Введение к работе
Актуальность темы. Проблемы, возникающие при коррекции выраженных носогубных складок (НГС), частично могут быть объяснены недостаточным пониманием ее гистоморфологических особенностей, хотя в ряде публикаций были представлены данные о взаимоотношении между отдельными тканевыми слоями (Нигматуллин Р.Т. и соавт., 2003; Ананян С.Г. и соавт., 2006; Mitz V., Peyronie M., 1976; Rubin I.R., Mishriki Y., Lee G., 1989; Mendelson B.С., 1992; Ghassemi A., Prescher A., Riediger D. et al., 2003).
Анализ специальной литературы показывает, что недостаточно внимания уделено клинической оценке выраженности возрастных изменений, во многом определяющей врачебную тактику. Согласно многим авторам, в настоящее время одним из основных методов объективной оценки костного и мягкотканного компонентов лицевого отдела черепа является рентгенография (Дмитриева О.В., Загорский В.А., 2012; Little J.W., 2000; Gosain A.K., Klein M.H., Sudhakar P.V. et al., 2005; Rohrich R.J., Pessa J., 2007 и др.). Установлено, что старение в щёчной области характеризуется атрофией и разными вариантами перераспределения подкожной жировой клетчатки, вследствие чего плоскость птоза тканей располагается над поверхностной фасцией, покрывающей мимические мышцы (Owsley J.Q., Zweiffleer M., 2002). Поэтому большинство омолаживающих операций основано на наращивании объёма и подтягивании провисающих покровных тканей (Little J.W., 2002).
Считается, что при старении лица обычно отмечается углубление, удлинение и смещение носогубных борозд по направлению к его срединной линии (Yousif N. J., Cosain A., Matloub H.S., 1992; Guyuron B. Michelow В., 1994 и др.), что может быть вызвано : 1) нависанием кожно-жирового валика щеки (Owsley J.Q., Roberts Ch.L., 2008); 2) постоянным динамическим воздействием мимических мышц (Bosset S., Barre P., Chalon A. et al., 2002 и др.); 3) западением приротовой зоны вследствие атрофии альвеолярного гребня и полной адентии челюстей (Young V.L., Nemecek J.R., 1994 и др.). Помимо этого, применяемые способы хирургической коррекции возрастных изменений лица (Брусова Л.А., 1996; Белоусов А.Е., 1998; Безруков В.М., Робустова Т.Г., 2000; Фришберг И.А., 2005; Басеро Г., 2006; Ниамту Дж., Хог Р., 2007; Губанова Е.И., 2009; Садик Н. и соавт., 2009; Rieck B., Schlaak S., 2003; Eppley B.L. et al., 2005; Barton F.E., 2009 и др.) не всегда позволяют достичь оптимального выравнивания рельефа поверхности носогубной зоны. Приходится также констатировать, что до сих пор недостаточно разработаны принципы рационального планирования и нет достаточной ясности в отношении общих положений системного подхода к изучаемой проблеме. Все это обусловило выбор темы настоящей диссертационной работы и определило ее цель.
Цель работы
Гистоморфологическое обоснование применения дифференцированного подхода для повышения качества диагностики и коррекции возрастных изменений носогубной зоны.
Задачи исследования
-
Изучить хирургическую анатомию носогубной зоны для определения особенностей синтопического взаимоотношения её составных тканевых элементов и причин смещения имплантированного геля.
-
Изучить гистоморфологическую структуру аутопсийных препаратов НГС в зависимости от возраста и типа телосложения людей.
-
Уточнить на серийных гистотопограммах локализацию фасциально-мышечных прикреплений к дермальному слою носогубной борозды с применением метода цифровой стереометрии.
-
Провести клинико-рентгенологическую оценку приротовой зоны у пациентов пожилого возраста с вторичной полной адентией верхней челюсти.
-
Обосновать рациональность дополнительного выравнивания контура составляющих компонентов НГС во время ритидэктомии.
-
Разработать рекомендации по усовершенствованию врачебной тактики при коррекции возрастных изменений щёчной области с учетом зональных особенностей их клинического проявления.
Научная новизна
Проанализированы результаты гистоморфологической оценки тканевых слоев, которые образуют и окружают НГС, в частности: а) обоснованы ее анатомические границы в пределах фасциально-мышечных прикреплений к дермальному слою кожи; б) уточнены уровни расположения концевых волокон мимических мышц по отношению к носогубной борозде; в) определены синтопические взаимоотношения между составными структурами.
На серийных гистотопограммах секционного материала молодого и пожилого возрастов в сравнительном аспекте уточнены выраженность и долевое соотношение отдельных тканевых слоев в проекциях носогубной борозды, щечного валика и боковой части верхней губы. Фактически впервые в отдельной анатомо-функциональной зоне лица проведен сопоставительный анализ результатов макропрепарирования, цифровой гистоморфометрии и клинико-рентгенологи-ческой оценки возрастных изменений. Полученные данные использованы для обоснования системного подхода при проведении лечебно-диагностических мероприятий. Конкретизированы показания и противопоказания к дифференцированному применению омолаживающих хирургических вмешательств в зависимости от степени выраженности основных компонентов НГС, определены критерии отбора пациентов и оценки полученных результатов.
Предложены практические рекомендации по: а) расширению площади отслаивания КЖЛ при ритидэктомии с дополнительным подсечением кожи носогубной борозды; б) иссечению избыточной жировой ткани из подкожного слоя щечного валика; в) подтягиванию SMAS средней зоны щеки. Указанные технические приемы операции явились обоснованием для разработки «Способа хирургической коррекции выраженной носогубной складки при ритидэктомии» (патент на изобретение №2405467 от 10.12.2010г.).
По данным цефалометрического анализа боковых ТРГ проанализированы основные причины развития и особенности клинического проявления возрастных изменений в приротовой зоне. Установлено, что углубление НГС и уплощение верхней губы обусловлены: 1) резорбцией костной ткани на уровнях переднего контура средней части и альвеолярного гребня (при полной адентии) верхней челюсти, нижнелатерального края грушевидной апертуры и передней носовой ости; 2) снижением высоты нижней трети лица; 3) нависанием над носогубной бороздой кожно-жирового валика щеки.
Практическая значимость
-
Обоснована рациональность выделения НГС в отдельную анатомо-функциональную зону в пределах границ, соответствующих участкам фасциально-мышечных прикреплений к дерме.
-
Результаты проведенных исследований способствуют лучшему пониманию в носогубной зоне: а) причины смещения геля, имплантированного посредством КИП в дермальный и подкожный слои корригируемой носогубной борозды; б) синтопии тканевых слоев и структур; в) особенностей клинического проявления возрастных изменений.
-
Описанные количественные параметры сравнительного гистоморфометрического анализа в трёх составных частях носогубной зоны могут быть применены для минимизации локальных осложнений при проведении в ней хирургического вмешательства.
-
По результатам анатомического макропрепарирования щечной области уточнены особенности диссекции и подтяжки SMAS в средней зоне щеки, которые затем легли в основу модифицированного способа ритидэктомии.
-
На основании анализа данных обзора литературы и выполненной клинико-рентгенологической оценки возрастных изменений приротовой зоны подтверждена обоснованность применения дифференцированного подхода при планировании объема и последовательности хирургических вмешательств для достижения оптимального омолаживающего эффекта.
-
Предложенные практические рекомендации по усовершенствованию лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с выраженными НГС могут быть использованы также в клинической косметологии и эстетической хирургии.
Внедрение результатов исследования
Теоретические аспекты работы внедрены в учебный процесс кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии РМАПО Минздрава России. Разработанные рекомендации по клинико-рентгенологической оценке возрастных изменений приротовой зоны используются в консультативно-реабилитационном отделении ЦНИИС и ЧЛХ.
Положения, выносимые на защиту
1. При проведении гистоморфологических исследований с применением цифровой стереометрии для сопоставительного и корреляционного анализов структурных изменений существенное значение имеет стандартизация всего процесса изготовления препаратов, что дает возможность избегать разных коэффициентов усадки изучаемых тканей и неправильной интерпретации измерений.
2. Верхний, средний и нижний сегменты носогубной зоны имеют разнообразные гистоморфологические характеристики, которые должны быть учтены при планировании корригирующих хирургических вмешательств.
3. Выраженность НГС во многом зависит от возраста, типа лицевого отдела черепа и конституциональных особенностей.
4. Цефалометрический анализ боковых ТРГ позволяет определить особенности возрастных изменений мягкотканного профиля приротовой зоны и объективизировать результат проведенного ортопедического лечения у пациентов с вторичной полной адентией верхней челюсти.
Апробация диссертации
Материалы диссертационного исследования доложены на IV научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (г.Москва, 2013г.). Апробация диссертации проведена 27 июля 2013 г. на совместном заседании сотрудников отделений реконструктивной и пластической хирургии, анестезиологии, амбулаторной хирургической стоматологии, ортопедической стоматологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ РФ.
Личный вклад автора
Автором определены этапы, объем и методы исследования. Участвовал в проведении анатомического, гистоморфометрического и клинико-рентгенологического исследований. Принимал участие в подготовке материала для публикации в научной литературе.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 225 страницах машинописного текста, состоит из введения и следующих глав: обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 231 источника, из них отечественных – 71, зарубежных – 160. Диссертация иллюстрирована 59 рисунками и содержит 6 таблиц.
