Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Нуждаемость населения в несъемных зубных протезах 10
1.2 Критический анализ оценки качества ортопедической стоматологической помощи 12
1.3 Качественный подход к протезированию несъемными ортопедическими конструкциями 21
Глава 2. Объекты методы исследования 32
2.1 Контингент обследованных больных 33
2.2 Исследуемые зубные протезы 35
2.3 Методы исследования 41
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1 Определение потребности населения в протезировании несъемными конструкциями и их удельного веса среди прочих протезов 68
3.2 Результаты клинико-рентгенологического обследования больных, протезированных различными несъемными конструкциями 75
3.3 Разработка автоматизированной компьютерной программы оценки качества зубных протезов 119
3.4.Гигиенические и противовоспалительные мероприятия по уходу за протезами, имплантатами, десневым краем, периимплантатными тканям 126
Глава 4. Обсуждение полученных данных 132
Выводы и практические рекомендации 186
Список литературы 192
Приложения
- Нуждаемость населения в несъемных зубных протезах
- Критический анализ оценки качества ортопедической стоматологической помощи
- Контингент обследованных больных
- Определение потребности населения в протезировании несъемными конструкциями и их удельного веса среди прочих протезов
Введение к работе
Наиболее распространенные патологические состояния, встречающиеся у пациентов сегодня, это дефекты твердых тканей зуба различной этиологии и частичная потеря зубов. С целью замещения дефектов твердых тканей зубов и зубных рядов чаще других методов используют металлокерамические ортопедические конструкции. Указанные конструкции обладают высокими механическими качествами, эстетичны и хорошо имитируют естественные зубы (Трезубов, В.Н. с соавт., 1992, 2001; Копейкин В.Н. с соавт., 1993; Щербаков А.С. с соавт., 1994; Каламкаров Х.А.,1997 и
ДР-)-
Однако, результаты протезирования металлокерамическими
ортопедическими конструкциями достаточно часто связаны с большим
количеством ошибок и осложнений, в связи с чем, встает задача
поиска путей их снижения (Трезубов, В.Н., 1996; Копейкин В.Н. с
соавт., 1998).
В настоящее время при оценке качества ортопедической стоматологической помощи большое внимание уделяется критериям качества протезов. Предложены различные системы экспертизы, основанные на описательных и критериальных характеристиках (Максимовский Ю.М., Бутова В.Г.,Арутюнов С.Д., 2000; Малый А.Ю.,2001; Комов Е.В., 2004; Ковальский В.Л.,2005; Климов А.Г., 2006).
Но, как показывает анализ отечественной и зарубежной литературы, представляется недостаточно изученным или не вполне ясным вопрос анализа дефектов керамических и металлокерамических протезов, их роли в оценке качества ортопедической помощи.
Имеющиеся средства и методы оценки керамических и металлокерамических протезов и их взаимоотношений с тканями протезного ложа (электромагнитная толщинометрия, функциональные
3 „
пробы, полярография, доплерография, эхоостеометрия, реография, иммунологические, гистохимические и пр.) не позволяют ее в практическом здравоохранении и являются прерогативой научных исследований в НИИ, НИЦ, лабораториях, кафедрах вузов.
Вследствие этого необходимо разработать несложные критерии с доступной портативной оценкой качества при клинической экспертизе металлокерамических протезов в практической деятельности врачей-стоматологов.
Кроме того не проведена сравнительная характеристика указанных протезов с каркасами из различных материалов (диоксида алюминия, диоксида циркония, кобальтохромогового сплава, золото плати нового сплава).
В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования является повышение эффективности протезирования керамическими и металлокерамическими несъемными замещающими конструкциями.
Для достижения этой цели необходимо было решить следующие задачи:
Нуждаемость населения в несъемных зубных протезах
Как следует из специальной литературы последних 10-15 лет и является заключением нашего клинического опыта, одними из наиболее распространенных патологических состояний, встречающихся у пациентов сегодня, являются дефекты и частичная потеря зубов (6, 13, 14, 18, 53, 93, 105, 121, 124, 126, 160, 167, 168, 179, 182, 254, 255, 259, 268, 269, 312, 319, 322, 337, 345, 408, 418).
Доказательством тому могут служить исследования. И. И. Козыревой (1999), которая анализировала частоту встречаемости частичной потери зубов у пациентов пожилого возраста и обнаружила утрату до 10 зубов у 32,98% лиц в возрасте 55 - 64 лет, у 17,78% пациентов в возрасте 65 - 74 лет и у 8,64% больных в возрасте 75 -84 лет. Показатели потери от 11 до 20 зубов в вышеуказанных возрастных группах составили 27,81%, 16,17%, 14,12% соответственно, а утрата большого количества зубов (от 21 до 27) -21,18%, 25,36% и 17,53% соответственно. При этом кажущееся снижение процентного выражения частичной потери зубов, по мнению автора, было обусловлено увеличением количества больных с полной потерей зубов.
Таким образом, неуклонный рост количества больных с дефектами и частичной потерей зубов является одной из главных причин высокой потребности населения в ортопедическом лечении несъемными протезами различных конструкций (266, 267, 270, 271, 282, 327, 346, 358, 405). Причем показатель потребности населения в протезировании последовательно увеличивается в зависимости от возраста больных, достигая максимального своего значения у пациентов в возрасте 65 лет и старше (11, 26, 61, 67, 100, 130).
Распространенность несъемных конструкций объясняется в первую очередь широкими показаниями к их применению. Так, несъемные протезы используются у больных с дефектами твердых тканей зубов, а также при наличии дефектов зубного ряда (175, 182, 208, 217, 315, 403). При этом Jepson N. (2001) отметил, что основным фактором, побуждающим пациентов к применению протезов, является желание восстановить эстетику лица, заместив утраченные передние зубы.
Мостовидные протезы, опирающиеся на имплантаты можно применять также при концевых дефектах зубных рядов и даже при полном отсутствии зубов (162, 281, 364, 399). Основной же мотивацией к использованию несъемных протезов, особенно керамических, металлокерамических и металлополимерных являются их высокие эстетические и адаптационные возможности (87, 171, 278, 280, 288, 290, 291, 294, 341, 342, 345, 361, 362, 386, 400).
Хорошие шинирующие возможности несъемных протезов, их высокая эффективность обусловили широкое применение при ортопедическом лечении постоянно увеличивающегося числа больных, страдающих воспалительными и воспалительно-дистрофическими заболеваниями пародонта, в том числе -сочетающимися с частичной потерей зубов (5, 19, 25, 60, 67, 69, 72, 80, 147, 275, 294, 306, 307, 310, 330, 349, 369, 374).
Несъемные протезы, используемые в качестве постоянных шин при ортопедическом лечении травматической окклюзии, не только возвращают утраченное единство зубному ряду, превращая зубы из отдельно действующих элементов в единое целое, но и обеспечивают правильное распределение жевательного давления на оставшиеся зубы, разгружают зубы с наиболее пораженным пародонтом за счет зубов, у которых он лучше сохранился, а также предохраняют пародонт от травмирующего действия горизонтальной перегрузки (1, 2,27, 170, 173,182, 183).
Как известно, несъемные непосредственные протезы выполняют функции, присущие всем протезам: восстанавливают эстетику внешнего вида, функции жевания, звукообразования и речи; предотвращают деформации зубных рядов и функциональную перегрузку пародонта сохранившихся зубов (91, 182).
В прежние годы современные конструкции несъемных протезов стоили значительно дороже своих съемных аналогов. Это, в какой-то мере, сдерживало их распространение. В последнее время значительно увеличилось применение дорогостоящих несъемных и частичных съемных дуговых протезов, в том числе - с замковыми креплениями, а также опирающихся на имплантаты (102, 111, 127, 129, 146, 154, 162, 350, 359). При этом предпочтения отдаются эстетическим конструкциям протезов.
Критический анализ оценки качества ортопедической стоматологической помощи
Актуальной задачей совершенствования системы экспертизы качества стоматологической помощи является разработка ее единой методики (17, 44, 62, 79, 81, 88, 136). Однако, оценка качества результата протезирования является одной из наиболее сложных задач, так как, во-первых, на него влияет множество факторов (помимо собственно уровня оказанной помощи), а, во-вторых, достаточно сложно (особенно в стоматологии) определить критерии результативности (57, 95, 137, 351, 383, 387, 400, 404).
В концепции развития здравоохранения и медицинской науки в России, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 05.11.97 г. №1387 большое внимание уделено повышению качества медицинской помощи, в том числе стоматологической, внедрению стандартов. Приказом Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.96 г. №363/77 подчеркивается необходимость разработки системы организации и порядка контроля качества медицинской помощи (139, 142).
В соответствии с Конституцией РФ, Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.09.98 г. №1096 «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» и изменениями и дополнениями к Постановлению от 24.07.2001 г. № 550, повышается ответственность государства за обеспечение гарантий оказания надлежащего качества медицинской помощи населению (3, 9, 29-33, 140, 144).
Многие ученые, разрабатывающие подходы к качеству медицинской помощи, обращаются к зарубежному опыту (210, 272, 291, 293, 304, 311, 322, 339, 380-382, 395). Результатом этого является их стремление использовать в системе оценки качества медицинской помощи структуру, процесс и результат медицинской помощи (38, 106, 192,202,203,286,324).
Среди требований, предъявляемых к показателям оценки качества медицинской помощи, как правило, указывается их объективность, универсальность, возможность количественного выражения, соответствия лечебно-диагностическому процессу (283). В условиях оказания стоматологической помощи медицинскими организациями различных форм собственности и развитии легитимности в сфере предоставления платных услуг, к которым относится ортопедическая стоматологическая помощь, важным является разработка экспертизы качества зубных протезов различных конструкций (9, 29, 31, 135).
В фундаментальных трудах отечественных и зарубежных исследователей отражены задачи экспертизы качества оказания стоматологической помощи, программы по их обеспечению и оценке, особенности диагностики, лечения и профилактики различных нозологических форм патологии жевательного аппарата с использованием ортопедических приспособлений (89, 106, 117, 120, 168, 169, 182, 205, 269, 303, 311).
При оценке качества ортопедической стоматологической помощи важными являются показатели объема выполненной работы за определенный период отдельно врачом, зубным техником, отделением, лабораторией, учреждением в целом, учреждениями района, города, области и т. д. (115, 128). Важная роль в повышении качества помощи отводится совершенствованию ее организации, преемственности всех звеньев лечебного процесса, научной организации труда.
Известны многочисленные факторы, на которые предлагается воздействовать с целью повышения качества ортопедической стоматологической помощи. При его оценке используются показатели, характеризующие удельный вес больных, ортопедическое лечение которых не соответствует современному уровню науки и техники, удельный вес больных, получивших ортопедическое лечение в рамках плановой профилактической работы, удельный вес диспансерных больных в общем объеме больных за квартал и пр. (4, 20, 64, 97, 123).
Эффективность управления качеством медицинской помощи и степенью соблюдения клинико-технологических стандартов организованы и контролируются законодательно приказами МЗРФ №134 от 08.04.96 г. «О медицинских стандартах» и №363/77 от 24.10.96 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ» (15, 45, 141, 142, 159). Стандарт является нормативно-техническим документом, регламентирующим набор норм, правил и требований к объекту стандартизации; утверждается компетентными органами; разрабатывается на основе новейших достижений науки, техники и передового опыта; обеспечивает оптимальные для общества решения (158, 163, 354).
В настоящее время по медицинским стандартам существуют классификации, адекватные общепринятым компонентам качества медицинской помощи (стандарты структуры, ресурсов и результатов лечения) (96,108), по уровню внедрения области применения, объекту стандартизации, назначению стандарта (158). В то же время предложенные классификации нуждаются в коррекции и модернизации по объему, структуре и критериям с учетом тех изменений, которые произошли за последние годы. Классификации стандартов, как рабочие схемы, представленные в графологической форме, не в полной мере показывают внутрисистемные структурные взаимосвязи и их функциональную значимость при комплексной оценке качества стоматологической помощи (149).
Повышению эффективности, модернизации и технологизации стоматологической помощи в настоящее время уделяется большое внимание (58, 107, 213, 214, 289, 355). На смену прежним количественным показателям стоматологического лечения пришел критерий качества. В последние годы большое внимание уделяется вопросу повышения качества медицинской помощи и совершенствования профессиональной деятельности врачей-стоматологов (45, 189, 236, 250, 251, 410, 411).
Контингент обследованных больных
Было обследовано 503 пациента ( 152 муж., 351 жен.) в возрасте от 19 до 83 лет (средний возраст - 56+12,8 лет) безвыборочного контингента населения, обратившихся с различными жалобами в клинические базы (кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, стоматологической клиники «РАЙДЕН» и других стоматологических учреждений целью выявления потребности в протезировании несъемными конструкциями и их удельного веса среди всех замещающих аппаратов, имевшихся у указанных больных. Кроме того, обследованы 185 пациентов, протезированных нами (106 человек) и другими врачами (79 человека) в возрасте от 20 до 58 лет, протезированных несъемными конструкциями. Основу группы составили молодые и среднего возраста пациенты. Не включены в нее лица с развившимися ИБС, гипертонической болезнью, эндокринными нарушениями, заболеваниями ЖКТ, явными профессиональными вредностями, а также регулярно принимающие фармакологические препараты.
Отмечалась неоднородность и разнообразие социального состава обследованных. Они представлены студентами вузов и учащимися колледжей, инженерно-техническими работниками, преподавателями, медицинскими работниками, экономистами, аудиторами, юристами, военнослужащими, рабочими, домохозяйками, работающими пенсионерами и представителями других специальностей. Что касается образовательного статуса пациентов, то лишь у трех из них было незаконченное среднее образование, остальные окончили среднюю школу, часть из них обучалась в средних и высших учебных заведениях или имели среднее или высшее образование.
У больных обнаружены различные виды прикуса, в частности -нормальный (ортогнатический), переходные формы: прямой, ортогнатический с глубоким резцовым перекрытием, ортогнатический с ретрузией передних зубов, а также неярко выраженные аномальные виды, в частности прекрестный, мезиальный прикус.
Основными диагнозами у протезированных нами пациентов были: а) патология твердых тканей зубов; б) частичная потеря зубов; в) комбинация того и другого. При этом только первый диагноз поставлен 144 пациенту. Из оставшихся 41 человека у 36 имели место включенные дефекты зубного ряда различной локализации (на верхней, на нижней челюсти, справа, слева, в переднем, боковом отделе) и протяженности (малые, средние, большие). Еще у 5 больных обнаружены комбинированные изъяны зубных рядов. И, наконец, у 35 пациентов с частичной потерей зубов обнаружены также дефекты коронковой части зубов (в том числе и опорных для мостовидных протезов). Длительность пользования протезами к моменту обследования составила от самого времени наложения протеза до 28 лет (сред. - 2,85±6,76 лет).
В группу обследованных подбирались пациенты, преимущественно протезированные металлокерамическими и керамическими коронками и мостовидными протезами. Лишь у отдельных обследованных они сочетались со штампованными коронками, штампованно-паяными мостами, а также съемными конструкциями протезов. Они не брались в расчет, учитываясь только при определении удельного веса несъемных протезов среди прочих замещающих аппаратов.
Там приведено число одиночных, сгруппированных в блоки и опорных искусственных коронок мостовидных протезов, а также количество последних из различных материалов. Как следует из таблицы 2, изучено 507 одиночных, групповых коронок и 243 опорных коронки мостовидного протеза (всего -750 коронок), а также 95 мостовидных протезов, включавших 148 искусственных зубов в свои промежуточные части.
В таблице 3 дана характеристика и распределение в зависимости от материала каркаса 750 опор несъемных протезов. Из нее следует, что в их качестве использованы 602 естественных зуба, и 148 внутрикостных имплантата. Среди первых-29 (4,82%) витальных, и 573 депульпированных зубов (95,18%). Последние либо армированы (277 зубов), либо имели искусственные культи с внутриканальными корневыми штифтами.
Определение потребности населения в протезировании несъемными конструкциями и их удельного веса среди прочих протезов
Самыми распространенными патологическими состояниями, встречающимися у пациентов сегодня являются дефекты твердых тканей зубов различной этиологии и частичная потеря зубов. С целью замещения дефектов твердых тканей зубов и зубных рядов используют несъемные и съемные зубные протезы различных конструкций (Копейкин В.Н. с соавт.,1993; Щербаков А.С. с соавт., 1994; Каламкаров Х.А., 1996; Трезубов В.Н. с соавт., 2001 и др.).
Потребность населения в зубных протезах различных конструкций существенно возросла в последние годы. Это, отчасти, связано с увеличением числа больных, страдающих хроническими заболеваниями пародонта, а также объясняется (Зуевым В.П. с соавт. (1996); Грудяновым А.И. с соавт. (2000); Кучумовой Е.Д. с соавт. (2004)) омоложением данной категории пациентов. В связи с вышеизложенным мы провели выявление потребности населения в различных замещающих аппаратах, а также определение удельного веса зубных протезов различных конструкций.
Для достижения указанной цели проводили клиническое обследование больных, обратившихся за стоматологической помощью в указанные выше клиники. Результаты осмотра фиксировались в специально разработанной формализованной карте.
При этом отмечали паспортные данные, включающие пол и возраст больного, состояние зубов и зубных рядов, а также имеющихся у обследованного зубных протезов (тип протеза, количество, качество, локализацию).
Всего было обследовано 503 человека (152 муж., 351 жен.) в возрасте от 19 до 83 лет (средний возраст 53 ± 4,5 года). С целью проведения статистической обработки данных все обследованные были разделены на 6 возрастных групп: 20-29 лет, 30-39лет, 40-49лет, 50-59 лет, 60-69 лет и 70 лет и старше. Необходимо отметить, что для оптимизации статистической обработки информации трое пациентов в возрасте 19 лет были отнесены к первой возрастной группе (20-29 лет), а 4 человека в возрасте от 80 до 83 лет - к шестой группе (70 лет и старше). Из нее следует, что женщины (69,78%) чаще мужчин (30,22%) обращались за стоматологической помощью. При этом существенных различий в указанных показателях в повозрастном аспекте установлено не было.
Среди обследованных пациентов (табл. 5) наибольший удельный вес приходится на возрастные группы 30-39 и 40-49 лет (около 50% от общего числа всех обследованных). Наиболее низкий процент обращаемости наблюдается в возрастной группе 70 лет и старше (6,56%). Несколько более высокие показатели отмечаются в группах 20-29 лет (10,14%) и 60-69 лет (12,53%).
Удельный вес зубных протезов различных конструкций определяли относительно общего количества протезов, имеющегося у обследованных - 959, которое принимали за 100%. Полученные результаты представлены в таблице 6. Как видно из таблицы 6, наибольший удельный вес среди протезов различных конструкций имеют искусственные коронки - 39,1%. Второе место занимают мостовидные протезы, удельный вес которых составил 31,7%.
Далее следуют частичные съемные протезы (21,38%) и, наконец, полные съемные конструкции, удельный вес которых равнялся 7,82%. Таким образом, на несъемные протезы приходится 70,8%,то есть более 2/3 всех протезов.
Количество искусственных коронок и частичных съемных протезов для верхней и нижней челюстей было приблизительно одинаковым (соответственно 20,12% и 18,89%, 11,16% и 10,22%). В то же время, количество мостовидных конструкций, а также полных съемных протезов, замещающих отсутствие зубов верхней челюсти, было несколько большим, чем на нижней челюсти (соответственно 18,56% и 13,14%, 4,48% и 3,34%).
Удельный вес протезов различных конструкций в разных возрастных группах существенно отличался. Так, количество искусственных коронок было максимальным у пациентов в возрасте 50-59 лет (9,91%) и минимальным - у больных 20-29 лет (1,77%). Мостовидные протезы также наиболее часто встречались у пациентов в возрасте 50-59 лет (11,16%), реже всего - у лиц 20-29 лет (1,15%).
Что касается удельного веса частичных съемных конструкций, то он постепенно возрастает от 0,42% у пациентов 20-29 лет до максимального значения (9,59%) у больных в возрасте 60-69 лет, а затем снижается до 4,48% у больных 70 лет и старше. Наличие полных съемных протезов, в возрастающей прогрессии, обнаруживается у пациентов следующих возрастных групп: 50-59 лет (0,52%), 60-69 лет (1,88%) и 70 лет и старше (5,42%).
При планировании ортопедической стоматологической помощи существенное значение имеет детальный анализ нуждающегося в ней клинического контингента. Было установлено, что в ортопедическом лечении с применением зубных протезов различных конструкций нуждались 378 человек (112 муж., 266 жен.). То есть, потребность в протезировании имела место у 75,15% обследованных (соответственно у 73,68% обследованных мужчин и 75,78% женщин).
Еще 125 обследованных (24,85%) в ортопедическом лечении не нуждались. При этом 32 человека (6,36%) не имели зубных протезов, а 93 пациента (18,49%) имели полноценные зубные протезы различных конструкций и на момент обследования дополнительном протезировании не нуждались.
Всех пациентов, нуждающихся в ортопедическом лечении, мы условно разделили на три группы: 1) лица, нуждающиеся в ортопедическом лечении и не имеющие зубных протезов;
2) лица, имеющие качественные (полноценные) зубные протезы, и нуждающиеся в дополнительном протезировании;
3) лица, имеющие некачественные зубные протезы, и нуждающиеся в их замене (ряд из них - в дополнительном протезировании).
Наибольшее число среди пациентов, нуждающихся в ортопедическом лечении, составили лица, имеющие на момент обследования дефективные протезы и нуждающиеся в их замене, а также в дополнительном протезировании - 189 человек (50%). Чуть больше трети составили больные, не имеющие зубных протезов (140 человек - 37,04%). И, наконец, еще 49 человек (12,96%) имели полноценные зубные протезы и нуждались в дополнительном протезировании.
![Оптимизация клинических этапов протезирования зубов металлокерамическими конструкциями [Электронный ресурс]](/i/i/4237/182469.png "Оптимизация клинических этапов протезирования зубов металлокерамическими конструкциями [Электронный ресурс] Султанов Мехрибон Шамсиевич")
