2 С1 С2 Д4 A3 ДЗ ВЗ A3,5 В4 СЗ А4 С4). Третьим элементом шкалы является цветовая насыщенность (отражает глубину основного цветового тона). Цвет определялся тремя участниками процесса: врачом, ассистентом, самим пациентом.
Индекс гигиены полости рта (OH1-S) определяли по стандартной методике Грина-Вермиллиона (1964). Упрощенный индекс гигиены полости рта заключался в оценке площади поверхности зуба, покрытой налетом и/или зубным камнем без использования специальных красителей. Для определения
OHI-S исследуют щечную поверхность 16 и 26, губную поверхность 11 и 31, язычную поверхность 36 и 46, перемещая кончик зонда от режущего края в направлении десны.
Отсутствие зубного налета обозначается как 0, зубной налет до 1/3 поверхности зуба - 1, зубной налет от 1/3 до 2/3 - 2, зубной налет покрывает более 2/3 поверхности эмали - 3. Затем определяется зубной камень по такому же принципу (таблица 2).
Клинический метод исследования
Согласно поставленным задачам, на втором этапе исследования, мы изучили источник объективной информации о качестве прямых эстетических реставраций зубов - медицинскую документацию (ф.043/у). На основании записей в медицинских картах стоматологических больных провели анализ дефектов лечения и осложнений, возникающих на различных этапах проведения прямой эстетической реставрации.
Анализу подверглись медицинские карты стоматологических больных стоматологической клиники частной формы собственности. Было изучено 600 медицинских карт стоматологических больных.
Нами отмечено, что при оформлении медицинской документации в 100% случаев используется форма медицинской карты стоматологического больного №043/у, утвержденная приказом Министерства здравоохранения СССР № 1030 от 04.10.1980 г.
Анализ информации, содержащейся в медицинских картах стоматологических пациентов, выявил, что графы жалобы, диагноз, анамнез заболевания, прикус были заполнены в 21,43±2,12%; 20,43±1,65%; 19,08±1Д5%; 23,24±2,24% случаев, соответственно. В то же время, регистрация данных внешнего осмотра и осмотра слизистой полости рта осуществлено в 44,54±2,26% и 34,07±0,24% медицинских карт (рис. 8).
Необходимо обратить внимание на тот факт, что регистрация перенесенных и сопутствующих заболеваний осуществлялась не в карте стоматологического больного, а в прилагаемой к пакету документов «Анкете здоровья пациента». В анкете пациенту предлагалось ответить на 30 вопросов, касающихся его здоровья, а после заполнения, данные подтвердить личной подписью. Наличие таких анкет было в 100% пакетов документов. Также установлено, что их заполнение проходило при первичном оформлении медицинской документации, а в последующие годы обновления анкет не проводилось.
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие пациента. Информированность согласия предполагает обсуждение с пациентом плана лечения и информирование его о возможных осложнениях и последствиях. Особо необходимо подчеркнуть, что условием информированности и добровольности согласия является его предварительность. Пациент должен иметь время на осмысление предложенного варианта лечения. Это позволяет пациенту мотивированно сделать свой выбор или отказаться от вмешательства. При осмотре пакета документов выявлено отсутствие информированного согласия на лечение кариеса в 9,26±1,95% случаев.
Согласно Протоколу ведения больных с кариесом зубов (утвержден 17 октября 2006г.), профессиональная гигиена полости рта является одним из этапов немедикаментозного лечения кариеса. К сожалению, данной рекомендацией воспользовалось только 41,83±2,65% пациентов из тех, кому было рекомендовано.
Причем, до прямого восстановительного лечения профессиональную гигиену полости рта выполнили, только 14,09±2,14% пациентов, в процессе лечения 21,40±2,72%, после восстановительного лечения 11,81±1,24% (рис. 9). Индексная оценка гигиены полости рта (ГИ) была проведена в 49,83±1,99% случаев. Значение ГИ более 1,7 свидетельствует о неудовлетворительной гигиене полости рта и является относительным противопоказанием для использования метода прямой эстетической реставрации. Было отмечено 11,75±1,42% таких случаев. Несмотря на этот факт, в 5,23±1,93 % случаев были проведены прямые эстетические реставрации зубов без предварительной профессиональной гигиены полости рта.
Объем профессиональной гигиены полости рта Необходимо отметить, что в 13,67±0,71% случаев было обнаружено наличие относительных противопоказаний к проведению прямых эстетических реставраций зубов, таких как: патология прикуса, патологическая стираемость зубов, отсутствие зубов в боковых отделах зубного ряда при восстановлении передней группы зубов. При этом прямые эстетические реставрации выполнялись без-..проведения-.комплексного лечения с привлечением других специалистов. Это можно подтвердить различными клиническими примерами.
Клинический пример 21 Пациентка Ті, 46 лет. Медицинская карта стоматологического больного № 2034. Пациентка обратилась с жалобами на эстетический дефект в области зубов 1.1 и 2.1 Объективный осмотр выявил отсутствие зубов в боковых отделах 1.6, 1.7, 2.5, 2.6, 3.6, 3.7, 4.6, пломбы,неудовлетворительного качества 3 класса по Блэку на зубах 1.1 и 2.1 Проведено лечение по поводу кариеса зубов 1.1 и 2.1 с использованием метода прямой эстетической реставрации. Ортопедическое лечение. рекомендовано не было. Через 4 месяца пациентка обратилась с жалобами на скол пломбировочного материала на.зубах 1.1 и 211 Замена реставраций-была проведена после ортопедического этапа лечения.
При обосновании диагноза средний кариес отсутствовала запись о проведении дополнительного метода исследования - электро-. одонтодиагностики (ЭОД) в 98,323=1,32% случаев. Для проведения дифференциальной диагностики с хроническим апикальным периодонтитом отсутствовало рентгенологическое исследование зуба в 97,05±2,25% случаев.
Клинический пример 3. Пациентка Б. 28 лет.; Медицинская карта стоматологического больного № 2014. Обратилась в клинику с целью санации полости рта. После предварительной, консультации составлен комплексный план лечения, который включал в себя: проведение профессиональной гигиены.полости рта, лечение Г.6; 2.5, 2.7, 3.7, 3.8 зубов, консультация ортопеда для рационального протезирования. В результате объективного осмотра 2.4. зуба обнаружена пломба на: жевательно - дистальной поверхности. Краевое прилегание пломбы к тканям зуба нарушено. После удаления пломбы и некротезированного дентина определяется полость в пределах околопульпарного дентина. Данные рентгенологического- исследования и ЭОД. отсутствуют. Поставлен диагноз глубокий кариес. Проведено лечение с использованием техники прямой эстетической реставрации. Через 1,5 месяца пациентка обратилась с жалобами на боль в области 2.4 зуба, «чувство выросшего зуба». Прицельный визиографический снимок выявил очаг деструкции костной ткани в области верхушки корня 2.4. зуба размером 5-Змм с нечеткими границами. Неправильно поставленный диагноз в данной клинической ситуации - результат отсутствия дополнительных методов диагностики (рис. 10-11).
Лечение кариеса зубов с использованием техники прямой эстетической реставрации и клиническая оценка качества в группе наблюдения
В связи с этим, изучив критерии USPHS, проанализировав критерии оценки эстетических реставраций, утвержденные в республике Белоруссия (2007);. проведя анализ критериев качества терапевтического лечения; предложенных Н.Н. Бондаренко (2007) и на основании результатов собственного исследования, мы усовершенствовали систему оценки качества, прямых эстетических реставраций, предложив; метод количественного выраженияшараметров качества.
Усовершенствованная система; включает в = себя кроме оценки качества по критериям в баллах от 1 до 3 (исключением являются»критерии «наличие болезненности» и «наличие, судого блеска», где оценкашроисходит от Г до 2 баллов), также итоговый- показатель качества; (Индекс качества прямой эстетической реставрации -ИКПЭВ)!
Для его определения необходимо; проанализировать следующие критерии: отсутствие дефектов реставрации-, состояние краевой адаптации! пломбировочного материала на окклюзионной, оральной; вестибулярной поверхностях и на апроксимальной, поверхности,, наличие сухого блеска поверхности реставрации, отсутствие рецидива кариеса,. наличие контактного пункта в области экватора зуба, отсутствие болезненности; при зондировании поверхности пломбы или границы пломба-зуб, отсутствие пигментации на границе пломба- зуб; соответствие цвета и прозрачности -реставрации - зубу.
Для определения ИКПЭР необходимо оценить, каждый параметр в баллах, суммировать их в абсолютных цифрах и полученную сумму разделить на максимально возможную сумму баллов. Таким образом, суммарный показатель качества (ИКПЭР) - это отношение суммы-баллов по каждому критерию к максимально возможной сумме (таблица 6). Индекс выражается формулой. ИКПЭР = ](и1+л2+Яз+... + л9) где щ, П2, щ ... я? . — сумма баллов в соответствии с оценкой по каждому критерию. S - максимально возможная сумма баллов . Таблица 6 Взаимосвязь числового выражения ИКПЭР с категорией оцениваемой реставрации Категории прямых эстетических реставраций. Числовое выражение Индекса качества прямой эстетической реставрации. Прямая эстетическая реставрация 1 и 5 класса Блэка ИКПЭР= (и, +n2+n3+... + n7) Прямая эстетическая реставрация 2,3,4 класса Блэка ИКПЭР= 2](wj +п2 +п3 +... + п9) Прямая эстетическая реставрация депульпированных зубов. ИКПЭР= 2(и1+и2+и3+... + л8) При этом: S = 18 - максимально возможная сумма баллов для полостей 1 и 5 класса Блэка. Отсутствуют такие показатели оценки, как состояние краевой адаптации пломбы на апроксимальной поверхности и наличие контактного пункта; S = 24 - максимально возможная сумма баллов для полостей 2, 3, 4 класса Блэка; S = 22 - максимально возможная сумма баллов для оценки качества прямой эстетической реставрации зубов после лечения осложнений кариеса. Отсутствует такой показатель оценки, как болезненность при зондировании границы пломба-зуб и поверхности пломбы. Примечание: критерии «наличие болезненности» и «наличие сухого блеска» оцениваются от 1 до 2 баллов.
Таким образом, на основании полученных результатов, мы рассчитали количественную оценку качества - ИКПЭР за каждый временной промежуток для каждого клинического случая.
Оценивая прямые эстетические реставрации зубов, вылеченных по поводу кариеса, мы получили следующие результаты.
Через 24 месяца по всем критериям наиболее высокую оценку - 3 балла и соответственно ИКПЭР = 1, получили 81 % реставраций зубов.
Реставрациям, набравшим по каждому критерию по два и более балла, соответствовали следующие показатели ИКПЭР:
ИКПЭР от 0,78 до. 0,95 для реставраций 1 и 5 классов по Блэку; ИКПЭР от 0,71 до 0,96 для реставраций 2, 3, 4 классов по Блэку; ИКПЭР от 0,73 до 0,95 для реставраций депульпированных зубов.
Критерии качества; которые оцениваются двумя баллами по протоколу, соответствуют удовлетворительному состоянию реставрации: отсутствие гладкого скольжения стоматологического зонда по поверхности пломбировочный материал - ткани зуба, разволокнение интердентального флосса, незначительные дефекты поверхности реставрации и т.д. Эти дефекты требуют коррекции, замена, реставрации не требуется. Данное мнение основано и подтверждено собственным клиническим опытом, исследованиями последних лет и данными литературы. Необходимо подчеркнуть, что коррекция потребовалась для прямых эстетических реставраций витальных зубов в 17,5% случаях. Она была осуществлена путем полирования, шлифования реставрации или расшлифованием зоны дефекта и заполнением его композитом повышенной текучести Filtek Flowable или Filtek Supreme XT. Менее двух баллов было набрано по критерию болезненность при зондировании границы пломбировочный материал - ткани зуба (при анализе качества реставрации по 5 классу Блэка). К неудовлетворительному результату также мы отнесли отсутствие реставрации зуба с локализацией полости по 5 классу через 14 месяцев. Реставрации зубов неудовлетворительного качества в 1,5% случаев подверглись замене. Более подробные результаты представлены в таблицах 7-11.
Результаты контрольных осмотров реставраций 1 класса по Блэку Исследуемая группа Через 6 месяцев Через 12 месяцев Через 18 месяцев Через 24 месяца Реставрация 1 класса по Блэку ИКПЭР =1-40 реставраций ИКПЭР=1 - 40 реставраций ИКПЭР=0,89 - 1 реставрация ИКПЭР=0,94 - 3 реставрации ИКПЭР =1 - 36 реставраций ИКПЭР=0,94 - 4 реставраций ИКПЭР=1 - 36 реставрации
Анализ полученных результатов, позволил сделать вывод, что при восстановлении полостей 1 класса по Блэку через 6 и 12 месяцев наблюдается стабильный результат в 100% случаев; через 18 и 24 месяцев - 90% случаев.
Коррекция прямых эстетических реставраций соответственно была показана через 18 и 24 месяцев в 10% случаях. В основном, отмечались следующие дефекты, требующие минимального вмешательства: появление пигментации, нарушение краевого прилегания пломбировочного материала к тканям зуба и отсутствие сухого блеска. Качество данных реставраций соответствовало двум и более баллам по каждому критерию. Коррекция была проведена путем полирования, шлифования и расшлифовывания дефектов с последующим их заполнением пломбировочным материалом. Таблица 8 Результаты контрольных осмотров реставраций 2 класса по Блэку
Исследуемая Через 6 месяцев Через 12 месяцев Через 18 месяцев Через 24 месяца группа Реставрация 2 ИКПЭР=0,96 - 1 ИКПЭР=0,92 - 1 ИКПЭР=0,92 - 3 ИКПЭР=0,88 1 класса по Блэку реставрация ИКПЭР =1 - 39 реставрация ИКПЭР=0,9б - 3 реставрации ИКПЭР=0,96 - 5 реставрация ИКПЭР=0,92- реставраций реставрации ИКПЭР=1 - 36 реставраций ИКПЭР=1 - 32 реставрации ИКПЭР=0,96- реставрации реставрации реставрацийИКПЭР=1реставрация 31
Анализируя результаты осмотра реставраций 2 класса по Блэку, мы получили следующие данные: через 6 месяцев отмечено в 2,5% случаев ухудшение адаптации пломбировочного материала на апроксимальной поверхности. Удовлетворительный результат отмечен в 10% случаев через 12 и 18 месяцев И в 20% случаев через 24 месяца. При оценке качества реставрации наиболее часто встречались дефекты, требующие коррекции: отсутствие гладкого скольжения интердентального флосса по апроксимальной поверхности, пигментация на границе поверхности пломбировочный материал - ткани зуба, отсутствие сухого блеска. Таким образом, необходимо отметить, что наблюдается тенденция к снижению качества реставраций 2 класса по Блэку в сравнении с качеством реставраций 1 класса по Блэку, а именно, стабильный результат наблюдался: через 6 месяцев в 97,5% случаев; через 12 месяцев - 90% случаев; через 18 и 24 месяца - 80% случаев (таблица 10).
