Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние вопроса о взаимоотношении современных композиционных светоотверждаемых пломбировочных материалов с тканями зуба (обзор литературы)
1.1. Современные реставрационные материалы и возможности их применения 9
1.2. Реакция пульпы зуба на стоматологические вмешательства и пломбировочные материалы 26
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика используемых пломбировочных материалов 39
2.2. Экспериментальные методы исследования 41
2.2.1. Характеристика экспериментального материала 41
2.2.2. Методика электронной микроскопии 44
2.2.3. Методика гистологического исследования 44
2.3. Объекты и методы клинического исследования 45
2.3.1. Объем проводимого вмешательства 45
2.3.2. Клиническая оценка качества реставраций 49
2.2.1. Электроодонтометричсский метод 53
2.3.1. Рентгенологический метод 55
Глава 3. Экспериментально - клиническое обоснование применения пломбировочного материала светового отверждения "Эстерфилл Са" (собственные исследования)
3.1. Влияние пломбировочного материала светового отверждения "Эстерфилл Са" на ткани зуба в эксперименте 57
3.1.1. Результаты сканирующей электронной микроскопии твердых тканей зуба 57
3.1.2. Результаты гистологического исследования пульпы зубов и околопульпарного дентина 74
3.2. Результаты клинического исследования 97
3.2.1. Результаты клинической оценки эффективности реставраций зубов, выполненных материалами светового отверждения "Эстерфилл Са" и "Эстерфилл Фото" 97
3.2.2. Результаты электроодонтометрии и рентгенографии 105
Глава 4. Обсуждение результатов и заключение 108
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы 121
- Современные реставрационные материалы и возможности их применения
- Клиническая оценка качества реставраций
- Результаты сканирующей электронной микроскопии твердых тканей зуба
- Результаты клинической оценки эффективности реставраций зубов, выполненных материалами светового отверждения "Эстерфилл Са" и "Эстерфилл Фото"
Введение к работе
Актуальность темы
Композитные материалы применяются в стоматологии уже более 40 лет и уверенно занимают лидирующие позиции среди восстановительных пломбировочных материалов. Однако вопросы повышения эффективности лечения твердых тканей зубов остаются актуальными. Обусловлено это не только высокой распространенностью кариеса у населения (95-98%), но и качеством пломбирования. Частота замены реставраций, выполненных с использованием композитов, по данным отечественных и зарубежных авторов составляет 60-75% (Хаустова Е.А, 1999; Уголева С, 1995). Повторяющийся цикл реставраций ведет к ослаблению зубных тканей (Elderton R., 1996). Результаты клинической оценки качества реставраций в сроки от 2 до 4 лет (Макеева И.М., 1997) показали, что от 26,6 до 50% выявленных осложнений составляет нарушение краевого прилегания восстановительного материала к тканям зуба. Van Dijken J. с соавт. (1996), проводя изучение границы композит/зуб с помощью сканирующей электронной микроскопии через 5 лет после наложения пломб, выявил наличие микрощели со свободными краями на 84% обследованной границы. Наличие микрощели на границе реставраций, ведет к микроподтеканию ротовой жидкости, проникновению бактериальных токсинов (Davidson С, 1984; Сох С, 1987; Shono Т., 1993; Томанкевич М, 2001). Клинически это может сопровождаться болевыми ощущениями (послеоперационная чувствительность), появлением окрашивания по краям реставрации, возникновением трещин эмали, отломом бугров, присоединением вторичного кариеса (Mjor L, 1998; Иоффе Е., 2002). Возникновение этих осложнений во многом обусловлено физико-механическими свойствами используемых материалов (недостаточной адгезией, высокой усадкой, разностью коэффициентов теплового расширения и модуля упругости твердых
тканей зуба и композита и др.). С целью уменьшения полимеризапионной усадки и предотвращения ее негативных последствий при восстановлении дефектов твердых тканей композитами используют различные методики и технические приемы - применяют систему эмалевых и дентинных адгезивов, послойное внесение материала, фотополимеризаторы с "мягким" стартом. Степень усадки также может быть частично уменьшена благодаря применению материала с низким модулем упругости в качестве промежуточного слоя между связывающим агентом и реставрационным материалом (Кугель Д., 1998). Сочетание хорошей адгезии и соответствующего модуля упругости материала может обеспечить надежное соединение пломбы с тканями зуба (Аманатиди Г., 2003), исключая возникновение напряжения на границе композит/зуб. Одним из перспективных направлений является методика пломбирования с использованием низкомодульных компомеров в качестве первого слоя, так называемая "СЬС-техника". Эксперименты зарубежных исследователей с целью изучения краевой адаптации методом растровой электронной микроскопии подтвердили высокий потенциал данной методики (Bott В., Harming М., 1997). В связи с этим представляет интерес применение в клинической практике при проведении реставраций материалов, имеющих низкий модуль упругости, в частности материалов отечественного производства.
Сотрудниками АО ДИАС (Россия) совместно с ГосНИИмедполимер был разработан новый пломбировочный материал светового отверждения "Эстерфилл Са". Производство и клиническое применение материала разрешено Комиссией по приборам, аппаратам, инструментам и материалам, применяемым в стоматологии Комитета по новой медтехнике Министерства здравоохранения РФ (государственная лицензия № 42/99 - 1731 - 0016 от 27.12.99.).
Цель исследования
Оценить в эксперименте и применить в клинической практике новый отечественный стоматологический материал светового отверждения "Эстерфилл Са" и уточнить показания к его применению. Задачи работы
1. Провести клиническую оценку эффективности применения компомера
"Эстерфилл Са" в качестве промежуточного слоя между адгезивом и
гибридным композитом при вьшолнении реставраций кариозных полостей I
и II классов.
2. Исследовать в эксперименте на животных взаимодействие компомеров
"Эстерфилл Са" и "Dyract flow" с твердыми тканями зуба.
-
Исследовать в эксперименте на животных с помощью сканирующей электронной микроскопии качество краевого прилегания пломбировочных материалов "Эстерфилл Са" и "Dyract flow" к дентину с использованием адгезивных систем.
-
Оценить в эксперименте на животных по результатам световой микроскопии состояние пульпы зубов после препарирования и последующего пломбирования компомерами "Эстерфилл Са" и "Dyract flow".
5. На основании полученных результатов уточнить показания по
использованию материала "Эстерфилл Са" в клинической практике.
Научная новизна
Впервые в эксперименте исследовано взаимодействие пломбировочного материала "Эстерфилл Са" с твердыми тканями зуба. Показано высокое качество краевого прилегания пломбы из материала "Эстерфилл Са" к твердым тканям с использованием адгезивной системы "Эстерфилл Фото". По
результатам сканирующей электронной микроскопии установлено, что адгезия пломбировочных материалов "Эстерфилл Са" и "Dyract flow" к дентину с использованием адгезивных систем обусловлена образованием полноценного гибридного слоя. Новыми являются данные световой микроскопии о морфологических изменениях, возникающих в пульпе зубов через 1, 3 и 6 месяцев после препарирования и последующего пломбирования компомерами "Эстерфилл Са" и "Dyract flow".
Практическое значение
Практическое значение результатов исследования для клиники терапевтической стоматологии имеют данные о том, что использование материала "Эстерфилл Са" в качестве промежуточного слоя между адгезивом и гибридным композитом улучшает качество краевого прилегания пломб из композитов, повышает эффективность выполнения реставраций зубов. Обоснованы показания по применению материала "Эстерфилл Са", согласно которым этот компомер следует использовать в качестве промежуточного слоя при выполнении реставраций полостей зубов I и II классов. Разработана методика пломбирования кариозных полостей с использованием низкомодульного компомера "Эстерфилл Са", уточнена инструкция его применения, рекомендованная производителем.
Положения, выносимые на защиту
1. Применение нового компомера "Эстерфилл Са" в сочетании с адгезивной системой "Эстерфилл Фото" обеспечивает в клинической практике высокое качество краевого прилегания пломбы к твердым тканям зубов. Использование материала "Эстерфилл Са" в качестве промежуточного слоя между адгезивом и гибридным композитом повышает качество реставраций кариозных полостей I и II классов.
-
Адгезия пломбировочных материалов светового отверждения "Эстерфилл Са" и "Dyract flow" к дентину с использованием адгезивных систем в эксперименте на зубах животных по результатам сканирующей электронной микроскопии обусловлена образованием полноценного гибридного слоя.
-
В результате препарирования и последующего пломбирования компомерами "Эстерфилл Са" и "Dyract flow" в пульпе экспериментальных животных возникают умеренно выраженные и обратимые воспалительные изменения, которые стихают через 3 и 6 месяцев после пломбирования.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены 9 сентября 2004 г. на совместном заседании кафедр госпитальной терапевтической стоматологии и патофизиологии стоматологического факультета МГМСУ.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав "Материалы и методы исследования", "Результаты собственных исследований, "Обсуждение результатов и заключение", выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами, 62 рисунками. Библиография включает 249 источников, из них 117 отечественных, 132 иностранных авторов.
Современные реставрационные материалы и возможности их применения
Хорошо известно, что основным методом лечения кариеса зубов и предупреждением его осложнений является удаление патологически измененных твердых тканей и заполнение образовавшегося дефекта соответствующим пломбировочным материалом. В последние годы в практике терапевтической стоматологии для реставрации тканей зубов, утраченных вследствие кариеса или некариозных поражений, наиболее часто используют композиционные пломбировочные материалы.
Собственно термины "композиты", "композиционные материалы" (от английского "compose" - "соединять") были предложены RX.Bowen с соавторами в 1972 г., под которыми понимали комбинацию двух химически совершенно различных материалов с определенной поверхностью разделения между этими компонентами и имеющую свойства, которые не могут быть достигнуты при применении этих компонентов каждого в отдельности. При этом подразумевалось, что неорганический наполнитель должен быть хорошо связан с органической фазой для ее усиления и присутствовать в достаточно большом количестве, чтобы обеспечить прочность и твердость композиционного материала (Bowen R.L., 1972).
Согласно международному стандарту ИСОЛГК 106 №4049, композитными пломбировочными материалами называют полимерные материалы на органической основе, содержащие в количестве 50% по массе и более неорганического наполнителя, подвергнутого специальной обработке поверхностно - активными веществами (Рыбаков А.И.,1981; Цимбалистов А.В.,2001).
В практической стоматологии и в работах по материаловедению в настоящее время композитными называют синтетические пломбігровочньїе материалы, состоящие из органической матрицы и неорганического наполнителя, имеющие цвет естественных зубов, которые после внесения в полость затвердевают вследствие химической реакции или под воздействием света (Хельвнг Э., Климен Й.,1999).
В зарубежной литературе первые сведения о пломбировании кариозных полостей акриловыми пластмассами появились в 1939 г. после создания швейцарскими химиками полимеров на основе эпоксидной смолы. Ненаполненные акриловые пластмассы быстро завоевали популярность среди стоматологов. Их отверждение осуществлялось путем полимеризации мономера при смешивании двух компонеіггов материала (порошка и жидкости, двух разных паст и т.д.), содержащих разные составляющие системы полимеризации. В основном использовалась инициаторная система, содержащая перекись бензоила и третичные амины (BPO-Amin), благодаря которой полимеризация материала осуществлялась в условиях температуры полости рта (30-40С). Акриловые пластмассы обладали достаточно высокой адгезией к тканям зуба, быстро твердели, имели несколько расцветок, близких к основным оттенкам зуба. В свое время эти материалы вполне отвечали современному состоянию науки и получили широкое признание и распространение. В 1946 году 98% зубных врачей использовали в своей практике полііметилметакріїлатьі (Mosby,1980). В нашей стране выпускались такие пластмассовые пломбировочные материалы, как АСТ-2, Норакрил-65, в США - Акролит, Вертоиит, в Англии - Портекс, Севритон. Однако было установлено, что акриловые пластмассы обладают высокой токсичностью вследствие наличия в них остаточного мономера. Высокая проницаемость акриловых пластмасс для различных пищевых и непищевых пигментов обусловила их низкую цветостойкость в условиях полости рта. Они быстро истирались под действием жевательной нагрузки, имели высокий коэффициент термического расширения и водопоглощения (Виноградова Т.Ф.,1995; Калинин В.И. с соавт.,1995; Макаров В.Ф. с соавт.,1982; Поюровская И.Я.,1995). Для улучшения свойств данного віща пломбировочных материалов в их состав пытались вводіггь раингчные виды неорганического наполнителя. Однако в течение длительного времени такие попытки не давали существенного результата, так как акриловая пластмасса недостаточно прочно удерживала наполнитель после полимеризации. Тем не менее в 1960 г. появился первый коммерческий пломбировочный материал на основе такой наполненной пластмассы -Addent(3M Compani).
Развитие органической химии в 50-х годах XX века способствовало дальнейшей разработке пломбировочных материалов. Были предприняты попытки замешггь акриловые смолы другими видами полимеров, такими, как цианакрилаты, полистсрин, поликарбонат, полиамид и др. Первый самополимергоующийся композиционный пломбировочный материал, органическая матрица которого представляла продукт взаимодействия бисфенола - А и глицедилметакрилата - аддукт Бис - ГМА (Bis - GMA), предложил в 1962 г. американский химик Bowen R.L.(Bowen R.L.,1962). Создание нового вида пломбировочного материала, состоящего из мономера Бис - ГМА и силашвированной кварцевой муки (U.S. - Patent 3.066.112), стало основой для развития принципиально нового класса восстановительных материалов — композитных пломбировочных материалов (Макеева И.М.,1996; Борисенко А.В.,2001).
Мономер Bis - GMA обладал достаточно высокой адгезией к твердым тканям зуба, однако в чистом виде практически не применялся, т.к. имел высокую вязкость, продолжительное время отверждения и высокую усадку во время реакции полимеризации. Для устранения этих недостатков мономер Bis - GMA растворялся мономерами с более ншкой вязкостью - TGDMA (триэтпленгликол - днметакрнлат) или DGMA (декшщиол - днметакрнлат). В конце 60-х годов была предложена еще более усовершенствованная смола уретанднметакрилат (UDMA), которая является основой большинства известных сегодня композитов (Николишин А.К.,2001).
Независимо от типа все мономеры имеют в своей структуре двойную связь и их полимеризация происходит путем "раскрытия" этой двойной связи, приводя к присоединению отдельных мономеров в растушую полимерную цепь. Полимеризация сопровождается увеличением вязкости, приводя к образованию твердого вещества. В качестве неорганического наполнителя в композитных материалах используют размельченные частицы бариевого стекла, кристаллического кварца, фарфоровой муки, различные модификации оксида кремния и даже алмазную пыль, размер частиц колеблется от 0,02 до 50 мкм. Все эти частицы обработаны поверхностно — активными веществами - силанами, обеспечивающими хорошее сцепление с органической матрицей и влияющие на прочность материала. Кроме того, в состав композіггов дополнительно введены катализаторы, ішшбнторьі, пигменты (Петрикас А.Ж.,1994; Борисенко А.В.,2001).
Важным этапом в развитии восстановительной стоматологии явилось создание в середине 70-х годов XX века светоотверждаемых композитов. В состав связующего этих материалов был введен фотоинициатор - метиленбензоиновый эфир и реакция полимеризации у них происходила под воздействием ультрафиолетовых лучей с длиной волны 365 им (С.Уголева,1995; Николишин А.К.,2001). Однако было обнаружено вредное влияние этих лучей на органы зрения и на ткани полости рта, поэтому ультрафиолетовые лампы вскоре перестали применять. После введения в состав композитов новых фотошшциаторов полимеризации (диметиламиноэтанол, камфарохинон) в 1977 г. были созданы материалы, отверждение которых наступало под влиянием лучей видимой части спектра в диапазоне 400 - 500 нм (Rosen S.,1982; Brannstrom М.,1991). Светочувствительный инициатор - камфарохинон под воздействием галогеновой лампы, имеющей шггенсивность светового потока 280 — 300 мВт/см2, выделяет радикалы, инициирующие процесс полимеризации. Преимуществом применения светоотверждаемых композитов является их гомогенная консистенция, возможность моделирования пломбы в течение большего времени до момента ее полимергоации. Эти материалы можно наносить послойно, что позволяет, используя различные цветовые оттенки, достичь высокого эстетического эффекта реставрации зуба.
Сегодня российский стоматологический рынок заполнен достаточно большим количеством композитных пломбировочных материалов. Их широко рекламируют, практически все они, по заверениям фирм -производителей, являются "материалами с наилучшими клиническими и эстетическими свойствами". Совершенствование физико - химических свойств современных светоотверждаемых композитных материалов и разработка эффективных адгезивных систем для эмали и дентина позволяет более широко использовать их в клинической практике для восстановления функциональных и эстетических параметров зуба непосредственно в полости рта в одно посещение.
Клиническая оценка качества реставраций
Оценку качества выполненных реставраций проводили на следующий день, через 6, 12 и 24 месяца.
Эффективность пломбирования оценивали по следующим параметрам: краевая адаптация, анатомическая форма, вторичный кариес, соответствие цвета, шменение цвета краев полоста, шероховатость поверхности.
Для клинической оценки качества выполненных реставраций в нашем исследовании были использованы критерии, разработанные US Pablic Health Service (1971) и одобренные FDI (1998) - критерии Ryge (таблица 2).
Каждая реставрация получала оценку: Alpha - идеальное состояние, Bravo - приемлемое состояние, Charlie - клинически неприемлемое состояние, требующее замены пломбы, Delta - если пломба подвижна или выпала, Oskar - реставрацию нельзя осмотреть без использования зеркала.
При определении краевой проницаемости оценки Alpha и Bravo используются для обозначения пломб, которые являются клинически удовлетворительными. Различие между этими двумя оценками аналогично различию между пломбой с прекрасной краевой адаптацией и пломбой, имеющей неглубокую щель, которая распространяется до эмалево - дентинной границы или прокладки. Оценки Charlie и Delta используются для обозначения клинически неудовлетворительных и неприемлемых пломб, которые должны быть заменены: в случае Charlie -с профилактической целью (т.к. щель распространяется до прокладки или дентина), а в случае Delta - ю-за подвижной, сломанной или выпавшей пломбы, которая не может защіггіггь зуб от дальнейшего разрушения.
Критерий оценки "краевая адаптация" характерщует деградацию адгезионного слоя на границе раздела зуб/пломбировочный материал.
Изменение цвета краев полости существенно влияет на качество выполненной работы, особенно при восстановлении передней группы зубов. Если изменение цвета распространяется вдоль края пломбировочного материала к пульпе зуба, то говорят о микропроницаемости пломбы. В случае если реставрация оценивается как клинически неприемлемая (оценка Charlie), требуется замены пломбы. В то время как видимое изменение цвета по краю между пломбой и прилежащими структурами, не проникающее к пульпе зуба, может быть устранено полированием пломбы (оценка Bravo). Отсутствие изменения цвета по краю пломбы свидетельствует о хорошем результате (оценка Alpha).
Важным аспектом клинического тестирования стоматологических пломбировочных материалов является выявление вторичного кариеса по краю пломбы. В данном случае может быть только один клинически приемлемый вариант - отсутствие проявлений кариеса на границе с пломбой (оценка Alpha). Показанием для коррекции или замены реставрации является проявления кариеса по краю пломбы (оценка Bravo).
При определении сохранности анатомической формы реставрации оценки Alpha и Bravo также обозначают удовлетворительную реставрацию, хотя оценка Bravo подразумевает утрату значительного объема пломбировочного материала, заметную вопгутость поверхности. Оценка Charlie выставляется при неприемлемой клинической ситуации, когда имеется потеря пломбировочного материала, очевиден прогиб поверхности пломбы, обнажен дентин или прокладка. Критерий оценки "анатомическая форма" отслеживает изменеіше объема пломбировочного материала.
Следующей обязательной характеристикой для оценки качества выполненной реставрации является критерий "соответствие цвета". При полном соответствии пломбы в цвете, оттенке и световой проницаемости прилежащим структурах! зуба, она оценивается как Alpha. Отклонения в пределах обычных оттенков зуба и световой проницаемости получают оценку Bravo. В случае если отклонения выходят за пределы обычных оттенков зуба и световой проницаемости, реставрация получает оценку Charlie, а когда пломбу нельзя рассмотреть без использования зеркала -оценку Oskar.
Долговечность и качество проведенного восстановления также во многом зависит от шероховатости его поверхности. Гладкая поверхность, аналогичная полированной эмали, является хорошим клиническим показателем (оценка Alpha). Прогноз несколько хуже, если поверхность сходна с поверхностью белого камня или композита, содержащего субмикронный наполнитель (оценка Bravo). И, наконец, ситуация считается клинически неприемлемой, если поверхность настолько грубая, что препятствует движению зонда вдоль нее (оценка Charlie).
Анализ результатов клинической оценки выполненных реставраций проводили с использованием компьютерной программы Microsoft Excel. Достоверность различий (р) оценивали с использованием критерия Стьюдента.
Результаты сканирующей электронной микроскопии твердых тканей зуба
Экспериментальное исследование было проведено на зубах 6 собак. В основной группе искусственно сформированные полости были запломбировали исследуемым пломбировочным материалом "Эстерфилл Са", в контрольной группе - широко используемым в клинике компомером "Dyract flow", также имеющим текучую консистенцию и низкий модуль упругости.
В материале "Эстерфилл Са" в качестве неорганического наполнителя используется биоактивное кальцийсодержащее стекло, аналогичное тому, которое обычно присутствует в стеклоиономерных цементах. По данным производителя ігз материала может выделяться кальций в количестве 0,003 - 0,008 ммоль/л, что должно способствовать минерализации твердых тканей зуба.
Ниже приведены результаты сканирующей электронной микроскопии поверхности раздела пломбировочного материала и твердых тканей зубов, полученные в основной и контрольной группах.
В основной группе при использовании материала "Эстерфилл Са" через 1 и 3 месяца после пломбирования видно, что пломба очень плотно спаяна с дентином и эмалью, при скалывании не отделяется от стенок препарированной полости, раскалываясь через пломбировочный материал. При изучении поверхности скола зуба прослеживается, что пломба заполняет практически все пространство препарированной полости (рис.3). Поверхность скола материала пломбы имеет зернистую структуру. На ее фоне выявляются также более гладкие участки, обычно округлой формы. Материал пломбы на большей части ее периметра непосредственно контактирует с препарированной поверхностью как эмали (рис.4), так и дентина (рис.5). На сколах во всех участках по периметру пломбы наблюдаются затеки адгезива в дентинные трубочки (рнс.5). Иногда удается проследить их ход от пломбы до устьевых отверстий трубочек (рис.6). Затеки хорошо выявляются и на препаратах после травления раствором К ЭДГА (рис.7).
В контрольной группе в те же сроки наблюдения при пломбировании искусственно сформированных полостей материалом "Dyract flow" видно, что пломба также достаточно прочно связана с дентином и эмалью, при распиливании не отделяется от стенок препарированной полости (рис, 8). На препарате после травления раствором МагЭДТЛ по периметру пломбы наблюдаются затеки адгезива "Prima & Bond NT" в деігппіньїе трубочки (рис.9). Изучение контактирующей с дентином поверхности пломбы также подтверждает наличие затеков во многих участках (рис. 10).Они представляют собой прямые или изогнутые тяжи адгезива с округлым сечением (рис.11). Периферические фрагменты затеков выявляются в дентинных трубочках и прн изучении препарированной поверхности дентина (рис. 12).
В те же сроки наблюдения, как при пломбировании материалом "Эстерфилл Са", так и материалом "Dyract flow" в каждой группе было выявлено по 1 зубу, когда пломбировочный материал не имел плотного контакта с твердыми тканями зуба, между пломбой и дентином определялась микрощель. Отсутствие плотного контакта на границе пломба/зуб следует рассматривать как отрицательный результат пломбирования. Приведем пример отрицательного результата для пломбировочного материала "Эстерфилл Са":
Пломба слабо спаяна с дентином и эмалью, при скалывании отделяется от стенок препарированной полости. Па значительной части периметра пломбы ее материал отделен от поверхности дентина, краевая щель имеет различную ширину (от I до 10 мкм). Прилежащая к дентину поверхность пломбы отражает рельеф препарированной полости (рис.13). Видны участки с зернистым рельефом поверхности (рис.14), а также гладкие вопгутые участки размером до 100 мкм, возможно представляющие собой пузырьки воздуха. Сам пломбировочный материал имеет зернистую структуру, в нем встречаются более мелкие пузырьки (диаметр 10-30 мкм), а также полости размером до I мкм (рис.15). Там, где контакт пломбировочного материала с препарированной поверхностью дентина отсутствовал, устьевые отверстия дентинных трубочек остаются открытыми (рис.16), а в их просветах затеков не обнаружено (рис. 17). Не выявляются они и на препаратах после травления раствором Ма2ЭДТА.
При пломбировании материалом "Dyract flow" 1 пломба также слабо спаяна и с дентином, и с эмалью. При скалывании она полностью отделилась от стенок препарированной полости. Участков с начальными отделами затеков на поверхности пломбы не найдено. На дне препарированной полости обнаружены многочисленные отверстия дентинных трубочек. Затеков адгезива ни в области их устьевых отверстий, ни в более глубоких участках на сколах не обнаружено (рис.18).
Через 6 месяцев наблюдения были получены результаты, существенно не отличающиеся от описанных выше в более ранний срок наблюдения. В основной группе при пломбировании "Эстерфилл Са" материал пломбы плотно прилежит к препарированной поверхности дентина (рис.19) и эмали (рис.20). На поверхности препарированной полости в тех участках, где пломбировочный материал контактировал с поверхностью дентина, выявляются тяжи адгезива "Эстерфилл Фото", затекающие в дентннные трубочки (рис.21). Начальные участки затеков в таких местах сохраняются и на поверхности пломбы (рис.22).
В тот же срок наблюдения в контрольной группе изучение сколов контактирующей с дентином поверхности пломб также показало плотное соединение материала "Dyract flow" с дентином за счет образования гибридного слоя. Выявлено наличие затеков адгезива "Prima & Bond NT" практически во всех участках (рис.23). Начальные участки затеков адгезива в денлшные трубочки прослеживаются и на препарате, подверпгутом травлению в ЭДТА (рис.24.).
Однако у одного из зубов, которые были запломбированы материалом "Эстерфилл Са", через 6 месяцев также был обнаружен недостаточный контакт пломбы с твердыми тканями зуба. При изучении рельефа препарированной полости в области боковых стенок были выявлены открытые, параллельно расположенные дентинные трубочки (рис.25). Большинство дентшшых трубочек в области дна препарированной полости также остались открытыми и лишь в отдельных участках в их просвете обнаруживались затеки адгезива.
В контрольной группе через 6 месяцев у одного зубов, запломбированных материалом "Dyract flow" также был выявлен отрицательный результат пломбирования, заключающийся в наличии краевой щели между пломбой и твердыми тканями зуба. Материал пломбы на большей части ее периметра контактировал с препарированной поверхностью, и лишь в небольших по протяженности участках поверхность пломбы была отделена от препарированной поверхности дентина пространством шириной 1-3 мкм (рис.26).
Следует заметить, что частичное или полное расслоение пломбы и твердых тканей зуба, как правило, происходило в том случае, когда в пломбировочном материале выявлялись многочисленные полости в виде пузырьков, заполненные, вероятнее всего, воздухом (рис.13). По-видимому, это явилось результатом не вполне качественного пломбирования при проведении эксперимента в лабораторных условиях.
Результаты сканирующей электронной микроскопии, полученные при изучении плотности прилегания пломбировочного материала "Эстерфилл Са" к дентину, схожи с результатами, полученными при пломбировании компомером "Dyract flow". На основании приведенных выше данных можно сделать заключение, что тщательное выполнение всех этапов при постановке пломбы обеспечивает прочное соединение исследуемого пломбировочного материала "Эстерфилл Са" с твердыми тканями зуба. По прочности соединения материал "Эстерфилл Са" в сочетании с адгезивной системой "Эстерфилл Фото" не уступает хорошо известному на рынке материалу "Dyract flow". Высокое качество краевого прилегания при пломбировании зубов экспериментальных животных как материалом "Эстерфилл Са", так и материалом "Dyract flow" было обусловлено образованием полноценного гибридного слоя.
Результаты клинической оценки эффективности реставраций зубов, выполненных материалами светового отверждения "Эстерфилл Са" и "Эстерфилл Фото"
Для того чтобы оценить фгаико - механические и адгезионные свойства исследуемого материала "Эстерфнлл Са", с одной стороны, и его клинические характеристики, с другой, было проведено объективное обследовшше выполненных реставраций в обеих группах. При проведении клинического исследования качество выполненных реставраций оценивали в соответствии с критериями Ryge (Ryge G., 1980) на следующий день после пломбирования, а затем в сроки б месяцев, 1 и 2 года по следующим параметрам: краевая адаптация, изменение цвета краев полости, вторичный кариес, анатомическая форма, соответствие цвета и шероховатость поверхности.
Па следующий день после пломбирования 100% реставраций зубов 1-й и 2-й группы при оценке критериев "краевая адаптация ", "шменснис цвета краев полости" и "вторичный кариес" получили оценку "Alpha". При последующем осмотре спустя 6 месяцев после пломбіфовашія по кріггершо "краевая адаптация" оценку "Alpha" в 1-й группе имели 100% реставраций, а во 2-й группе - 94,8% реставраций (р 0,05). Через 1 год клинических наблюдении но критериям "краевая адаптация" и "изменение цвета краев полости" в 1-й группе оценку "Alpha" имели 98,2% реставраций, в то время как но 2-й группе - только 92,8% (р 0,05). Вторичный кариес выявлен не был, поэтому и в обеих группах по этому параметру 100% реставраций получили оценку "Alpha". Через 2 года наблюдений количество пломб, соответствующих оценке "Alpha" по критерию "краевая адаптация" в 1-й группе уменьшилось до 98,1%, во 2-й группе - до 92,6% (р 0,05). В этот же срок наблюдения в каждой группе были выявлены случаи появление кариеса на границе с исследуемыми пломбами, поэтому оценке "Alpha" соответствовали 98,1% реставраций в 1-й группе и 96,3% во 2-й (р 0,05). Видимого изменения цвета по краю между пломбой и прилежащими структурами зуба не определялось у 98,1% реставраций в 1-й группе, во 2-й группе - у 92,6% (р 0,05). Результаты клинической оценки реставраций по критериям "краевая адаптация", "изменение цвета краев полости", "вторичный кариес" представлены в таблицах 3-5.
Проведение клинической оценки по критерию "соответствие цвета" на следующий день после постановки пломб показало, что оценке "Alpha" соответствовали только 85,3% реставрации в 1-й группе и 84,5% - во 2-й (р 0,05). Спустя 6 месяцев после выполнения реставраций по параметру "соответствие цвета" оцеїпсу "Alpha" имели в 1-й группе - 79,3%, во 2-й группе - 78,4% реставраций (р 0,05). Через 1 год клинических наблюдений оценке "Alpha" соответствовали 58,9% реставраций в 1-й группе и 58,1% -во 2-й группе (р 0,05). Следует отметить, что спустя 2 года наблюдения эстетические характеристики реставраций оставались стабильными. Значительных изменений цвета реставраций не проіпошло, отклонения по цвету и прозрачности находились в пределах обычных оттенков зуба и световой проницаемости. Оценку "Alpha" имели в 1-й группе - 59,2% осмотренных реставраций, во 2-й группе - 60,2% (р 0,05). Возможная нестабильность цвета в ранние сроки наблюдения была связана с трудностями в подборе цвета на начальных этапах работы, тж. материал "Эстерфилл Фото" имеет ограниченный спектр расцветок и в нашем распоряжении не было опаковых оттенков.
После повторного полирования на следующий день после пломбирования и при осмотре через 6 месяцев поверхности всех пломб были аналогичны поверхности эмали зубов, поэтому по критерию "шероховатость поверхности" 100% реставраций в обеих группах получили оценку "Alpha". Спустя 1 год шероховатость поверхности при зондировании была аналогична полігровашюй эмали (оценка "Alpha") у 85,7% реставраций 1-й группы и у 87,5% 2-й группы (р 0,05).
На следующий день после пломбирования все 100% выполненных реставраций в обеих группах являлись продолжением существующей анатомической формы зуба. Исследование реставраций по критерию "анатомическая форма" через 6 месяцев наблюдений показало, что оценку "Alpha" имели 93,1% реставраций 1-й группы и 93,9% реставраций 2-й группы (р 0,05). Через I год оценку "Alpha" имели 94,7% реставраций 1-й группы и 93,7% реставраций 2-й группы (р 0,05). Осмотр реставраций, проведенный через 2 года, показал, что по критерию "анатомическая форма" оценку "Alpha" имели 94,7% реставраций 1-й группы и 93,7% реставраций 2-й группы (р 0,05). Полученные результаты клинической оценки реставраций по критериям "соответствие цвета", "шероховатость поверхности", "анатомическая форма" представлены в таблицах 6-8.
