Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о регенерации тканей пародонта и факторах, способствующих восстановлению нового соединительнотканного прикрепления (обзор литературы) 10
1.1. Современные подходы к лечению рецессии тканей пародонта 10
1.2. Современные представления о регенерации тканей пародонта 17
1.3. Фазы заживления 22
1.4. Факторы роста . 25
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Характеристика клинического материала 33
2.2. Материалы и методы морфологического исследования 39
2.3. Методы клинического исследования 42
2.4. Методы дополнительного рентгенологического исследования 46
2.4. Лабораторные методы определения количества тромбоцитов и фибриногена в крови 47
2.5. Методики хирургического лечения рецессии тканей пародонта 48
2.6. Методы статистической обработки 53
ГЛАВА 3. Результаты исследования 55
3.1. Результаты экспериментальных исследований 55
3.2. Результаты клинических исследований 63
3.3. Результаты рентгенологического исследования 74
3.3.1. Анализ результатов состояния костной ткани альвеолярного отростка, полученных при помощи МСКТ 74
3.3.2. Динамика показателей убыли и прироста костной ткани в области рецессии тканей пародонта 75
Клинический примеры 78
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 88
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список литературы
- Современные представления о регенерации тканей пародонта
- Материалы и методы морфологического исследования
- Лабораторные методы определения количества тромбоцитов и фибриногена в крови
- Динамика показателей убыли и прироста костной ткани в области рецессии тканей пародонта
Современные представления о регенерации тканей пародонта
Рецессию тканей пародонта определяют как апикальное смещение дес-невого края с обнажением корня зуба.
Все причины, приводящие к рецессии, можно условно разделить на несколько групп [58, 59, 74,106,110,124].
Анатомо-топографические факторы. Мелкое преддверие полости рта, наличие выраженных тяжей слизистой оболочки, уздечки верхней и нижней губы, нуждающиеся в коррекции, дефицит зоны прикрепленной кератинизи-рованной десны и тонкий десневой фенотип являются благоприятной анатомической основой для развития рецессии.
Травматические факторы. Хроническая травма средствами гигиены при их неправильном использовании, чрезмерное усилие при проведении гигиенических процедур, постоянное использование жестких зубных щеток, вредные привычки — все это приводит к развитию рецессии и часто сочетается с пришеечными дефектами эмали.
Ятрогенные факторы. К этой группе относятся рецессии, возникшие в результате ортопедического лечения, неадекватного протезирования и травматичного удаления рядом стоящих зубов.
Окклюзионные факторы. Патология прикуса, неправильное положение или перемещение зубов при потере антагониста приводят к окклюзионной перегрузке зубов и как следствие этого рецессии тканей пародонта.
Таким образом, рецессия — это полиэтиологичное заболевание и для того чтобы добиться положительного результата от лечения важно выявить причину ее возникновения и не пренебрегать ни одним из вышеперечисленных факторов.
Основной целью при устранении рецессии является закрытие оголенной поверхности корня с регенерацией комплекса пародонтальных тканей.
Несмотря на существующие разнообразные методики закрытия рецессии, далеко не всегда удается получить идеальный клинический результат и полностью устранить дефект. Основными методами для закрытия рецессии тканей пародонта являются: методы перемещенного лоскута (однослойные) и методы свободной пластики (двуслойные). Все эти методы имеют свои положительные и отрицательные характеристики.
К методам перемещенного лоскута относятся: коронарно перемещенный лоскут, латерально перемещенный лоскут, методика полулунного лоскута (метод Тарноу) [30, 66, 73, 74, 109, 124,131, 136, 139]. В этих случаях для закрытия корневой поверхности используются ткани, располагающиеся апи-кальнее или латеральнее рецессии. Коронарно позиционированный лоскут описал Harvey в 1965 году, и усовершенствовали Allen и Miller в 1989 году. Последняя модификация описана в монографии Е. G. Bartolucci (предварительное создание зоны прикрепленной кератинизированной десны методом свободного соединительнотканного трансплантата). Недостатками данного метода является неэффективность его применения при тонком десневом фенотипе, глубине рецессии более 3 мм, ширине кератинизированной десны менее 4 мм.
Латерально позиционированный лоскут был впервые описан Grupe и Warren в 1956 году. Применение данного метода ограничено технической сложностью, непредсказуемостью результата при тонком десневом фенотипе, необходимостью закрытия донорской зоны, натяжением тканей при пе
ремещении лоскут, чем объясняется неудовлетворительный клинический результат [29, 41, 66, 124].
Полулунный лоскут предложен D. Tarnow в 1986 году используется при мелких рецессиях глубиной менее 3 мм, достаточном количестве керати-низированных тканей вокруг рецессии и толстом десневом фенотипе.
Wennstrom и Zucchelli (1996) установили, что полное закрытие корня при использовании однослойных методов наблюдалось только у 50 % дефектов с начальной глубиной 5 и более мм. По данным гистологических исследований Wilderman и Wents (1965), Caffese с соавт. (1984), Gollow с соавт. (1986) известно, что и при использовании лоскутов на ножке в основном формируется длинное эпителиальное прикрепление, а регенерации тканей не происходит. Формирование длинного эпителиального прикрепления — самый не стабильный во времени вид репарации. Присоединение воспаления или при хронической травме оно быстро разрушается с образованием десне-вого кармана или рецидивом рецессии. Кроме того формирование слизисто-надкостничных лоскутов и повреждение в связи с этим сосудов надкостницы может привести к потере кортикальной пластинки, образованию щелевидных или окончатых дефектов. Это связано с особенностями строения кортикальной пластинки с вестибулярной поверхности корней фронтальной группы зубов, где она очень тонкая. В подобных случаях внутрикостное кровоснабжение вестибулярных участков кости минимально или вообще отсутствует, оно в основном осуществляется за счет сосудов надкостницы. Поэтому травмати-зация надкостницы во время операции и приводит к нарушению питания костной ткани.
Материалы и методы морфологического исследования
В зависимости от проводимого лечения все пациенты были разделены на 3 группы. Группу сравнения составили 15 человек, у которых были проведены однослойные методы закрытия рецессии без использования препаратов в области 30 зубов. Первая основная группа состояла из 17 человек, которым проводилось хирургическое лечение с использованием препарата «Emdogain» в области 32 зубов. Вторая основная группа была представлена пациентами, для закрытия рецессии тканей пародонта у которых использовался «Emdogain» в сочетании с аутотромбоконцентратом (АТК) в области 40 зубов.
Закрытие рецессии было проведено с использованием следующих методик: коронарно перемещенным лоскутом (КПЛ); латерально перемещенным лоскутом (ЛПЛ), методом полулунного лоскута по Тарноу (таблица 5).
Коронарно перемещенный лоскут — один из наиболее популярных и простых однослойных методов устранения рецессии. Возможности данной хирургической процедуры справедливо относят к регенеративной манипуляции [108]. Корональное смещение лоскута и его закрепление в новой позиции дистанцирует апикальную пролиферацию десневого эпителия и соединительной ткани, выигрывая время для проксимальной миграции (противоположного вектора) периодонтальной связки и клеток кости (Garrett el el., 1978; Martin et el., 1988).
Однако применение однослойных методов ограничено: не показаны при тонком десневом фенотипе (менее 1,5 мм) и ширине зоны прикрепленной кератинизированной десны менее 3 мм. Поэтому в группу сравнения вошли пациенты с толстым десневым фенотипом и адекватной ЗПКД.
В первой основной группе однослойные методы сочетали с применением препарата «Emdogain». Данные зарубежной и отечественной литературы по оценке отдаленных результатов устранения рецессии с использованием ЭМП не однозначны (Modica et el., 2000, Berlucci et el., 2002; McGuire and Trabulsi et el., 2004; Espenstein H., Borchard R., 2006; Февралева А.Ю., 2007). Клинический результат при их применении зависит от выбранной базовой методики и десневого фенотипа. Тонкие ткани трудны в работе и часто рвутся во время перемещения лоскута или его ушивания. При расхождении тканей в раннем послеоперационном периоде и оголении материала, что в клинике встречается довольно часто, ЭМП теряют свои свойства, сводя к минимуму результат лечения. В связи с этим мы провели независимое исследование, направленное на изучение ближайших и отдаленных результатов устранения рецессии с использованием ЭМП и критерием отбора в эту группу послужил толстый десневой фенотип.
Во вторую основную группу вошли пациенты как с толстым (11 зубов) так и тонким десневым фенотипом (29 зубов), у которых при однослойных методах закрытия применяли «Emdogain» в сочетании с аутотромбоконцен-тратом, полученным непосредственно перед операцией.
Оценка результатов проведенного лечения проводилась по критериям Miller-Harris: закрытие оголенной поверхности корня до уровня эмалево-цементной границы, глубина зондирования менее 2 мм, ширина зоны прикрепленной кератинизированной десны 3 мм и более, восстановление физиологической формы и естественной текстуры поверхности десны.
Материалы и методы морфологического исследования Степень уменьшения объема дефекта после операции легко определить в ходе.обычного клинического обследования, а для контроля характера и качества тканей, образуемых в процессе регенерации, необходимо проводить специальные патогистологические исследования. Но перед тем как выполнять опыты на животных важно правильно выбрать объект эксперимента (определенный вид животного), определить длительность наблюдения и метод воздействия, создав условия наиболее приближенные к реально существующим [60].
Из всех лабораторных животных для воспроизведения длительных хронических опытов в области зубочелюстной системы наиболее подходящим объектом является собака.
Многолетняя практика экспериментальной биологии и медицины показывает, что реактивность систем и органов собаки на изменения внешней среды и воздействия фармакологических агентов во многом напоминает реактивность человеческого организма. Кроме того, состав крови собаки и человека принципиально схож. По результатам проведенного исследования морфологических показателей периферической крови и костного мозга собаки (Г.А. Ряжкин, 1956) диаметр эритроцитов в среднем составляет 7,19 микрона, форма тромбоцитов собаки и человека почти одинакова — это овальные тонкие пластинки 256-366 в 1 мм3. Плазма крови животных, как и человека, имеет соломенно-желтый цвет и содержит следующие фракции белков: сывороточный альбумин (4-5 %), сывороточный глобулин (около 2,5-3 %) и фибриноген. Кроме того, для получения тромбоцитарного концентрата необходимо 10 мл крови, которые для чистоты эксперимента можно взять у взрослой собаки и в последующем провести у нее же хирургическое вмешательство на пародонте [60].
Восстановление искусственно созданных дефектов тканей пародонта по вестибулярной поверхности корня зуба (120 зубов) проводили у 10 беспородных собак в возрасте от 1,5 до 2 года. Все манипуляции с животными проводили под внутривенным наркозом 2 % раствора тиопентала натрия, с соблюдением стерильности и правил работы с экспериментальными животными. Предоперационная подготовка заключалась во введении премедикационного коктейля А.П. Кабанова: дроперидол 0,5 мг, димедрол 1,5 мг, анальгин 50 мг на кг веса животного.
Создание дефектов тканей пародонта заключалось в следующем: в ходе операции в области жевательной группы зубов верхней и нижней челюстей с обеих сторон у животных производили отслаивание слизисто-надкостничного лоскута, в области маргинальных участков пародонта удаляли костную ткань более 5 мм с механической обработкой корней зубов острыми борами (рисунок 2, 3).
Лабораторные методы определения количества тромбоцитов и фибриногена в крови
В предыдущих главах мы изложили результаты собственных наблюдений и в настоящем разделе считаем необходимым обсудить эти результаты в аспекте поставленных задач.
Проблема хирургического лечения рецессии тканей .пародонта продолжает оставаться чрезвычайно актуальной [11, 46, 58, 59, 88, 106, 124]. Существующие методы закрытия рецессии десны не всегда приводят к желаемому результату [23, 29, 41, 44, 66, 73, 87, 90,109,136,143,166]. Наиболее частым исходом проведенного лечения является формирование длинного эпителиального прикрепления по всей поверхности корня. При присоединении воспаления или при хронической травме в будущем, подобный вид прикрепления быстро разрушается с образованием пародонтального кармана или рецидивом рецессии. Современные исследования направлены на поиск методов, позволяющих прогнозировано получать регенерацию всего комплекса пародонтальных тканей. Ключевой аспект заживления раны заключается в типе клеток, который первый реполяризуется в области операции. Различные типы клеток мигрируют в область раны с разной скоростью. Регенерация становится возможной при замедлении миграции некоторых клеток и тканей, (например эпителия) и создании условий для миграции в область раны других, таких, как недифференцированные мезенхимальные клетки пародонтальной связки. Эта концепция называется направленной регенерацией тканей [108].
Согласно Melcher (1976) контролируемое клеточное заселение хирургически пролеченных дефектов тканей пародонта — логическое применение попытки реставрировать потерянный пародонт. Для достижения регенераторного исхода лечения поврежденных тканей пародонта, клетки со способностями синтезировать цемент, кость и периодонтальную связку должны заселить зону пародонтального дефекта и воссоздать эти специализированные ткани. Клетки, заполнившие рану, должны быть такого же типа и ориентации, как те, что были до повреждения. Более того, внеклеточный матрикс, продуцируемый этими клетками, должен быть такого же типа и ориентации, а формирующиеся структуры — такими же, как до повреждения.
Концепция того, что отложение цемента может быть связано с образованием матрикса, изначально секретируемого эпителиальными клетками, принадлежит Ten Cate, 1996. Биологическая суть этого явления не вполне ясна, но уже понятно, что матрикс содержит эмалевые белки (типа амелогени-на) и может являться резервуаром факторов для стимулирования, миграции, адгезии и дифференцировки клеток (Hammarstrom et el., 1996).
Таким образом, при использовании «Emdogain», относящегося к группе эмалевых матричных протеинов при лечении рецессии тканей пародонта происходит формирование настоящего функционального прикрепления, включая пародонтальную связку и альвеолярную кость, начиная с направленной регенерации цемента. ЭМП так же способны усиливать ранние процессы заживления мягких тканей пародонта за счет стимуляции фибробла-стов десны и повышения степени их миграции [53, 95, 108, 124].
Основной проблемой, возникающей при использовании эмалевых матричных протеинов, является сохранение первоначального объема дефекта. Если в послеоперационный период связь между поверхностью корня и заживающими тканями прерывается, дефект быстро эпителизируется, превращая процесс регенерации в клиническую неудачу. Восстановление клинического прикрепления и альвеолярной кости при использовании ЭМП, как было выявлено, продолжается более одного года, и нужно быть очень осторожным, чтобы не помешать этому процессу, что в клинике практически не возможно.
Не менее важным условием для содействия регенераторному процессу в тканях пародонта является стабильность контактной зоны корневой по-верхности — кровяного сгустка. Ранний период заживления ран является критическим, и вероятность его влияния на окончательный исход лечения чрезвычайно велика. Организующийся кровяной сгусток должен адгезиро-ваться к поверхности корня в течение достаточного времени, чтобы дать возможность собственно созреванию раны, включая образование соединительной ткани и ее развитие, перед тем как сформируется соединительно-тканное прикрепление к поверхности корня. По-видимому, когда нарушаются ранние процессы заживления, не происходит изначального прикрепления фибрина и/или несозревшая соединительная ткань повреждается, следует ожидать появления длинного соединительного эпителия.
Новое соединительнотканное прикрепление может сформироваться на поверхности корня зуба, когда созданы оптимальные условия для взаимодействия определенных популяций клеток, обладающих возможностями формировать новый цемент, периодонтальную связку и альвеолярную кость. Причем в послеоперационном периоде важна поддержка жизнеспособности пе-риодонтальных клеток и ускорение восстановления различных видов тканей. Это стало возможным благодаря использованию богатой тромбоцитами плазмы (И.Г. Ганжа, Т.Н. Модина М.В. Болбат, 2005) которая является аутогенным источником факторов роста (Robert Е Marx, 2001). Тромбоцитарные факторы роста (ТФР) представляют собой класс биологических медиаторов и играют важную роль в заживлении ран, ускоряют и регулируют ключевые внутриклеточные процессы, включая митоз, хемотаксис, дифференциацию и метаболизм, стимулируют остеогенез и ангиогенез [68, 77, 78, 80, 81, 85, 116, 122, 140, 144,160,180].
Таким образом, применение богатой тромбоцитами плазмы, в сочетании с эмалевыми матричными протеинами, поможет сформировать оптимальные условия для успешной регенерации всех компонентов соединительнотканного аппарата, включая цемент, пародонтальную связку и альвеолярную кость (рис. 40). Для подтверждения эффективности выбранного метода лечения рецессии тканей пародонта было проведено патоморфологическое, клиническое и рентгенологическое исследование.
Динамика показателей убыли и прироста костной ткани в области рецессии тканей пародонта
Дефицит кератинизированных тканей мог стать основной причиной рецидива заболевания в отдаленные сроки, что и было подтверждено появлением рецессии или увеличением их глубины в области прооперированных зубов через 6 и 12 месяцев у пациентов первой основной группы и группы сравнения.
Анализ показателей потери и прироста зубодесневого прикрепления, говорящих об эффективности проведенного хирургического лечения по закрытию рецессии пародонта объективно подтвердил предыдущие выводы. Исходные данные потери зубодесневого прикрепления у пациентов обследуемых групп значимо не отличались друг то друга. Колебания его средних значений находились в пределах от 3,45 ± 0,17 мм до 4,32 ± 0,24 мм.
Через месяц после операции об эффективности проведенного лечения у всех пациентов говорил показатель прироста ЗДП, который в среднем составил 2,61 ± 0,21 мм и статистически значимо не отличался между группами.
Однако через 3 месяца после операции возникли различия в приросте зубодесневого прикрепления между группой контроля и второй основной. В группе сравнения этот показатель начал снижаться до 1,79 ± 0,30 мм за счет увеличения показателя глубины рецессии. Одновременно показатель потери зубодесневого прикрепления в этойч группе начал увеличиваться и к концу 3 месяца составил 1,54 ± 0,44 мм. Во второй же основной группе сохранялась положительная динамика прироста ЗДП и в последующий период; его величина к концу года составила 3,41± 0,20 мм при толстом десневом фенотипе и 2,59 ± 0,15 мм при тонком. При тонком десневом фенотипе показатель прироста был ниже, однако имел стабильный характер в отдаленные сроки, что служило доказательством эффективности лечения.
Статистически значимые различия в показателях прироста ЗДП появились через 6 месяцев и между первой и второй основными группами, и в среднем составили 1,02 мм. У пациентов первой группы появилась отрицательная динамика в приросте ЗДП и увеличение показателя потери по отношению к 1 месяцу после операции; к концу года этот показатель уже составлял 1,57 ± 0,39 мм.
Таким образом, использование эмалевых матричных протеинов в сочетании с тромбоцитарными факторами роста при однослойных методах лечения у пациентов, как с толстым, так и с тонким десневым фенотипом является эффективным способом закрытия рецессии и увеличения зоны прикрепленной кератинизированнои десны, что существенно расширяет показания к их применению. Однослойные методы лечения в комплексе с ЭМП и ТФР могут использоваться для устранения не только мелких и узких рецессии, но и рецессии глубиной и шириной 5 мм, а также при недостатке кератинизирован-ных тканей в области рецессии, но не менее 2 мм. Эффективность устранения рецессии подтверждается отсутствием рецидивов в отдаленные сроки (6, 12 месяцев) и симптомом корональной миграции прикрепленного эпителия.
Симптом корональной миграции прикрепленного эпителия возникает в результате устранения натяжения и, что наиболее важно, при значимом увеличении зоны прикрепленной кератинизированнои десны [42, 124]. Таким образом, сочетание ЭМП и тромбоцитарных факторов роста при однослойных методах закрытия рецессии десны дает стабильный положительный результат, как в ближайшие, так и отдаленные сроки, что может служить клиническим доказательством регенерации тканей в зоне рецессии. Кроме того были проанализированы рентгенологические результаты, полученные при помощи МСКТ, об уровне поражения костной ткани альвеолярного отростка по вестибулярной поверхности корня зуба до и после хирургического лечения рецессии тканей пародонта.
Алгоритм дополнительного исследования при пародонтите давно полностью сложился (Жибицкая Э.И. 1968; Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., 1999) и лучшей схемой такого исследования оказалось сочетание ортопанто-мограммы и панорамной рентгенографии с прямым увеличением изображения или проведение одной ортопантомографии. Но информативность данных методик ограничивается передачей состояния костной ткани альвеолярного отростка только в мезио-дистальном направлении. Однако при планировании хирургического лечения рецессии десны и оценки его эффективности необходимо знать об уровне и состоянии костной ткани по вестибулярной поверхности зуба. Именно эти данные можно получить при использовании многосрезовой спиральной компьютерной томографии [113,115, 123].
Изменения уровня костной ткани имели место только в первой основной группе, где применялся «Emdogain» и во второй основной группе, где ЭМП сочетались с аутотромбоконцентратом. В группе сравнения, где использовались классические методы закрытия рецессии без использования препаратов, ни в одном случае достоверных изменений уровня костной ткани не наблюдалось, что явилось рентгенологическим подтверждением отсутствия регенерации костной ткани в зоне операции.
Значимый прирост костной ткани по данным МСКТ наблюдался только у пациентов второй основной группы, у которых во время операции применялся «Emdogain» в сочетании с аутотромбоконцентратом. Причем при средней убыли костной ткани 4,17 ±0,15 мм, прирост ее составил 2,36 ± 0,24 мм — при толстом фенотипе и 2,00 ± 0,20 мм — при тонком, что является объективным доказательством эффективности данного метода лечения. Причем значимых отличий в показателях у пациентов с различным дес 99
невым фенотипом не наблюдалось, что является рентгенологическим подтверждением создания необходимых условий для восстановительных процессов и сокращения сроков образования костной ткани как в случае с толстым, так и тонким десневым фенотипом. Было так же отмечено, что симптом корональной миграции эпителия и закрытие остаточных послеоперационных рецессии наблюдались только у пациентов, у которых имелся прирост костной ткани по данным МСКТ. В случаях же, когда после оперативного вмешательства было достигнуто увеличение зоны прикрепленной кератини-зированной десны без прироста костной ткани альвеолярного отростка в зоне рецессии, симптома коронарной миграции эпителия не наблюдалось.
Восстановление костной ткани альвеолярного отростка начинается по данным компьютерной томографии с апикального края дефекта и наиболее выражена при величине потери костной ткани 3 мм и более. Это является подтверждением того факта, что ЭМП способствуют восстановлению клеточного цемента, который и расположен более апикально. При мелких же рецессиях чаще всего происходит репарация тканей пародонта с образованием соединительнотканного прикрепления, что подтверждается положительной динамикой основных клинических показателей в зоне операции и может расцениваться как стабильный результат репарации.
При анализе показателей состояния костной ткани при самостоятельном использовании ЭМП ее прирост составил в среднем 0,86 ± 0,21 мм через 6 месяцев и 0,93 ± 0,22 мм.через год после операции, что статистически значимо отличалось от этого же показателя пациентов второй основной группы. Таким образом, создать благоприятные условия для восстановления тканей пародонта, в том числе и костной ткани, при самостоятельном использовании эмалевых матричных протеинов при лечении рецессии десны не удалось.
Таким образом, анализ данных МСКТ приводит к выводу, что при применении ЭМП в сочетании с ТФР происходит прирост костной ткани альвеолярного отростка по вестибулярной поверхности корня зуба независи 100 мо от десневого фенотипа, подтверждая эффективность данного метода лечения рецессии тканей пародонта.
