Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Оптические свойства зубов 10
1.2. Теории цветовосприятия 14
1.2.1. Субъективные факторы, влияющие на восприятие цвета 22
1.2.2. Виды цветовых шкал 30
1.3. Аппаратурные методы определения цвета зубов 32
1.4. Методы клинического определения цвета зуба 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Анкетирование 36
2.2. Определение цветовосприятия врачей стоматологов 36
2.3. Определение цвета визуальным методом со шкалой 38
2.4. Определение цвета колориметрическим методом 39
2.5. Клиническое обследование пациентов 41
2.6. Лабораторные исследования 46
2.7. Статистическая обработка результатов исследования 48
Глава 3. Анализ практических аспектов определения цвета реставраций в клинике 50
3.1. Анкетирование врачей стоматологов и пациентов 50
3.2. Определение цветовосприятия врачей-стоматологов 54
Глава 4. Анализ визуального и колоримерического методов определения цвета реставрации 63
Глава 5. Спектрофотометрический анализ цвета непрямых реставраций 81
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 90
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Сисок используемых источников
- Субъективные факторы, влияющие на восприятие цвета
- Аппаратурные методы определения цвета зубов
- Определение цвета колориметрическим методом
- Определение цветовосприятия врачей-стоматологов
Субъективные факторы, влияющие на восприятие цвета
Первая система CIE, представленная в 1931 году, с координатами YXZ была признана несостоятельной, так как цвет в ней описывался только двумя характеристиками: тоном и насыщенностью, а представленные цвета не коррелировали с визуальными ощущениями. В 1976 году система CIE претерпела изменения и стала называться CIE Lab, где L – это светлота, а a, b – показатели насыщенности. Положительные значения «а» соответствуют красному цвету, а отрицательные – зеленому. На оси «b» положительные значения соответствуют желтому цвету, отрицательные – синему. Насыщенность представляет собой ось (луч), проходящую от центра к периферии. Так, цвета центра сферы обладают меньшей насыщенность, а цвета на периферии – большей. Цветовой промежуток, в котором находятся оттенки натуральных зубов, расположен между осями +a и +b в красных, красно-желтых (оранжевых) и желтых длинах волн спектра.
Как и раньше, врачи и зубные техники в большинстве случаев используют визуальный метод определения цвета, сравнивая зуб из расцветки с зубами пациента. Однако правильный результат оценки зависит от целого ряда объективных и субъективных факторов, в том числе от физиологических и психологических особенностей восприятия оттенков и цветов зрительным анализатором специалиста.
Ощущение и восприятие цвета, представляющие наибольший интерес для стоматолога, зависят от активности одного лишь головного мозга, который обеспечивает первые сведения о размерах, форме и цвете интересующего его объекта. Такое цветовоприятие объекта является бессознательным цветовосприятием [37]. Именно эти качества характеризуют эстетические требования восстановительной стоматологии. Физиология этого процесса тесно связана с особенностями строения глаза, его связью с ЦНС.
Из всего вышеперечисленного можно выделить две группы зрительных ощущений: ахроматические, которые отражают переход от черного к белому цвету через большое количество оттенков серого и хроматические ощущения, - отражающие все многообразие цветов и оттенков.
Изменение восприятия цвета может происходить также под действием возрастных изменений зрительного анализатора. Так неправильное определение оттенков различных цветов может происходить за счет накопления бурого пигмента в роговице. С возрастом снижается подвижность глазных яблок и степень адаптируемости к освещению, что пагубно влияет на объективность суждений об оптических свойствах предмета. Поэтому при выборе цвета желательно привлекать коллег молодого возраста, не нуждающихся в коррекции зрения. Известным фактом является и то, что более чувствительным к восприятию всей гаммы цветов считается женский глаз [49].
Очень важным качеством, характеризующим и объясняющим наиболее частые ошибки тех или иных характеристик объекта , является контраст ощущений. Дело в том, что их интенсивность и качество изменяются под влиянием предшествующего или сопутствующего раздражителя.
Существуют феномены последовательного и одновременного цветового контраста. По данным В.В. Волкова [18] в первом случае после длительного наблюдения яркоокрашенного предмета, перевод взгляда на слабо освещенный предмет сопровождается появлением в проекции бывшего раздражителя зрительного образа того же предмета, но окрашенного в дополнительный к первому цвету. Это является результатом как высвечивания зрительных пигментов сетчатки, так и смены возбудительного процесса на тормозной в клетках зрительной коры головного мозга. До восстановления исходного состояния чувствительности нервных тканей должно про йти определенное время, которое, в свою очередь зависит от целого ряда факторов: силы раздражителя, д лительности его воздействия, индивидуальных особенностей и конституции человека (степени подвижности нервных процессов в организме). В результате этого невозможно произвести объективную оценку оптических свойств объекта сразу после явления последовательного контраста.
Во втором случае, когда речь и дет об одновременном контрасте действуют два раздражителя. Например, один и тот же объект на черном фоне кажется светлее , чем на белом. Поэтому для идентификации цвета и его оттенков необходимо использовать одинаковый фон, не являющийся резко контрастным для предмета [18].
По мнению ряда авторов для адекватного восприятия цвета, помимо всего вышеперечисленного, необходимо учитывать такие особенности образного ощущения, как порог чувствительности, адаптация и с инестезия [49, 3].
Пороги ограничивают зону чувствительности анализатора к данному виду раздражителей. Так, из всех электромагнитных колебаний, глаз способен отражать волны длиной от 390 до 780 мкм. Имеет значение и длительность воздействия раздражителя: чем слабее раздражитель, тем больше времени необходимо для того, чтобы он вызвал то или иное ощущение. Если раздражитель действует на зрительный анализатор на протяжении секунды и более, то возникновение ощущения зависит лишь от силы раздражителя, Т.е. кратковременный взгляд на объект может вызвать ошибочное ощущение, не соответствующее действительности.
Порогом чувствительности к различению называется минимальная разница в ощущениях, вызванная изменением силы раздражителя или его интенсивности. Порог чувствительности к различению является индивидуальной характеристикой и изменение данного параметра связано с мыслительным процессом индивидуума, поэтому умение находить и выделять отличия оттенков цвета, интенсивности и яркости требует определенной профессиональной тренировки [45].
Аппаратурные методы определения цвета зубов
У пациентов первой группы врач и зубной техник определяли цвет зубов визуальным методом. У пациентов второй группы врач определял цвет зубов визуальным и колориметрическим методами, зубной техник при изготовлении непрямой реставрации использовал визуальный метод. У пациентов третьей группы врач и зубной техник определяли цвет зубов визуальным и колориметрическим методами. У пациентов четвертой группы врач определял цвет зубов только колориметрическим методом, а зубной техник – визуальным методом.
В первой группе исследований принимало участие 55 пациентов. У каждого пациента врач определял цвет будущей реставрации при стандартных условиях освещенности визуальным методом с помощью цветовой шкалы VITAPAN Classical. Цвет указывался в зуботехническом наряде и передавался в лабораторию для изготовления непрямой реставрации. Зубной техник при работе использовал только визуальный метод определения цвета при стандартных условиях освещенности и стандартную шкалу VITAPAN Classical. Затем работа была оценена визуальным методом врачом, зубным техником, пациентом и колориметрическим методом. С помощью показателя спектрофотометра VITA EasyShade (VITA Zahnfabrik, Германия) определяли такие показатели цвета реставрации, как Е, L, С, Н. Данные показатели спектрофотометра могли иметь отрицательные и положительные значения. Спектрофотометр также показывал оценку работы: « » - идеально, « » хорошо и « » - удовлетворительно. Критерии качества реставрации определялись визуально врачом, пациентом, зубным техником при стандартных условиях освещения, как «идеально», «хорошо» и «удовлетворительно».
При «идеальной» оценке не определялась разница между цветом выполненной реставрации и цветом зубов в полости рта пациента ни врачом, ни пациентом, ни зубным техником. Разница между цветом реставрации и цветом зубов в полости рта пациента , заметная врачу, оценивалась как «хорошо». При оценке «удовлетворительно» разница между цветом выполненной реставрации и цветом зубного ряда в полости рта пациента была заметна как врачу, так и пациенту.
Во второй группе исследования принимало участие 55 пациентов. У каждого пациента врач стоматолог при определении цвета использовал визуальный метод определения цвета с помощью шкалы VITAPAN Classical при стандартных условиях освещенности, а затем колориметрический метод определения цвета с помощью спектрофотометра VITA EasyShade (VITA Zahnfabrik, Германия). После чего, исходя из двух, часто разных показателей, был выбран оптимальный цвет врачом, ассистентом и пациентом и показания передавались в зуботехническую лабораторию для изготовления непрямых реставраций. Зубной техник при изготовлении непрямых реставраций использовал только визуальный метод и выполнял работу при стандартных условиях освещенности. Затем работа была оценена визуальным методом врачом стоматологом как “идеально”, “хорошо” и “удовлетворительно”, пациентом и были получены данные спектрофотометра.
В третьей группе исследования принимало участие 55 пациентов. У каждого пациента врач стоматолог при определении цвета использовал визуальный метод определения цвета с помощью шкалы VITAPAN Classical при стандартных условиях освещенности, а затем колориметрический метод определения цвета зубов с помощью спектрофотометра VITA EasyShade (VITA Zahnfabrik, Германия). После чего исходя из двух, часто разных показателей, был выбран оптимальный цвет врачом, ассистентом и пациентом и передавался в лаборатория для изготовления непрямых реставарций. При выполнении непрямых реставраций в зуботехнической лаборатории были так же использованы оба метода - визуальный и колориметрический. Зубные техники делали измерения спектрофотометром VITA EasyShade (VITA Zahnfabrik, Германия) на этапе опакового слоя, слоя эмали и транспорантного слоя выполнения непрямых реставраций, получая низкий показатель цветовых характеристик, зубной техник снимал слой и наносил заново керамическую массу с учетом полученных данных. Затем работа была оценена визуальным методом врачом стоматологом, зубным техником, пациентом и были получены данные спектрофотометра.
В четвертой группе исследования принимало участие 55 пациентов. У каждого пациента врач стоматолог при определении цвета использовал только колориметрический метод определения цвета зубов с помощью спектрофотометра VITA EasyShade (VITA Zahnfabrik, Германия) и передавал показания в зуботехническую лабораторию. При выполнении непрямых реставраций в зуботехнической лаборатории был использованы только визуальный метод определения цвета при стандартных условиях освещении. Затем р абота была оценена визуальным методом врачом стоматологом, зубным техником, пациентом и были получены данные спектрофотометра.
Для анализа цвета непрямой реставрации в зуботехнической лаборатории были изготовлены 60 образцов металлокерамических коронок цвета А2 и разделены на три группы. Металлокерамические коронки отличались между собой по толщине слоя дентина, эмалевого слоя керамики и прозрачного слоя (транспаранта). Для каждой группы подготовили по 20 образцов коронок.
В первой группе было изготовлено пять образцов коронок с толщиной слоя дентина 0,2 мм, эмали – 1,2 мм; п ять образцов коронок с толщиной дентина 0,4 мм, эмаль с толщиной 1,2 мм; пять образцов коронок с толщиной дентина 0,6 мм, эмаль – 1,2 мм; пять образцов коронок имели толщину дентина 0,8 мм, эмаль 1,2 мм. Слой транспарента – 0,2 мм.
Во второй группе в зуботехнической лаборатории были изготовлены 20 образцов коронок цвета А2: п ять образцов коронок имели толщину слоя дентина 0,6 мм, эмали – 0,3 мм; пять образцов коронок с толщиной дентина 0,6 мм, эмаль с толщиной 0,7 мм; пять образцов коронок с толщиной дентина 0,6 мм, эмаль – 1 мм; пять образцов коронок имели толщину дентина 0,6 мм, эмаль -1,2 мм. Слой транспарента – 0,2 мм.
В третьей группе - образцы с постоянным слоем дентина 0,2 мм, эмали 0,2 мм и меняющейся толщиной транспарантного слоя с шагом 0,4мм. В каждой группе было изготовлено 20 коронок (по 5 на каждый образец ). Итого было изготовлено 60 коронок. Принцип формирования групп образцов непрямой реставрации представлен в табл.2.4.
Определение цвета колориметрическим методом
В первой группе «идеально» выполненных работ было выполнено 51% ( 28 реставраций), во второй – 58% (32 реставрации), в третьей группе 85% (47 реставраций), в четвертой – 35 % (19 реставраций). С оценкой « хорошо» в первой группе 47% (26 реставраций), во второй группе 42% (23 реставрации), в третьей группе 15% (8 реставраций), в четвертой группе 55% (30 реставраций). «Удовлетворительно» выполненных работ в первой группе было 2% (1 реставр ация) и в четвертой группе 11% (6 реставраций). Достоверных различий между первой, второй и четвертой группами выявлено не было (р 0,05). Достоверные различия определяются лишь между третьей группой и первой, третьей – второй, третьей и четвертой (р 0,05) (табл. 4.5, рис.4.15).
Во всех группах были клинические случаи, когда оценка спектрофотометра расходилась с визуальной оценкой конечной работы. Значения спектрофотометра были « » - идеально, а оценка врача могла быть - «хорошо», или же оценка спектрофотометра была « » - хорошо, а работа врачом была отмечена как «идеально». Процент расхождения визуальной и колориметрической оценки представлен в табл.4.6. В среднем по группам расхождение наблюдалось в 26 % случаев. Меньше всего (15%) расхождений было в III группе, в которой визуальный метод использовался в сочетании с колориметрическим и врачами стоматологами и зубными техниками. Больше всего (38%, 21) расхождений было в I группе, в которой использовался только визуальный метод. Таблица 4.6.
В результате исследования было выявлено, что врач при определении цвета реставрации, чаще всего ставил оценку «хорошо», в отличие от спектрофотометра, который оценивал ту же реставрацию как « » -идеально. Расхождение визуальной и колориметрической оценки реставрации по группам представлено на рис.4.16. На гистограмме заметно, что занижение оценки при визуальном методе происходит в два раза чаще, чем при колориметрическом методе, т.е. врач оценивает реставрацию объективнее, чем спектрофотометр. 40Л 35/ ЗО0/ 25/ 20/ 15/ 10/ 5Л 0%
Анализ таких показателей спектрофотометра, как АЕ, AL, АС, при расхождении визуальной и колориметрической оценки показал, что больше всего на визуальную оценку влияет изменения показателя AL светлота (яркость), нежели чем показатель АЕ. Например: АЕ может быть выше 2,5, а показатель AL будет приближен к 1,0, то тогда разница между цветом эталона и цветом реставрации не заметна. И наоборот: если спектрофотометр оценивал бы работу как « » - идеально, но при этом показатель AL был бы высоким -разница между цветами была бы заметна глазу и работа врачом оценивалась как "хорошо".
Таким образом, при анализе показателей спектрофотометра и выборе эталона цвета необходимо учитывать в большей степени показатели AL и АС , и в меньшей степени - АЕ. В ходе исследования нами было выявлено, что наилучший эстетический результат реставрации мы получаем при использовании визуального и колориметрического метода как врачом стоматологом, так и зубным техником. Но с практической точки зрения на выполнение непрямой реставрации уходит больше времени, чем обычно. Оптимальным является применение комбинированного (визуального и колориметрического) метода определения цвета будущей реставрации врачом стоматологом при определении цвета зубов. При анализе показателей спектрофотометра и выборе цвета эталона реставрации нужно учитывать показатели L и С, так как они в бол ьшей степени влияют на конечный эстетический результат работы.
При спектрофотометрическом анализе цвета первой группы, при фиксированной толщине эмали 1,2 мм и разной толщине дентина, показатель Е увеличивался в пределах оценки спектрофотометра « » - «хорошо» при увеличении толщины дентина. L и С уменьшаются незначительно при толщине дентина больше 0,4 мм. При этом значения L и С близки друг к другу и близки к нулю. Н также уменьшается при увеличении толщины дентина большем 0,4 мм, и имеет отрицательные значения в пределах -8-9.
Таким образом, утолщение слоя дентина ведет к изменениям цветовых показателей Н (тона), L (светлоты (яркости)) и С (насыщенности), и изготовленные образцы отличаются друг от друга и от эталона. Показатель Е при этом выше 2,5, что доказывает способность человеческого глаза видеть разницу между образцами. Результаты представлены на рис.5.1; в табл.5.1.
Определение цветовосприятия врачей-стоматологов
В ходе исследования нами было выявлено, что наилучший эстетический результат реставрации мы получаем при использовании визуального и колориметрического метода как врачом стоматологом, так и зубным техником. Но при этом на выполнение непрямой реставрации уходит в три раза больше времени, чем обычно. Оптимальным является применение комбинированного (визуального и аппаратного) метода определения цвета будущей реставрации врачом стоматологом при определении цвета зубов . При анализе показателей спектрофотометра и выборе цвета эталона реставрации нужно учитывать показатели L и С, так как они в большей степени влияют на конечный результат работы.
Для анализа цвета непрямой реставрации в зуботехнической лаборатории были изготовлены 60 образцов металлокерамических коронок цвета А2 и разделены на три группы. Первая группа образцов изготавливалась с толщиной слоя дентина, меняющейся от 0,2 мм до 0,8 мм с шагом 0,2 мм, эмали с не меняющейся толщиной слоя 1,2 мм и толщиной транспарентного слоя 0,2 мм. Во второй группе образцов толщина слоя дентина постоянна 0,6 мм, транспарентного слоя 0,2 мм, а толщина слоя эмали меняется от 0,2 мм до 1,2 мм с шагом 0,2 - 0,3 мм. В третьей группе образцов с постоянным слоем дентина 0,2 мм, эмали 0,2 мм, но меняющейся толщиной транспарентного слоя с шагом 0,4 мм . В каждой группе было изготовлено 20 коронок по 5 на каждый образец, всего - 60 коронок . Цвет каждого образца сравнивали визуальным методом с цветом А2 шкалы VITAPAN Classical при стандартных условиях освещенности (источник освещения, применяемый в клинике для определения цв ета зубов, имел значение индекса цветопередачи CRI (Color Rendering Index) 95 и обеспечивал освещенность 1000 люкс) и колориметрическим методом с помощью спектрофотомера VITA Easyshade Compact (VITA Zahnfabrik, Германия) в режиме “контроль цвета реставрации”, выбрав исходный цвет А2.
По результатам лабораторной работы выявлено, что наиболее важную роль в цветовосприятии и цветопередаче играет характеристика цвета - L (светлота (яркость)), которая в большей степени зависит от толщины эмали. В меньшей с тепени влияет значение С (насыщенность) и в последнюю очередь – значение Н (цветовой тон). Чрезмерная толщина дентина может привести к значительным изменениям показателей цвета, а толщина транспарентного слоя не должна занимать основную толщину коронки и соответствовать показателям степени прозрачности, переданных в лабораторию. Показатели спектрофотометра L и С являются определяющими при выборе эталона цвета будущей реставрации зубов, а такая характеристика естественного зуба как прозрачность, показателями спектрофотометра не учитывается и не определяется. Степень прозрачности можно определить только визуальным методом.
Таким образом, нами были впервые проведены измерения показателей спектрофотометра с анализом показателей E, L, С, Н и впервые проанализированы данные цветовосприятия врача стоматолога при различных условиях освещенности и даны рекомендации по клиническому использованию показателей спектрофотометра.
Впервые мы сделали анализ данных по визуальному и колориметрическому методам измерения цвета и провели их корреляционный анализ: визуальная оценка врача стоматолога в больших процентах случаев соответствовала показателям спектрофотометра. Проведенное нами исследование выявило отличия в результатах предыдущих исследований по гендерному и возрастному признаках: в избирательной профессиональной группе цветовосприятие у врачей мужчин и женщин достоверно не отличается. Возрастные изменения цветовосприятия также не доказаны.
Нами впервые определены наиболее значимые показатели цвета, влияющие на цветовосприятие: показатели спектрофотометра L и С .
Проведение сравнительного анализа существующих методов определения цвета фронтальной группы зубов позволило выявить нам их недостатки, преимущества и выбрать наиболее оптимальные.
Нами были разработаны практические рекомендации и алгоритм определения цвета зубов, который оптимизирует действия врача стоматолога при выборе цвета реставрации и улучшит ее конечный результат.
Таким образом, используя полученные нами результаты мы предлагаем использовать в клинике комбинированный метод определения цвета, который включает в себя визуальный метод со шкалой и аппаратный метод с использованием спектрофотометра.
