Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. Проблема ортопедической реабилитации больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти 14
1.2. Анализ методов протезирования больных перенесших типичную или комбинированную с прилегающими тканями органов орофациальной области резекцию верхней челюсти с применяемыми конструкциями иммедиат-протезов, формирующих и постоянных протезов, методик и материалов для их изготовления 17
1.3. Влияние непосредственных и постоянных съемных протезов с разными типами базиса на ткани протезного ложа и поля после резекции верхней челюсти 28
1.4. Методы исследования функционального состояния зубочелюстной системы 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика больных и методики ортопедического лечения 39
2.2. Клиническое обследование пациентов 41
2.3. Методика протезирования, используемые конструкции протезов на этапах ортопедического лечения и методики непосредственного протезирования в 1 -2 группах 43
2.3.1. Особенности ортопедического лечения непосредственными протезами 47
2.3.2. Методика непосредственного протезирования в 1 группе (контрольная) 49
2.3.3. Методика непосредственного протезирования во 2 группе 50
2.3.4. Методики подготовки гипсовых моделей для изготовления иммедиат-протезов 54
2.3.5. Способ определения центрального соотношения челюстей больных с челюстно-лицевой патологией, частичной и полной утратой зубных рядов 55
2.3.6. Способ усовершенствования комбинированного функционального слепка при изготовлении съемных челюстно- лицевых протезов с тяжелыми клиническими условиями протезного поля 56
2.4. Методы исследования физико-механических свойств образцов эластичных базисных пластмасс 59
2.4.1. Общие методы подготовки образцов эластичных базисных пластмасс, физико-механические свойства стандартных образцов Molloplast В и Mollosil 59
2.4.2. Определение поверхностной твердости образцов 62
2.4.3. Определение плотности образцов методом гидростатического взвешивания 63
2.4.4. Определение относительного удлинения образцов при разрыве и эластичности по отскоку 64
2.4.5. Определение миграции масел из образцов 66
2.4.6. Методы исследования химической безопасности модифицированных эластичных пластмасс 67
2.5. Клинические методы исследования 68
2.5.1. Методика визуального выявления зон перегрузки под базисами съемных протезов: 68
2.5.2. Методика измерения площади воспалительного процесса слизистой оболочки протезного ложа 70
2.5.3. Методы исследования функциональной эффективности протезов с эластичным слоем базиса 71
2.5.4. Метод определения атрофических процессов альвеолярного отростка верхней челюсти под базисами протезов на этапах раннего и отдаленного протезирования 74
ГЛАВА 3. Результаты экспериментальных исследований 77
3.1. Результаты исследования физико-механических свойств Molloplast В совмещенного с ЭОМ 77
3.2. Результаты исследования физико-механических свойств Mollosil совмещенного с ЭОМ 81
3.3. Диффузионные процессы в модифицированных ЭОМ эластичных пластмассах Molloplast В и Mollosil 84
3.4. Результаты санитарно-химических исследований Mollosil и Molloplast В совмещенных с ЭОМ 85
ГЛАВА 4. Результаты клинических исследований 87
4.1. Сравнительная оценка динамики воспалительных процессов слизистой оболочки полости рта у пациентов при на этапах раннего и отдаленного протезирования 87
4.2. Сравнительные результаты исследования степени атрофических процессов альвеолярного отростка верхней челюсти и срединного небного шва 89
4.3. Результаты исследования эстетических и функциональных показателей качества проведенного лечения в 1 и 2 группе 91
Заключение 93
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
- Проблема ортопедической реабилитации больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти
- Методика протезирования, используемые конструкции протезов на этапах ортопедического лечения и методики непосредственного протезирования в 1 -2 группах
- Результаты исследования физико-механических свойств Molloplast В совмещенного с ЭОМ
- Сравнительные результаты исследования степени атрофических процессов альвеолярного отростка верхней челюсти и срединного небного шва
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Успехи хирургических методов лечения злокачественных опухолей увеличили число пациентов с пострезекционными дефектами челюстно-лицевой области, имеющих положительный прогноз жизнедеятельности (А.С. Щербаков, 1996; М.А. Губин, 1997; В.М. Безруков, Т.М. Лурье, 2000; Б.П. Марков, И.Ю. Лебеденко, В.В. Еричев, 2001; Н.Г. Коротких, 2002; В.В. Карасева, 2008; Н.А. Zarem, 1971; Е. Wordak, 1991 и др.).
Вместе с тем, в результате резекции верхней челюсти создаются особо сложные клинические условия протезных ложа и поля, сочетающиеся с тяжелыми функциональным и психическими расстройствами, которые для врача-ортопеда нередко становятся непреодолимыми, что не позволяет закончить с успехом процесс реабилитации, а только растянуть его по времени зачастую с труднопрогнозируемым результатом (М.М. Нартымова с соавт., 1975; Б.С. Владимиров, 2003). Поэтому одним из актуальных и приоритетных направлений решения этой проблемы является сохранение оптимального объема тканей протезных поля и ложа для последующего рационального протезирования (С.Д. Арутюнов, 2005; F. Keyf, 2001; B.I. Omondi, 2004).
Отечественные и зарубежные ученые достигли определенных успехов в повышении эффективности реабилитации больных челюстно-лицевого профиля. Были разработаны различные методы лечения, способствующие снижению атрофических процессов, улучшению репаративных процессов, повышению функциональной и эстетической эффективности, сокращению сроков реабилитации (СИ. Криштаб, 1986; В.Н. Копейкин, М.З. Миргазизов, 2001; СИ. Абакаров, Л.М. Забалуева, 2003; Н.И. Лесных, 2003; S. A. Murillo, 2004 и др.). В то же время, операции по удалению новообразований должны сопровождаться как можно ранней и возможно полноценной реабилитацией пациента, направленной на максимальное анатомическое, путем
ортопедического лечения, восстановление утраченных органов и функций, восстановление лица, психологического, нравственного и трудового статуса.
Одним наиболее рациональным методом в реабилитации больных с послеоперационными дефектами в области верхней челюсти является непосредственное протезирование, имеющее преимущество перед протезированием в более поздние сроки. Это позволяет сохранить психологическую адекватность больного после наркоза и соблюсти принципы этики и деонтологии, улучшая его внешний вид, обеспечивая естественный прием пищи и восстанавливая функцию речи (И.М. Оксман, 1957; Б.К. Костур, 1989).
За последнее время исследователями предложены различные подходы к непосредственному протезированию послеоперационных дефектов верхней челюсти (Н.И. Лесных, 2004; В.МЛучков и др., 2006; Н.А. Молчанов, 2007; А.А. Радкевич, В.Г. Галонский, 2009; J.M. Huryn, J.D. Piro, 1989; В. Rilo, 2005). В настоящее время нет единого подхода к лечению больных данной категории, исходя из обзора отечественной и иностранной литературы. Большинство авторов придерживается трехэтапной методики протезирования и указывают на необходимость использования в качестве иммедиат-протеза защитной небной пластинки после оперативного вмешательства, что значительно улучшает результаты хирургического лечения. Однако клиническая практика остро нуждается в повышении эффективности методик послеоперационной реабилитации пациентов челюстно-лицевого профиля, особенно на этапе непосредственного протезирования.
Разработка мер, направленных на улучшение качества реабилитации челюстно-лицевых пациентов, путем оптимизации этапа непосредственного и отдаленного протезирования и определило цель нашей работы.
Цель исследования: Повышение эффективности ортопедического
лечения пациентов с пострезекционными дефектами верхней челюсти
модифицированными формирующими съемными протезами с
дифференцирующим слоем эластичной пластмассы и содержанием лекарственных веществ на этапах непосредственного, раннего и отдаленного ортопедического лечения.
Задачи исследования:
Разработать конструкцию, клинические и лабораторные этапы изготовления непосредственного двухслойного формирующего съемного челюстно-лицевого протеза, оптимально моделирующего протезные ложе и поле после резекции верхней челюсти у пациентов.
Изучить физико-механические, санитарно-химические и токсикологические свойства эластичной силиконовой подкладки Molloplast В и Mollosil фирмы DETAX GmbH & Co. KG- (Германия), модифицированных ЭОМ.
Изучить течение послеоперационных воспалительных, репаративных и атрофических процессов тканей протезных ложа и поля после ортопедического лечения пациентов после резекции верхней челюсти общепринятыми конструкциями и нами предложенной.
Изучить функционально-эстетические результаты лечения пациентов челюстно-лицевого профиля.
Новизна исследования.
Разработаны методы по оптимизации послеоперационной реабилитации пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти, позволяющих эффективно восстанавливать функции зубочелюстной системы на этапе непосредственного протезирования:
методика непосредственного протезирования;
методика изготовления иммедиат-протеза;
модификация эластичных силиконовых материалов, используемых для
изготовления непосредственной формирующей пластинки и его
коррекции после формирования тканей протезных ложа и поля.
Разработана оригинальная конструкция иммёдиат-протеза,
позволяющая сохранить и защитить кровяной сгусток, оптимально
сформировать будущие ткани протезных ложа и поле. В структуру эластичной пластмассы введен ЭОМ, как депо лекарственных веществ, позволяющий в течение пользования иммедиат-протезом ускорить репаративные и снизить атрофические процессы, протекающие в тканях окружающих границу резекции верхней челюсти.
Разработан способ соединения ЭОМ с эластичными силиконовыми пластмассами Molloplast В и Mollosil, применяемых для изготовления базисов формирующих двухслойных челюстно-лицевых протезов, за счет чего снижено влияние мономера на раневую поверхность границы резекции и отсутствие адгезии фибрина к полимерам.
Изучены физико-механические свойства медицинских
кремнийорганических полимеров Molloplast В, Mollosil,
модифицированных ЭОМ. Экспериментально выявлена возможность диффузии облепихового масла из основы полимеров.
По результатам исследований санитарно-химических и токсикологических характеристик Molloplast В и Mollosil модифицированных ЭОМ, доказано отсутствие токсичности.
Исследованы динамика воспалительных процессов слизистой оболочки, сравнительная характеристика атрофических процессов тканей протезного ложа и функциональная эффективность пользования модифицированными непосредственными формирующими челюстно-лицевыми съемными протезами.
Практическая значимость работы.
Разработаны методические рекомендации врачам и зубным техникам по изготовлению непосредственного формирующего комбинированного съемного пластиночного протеза с эластичным базисом из Molloplast В или Mollosil, модифицированного ЭОМ, для непосредственного и отдаленного протезирования.
Результаты исследований позволили рекомендовать предложенный
состав мягкой подкладки при непосредственном протезировании пациентов с
послеоперационными дефектами челюстно-лицевой области. С улучшенными физико-механическими свойствами базисных пластмасс, с решением задачи перераспределения пиков жевательной нагрузки под базисом протеза. Данный состав отвечает требованиям ISO 10139-1; ISO 10993; ISO 7405 и по результатам исследования нами рекомендуется к применению в клинике ортопедической и хирургической стоматологии после резекции верхней челюсти.
Предложенная модификация состава эластичной подкладки и ее формы, рекомендуется нами при сложных анатомо-топографических условиях протезных ложа и поля, после резекции верхней челюсти, пластической коррекции формы протезных ложа и поля, для протезирования пациентов после травматических и огнестрельных дефектов, множественного удаления зубов, регулируя толщину эластичной подкладки в интересуемой зоне.
Модифицированный ЭОМ подкладочный материал Molloplast В и Mollosil обладает улучшенными показателями эластичности, прочности и маслоемкости, что обеспечивает достаточную миграцию ЭОМ в послеоперационном периоде, тем самым, препятствует адгезии фибрина и других элементов свертывающей системы крови.
Результаты исследований позволили рекомендовать предложенный способ изготовления комбинированных формирующих протезов при непосредственном и отдаленном протезировании, как улучшающие эффективность ортопедического лечения, на ранних этапах, так и на отдаленных этапах.
Изготовление мягкого слоя базиса протеза, учитывающего клинические особенности протезного ложе, позволяет создавать щадящий режим жевательного давления с базиса протеза и условия для нормальной трофической функции в подлежащих тканях, особенно важный при состояниях после оперативного вмешательства.
Улучшение физико-механических и химических свойств базисных эластичных пластмасс позволяет получить более точные и качественные конструкции формирующего комбинированного съемного пластиночного протеза с мягкой подкладкой из Molloplast В или Mollosil, что способствует снижению воспалительных и атрофических процессов тканей протезного ложе, увеличения площади протезных поле и ложе, фиксации и стабилизации челюстно-лицевого протеза, повышению функциональной эффективности непосредственных протезов при сложных клинических условиях в полости рта, повышению качества жизни пациентов после резекции верхней челюсти.
Внедрение в практику.
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко, на кафедре стоматологии ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко, на кафедре хирургической стоматологии с челюстно-лицевой хирургией ВГМА им. Н. Н. Бурденко, внедрены в лечебный процесс на кафедре хирургической стоматологии с челюстно-лицевой хирургией, в практику стоматологической поликлиники ВГМА им. Н.Н. Бурденко, МУЗ ГО г. Воронеж «СП №4», МУЗ ГО г. Воронеж «СП №2», МУЗ ГО г. Воронеж «СП №5», Воронежского областного клинического онкологического диспансера.
Апробация работы.
Основные результаты и положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях: научно-практической конференции ВолГМУ, (Волгоград, 2007); 3 научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Инновационные направления в медицине» (Воронеж, 2007); 4 международной научно-практической конференции «Глобальный научный потенциал» (Тамбов, 2008); 2 международном форуме «Аналитика и аналитики» (Воронеж, 2008); областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы
ортопедической стоматологии» (Воронеж, 2008). Работа апробирована на
совместном заседании кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтической стоматологии с курсом физиотерапии, ортопедической стоматологии ИПМО, детской стоматологии, коллектива стоматологической поликлиники Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко и кафедры технологии переработки полимеров Воронежской государственной технологической академии (Воронеж, 2009 г.).
Публикации.
Основное содержание диссертационной работы опубликовано в 6 научных работах, включая 1 статью в издании, рекомендованном ВАК.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Эластичный кремнийорганический полимер Molloplast В и Mollosil, модифицированный ЭОМ, по своим физико-механическим, санитарно-химических и токсикологическим свойствам, соответствует требованиям, предъявляемых в клинике ортопедической стоматологии, и может быть применены в качестве мягкой подкладки в комбинированных базисах съемных формирующих пластиночных протезов у пациентов после резекции верхней челюсти на этапах непосредственного, раннего и отдаленного протезирования.
Клинические и лабораторные этапы изготовления съёмного комбинированного формирующего пластиночного двухслойного протеза, а именно специфическая гравировка рабочей модели и формирующий, обтурирующий базис непосредственного челюстно-лицевого протеза.
Непосредственный формирующий двухслойный пластиночный протез с модифицированным эластичным базисом и формой снижает сроки реабилитации после резекции, увеличивает площадь протезных поля и ложа, снижает воспалительные и атрофические процессы тканей, сопряженных с послеоперационным дефектом, улучшает качество жизни пациента.
Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 26 рисунками. Список литературы содержит 284 источник, в том числе 229 работ отечественных и 54 зарубежных авторов.
Проблема ортопедической реабилитации больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти
Решение проблемы ортопедической реабилитации пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти легло в основу многих научных трудов прошлого и этого столетия [8, 13, 65, 153, 250]. Прием таких пациентов невероятно сложен [42, 99, 100, 242, 267, 272, 274], изготовление челюстно-лицевых протезов многоэтапный, кропотливый, требующий исключительного мастерства и знаний, процесс, поэтому не существует единого методологического подхода к реабилитации пациентов челюстно-лицевого профиля, отсутствуют стандарты и протоколы ведения таких нозологических форм [126]. Наиболее часто субтотальные и тотальные дефекты верхней челюсти возникают после комбинированного лечения злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух. По данным российских исследователей опухоли данной локализации составляют от 0,2 до 2 % всех злокачественных новообразований человека [162, 201, 220].
В превалирующем большинстве ситуаций (до 90%) пациенты поступают с ІП-ІУстадией заболевания, что, несомненно, сказывается на результатах лечения [8, 53, 220].
Хирургическое лечение злокачественных новообразований полости носа и околоносовых пазух, во многих ситуациях, сопровождается резекцией значительного объема верхней челюсти. Возникновение послеоперационного сообщения полости рта с полостью носа способствует тяжелым функциональным расстройствам: нарушению акта жевания, глотания, дыхания, речи и слюноотделения [28, 29, 30, 170, 276, 282]. Рубцевание операционной полости приводит к резкому обезображиванию лица больного. Особенно выражен косметический изъян при комбинированной резекции верхней челюсти с мягкими тканями лица, костными структурами глазницы, скуловой костью [59, 162, 176, 201]. Все эти обстоятельства и неопределенность прогноза течения заболевания и жизни, нарушение жизненных планов и целей формируют у пациентов различные психогенные реакции, которые проявляются более, чем у 90 % больных [8, 10, 16, 53, 75]. В связи с этим лечение и реабилитация пациентов со злокачественными новообразованиями органов челюстно-лицевой области является одной из наиболее сложных задач в онкологической клинике и требует комплексного подхода [63, 65, 86, 102, 116, 129, 246, 249].
Замещение обширных дефектов верхней челюсти хирургическим методом представляет значительные трудности из-за ряда причин: закрытие доступа для визуального осмотра операционной полости; сложные анатомо-топографические условия реципиентной зоны; осложнения лучевой терапии и др. [19, 96, 121, 151, 222]. В случае неудачи замещения дефекта верхней челюсти хирургическим методом, как правило, возникают неудовлетворительные условия для последующего протезирования [102]. Поэтому в настоящее время основным методом, используемым для замещения субтотальных и тотальных верхнечелюстных изъянов, является ортопедический [17, 116, 199]. Ортопедическое лечение пациентов, перенесших типичную или комбинированную резекцию верхней челюсти, проводится съемными конструкциями [135, 138, 146, 147]. Однако их использование при односторонней опоре характеризуется неблагоприятным консольным действием обтурирующей части протеза и восприятием опорными тканями патологического давления, которое в короткий срок может приводить к изменению конфигурации протезного ложа и пространственного положения конструкции, существенно снижая функциональную эффективность протезирования [14, 74, 136, 138, 139, 140, 198, 199, 208]. При наличии дентальной опоры воспринимаемое челюстным протезом давление концентрируется на опорных зубах, нередко способствуя преждевременному их удалению [29]. Общепринятые способы устранения чрезмерной нагрузки опорных тканей в резекционных конструкциях не позволяют полноценно перераспределять жевательное давление в лечебной системе, что приводит к концентрации локальных напряжений в отдельных участках протезного ложа [208,216,221]. Особенно неблагоприятные условия создаются после обширных резекций верхней челюсти, захватывающих срединный небный шов. В этом случае опорная часть протеза становится меньше консольной и такая конструкция не удовлетворяет элементарным требованиям биомеханики. Проблемы, возникающие при использовании ортопедических конструкций для замещения обширных дефектов верхней челюсти, являются настолько серьезными, что многие авторы рекомендуют восстанавливать такие изъяны только хирургическими вмешательствами, хотя этот раздел медицины еще не в полной мере отвечает предъявляемым требованиям. В челюстно-лицевой ортопедии остается нерешенной проблема замещения обширных верхнечелюстных изъянов при полном отсутствии зубов или тотальных изъянов обеих верхних челюстей [135, 137, 146, 147, 152]. Внеротовые методы фиксации резекционных конструкций психологически весьма тяжело переносятся больными [129, 140]. Создание замыкательного клапана под протезом не получило клинического подтверждения. Наиболее перспективным направлением в решении этой проблемы считается использование внутрикостных имплантатов в качестве опоры верхнечелюстных конструкций [57, 268]. Однако этот способ крепления, как правило, применяется на этапе постоянного протезирования и характеризуется радикальным усложнением восстановительного лечения и различными осложнениями, в основном, связанными с концентрацией жевательного давления на имплантатах. В настоящее время в различных областях медицины все более широкое применение находят сплавы на основе никелида титана. Наличие у данного материала свойств — высокой коррозионной стойкости, сверхэластичности, электрохимической устойчивости, биомеханической и биохимической инертности, отсутствие проявлений канцерогенности и т.д. - позволяют отнести его к одним из наиболее биологически адаптированным материалам [159]. В ортопедической стоматологии для целей зубного протезирования сверхэластичные сплавы с успехом используются уже более двух десятилетий [6, 80, 135, 136, 137, 148]. Для повышения функциональной ценности съёмных протезов, снижения атрофических процессов необходимо добиваться дифференцированного распределения жевательного давления на ткани протезного ложа. Одним из путей решения данной проблемы является применение двухслойных конструкций съемных протезов [24, 56, 75, 77, 78, 80, 92, 116, 118, 127, 157, 230, 238, 245, 260, 261, 262, 266, 271, 277, 280, 283]. Таким образом, реабилитация больных, перенесших резекцию верхней челюсти, представляет собой сложную и многоплановую проблему, а все вышеизложенное обосновывает актуальность дальнейших исследований по поиску новых и совершенствованию существующих методов ортопедического замещения верхнечелюстных дефектов.
Методика протезирования, используемые конструкции протезов на этапах ортопедического лечения и методики непосредственного протезирования в 1 -2 группах
К настоящему времени в ортопедической стоматологии изготавливаются протезы с мягким базисом с целью дифференцированного перераспределения пиков жевательного давления с участков протезного ложа челюстей с резкой степенью атрофии на участки, менее подверженные атрофическим процессам, за счёт разнопеременной толщины эластичной пластмассы [12, 117]. Процесс изготовления базиса протеза из пластмассы «Фторакс» и эластичной пластмассы Molloplast В практически не отличается от общеизвестных технологий изготовления сухожаровым методом [33, 67, 92, 118].
Технология изготовления съемного протеза с мягким слоем из Molloplast В состоит из следующих клинических и лабораторных этапов[33, 67]. При протезировании пациентов предварительно снимались анатомические оттиски с помощью стандартных ложек альгинатным материалом «Ипин». Индивидуальные ложки получали лабораторным путем из самотвердеющей пластмассы «Протакрил». Всем пациентам готовили функциональные оттиски с применение индивидуальных ложек коррегирующей силиконовой массой «Stomaflex cream» не вызывающей компрессии слизистой оболочки более 50% (В.Н. Копейкин, А.ГТ. Воронов 1993). Для изготовления рабочих моделей и индивидуальных пресс-форм использовалась методика Е.В. Смирнова (2005). Рабочие модели и индивидуальные пресс-формы отливали из легированных паковочных материалов по методике на ЮОг смеси минеральных гипсов: 70г гипса 2 типа и ЗОг супергипса 4 типа «Целит» в соотношении на ЮОг - 44 мл воды. При этом применялись изоляционные лаки на альгинатной основе для изготовления протезов производства «Целит». После разметки модели, проводили ее предварительный анализ, используя данные клинического исследования, намечали границы индивидуальной ложки, которая изготавливалась из быстротвердеющей пластмассы. Участки индивидуальных ложек в областях протезного ложа, требующих разгружающего функционального оттиска, перфорировали. По функциональным комбинированным оттискам получали рабочие модели с верхней и нижней челюстей из упрочненного гипса, после чего фиксировали центральное соотношение челюстей [109]. Проводили постановку зубов по методу М.Е. Васильева. После гипсования в кюветах и выпаривания восковой композиции, проводили сушку гипса, для чего открывали дно и крышку кюветы и разобранную кювету сушили 5 часов при температуре 85-90 С, затем охлаждали на воздухе. На рабочей модели пластинкой из бюгельного воска выкладывается будущий дифференцирующий слой эластичной подкладки, разнопеременной толщины. Тесто жесткой пластмассы закладывали в ту часть кюветы, где находятся искусственные зубы, запрессовывали с удалением излишек. После раскрытия половинок кюветы аккуратно удаляем с рабочей модели восковую композицию с разнопеременной толщиной, затем наносится тесто Molloplast В с небольшим избытком массы относительно полости, создавшейся после удаления воска.
Протез, имея эластичный слой различной толщины в базисной пластинке, амортизирует пики жевательных нагрузок и не снижая общего жевательного давления, дифференцированно передает жевательное давление с гребня альвеолярного отростка на торус, буферные зоны, язычные, вестибулярные, щечные и небные скаты альвеолярных отростков верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти в случаи отсутствия зубов на нижней челюсти и изготовлении нижнего съемного протеза. Соотношение толщины мягкой подкладки и жесткого слоя базиса - 1:3, в области небного шва и щечного валика- 1:5 (Н. И. Лесных, 1990).
После паковки форму закрывали и ставили под пресс, затем кювету зажимали в бюгель и помещали в термостат. Для протезов из Molloplast В термообработку проводили в сухожаровой среде по ступенчатому режиму: медленный подъем в течение часа до 100 С, с выдержкой при этой температуре в течение 150 минут.
Затем форму охлаждали на воздухе. Протез выпрессовывают через 70-80 мин., когда в центре кюветы температура достигает 40-50С. После шлифования, полирования, припасовку и наложение протезов в полости рта производили по обычной методике [9, 15 , 21, 25, 27, 33, 43, 109, 153, 178].
При данной технологии изготовления двухслойного протеза есть особенности при формовании. На этапе формования протеза остается проблема компенсации усадки базисных полимеров. Важное значение усадка полимеров приобретает при изготовлении двухслойных протезов, применяемых в сложных клинических условиях протезного ложа, так как изменение плотности материала базиса, появление внутренних напряжений приводят к деформации базиса и снижению эффективности ортопедического лечения этой группы больных. Известно, что усадка возникает из-за термического сжатия и уменьшения объема при полимеризации мономера, входящего в состав базисного материала, то есть А - результат двух физико-химических процессов: термического сжатия Ат и Ах - химическая составляющая усадки [179, 190].
Полимеры в вязко-текучем состоянии — сжимаемая жидкость, поэтому для компенсации усадки базисного материала, снижения пористости необходимо приложить определенное давление [ПО, 217, 218, 226]. Применяемый за рубежом и достаточно известный у нас, но не нашедший широкого применения метод литьевого прессования [30, 111, 122] значительно затруднен (низкая текучесть эластичных пластмасс) при изготовлении двухслойных СПП.
Результаты исследования физико-механических свойств Molloplast В совмещенного с ЭОМ
Перечисленные выше необходимые критерии ортопедического лечения пациентов после резекции верхней челюсти является важным, необходимым компонентом реабилитации в психоэмоциональном, трудовом и социальном аспекте.
Наиболее простым, достаточно информативным и доступным в клинике челюстно-лицевого протезирования, является аудиторский или психоакустический метод оценки функции речи метод С.Н. Бармашова, используя который, мы оценивали результаты функционального слепка, что в последующем обеспечивает качество изготовленного челюстно-лицевого протеза для реабилитации больного.
С.Н. Бармашов предложил специальные тесты оценки речи, заключается в следующем: 1 балл — хорошая речь, нарушения не отмечаются; 2 балла — искажения речи определяются только специалистами; 3 балла — заметное искажение звуков речи, но речь вполне разборчива; 4 балла - искажение звуков, снижена разборчивость речи; 5 баллов - после одноразового прослушивания речь практически не разборчива. Полная утрата функции речи в 5-балльную систему не включена и отмечалась отдельно, причем аудирование проводилось прямое и непрямое. Прямое аудирование предусматривало непосредственное прослушивание больного одним или группой аудиторов, после чего давалась ориентировочная оценка речи. При непрямом аудировании специально подобранные речевые тесты, произносимые больными, записывались на магнитофонную ленту и прослушивались пятью подготовленными для проведения этих исследований аудиторами. После прослушивания все аудиторы выставляли оценки по указанной 5-балльной системе с последующие выделением среднего значения с точностью до десятых долей. Оценка функциональных и эстетических результатов лечения проводились на основе субъективных ощущений больных, а также путем проведения специальных тестов по Б.В. Свирину (1998) в день наложения протезов и через 12 месяцев. Качество протезирования оценивали по 7 бальной шкале. Проводя тесты устойчивости протеза, присваивали следующие значения: 1) Движение языка в пределах полости рта - Ібалл, 2) Различные движения нижней челюсти: 2.1) - открывание рта - Ібалл, 2.2) - откусывание пищи - Ібалл, 2.3) - разжевывание пищи - Ібалл, 3) Акт глотания - Ібалл, 4) Произношение фонем - Ібалл, 5) Удовлетворяет всем эстетическим требованиям - Ібалл. Оценка: 7 баллов - отлично; 6 баллов - хорошо; от 4 до 5 баллов - удовлетворительно; от 0 до 3 баллов - неудовлетворительно. (пункты 2.2. и 2.3. являются обязательными при оценке качества протезов, если один из этих пунктов не выполняется, то оценка считается неудовлетворительной). пациентам перед протезированием изготавливались контрольные модели из супергипса по функционально-разгружающим оттискам. По прошествии одного года с целью контрольной проверки были вновь получены функциональные разгружающие оттискам и по ним отлиты контрольные модели.
Для определения атрофических процессов слизистой оболочки и костной ткани протезного ложа измеряли высоту альвеолярных гребней на контрольных моделях верхней челюстей, учитывая участки челюстей, менее всего подверженные атрофическим процессам. Рис. 19 . Исследование атрофических процессов на диагностической модели верхней челюсти. Всего исследовано 80 моделей. С помощью видоизмененного параллелометра, снабженного микрометром с измерительной головкой часового типа с точностью измерения до 0,01 мм, были проведены замеры контрольных моделей по известной методике [116,118]. Для этого контрольная модель верхней челюсти закреплялась на столике параллелометра таким образом, что две точки правой и левой стороны альвеолярного гребня находились в плоскости параллельной плоскости основания параллелометра. На основании того, что срединный шов твердого неба мало подвержен атрофическим процессам, нами он был взят за точку отчета "0". На контрольной модели посредством химического карандаша была нанесена прямая линия по срединному шву от уровня слепых ямок до резцового сосочка, разделяющая модель на две равные части.
Сравнительные результаты исследования степени атрофических процессов альвеолярного отростка верхней челюсти и срединного небного шва
Актуальной задачей ортопедической стоматологии в настоящее время является: оптимальное восстановление утраченных функций зубочелюстной системы после резекции верхней челюсти с частичной или полной потерей зубов с максимальным сохранением тканей протезного ложа при помощи непосредственных съемных пластиночных протезов. Одним из путей решения данной задачи является применение непосредственных двухслойных пластиночных протезов с эластичным формирующим базисом, модифициованным экстрактом облепихового масла.
К настоящему времени известно более 40 видов эластичных пластмасс. И хотя преимущества, присущие подкладочным пластмассам очевидны, их использование в клиниках ортопедической стоматологии России все ещё крайне ограничено, несмотря на обязательное применение мягкой подкладки при сложных клинических условиях протезных ложа и поля после резекции челюсти, резких степенях атрофии по А.И. Дойникову (III-V степеней атрофии), при П-Ш типе состояния слизистой оболочки по В.Н. Копейкину. Поиск эластичных пластмасс, отвечающих необходимым требованиям амортизации и дифференцирования пиков жевательного давления на ткани протезного ложа, хорошо соединяющихся с жесткой частью базиса протеза и не оказывающих вредного влияния на ткани протезного поля и организм в целом, во многом решил бы проблему улучшения качества ортопедической реабилитацией больных с челюстно-лицевой патологией.
На основании клинических, санитарно-гигиенических, токсикологических, физико-механических, химических, биометрических, статистических исследований были изучены возможности использования технологической смеси Molloplast В, содержащей экстракт облепихового масла для мягкой подкладки двухслойных формирующих протезов. Для решения этих задач было разработано, изучено и клинически апробировано состав содержащий Molloplast В и Mollosil с ЭОМ. По результатам проведенных исследований доказана возможность применения в клинике ортопедической стоматологии мягкой подкладки из MoUoplast В и Mollosil . С целью сравнительной оценки функциональной и лечебной эффективности разных конструкций формирующих протезов был проведён ряд клинических исследований. Для этого было обследовано и проведено лечение 40 больных после резекции верхней челюсти.
Макрогистохимическое исследование всей поверхности слизистой оболочки утраченного объема челюсти дало следующие результаты. Измерения в первой группе проводились на 13-14, 15-16, 18-19, 23-24, 28-29, 33-34, сутки. В результате измерении было выявлено, что воспаление между 13-14 и 15-16 сутками уменьшилось на 2069 мм" (Р 0,04), между 15-16 и 18-19 сутками на 3350 мм (Р 0,01), между 18-19 и 23-24 сутками на 2712 мм" (Р 0,01), между 23-24 и 28-29 на 2707 мм2 (Р 0,01), между 28-29 и 33-34 сутками на 583 мм (Р 0,01).
Во второй группе измерения проводились тоже на 13-14, 15-16, 18-19, 23-24, 28-29, 33-34, сутки. В результате измерении было выявлено, что воспаление между 13-14 и 15-16 сутками уменьшилось на 5787 мм"(Р 0,01), между 15-16 и 18-19 сутками на 1159 мм2 (Р 0,01), между 18-19 и 23-24 сутками на 2698 мм2 (Р 0,02), между 23-24 и 28-29 на 1931 мм2 (Р 0,01), между 28-29 и 33-34 на 1934 мм2 (Р 0,01).
С 13 по 34 сутки наблюдалось уменьшение интенсивности и суммарной площади зон воспалительной реакции, чем в день наложения протеза. На протяжении 34 суток после наложения протезов было отмечено значительное снижение среднестатистического показателя суммарной площади зон воспаления слизистой оболочки протезного ложа, который составил 2711,0±Ю8,Змм у пациентов первой группы, 1930,5±99,5 мм2 у лиц второй группы. Спустя месяц средний показатель площади зон воспаления слизистой оболочки изменился и составил соответственно 2038,70±77,5мм2 в первой.группе, 1255,0±64,6мм" во второй группе. В дальнейшем исследование динамики площади воспаления проводилось через 3,6 и 12 месяцев. Площадь воспаления во 2 группе через 3 месяца в 2,6 раза меньше чем в первой, через 6 месяца в 2 раза меньше чем в первой, через 12 месяца в 2,1 раза меньше чем в первой, что свидетельствует о том, что во 2 группе репаративные процессы происходят быстрее, чем в 1 группе.
Таким образом, проведенные исследования подтверждают более высокую динамику снижения воспалительной реакции протезного ложа у пациентов, пользующиеся съемными протезами с мягким слоем базиса из эластического полимера Molloplast В. Проведенная клиническая апробация предлагаемых эластических полимеров и конструкции протеза позволила выявить его функциональные возможности. Так, за счет оптимального распределения давления протеза на ткани протезного ложа во время функции, отмечено снижение зон воспаления и сроков адаптации больных к протезам, при увеличения площади протезного ложа происходит улучшение фиксации, за счет дополнительной ретенции и стабилизации в сложных клинических условиях.
С целью изучения интенсивности атрофических процессов в тканях протезного ложа проводились измерения высоты альвеолярного гребня верхней челюсти и срединного небного шва до и после ортопедического лечения.
По результатам исследования диагностических моделей верхней челюсти после оперативного вмешательства и спустя 12 месяцев. По результатам измерений атрофии по альвеолярному гребню в первой группе за 12 месяцев атрофия в среднем составила 1,8±0,58 мм (Р 0,05). Во второй группе атрофия альвеолярного гребня за 12 месяцев в среднем составила 1,63 ±0,08 мм (Р 0,05).
![Оптимизация клинических этапов протезирования зубов металлокерамическими конструкциями [Электронный ресурс]](/i/i/4237/182469.png "Оптимизация клинических этапов протезирования зубов металлокерамическими конструкциями [Электронный ресурс] Султанов Мехрибон Шамсиевич")
