Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
1.1. Реставрационные материалы в практике детского стоматолога. 9-11
1.1.1. Варианты модификации СИЦ 11-12
1.1.2. МСИЦ и компомеры 12-14
1.1.3. Композитные материалы 14-21
1.1.4. Адгезия композитов. Полимеризационный стресс 21 -23
1.2. Токсичность композитных смол 23-25
1.3. Профилактические свойства композитных материалов 25-27
Глава II. Материалы и методы исследования 28
2.1. Исследуемые реставрационные материалы 28-29
2.2. Определение адгезии при сдвиге исследуемых материалов к твердым тканям временных зубов 29-32
2.3. Морфологические методы исследования контакта реставрация - зуб. 33-35
2.4. Изучение состава раствора, находящегося в контакте с композитами «Эстерфилл Ca/F» 35-36
2.5. Определение водопоглощения и водорастворимости 36-37
2.6. Клиническое обследование пациентов 37-41
2.7. Статистические методы 41-42
Глава III. Результаты собственных исследований 43
3.1. Исследование прочности адгезионной связи композитов с эмалью и дентином временных зубов 43-48
3.2. Результаты исследования состава раствора, находящегося в контакте с композитами «Эстерфилл Ca/F» 49
3.2.1. Изучение выделения ионов кальция и фторида, а так же рН раствора. 49-56
3.2.2. Определение водопоглощения и водорастворимости 56-58
3.3. Результаты морфологического исследования 59-62
3.3.1. Исследование зон контакта реставрация - композит 63-70
3.3.2. Изучение реплики поверхности реставраций 70-74
3.4. Клиническая оценка эффективности реставрации 75-95
Глава IV. Обсуждение и заключение 96
4.1. Адгезия исследуемых материалов при сдвиге к эмали и дентину временных зубов 97-99
4.2. Способность к реминерализации композитов «Эстерфилл Ca/F» 99-103
4.3. Особенности морфологии контакта зуб - композит 103-107
4.4. Способ реставрации 107-108
4.5. Эффективность клинического применения композитов «Эстерфилл Ca/F» 109-110
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список литературы 113-128
- Композитные материалы
- Исследование прочности адгезионной связи композитов с эмалью и дентином временных зубов
- Клиническая оценка эффективности реставрации
- Особенности морфологии контакта зуб - композит
Введение к работе
Актуальность проблемы. Для лечения кариеса временных зубов, композиты применяют за рубежом с 1980 года. По данным американской стоматологической ассоциации (ADA Council on Dental Materials 1984) композитный материал «Ful-Fill » (Dentsply) в 1984 г. получил полное одобрение для использования во временных зубах.
Реставрация композитами в практике детской терапевтической стоматологии требует особого внимания. В нашей стране реставрации временных зубов композитами до сих пор не получили распространения. За рубежом, тем временем, опираясь на многолетний опыт, разработали показания по применению композитов для реставрации временных зубов.
Так Даггл М.С, Карзон М. Е и др. (2006), относят реставрацию временных зубов композитами к современным методам лечения, и выделяют следующие показания: кариозные одно - и двух - поверхностные дефекты эмали и дентина, реставрация временных резцов с использованием целлулоидных колпачков.
Pinkham J. R., Casamassimo P.S et all (2005), рекомендуют композиты для реставрации I, II, III, IV, и V классов Блэка во временных и постоянных зубах.
Во всем мире, в том числе и в нашей стране разрабатываются различные методики реставрации, позволяющие нивелировать негативные эффекты, связанные с полимеризационной усадкой композита (Адамчик А.А, 2006, Зырянов Б.Н 2007, Николаенко С.А 2003, Черненко С.В, и др. 2006). А так же разработаны способы, улучшающие качество, эстетику, срок клинической службы реставрации (Болдырев Ю.А. Ронь Г.А 2002, Ломиашвили Л. М. и др. 2006., Маланин И.В. 2005,). Все эти способы реставрации предложены для восстановления зубов постоянных.
Временные зубы имеют особенности анатомической, минеральной и морфо - функциональной структуры (Пахомов И.А 1998, Самусаев Р.П. 2002, Терехова Т. Н 1997). Кроме того, гигиеническое состояние полости рта и поведенческие реакции ребенка значительно влияют на процесс реставрации в практике детского стоматолога (Виноградова Т.Ф. 1987, Елизарова В.М., и соавт. 1998,
Кисельникова Л. П., и соавт. 2007, Radlanski RJ et all 2001). Поэтому методика реставрации временных зубов должна отличаться от методики восстановления зубов постоянных.
Эти факторы обуславливают особенность лечения кариеса композитными материалами у детей разных возрастных групп, и актуальность тематики. Небольшое количество отечественных публикаций не позволяют сделать однозначные выводы и дать необходимые рекомендации врачам. Целью исследования явилось
Обосновать показания и разработать методику применения комплекта материалов «Эстерфилл Ca/F» для лечения детей с кариесом временных зубов. В связи с этим поставлены задачи:
Провести изучение адгезии текучего и конденсируемого композитов «Эстерфилл Ca/F» к эмали и дентину временных зубов.
Исследовать физико-механические свойства и параметры выделения биоактивных ионов из отвержденного текучего и конденсируемого материалов «Эстерфилл Ca/F».
Провести морфологическое исследование контакта реставрация - зуб.
Выявить клинические характеристики текучего и конденсируемого материала «Эстерфилл Ca/F» по критериям оценки Ryge.
Дать клиническую оценку эффективности лечения кариеса временных зубов материалом «Эстерфилл Ca/F» в сравнении с компомером «Glasiosite» и адгезивом «Futurabond NR».
Научная новизна
Впервые проведено комплексное клинико-лабораторное исследование комплекта отечественных светоотверждаемых композитных материалов «Эстерфилл Ca/F» при лечении кариеса временных зубов.
Впервые определена прочность при сдвиге адгезионной связи отечественных светоотверждаемых композитных материалом с эмалью и дентином временных зубов.
Впервые исследована динамика выделения биоактивных ионов кальция и фторида из материалов «Эстерфилл Ca/F» в вариантах, моделирующих
различные способы реставрации. Предложено описание механизма выделения ионов из материалов.
Предложен способ композитной реставрации временных зубов, учитывающий состав и физико-механические свойства композитов «Эстерфилл Ca/F», позволяющий уменьшить число этапов реставрации, и сократить время ее проведения.
Практическая значимость
Определены показания к применению отечественных композиционных материалов с биоактивным наполнителем "Эстерфилл Ca/F" для реставрации полостей 1 класса временных зубов с учётом вклада в результат реставрации физико-механических и адгезионных свойств материалов, морфологии поверхности контакта.
Обоснована методика проведения реставрации на основании результатов динамических клинических исследований материалов, позволяющая повысить эффективность лечения кариеса временных зубов.
Внедрение в клиническую практику детской терапевтической стоматологии отечественного композитного материала позволит повысить качество стоматологической помощи детскому населению. Основные положения, выносимые на защиту
Текучий и конденсируемый композиты «Эстерфилл Ca/F» обладают прямой адгезией к твердым тканям временных зубов.
Применение адгезива замедляет достижение максимально возможных концентраций выделяемых в раствор ионов кальция и фтора на 3 *- 7 суток.
Адгезив «Эстерфилл ФОТО» и текучий композит «Эстерфилл Ca/F» обеспечивают лучшее прилегание композита в зонах эмали и дна полости временных зубов, чем самопротравливающие адгезивы OPTIBOND All-in-One и «Futurabond NR».
4. Предложенный способ реставрации временных зубов позволяет
уменьшить число этапов реставрации. Проведенное лечение кариеса
разработанным способом реставрации показывает его клиническую
эффективность.
Личное участие соискателя
Автором лично была проведена серия экспериментов по изучению адгезии исследуемых материалов к твердым тканям временных зубов.
Изготовлено 75 микропрепаратов для изучения в сканирующей электронной микроскопии.
В ходе клинического исследования автором проведено обследование 207 детей возрастной группы 4-6 лет обоих полов. Проведено лечение кариеса материалами «Эстерфилл Ca/F» у 123 пациентов с использованием новой методики реставрации (патент РФ № 2 373 890, приоритет от 31.07.2008. Опубликовано: 27.11.2009 Бюл. № 33). Были определены критерии прямой клинической оценки на следующий после постановки реставрации день, через 1 месяц, 0.5, 1, и 2 года. Для достоверности сопоставления полученных данных в качестве второго объекта наблюдения был выбран компомер «Glasiosite», и проведено лечение кариеса у 84 пациентов. Клиническая оценка выполнялась в аналогичные интервалы времени.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику клиники «Президент СК №2», отделение детской терапевтической стоматологии Стоматкомплекса. Разработки по применению исследуемого композита для лечения кариеса у детей с 2006 года внедрены в учебный процесс кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ и используются сотрудниками кафедры на теоретических и практических занятиях со студентами и ординаторами.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XXVI, XXVII, XXVIII, XXIX, XXX, XXXI Итоговой научной конференции общества молодых ученых МГМСУ, Москва, 2004 - 2009 гг.; конференции «инновационные технологии в детской стоматологии» 26 ноября 2008г, межкафедральном совещании кафедр детской терапевтической стоматологии, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ 8 октября 2009 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ в научных сборниках и журналах, в том числе 3 работы в иностранных сборниках, 5 работ в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России, и патенте РФ.
Композитные материалы
Композитные материалы по своим физико-механическим свойствам приближаются к твердым тканям зуба. В таблице 3 приведены основные параметры в сравнительном аспекте.
Для лечения кариеса временных зубов, композиты применяют за рубежом с 1980 года. По данным американской стоматологической ассоциации [70], композитный материал «Ful-Fill» (Dentsply) в 1984 г. получил полное одобрение для использования во временных зубах. В последнее годы, как подтверждают работы [23, 42, 75, 114, 146], композиционные материалы для лечения кариеса временных зубов получают все большее распространение.
Реставрация композитами в практике детской терапевтической стоматологии требует особого внимания. В нашей стране сам факт реставрации временных зубов композитами до сих пор вызывает недоумение и негативную реакцию у многих стоматологов. За рубежом, тем временем, опираясь на многолетний опыт, разработали показания по применению композитов для реставрации временных зубов.
Так Даггл М.С, Карзон М. Е и др. 2006 [18], относят реставрацию временных зубов композитами к современным методам лечения и выделяют следующие показания: кариозные одно- и двух- поверхностные дефекты эмали и дентина, реставрация временных резцов с использованием целлулоидных колпачков.
Pinkham J.R., Casamassimo P.S. et all 2005 [162] рекомендуют композиты для реставрации I, II, III, IV, and V классов Блэка во временных и постоянных зубах.
За последние 30 лет существенно эволюционировали как композиты и сопровождающие их компоненты, так и методика реставрации [50, 125].
В ранних научных работах методика композитной реставрации временных зубов механически переносилась с зубов постоянных (Paquette D.E. and others. 1983 [159], Oldenburg T.R., 1985 [150]. В настоящее время уделяют больше внимания адаптации методики композитной реставрации дефектов для временных зубов. Адаптация методики касается в основном двух основных этапов реставрации: протравливания и нанесения адгезива (бондинга), - и преследует цель упросить технику композитной реставрации.
Хочется подчеркнуть, что средние сроки службы реставраций из композита во временных зубах (по данным Chadwick et al. 2002 [191]) составляют до 4 лет. На диаграмме (рис. 1) представлены сравнительные сроки клинической службы (эксплуатации) амальгамы, композита, СИЦ, вкладок в постоянных и во временных зубах.
Этапы реставрации композитными материалами Как было уже сказано выше, реставрация композитами многостадийная процедура.
Известен способ послойной реставрации временных зубов композитными материалами, описанный Даггл М.С, Карзон М. Е. Дж. и др 2006г.[18], включающий в себя следующие этапы:
После необходимой анестезии и изоляции рабочего поля (системой руббердам) с помощью различных боров выполняют препарирование кариозной полости (некротомию и некроэктомию). Сформированную полость выстилают подкладкой из «viterbond» или другого подкладочного материала. Полость протравливают. Наносят бонд (адгезивную систему). Затем заполняют полость композитом или компомером. На оставшиеся кариесвосприимчивые участки окклюзионной поверхности наносят силант. Выполняют шлифование, полирование.
Аналогичный способ подробно описан Pinkham J. R., Casamassimo P.S. 2005 [162].
Нужно отметить, что недостатками этих способов реставрации являются:
- клиническая сложность, заключающаяся в многоэтапности процесса реставрации. Далеко не каждый ребенок сможет выдержать эту процедуру, занимающую по времени от 60 мин;
- комбинация цементных изолирующих прокладок химического или светового отверждения, основного композита и силанта, которые различаются по химическим и технологическим свойствам, вызывает увеличение времени реставрации и требует высокой квалификации не только врача стоматолога, но и его ассистента;
- высокая цена материалов и самой клинической процедуры лечения.
Важной клинической процедурой, как отмечает Christoph L. 2001 [92], при реставрации композитом является изоляция рабочего поля. Он выделяет полное и частичное обеспечение сухого рабочего поля.
Частичное обеспечение сухого рабочего поля - это мероприятия, предотвращающие возможность контаминации рабочего поля биологическими жидкостями.
При полной сухости рабочего поля исключается контаминация рабочего поля биологическими жидкостями и собственно прохождение жидкостей и твердых частиц в полость рта.
Чаще всего в практике применяются средства для частичного обеспечения сухости рабочего поля - абсорбирующие материалы, слюноотсосы.
Для полной сухости рабочего поля используют систему коффердам (синонимы - руббердам, денталдам, кламердам, оптидам и др.). Эту изоляционную систему английские стоматологи используют с 1865 г (Barnum - British Journal of Dental Science).
По данным Eidelman, Е., Fuks, А.В., et all 1983, W. Gansler. 2007 [109, 183], коффердам обеспечивает полную сухость рабочего поля. При этом исключается контаминации рабочего поля биологическими жидкостями и собственно прохождение жидкостей и твердых частиц в полость рта на 96 %. Тем самым коффердам значительно повышает эффективность лечения.
Преимущества:
1. Сухое рабочее поле.
2. Изоляция и оттягивание мягких тканей.
3. Снижается риск аспирации и проглатывания инородных тел, продуктов распада тканей, микробов, лекарственных веществ.
4. Комфорт для пациента.
Коффердам - изоляционная система, включающая: -зажимы (кламера). Различные фирмы выпускают кламера, адаптированные для молочных зубов,
- латексную завесу (выпускается различных цветов и толщины),
- рамку (пластиковую или металлическаую),
- щипцы для наложения зажимов,
- перфоратор,
- дополнительные средства фиксации (клинья, эластичные кольца, латексный шнурок - кор).
Для изоляции необходимо, чтобы ребенок был контактен, т.е. ему можно объяснить. Можно представить малолетнему пациенту коффердам как плащ - дождевик, который сохраняет зубик сухим и удерживается прищепкой — кламером. Можно использовать солнцезащитные очки или кино-очки.
Протравливание временных зубов.
В настоящее время процедура протравливания тканей временных зубов необходима для адгезивных систем 4 и 5 поколения. Для самопротравливающих адгезивных систем 6 и 7 поколения этот этап, не применяется. Однако в настоящей работе мы сделаем акцент на этом этапе, так как АС 4 и 5 поколения являются довольно широко распространенными в стоматологической практике и, с точки зрения адгезии, как отмечают авторы [98, 154, 163], являются самыми надежными.
Техника кислотного протравливания разработана M.G. Buonocore в 1955 году. Позже усовершенствована Silverstone (1975). В своей работе этот автор показал хорошую связь композитных материалов с протравленной эмалью.
Обработка эмали и дентина под композитный материал имеет свои особенности. Так, обработка эмали состоит в ее протравливании с целью создания микроудерживающего рельефа. Протравливание эмали проводится, как правило, ортофосфорной кислотой в концентрации 30-40%.
Исследование прочности адгезионной связи композитов с эмалью и дентином временных зубов
Из всех механических нагрузок, которые неизбежно претерпевает реставрация во время окклюзионных нагрузок, перепада температур в условиях биологической среды полости рта, к разрушению чаще всего приводят растягивающие или изгибающие усилия. Вследствие этого одной из самых «нагружаемых» характеристик материала является адгезионная прочность между твёрдыми тканями зуба и композитом.
Способность реставрации противостоять напряжениям, которые исходят от усадочных деформаций композита в ходе отверждения, температурным колебаниям и функциональной нагрузке определяют долгосрочность ее клинической службы. Прочность конструкции примерно равна прочности самого слабого звена, т.е. прочности адгезива при сдвиге.
Целостность реставрации в тканях зуба зависит от количества наполнителя, его размера частиц, а также состава органической матрицы, что определяет физико-механические свойства пломбировочного материала. Прочность при сжатии, модуль упругости при изгибе, прочность при изгибе и при диаметральном разрыве, микротвёрдость, рентгенконтрастность, адгезия к твёрдым тканям зуба и др. показатели в свою очередь определяют клинические характеристики материала и его долговечность в полости рта.
В таблице 10 приведены экспериментальные данные по определению адгезии композитов при сдвиге - Асд, Мпа, к эмали временных зубов для каждого образца испытуемой группы.
Анализ данных дескриптивной статистики в исследуемых группах представлен в таблице 11. Сравнительный анализ медиан каждой группы в МПа представлен на рис. 8.
При анализе данных представленных выше таблиц, можно констатировать:
1) Адгезия композита к эмали временных зубов при использовании различных адгезивных систем колеблется в пределах 10-30 МПа.
2) Прочность адгезионной связи к эмали временных зубов в исследуемых группах изменяется в следующем порядке: Гр.5 («ОРТІВOND FL» + «Herculite») ГР. 1 («Эстерфилл Ca/F» конд. + адгезив ) Гр. 2(«Эстерфилл Ca/F» текучий без адгезива) и Гр.6 («OPTIBOND All- in one » + «Herculite») Гр.З («Эстерфилл Ca/F» конд. без адгезива) Гр. 4 («Futurabond NR» +«Glasiosite»).
3) Прямая адгезия текучего композита «Эстерфилл Ca/F» сопоставима с адгезивом 6 поколения «OPTIBOND All- in- one ».
В таблице № 12 приведены экспериментальные данные по определению адгезии при сдвиге - Асд, в Мпа, к дентину временных зубов, для каждого образца испытуемой группы. Данные дескриптивной статистики приведены в таблице 13.
Сравнительный анализ медиан каждой группы в МПа представлен на рис. 9.
При анализе данных представленных выше таблиц, можно констатировать:
1) Показатели адгезии композитов «Эстерфилл Ca/F» к временному дентину отличаются от таковых к эмали. На величину адгезии композитных материалов к субстрату дентина влияет ряд факторов: 1) более низкая минерализация ткани временного дентина; 2) наличие дентинного ликвора на рабочей поверхности; 3) более толстый слой коллагеновых волокон на поверхности после протравливания [148].
2) Прочность адгезионной связи к дентину временных зубов в исследуемых группах изменяется в следующем порядке: Гр.5 («OPTIBOND FL» + «Herculite») Гр.6 («OPTIBOND All- in- one » + «Herculite») ГР. 1 («Эстерфилл Ca/F» конд. + адгезив ); Гр. 2 («Эстерфилл Ca/F» текучий без адгезива) и Гр.4 («Futurabond NR» +«Glasiosite») Гр.З («Эстерфилл Ca/F» конденсируемый без адгезива).
3) Прямая адгезия текучего композита «Эстерфилл Ca/F» сопоставима с адгезивом 6 поколения«РиШгаЬопс! NR» и адгезивом «Эстерфилл ФОТО».
Прямая адгезия композита «Эстерфилл Ca/F» конденсируемый, наблюдаемая в 3 группе, была ниже, чем в других группах и составляла порядка 5,9 МПа. Конденсируемый композит «Эстерфилл Ca/F» с высоким наполнением - до 75% - прилипает и к дентину подобно адгезивам 2 поколения. Например, адгезия конденсируемого композита Filtek Р60 без бонда, который тестировался нами параллельно, равна нулю.
Клиническая оценка эффективности реставрации
Результаты клинической оценки изучаемых реставрационных материалов по параметру «краевая адаптация» на следующий после постановки реставрации день, через 1 месяц, 0,5,1, и 2 года представлены в таблице 22.
На следующий день после постановки у 175 реставраций из «Эстерфилл Ca/F» (100%) и 108 реставраций из «Glasiosite» (100%) отсутствовала видимая краевая щель на границе зуб-композит и острый зонд не проникал в неё (оценка «Альфа») - см. рис.56.
Реставрации, соответствующие оценочным категориям «Браво», «Чарли» и «Дельта», на следующий после постановки день не выявлены. На данном этапе статистическая разница между показателями этих двух материалов не достоверна (р 0,05).
Через 1 месяц после постановки состояние 163 реставраций из «Эстерфилл Ca/F» (94%) и 103 реставраций из «Glasiosite» (95%) соответствовали показателю «Альфа», 12 реставраций (7%) с использованием отечественного материала и 5 - с использованием импортного материала (5%) соответствовали категории «Браво». По этим позициям также статистически достоверной разницы не выявлено (р 0,05).
Через 6 месяцев наблюдения состояние 155 реставраций из «Эстерфилл Ca/F» (88,5%) и 98 реставраций из «Glasiosite» (90,7%) соответствовали показателю «Альфа». 15 реставраций из «Эстерфилл Ca/F» (8,5%) и 10 реставраций из «Glasiosite» (9,3%) соответствовали оценки «Браво».
Статистически достоверная разница между этими величинами не определяется (р 0,05).
Обнажение дентина или прокладки при неподвижной реставрации в данный период наблюдения зафиксировано у 5 зубов - 3% в группе с «Эстерфилл Ca/F» (оценка «Чарли»). По этому параметру также не определяется статистически достоверная разница (р 0,05). Однако в течение данного периода не выпало ни одной реставрации в обеих исследуемых группах.
Через 1 год количество реставраций, соответствующих оценочной категории «Альфа», при использовании материала «Эстерфилл Ca/F» уменьшилось до 148 (84,5%), а при использовании материала «Glasiosite» - до 94 (87%). Соответственно, количество реставраций, соответствующих оценке «Браво», увеличилось при использовании материала«Эстерфилл Ca/F» до 18 (10%) , а при использовании материала «Glasiosite» - до 10 (9,3%), 7 реставраций из «Эстерфилл Ca/F» и 3 реставрации из «Glasiosite» подлежали оценке «Чарли». Так же зафиксировано выпадение 2 реставраций из «Эстерфилл Ca/F» и 1 реставрации из «Glasiosite». Во время этого периода наблюдения статистически достоверная разница между обоими материалами по оценочным категориям не определяется (р 0,05).
При исследовании через 2 года 145 реставраций (83%) из «Эстерфилл Ca/F» (позиция 1 и 2 на рис. 36) и 92 реставрации из «Glasiosite» (85%) были оценены как «Альфа». 20 реставраций из «Эстерфилл Ca/F» (позиция 3 на рис.36) и 12 - из «Glasiosite» (11%) соответствовали категории «Браво». 6 реставраций из «Эстерфилл Ca/F» (позиция 4 на рис. 36), и 4 реставрации из «Glasiosite» подлежали оценке «Чарли». Зафиксировали выпадение 4 реставраций из «Эстерфилл Ca/F» (рис. 37) и 1 из «Glasiosite». Разница между полученными величинами оценки данных материалов не является достоверной (р 0,05).
Таким образом, по одному из самых важных критериев оценки - краевая адаптация - не определяется статистически достоверная разница между «Эстерфилл Ca/F» и «Glasiosite». Данная ситуация отражает свойства адгезивных систем.
На следующий день после постановки 175 реставраций из «Эстерфилл Ca/F» (100%) и 108 реставраций из «Glasiosite» (100%) являлись продолжением существующей анатомической формы зуба (оценка «Альфа»). Реставраций, соответствующих другим оценочным категориям на этом этапе не выявлено.
Через 1 месяц 171 реставрация из «Эстерфилл Ca/F» (98 %) и 116 из «Glasiosite» (100%) сохранили первоначальную анатомическую форму. У 4 зубов, реставрированных отечественным материалом, обнаружили утрату значительного объёма композита, при которой заметна вогнутость поверхности, но дентин или прокладка не обнажены. Реставраций, состояние которых было бы клинически неудовлетворительно (категория «Чарли»), в течение 6 месяцев не зафиксированы. Через 6 месяцев 155 реставраций из «Эстерфилл Ca/F» (93%) и 103 реставраций из «Glasiosite» (95,3%) были оценены как «Альфа», 12 реставраций из Эстерфилл Ca/F» (7%) и 5 - из «Glasiosite» - как «Браво». Реставраций с оценкой «Чарли» в течение этого периода не выявлены.
Через 1 год количество реставраций, сохраняющих первоначальную анатомическую форму, из «Эстерфилл Ca/F» уменьшилось до 158 (92%), а из «Glasiosite» - до 96 (88,8%). Количество же реставрированных зубов, оцененных как «Браво», увеличилось до 15 (8,6%) из Эстерфилл Ca/F» и до 11 (10%) из «Glasiosite». Зафиксировано выпадение 2 реставраций из Эстерфилл Ca/F» и 1 из «Glasiosite». На рис. 38 представлены этапы реставрации зуба 85 композитом «Эстерфилл Ca/F» и состояние композита через 1 год.
146 реставраций (83,4%) из отечественного материала (рис. 39) и 92 (85%) из импортного показали результат «Альфа» через 2 года. В то время как 23 реставрации из «Эстерфилл Ca/F» (13,2%) (рис. 40) и 12 из «Glasiosite» (11,%) были оценены как «Браво». В течение этого периода зафиксирован скол или прогиб у 6 реставраций из Эстерфилл Ca/F» и у 4 из «Glasiosite».
Таким образом, статистически достоверной разницы между отечественным и импортным материалом по данному критерию оценки не выявлено, начиная со следующего после постановки реставрации дня и на протяжении двух лет наблюдения (р 0,05).
Вторичный кариес у реставрированных зубов.
Результаты клинической оценки изучаемых реставрационных материалов по параметру «вторичный кариес» на следующий после постановки реставрации день, через 1 месяц, 0,5, 1, и 2 года представлены в таблице 24.
На следующий день после постановки реставрации, через 1 месяц и через 6 месяцев наблюдения 100% реставраций из «Эстерфилл Ca/F» и «Glasiosite» не имели проявлений кариеса в смежных с реставрацией областях - оценка «Альфа» (р 0,05).
Через 1 год это количество уменьшилось до 98,8% (173 реставрации) при реставрации из «Эстерфилл Ca/F», и появились 2 реставрированных зуба (1,2%) с вторичным кариесом - оценка «Браво». Зубы, реставрированные «Glasiosite», на этом этапе отличались не значительно: 98,1% имели оценку «Альфа» и 1,9% -оценку «Браво». Таким образом, не определяется статистически достоверная разница в этот период между данными материалами (р 0,05).
При анализе клинических данных через 2 года выявлено, что 171 реставрация из «Эстерфилл Ca/F» (97,7%) не имела вторичного кариеса, 4 реставрации (2,3%) из данного материала были охарактеризованы оценкой «Браво» и потребовали коррекции. 103 реставрации (95,3%) из «Glasiosite» были оценены категорией «Альфа», 5 % реставраций были оценены как «Браво».
В ходе клинического наблюдения отмечена следующая тенденция: При клиническом обследовании практически у всех зубов, реставрированных «Эстерфилл Ca/F», вторичный кариес проявляется как отдельная от пломбировочного материала, самостоятельная форма по II классу Блэка (рис. 41). Тогда как у зубов, реставрированных «Glasiosite», вторичный кариес возникает на границе зуб-композит (рис. 42). Такая форма кариеса обычно образуется при колонизации пространства между реставрацией и зубом стрепто-стафилококковой микрофлорой.
Результаты клинической оценки изучаемых реставрационных материалов по параметру «соответствие цвета» на следующий после постановки реставрации день, через 1 месяц, 0,5, 1, и 2 года представлены в таблице 25.
На следующий после постановки день 164 реставрация (93,7%) из «Эстерфилл Ca/F» и 108 - из «Glasiosite» (100%) соответствовали в цвете, оттенке и световой проницаемости прилежащим структурам зуба - оценка «Альфа». У 11 реставраций из отечественного материала (6,3%) имелись отклонения в цвете и прозрачности, но находились в пределах обычных оттенков зуба - оценка «Браво». Реставраций с оценкой «Чарли» на этом этапе исследования не зафиксировано. Разница между данными материалами по критерию «соответствие цвета» на следующий после постановки пломбы день является статистически достоверной (р 0,05).
Особенности морфологии контакта зуб - композит
Не случайно в эксперименте мы выбрали конфигурацию полости по 1 классу Блэка. Такие полости имеют 5 стенок, связанных с тканями зуба и одну -не связанную, С-фактор = 5/1=5 [111]. Эта конфигурация будет настоящим испытанием для адгезивной системы и композита, где участки напряжения четко реализуются микротрещинами на реальных моделях реставрация-зуб.
Механизм образования щели на границе реставрация-зуб можно представить следующим образом: адгезионные силы удерживают реставрацию в той же позиции, в которую был установлен неотвержденный материал. При полимеризации в материале возникают внутренние напряжения, которые стремятся уменьшить размер реставрации - реализовать усадку. Если адгезия выше, чем усадочные напряжения, связь зуба и реставрации не нарушается, но в материале внутренние напряжения сохраняются. Они могут ослабевать при изменении температуры объекта, могут привести к разрыву части связей в полимерной матрице реставрации, также могут растянуть адгезив, модуль эластичности которого значительно ниже, чем у наполненного материала [84].
Наличие микрощели у одной из стенок эмали может быть связано с направленной усадкой при отверждении композита «по направлению к свету».
В 5 группе препаратов (с «OPTIBOND All-in-one») краевая пограничная щель в области эмали имеет максимальную длину и ширину по сравнению с другими группами. Возможно, что дополнительно уменьшению модуля эластичности адгезива способствует сложность удаления растворителей, особенно воды, из наполненного адгезива. При полимеризации в присутствии растворителя не все двойные связи могут прореагировать, и результирующий материал оказывается более слабо сшитым. О наличии остаточного растворителя свидетельствует ячеистая структура промежуточного слоя адгезива в зонах «С» и «G». Вероятно, адгезивы «все-в-одном» более чувствительны к условиям (технике) постановки.
В 6 группе, где применялся компомер с САС, реставрация плотно не прилегала ко дну полости практически на всем протяжении, определялась глубокая микрощель. Это явление прослеживалось практически на всех микропрепаратах, очевидно, в формировании такой микрощели участвуют процессы дегидратации, к которым компомер, видимо, более чувствителен, чем композит. Подобные результаты наблюдали K.L. Van Landuyt et all. (2005) на препаратах в просвечивающей электронной микроскопии при исследовании поведения мономеров в одношаговых самопротравливающих АС. Авторы [148, 154] наблюдали, что изучаемые ими самопротравливающие адгезивные системы (САС) не образуют видимой гибридной зоны в дентине временных зубов, но запечатывают устья дентинных канальцев.
Несмотря на наличие проблем в зонах дна и углах полости, САС 5 и 6 групп, как было показано выше, обеспечивают достаточную адгезию к дентину временных зубов. При изучении реплики поверхности на СЭМ микропрепаратах видно, что эти адгезивные системы проникают в тубулярный дентин, но тяжи редкие и тонкие.
Адгезив «Optibond FL», также как и адгезив «Эстерфилл ФОТО», демонстрирует лучшие показатели связи реставрации и тканей зуба. Соединение в области эмали достаточно прочное, краевая пограничная щель в области эмали имеет минимальную длину и ширину. Однако пограничные напряжения приводят к образованию микротрещин в структуре эмали. У препаратов 1 группы это явление практически не наблюдается, вероятно, из-за меньшей адгезии.
В области дна полости прилегание композита было плотным практически на всем протяжении, лишь у 2 препаратов наблюдалась небольшие участки нарушения краевого прилегания. Эта адгезивная система обеспечивает наилучшую адгезию к эмали и дентину временных зубов. При изучении реплики поверхности композита установлено, что «Optibond FL» наиболее глубоко проникает в тубулярный дентин, и образует «густые» тяжи.
Препараты 2 группы («Эстерфилл Ca/F» текучий) демонстрируют некоторые отличия от адгезивов ф. Керр. Так, контакт с эмалью практически не имеет линейных участков, как остальные микрощели, и, скорее, свидетельствует о том, что достаточно вязкий и тиксотропный текучий материал хуже заполняет структуру протравленной эмали, чем низковязкие адгезивы Керр, содержащие растворители. В зонах контакта с дентином (В и С) текучий композит «Эстерфилл Ca/F» заполняет устьевую часть дентинных канальцев, реализует механическую микроретенцию к дентину. Этот факт подтверждается при изучении реплики поверхности, где мы так же наблюдали тяжи органического связующего в устья тубулярного дентина.
Особого внимания заслуживает состояние пограничного соединения в зоне углов реставрации - «G», где по нашим наблюдениям концентрируется довольно сильное напряжение. Поведение адгезивов в этой зоне у 1, 2, 4 групп, по всей видимости, связано с различием в соотношении адгезии и усадки. В области пересечения трех плоскостей адгезии противостоит утроенная линейная усадка материала. В данном случае более существенной становится относительно низкая адгезия текучего «Эстерфилл Ca/F» к дентину. Величины объемной усадки основных пломбировочных материалов: «Herculite» Kerr и конденсируемый «Эстерфилл Ca/F» - примерно одинаковы. Зарубежные коллеги [179] описывают аналогичную картину в углах реставрации для исследуемых САС в первичных молярах.
Вязкость адгезивов примерно соответствует градации: конденсируемый Эстерфилл Ca/F текучий Эстерфилл Ca/F адгезив Эстерфилл ФОТО OPTIBOND FL All-in-One и «Futurabond NR ».
Таким образом, процесс образования микрощели зависит от нескольких факторов, действующих разнонаправлено. Поведение материала едва ли можно предсказать только по величинам адгезии и усадки.
При склеивании технических объектов оптимальным считается адгезив, наиболее близкий по величине модуля эластичности к склеиваемым материалам. Возможно, этим объясняется меньшее количество и величины микрощелей между дентином и реставрацией во всех трех группах, тогда как в области эмали, которая значительно жестче, чем адгезивы и реставрационные композиты, микрощель наблюдается хотя бы со стороны одной стенки на всех образцах.
В условиях in vivo наибольшее опасение вызывают микрощели в области эмали на поверхности реставрации, наблюдаемые для All-in-One. Эти участки будут наиболее подвержены маргинальному окрашиванию и развитию вторичного кариеса. Зафиксированные микрощели в зоне эмали на расстоянии 5-7 мкм от границы реставрация-зуб с адгезивом OPTIBOND FL, то есть близкие или относящиеся к гибридной зоне (протравленная эмаль) могут быть следствием усадки адгезива при очень высокой прочности адгезионной связи, превышающей когезионную прочность протравленной эмали. Такие зоны пониженной механической прочности зубной ткани могут приводить к ее разрушению или быть областями повышенной проницаемости для микрофлоры полости рта.
Таким образом, текучий композит «Эстерфилл Ca/F» вполне может быть адгезивным посредником в области контакта зуб-композит. Кроме того, текучий композит обладает следующими положительными свойствами:
1) хорошая адаптационная способность - распределение по стенкам полости [45],
2) более низкий модуль эластичности позволяет дробить полимеризационную усадку надлежащего композита [166],
3) прямое покрытие твердых тканей зуба (без адгезива) способствует увеличению диффузии реминерализирующих ионов кальция и фторида в субстрат твердых тканей зуба.
Эти свойства текучего композита «Эстерфилл Ca/F» мы оптимально сочетаем в разработанном способе реставрации.
