Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 10
1.1 .Роль и значение прокладочных материалов при лечении кариеса. Требования, предъявляемые к современным прокладочным материалам 10
1.2. Группы прокладочных материалов. 17
1.3. Положительные и отрицательные свойства препаратов на основе гидроокиси кальция 18
1.4. Стеклоиономерные цементы 22
1.4.1. Физико-химические свойств 25
1.4.2. Модуль эластичность 25
1.4.3. Биосовместимость и антимикробные свойства стеклоиономерных цементов 28
1.5. Гибридные аеклоиономерные цементы 29
1.6. Компомеры 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Материалы 34
2.2. Лабораторные методы исследования 35
2.2.1. Сканирующая электронная микроскопия раздела материал/дентин 35
2.2.2. Определение рН водных вытяжек из образцов прокладочных материалов 36
2.2.3. Определение кинетики выделения Са из образцов прокладочных материалов 37
2.2.4. Определение кинетики выделения фторидов из образцов прокладочных материалов 37
2.2.5. Определение рентгеноконтрастности образцов прокладочных материалов с помощью цифровой радиовизиографии 38
2.2.6. Изучение противомикробной активности современных прокладочных материалов 39
2.2.7. Изучение краевой проницаемости прокладочных материалов при помощи анилинового красителя in vitro 40
2.3. Клинические методы исследования 41
2.3.1. Клиническая оценка постоянной реставрации 45
2.3.2. Клиническая оценка качества прокладочного материала 45
2.3.3. Электроодонтометрический метод 46
Глава 3. Результаты экспериментальных исследований 47
3.1. Результаты сканирующей электронной микроскопии раздела материал/дентин 47
3.2. Результаты определения рН водных вытяжек из образцов прокладочных материалов 60
3.3. Результаты определения кинетики выделения Са из образцов прокладочных материалов 65
3.4. Результаты определения кинетики выделения фторидов из образцов прокладочных материалов 67
3.5. Результаты определения рентгеноконтрастности образцов прокладочных материалов с помощью цифровой радиовизиографии 67
3.6. Результаты изучения противомикробной активности современных прокладочных материалов 71
3.7. Результаты изучения краевой проницаемости прокладочных материалов при помощи анилинового красителя in vitro 72
Глава 4. Результаты клинических исследований 78
4.1. Состояние пульпы зубов до и после лечения Со использованием различных прокладочных материалов 81
4.2. Клиническая оценка применения прокладочных материалов 83
4.3. Клиническая оценка постоянной реставрации 86
Глава 5. Обсуждение результатов. Сравнительный анализ эффективности применения современных прокладочных материалов 91
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Список литературы 110
- Положительные и отрицательные свойства препаратов на основе гидроокиси кальция
- Клинические методы исследования
- Результаты определения кинетики выделения фторидов из образцов прокладочных материалов
- Клиническая оценка постоянной реставрации
Положительные и отрицательные свойства препаратов на основе гидроокиси кальция
В качестве лечебных прокладок уже около 140 лет применяются препараты на основе гидроокиси кальция. В литературе по стоматологии первое упоминание о гидрооксиде кальция датируется 1838 годом, когда Nygren рекомендовал использовать его для лечения свищей. Более широкое применение препарат получил начиная с 1930 года после введения Hermann в лечебную практику препарата Calxyl (суспензия гидроксида кальция в растворе Рингера). Он же определили следующие показания к применению гидроксида кальция в восстановительной дентистрии:
1. Устранение гиперестезии дентина.
2. Непрямое покрытие пульпы.
3. Прямое покрытие пульпы.
4. Формирование заместительного дентина при фрактурах корня, перфорациях, резорбциях.
Смешанная с водой гидроокись дает уровень рН около 12,5. Порошок может адсорбировать из воздуха окись углерода, превращаясь в карбонат кальция, следовательно, должен храниться герметично (Cvek М., 1998).
Как прокладочный материал, его стали широко применять в середине прошлого столетия, тогда же было опубликовано несколько больших исследований доказывающих высокую активность материала (Zander F.J., 1939; Eidelman Е. and all., 1965).
Применение Са(ОН)2 в качестве прокладки при лечении глубокого кариеса обусловлено его антибактериальными и дентинотропными свойствами. Антибактериальная активность обусловлена в свою очередь уровнем рН=12 (Hasselgren G. et all., 1982).
Многочисленные исследования (Fisher F.J., 1972; Fisher F.J., 1977; Fisher F.J. et all., 1984; Lado E.A. et all., 1987) доказывают, что препараты на основе гидрооксида кальция оказывают выраженное антимикробное действие в отношении кариесогенных микроорганизмов, в особенности S. Mutans, и меньше в отношении S. sanguis, и L. casei.
В работе Fisher F.J., (1972) описываются опыты in vivo, при которых 10 окклюзионных полостей оставались стерильными после заполнения их Са(ОН)2, несмотря на то, что был удален не весь кариозный дентин.
В опытах in vitro зона задержки роста S. Mutans на кровяном агаре в течение 48 часов составила 15,6 мм (Barkhodar R.A. et all., 1989). А.В. Салова (1987) при сравнении in vitro противомикробной активности различных прокладочных материалов, установила, что при применение материала «Dycal» зона задержки роста S. Mutans составила 20 мм, a «Septocalcine ultra»-30 мм.
Следующим свойством, обуславливающим широкое применение прокладочных материалов на основе Са(ОН)г является его способность стимулировать дентиногенез и образовывать дентинные мостики. Эффект проявляется в том, что Са(ОН)г нанесенный на дно кариозной полости, вызывает образование заместительного дентина. Данный механизм изучается давно, но единого мнения о процессах происходящих в пульпе и дентине не существует (Eidelmann Е. et all., 1965; Cvek М, 1998).
Сох C.F. описывая в 1994 году положительные и отрицательные свойства Са(ОН)г-содержащих материалов, указывает на их опосредованное действие через фибробласты, которые синтезируют коллаген. Фибробласты также имеют рецепторы для выявления медиаторов воспаления брадикинина и тромбина и обуславливают биосинтез простагландина, клеточную пролиферацию и, в конечном счете, образование коллагена (Чертыковцев В.Н., 1999). Также гидроокись стимулирует систему энзимов, обладает начальным бактерицидным и бактериостатическим действием.
Зарубежные исследования подтверждают высокую клиническую эффективность Са(ОН)г и как временного пломбировочного материала, особенно в эндодонтический практике, где он применяется в качестве силера, паст и кальций-содержащих гуттаперчевых штифтов (Economides N. et all., 1999).
В последние годы опубликовано несколько работ (Brannstrom М. et all., 1976; Anthony D.R. et all., 1999) указывающих на целесообразность применения Са(ОН)2 в качестве временного лечебного материала для отсроченного пломбирования (под временную пломбу с заменой на прокладку из стеклоиономерного цемента через 20-40 дней). Предпосылкой к данному выбору лечения послужило исследование и анализ неудач связанных с применение гидроокиси кальция (Akester, 1979; Phillips R.W. et all., 1984; Cox C.F.etall., 1985).
Серьезным ограничением для клиницистов является слабая механическая прочность Са(ОН)2-содержащих материалов. Например, прочность при сжатии материала «Dycal» - 7,8 N-mm"2 ,а «Life» - 8,2 N-mm 2. Исследуя прочностные характеристики этих препаратов установлено, что при последующей конденсации амальгамы последние могут разрушаться (Philips R.W. et all., 1984).
Комбинация гидроокиси с композитами также может привести к осложнениям. Несмотря на то, что материал закрывается изолирующей прокладкой, при попадании кислотного геля на нее, и при толщине менее 0,5 мм, может произойти разрушение Са(ОН)г (McComb D. et all., 1980).
Следующим недостатком данной группы материалов является отсутствие адгезии к дентину и бондинговым системам композитных материалов. Согласно исследованиям Reinhardt J.W. et all., (1995) материалы на основе Са(ОН)2 имеют очень слабую адгезию как к поверхности загрязненного дентина, так и к комплексу дентинных канальцев. Goracci G. et all., (1992) сравнивая адгезию гидроокиси кальция и полимерного композита с дентином, обнаружили, что соединение с дентином на порядок ниже.
В связи с этим не исключается возможность разрушения и рассасывания материала под постоянной реставрацией через год после нанесения с образованием пустот, что подтверждает в своей работе Akester J., (1979). Он проводил клинические исследования широко применяемого материала «Dycal» и доказал что в течение года происходит его рассасывание. Дентинная жидкость за счет градиента давления всегда стремится в сторону направленную от пульпы. Если также принять во внимание слабую механическую прочность материала и низкую адгезию, становится очевидно, что традиционные прокладки типа паста-паста на основе гидроокиси кальция, не всегда обеспечивают долговременную защиту пульпы зуба от бактерий и продуктов их жизнедеятельности.
Согласно данным Brannstrom М, (1996) пустоты и микропространства в материале быстро заполняются дентинной жидсостью, и вследствие ее движения еще большая часть гидроокиси кальция рассасывается. В свою очередь, чем больше краевая проницаемость пломбы, тем интенсивнее происходит убыль прокладочного материала. Это ведет к проникновению бактерий, токсических и раздражающих веществ в пульпу.
Таким образом, анализируя последние исследования можно отметить тенденцию к постепенному отказу от применения гидроокиси кальция в качестве постоянной лечебной прокладки. В качестве препарата обладающего противомикробными, дентинотропным действием при лечении глубокого кариеса, гидроокись кальция следует применять для отсроченного пломбирования на срок 6-8 недель с последующей заменой на стеклоиономерный цемент или компомер.
Клинические методы исследования
Клинически было обследовано и вылечено 224 зуба у 112 больных в возрасте от 15 до 45 лет (из них женщин - 84, мужчин - 28). Для учетаданныхи систематизации всех пациентов, нами была разработана специальная карта, которую пациенты заполняли перед началом лечения, и в которую помимо обычных данных (Ф. К О., возраст, зубная формула) заносили данные об используемом прокладочном материале и адгезивной системе.
Все пациенты были проинформированы о целях лечения и дали свое согласие на дальнейшие обследования. Для исследования отбирались пациенты без выраженных соматических заболеваний и заболеваний парадонта. Проводилось лечение всех групп зубов при локализации кариозных полостей по I, II, IV и V классу Блека (таб. 2).
Нами проводилось лечение среднего и глубокого кариеса. Вне зависимости от применяемого материала и методики пломбирования препарирование велось по правилам адгезивной техники.
Препарирование полостей осуществлялось с максимальным сохранением твердых тканей зуба турбинными и механическими наконечниками с постоянным водяным охлаждением. Использовались алмазные и карбидные боры. При формировании полостей V и IV классов проводился скос эмали в 45 градусов, а при II классе особое внимание уделялось препарированию придесневой стенки. Во избежание фрактуры эмали на апроксимальной стенке делался легкий скос эмалевого края в 20 градусов. При подготовке полостей по II классу соседние зубы защищались металлической матрицей. Практически во всех случаях качество препарирования контролировалось с помощью детектора кариеса.
Сухость операционного поля осуществлялась с помощью гидрофильных валиков. При пломбировании апроксимальных полостей использовались металлические матрицы и универсальный матрицедержатель Tofflemire в комбинации с деревянными клиньями для формирования оптимального контактного пункта.
При лечении полостей IV класса использовались целлулоидные матрицы и светопроводящие клинья. Для дезинфекции полости применяли 0,1% раствор хлоргексидина биглюконата.
В соответствии с задачами исследования все зубы с глубоким кариесом были разделены на 2 группы. В первой группе в качестве прокладочного материала применялся «Зстерфилл Ca/F», во второй, контрольной группе «Vitrebond». После препарирования в первой группе проводилось протравливание дентина и эмали 37 % раствором ортофосфорной кислоты, а затем с помощью аппликатора в дентин втирался праймер «Эстерфилл Фото», который высушивался до испарения растворителя. После внесения и полимеризации прокладочного материала полость пломбировалась. Во второй группе прокладочный материал «Vitrebond» вносился после медикаментозной обработки непосредственно на дно кариозной полости, с последующим протравливанием прокладки и эмали.
При лечении среднего кариеса в первой группе применялся «Эстерфилл Ca/F», а во второй, контрольной, применялась техника тотального протравливания дентина с последующим применением однокомпонентной адгезивной системы пятого поколения «One Step» (Bisco) и внесением композитного материала по стандартной методике. Проводилось протравливание полости 36 % раствором ортофосфорной кислоты начиная с эмали и переходя на дентин в течение 15 секунд. После смывания геля полость высушивалась стерильными ватными шариками, и на влажный дентин с помощью аппликатора на 20 секунд наносился адгезив «One Step» (Bisco), который раздувался слабой струей воздуха до тех пор, пока движение жидкости не переставало быть видимым. Производили полимеризацию в течение 20 секунд.
Пломбировочный материал вносился порциями не толще 2 мм. После удаления матриц и клиньев проводили финишное отсвечивание со всех сторон. Отделку реставрации проводили тонкодисперсными карбидными и алмазными финирами. Полировку осуществляли гибкими дисками. В апроксимальной области использовали тонкие финишные штрипсы. Для получения зеркального блеска обработку заканчивали силиконовыми полирами.
Результаты определения кинетики выделения фторидов из образцов прокладочных материалов
Исследовались 6 материалов: «Эстерфилл Са», «Эстерфилл Ca/F» (ДИАС), «Compoglass», «Vivaglass liner» (Vivadent), «Dyract» (DeTrey), «Vitrebond» (3M).
На основании полученных гистограмм определяли значение плотностного поля исследуемого образца и алюминиевого диска. Значение рентгеноконтрастности высчитывали по отношению значений плотностного поля исследуемого образца и алюминиевого диска.
Изображения образцов и гистограммы представлены на рисунках 32,33,34,35,36,37.
Анализируя полученные данные, видно, что наибольшей рентгеноконтрастностью обладает «Compoglass» - 4,5 единицы, что видимо, связано с высоким содержанием в нем солей бария. Чуть большая проницаемость для рентгеновских лучей у «Vivaglass liner» -4 единицы, и компомера «Dyract» - 3 единицы. Далее по рентгеноконтрастности следует «Vitrebond» - 2,56 единицы. «Эстерфилл Са» и «Эстерфилл Ca/F» обладают примерно одинаковой проницаемостью для рентгеновских лучей (1,4 и 1,16 единицы соответственно), и являются наименее рентгеноконтрастными. Результаты данного исследования необходимо применять в практической работе для более правильной интерпретации рентгеновских снимков, учитывая, что «Эстерфилл Са» и «Эстерфилл Ca/F» дают на рентгеновском снимке наименее контрастную тень.
Клиническая оценка постоянной реставрации
Одновременно с проверкой клинической эффективности прокладочного маїериала с помощью критериев Ryge оценивалось качество посгоянныч пломб, что позволяло косвенно судить о действии прокладки Эти данные приведены на рисунках 47-64
Сравнивая результаты при применении прокладочных материалов «Эстерфилл Ca/F», «Vitrebond» и беспрокладочной методике с применяем адгезива «One Step» (Bisco) через 2 года, по критерию вторичный кариес, наилучшую оценку получили реставрации с прокладкой «Эстерфилл Ca/F» (оценка Alpha в 95,6% случаев). Реставрации с «Vitrebond» и «One Step» (Bisco) 95,3% и 93,3% соответственно. Неудовлетворительных результатов среди всех прокладочных материалов не было.
По критерию - анатомическая форма идеальный результат в 93,3% у пломб выполненных по беспрокладочной методике. У «Эстерфилл Ca/F» - 89,4% и «Vitrebond» - 89%. Одна пломба (1,6%) с прокладкой из «Vitrebond» и 3 (2,6%) с прокладкой из «Эстерфилл Ca/F», требовали клинического вмешательства через 2 года.
По критерию - соответствие цвета категорию «Oscar» получили 3 (6,8%) пломбы поставленные без применения прокладки, 3% с прокладкой из «Vitrebond», 2,6% из «Эстерфилл Ca/F». Клинически неприемлемый результат у 5 реставраций (4,4%) с «Эстерфилл Ca/F», у 2 пломб (3,0%) с «Vitrebond» и 1 пломбы (2,2%) с «One Step» (Bisco).
По критерию - краевая пигментация оценку Alpha получили 89% пломб с применением в качестве прокладочного материала «Vitrebond», 88,8% с «One Step» (Bisco) и 86% с «Эстерфилл Ca/F». Оценку Charlie 5 пломб (4,5%) с прокладкой «Эстерфилл Ca/F», 2 пломбы (3,2%) с «Vitrebond» и 1 (2,3%) с «One Step» (Bisco).
По критерию - состояние поверхности в категории Alpha одинаковые результаты у пломб с прокладками «Эстерфилл Ca/F» и «Vitrebond» 86%, у «One Step» (Bisco) 84,4%. Категорию Charlie получили 3,5% пломб с прокладкой «Эстерфилл Ca/F», 2,3% и 1,5% с прокладочными материалами «One Step» (Bisco) и «Vitrebond» соответственно.
По критерию - краевое прилегание в категории Alpha одинаковые результаты у пломб с прокладками «Эстерфилл Ca/F» и «Vitrebond» -82,6%, у реставраций выполненных по беспрокладочной методике -77,6%. Как клинически неприемлемые оценены 7,8%, 7,7%, 6,7% пломб с прокладками из «Vitrebond», «Эстерфилл Ca/F», и «One Step» (Bisco) соответственно.
