Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Клинические, возрастные, эмоциональные аспекты восприятия эстетики лица. Методы оценки. Обзор литературы .
1.1 Формирование эстетического восприятия лица 11
1.2 Трансформация понятия «эстетика лица». Критерии эстетики лица 12
1.3 Проявление процессов старения челюстно-лицевой области. Основные обменные, структурные, функциональные изменения 17
1.4 Улыбка как фактор человеческого общения. Возрастные изменения улыбки 28
1.5 Методы анализа эстетики лица 30
1.5.1 Телерентгенография как метод диагностики, планирования и прогнозирования лечения больных со вторичной адентией 31
1.5.2 Метод экспертной оценки эстетики лица 33
1.5.3 Фотостатический метод исследования 34
1.6 Измерение метрических параметров мягких тканей лица 38
1.6.1 Измерительные приборы 38
1.6.2 Спиральная компьютерная томография 39
1.6.3 Метод эхолокации 40
1.7 Заключение 41
ГЛАВА II. Материалы и методы, исследования
2.1 Характеристика клинического материала 43
2.2 Клиническая .диагностика 45
2.3 Клинические методы исследования стоматологического статуса.. 46
2.4 Оценка толщины мягких тканей 47
2.5 Метод телерентгенографии 48
2.6 Метод спиральной компьютерной томографии 56
2.7 Оценка толщины мягких тканей лица в фиксированных кожных, антро пометрических точках 56
2.8 Фотостатический метод исследования 59
2.9 Статистическая обработка данных 62
ГЛАВА III. Результаты сравнительного анализа толщины мягких тканей лица в фиксированных точках .
3.1 Результаты оценки толщины мягких тканей лица в фиксированных накожных точках 68
3.2 Результаты оценки толщины мягких тканей лица до и после рационального ортопедического лечения 71
3.3 Заключение 78
ГЛАВА IV. Результаты оценки динамики изменений угловых параметров лицевого отдела черепа, лицевых динамических параметров у больных с полным отсутствием зубов до и после рационального ортопедического лечения .
4.1 Сравнительный анализ динамики углов SNB, SNA, ANB 80
4.2 Корреляционный анализ динамики угловых параметров SNB, ANB и динамических изменений мягкотканных структур 82
4.3 Динамика изменений высоты нижнего отдела лица в группе обследованных больных.до и после лечения 83
4.4 Анализ изменений динамических параметров лицевой области у больных основной группы.: 84
4.5 Динамика изменений мягкотканных складок;: в группе обследованных больных до и после лечения 95
4.6 Изменение динамических лицевых признаков.в основной'группе больных с увеличенной и сниженной толщиной мягких.тканей-лица в результате ортопедического лечения 99
4.7 Заключение 102
ГЛАВА V. Построение математических моделей взаимного влияния мягкотканных структур и лицевьгх признаков .
5.1 Многомерный регрессионный анализ связи динамики изменений мягкотканных структур в фиксированных точках с динамикой совокупности признаков 106
5.2 Многомерный регрессионный анализ связи динамики изменений лицевых признаков с динамикой совокупности изменений толщины мягких тканей в фиксированных точках 113
5.3 Многомерный регрессионный анализ связи динамики изменений лицевых признаков с динамикой совокупности признаков с динамикой динамических лицевых и динамических мягкотканных параметров 119
5.4 Применение дискриминантного анализа для решения задачи о результатах рационального ортопедического лечения с точки зрения нормализации эстетической составляющей 131
5.5 Клинические примеры лечения больных с полным отсутствием зубов 134
Заключение 141
Выводы 156
Практические рекомендации 157
Список литературы 158
Приложение 178
- Проявление процессов старения челюстно-лицевой области. Основные обменные, структурные, функциональные изменения
- Результаты оценки толщины мягких тканей лица в фиксированных накожных точках
- Сравнительный анализ динамики углов SNB, SNA, ANB
- Многомерный регрессионный анализ связи динамики изменений мягкотканных структур в фиксированных точках с динамикой совокупности признаков
Введение к работе
Актуальность исследования.
Демографические процессы, происходящие в обществе, ведут к возрастанию числа лиц пожилого возраста. Достижения имплантологии привели к уменьшению внимания уделяемому протезированию при полной вторичной адентии (Юрген Дапприх и соавт., 2007), но население продолжает стареть и ряд пациентов не хотят или не могут позволить себе протезирование на имплантах. Несмотря на возрастные изменения в зубочелюстном аппарате, человек не намерен отказываться от приятного внешнего вида, отвечающего сформировавшимся в обществе эстетическим нормам.
Индивидуальная- внешность человека формируется на протяжении всей его жизни. Изменения в зубочелюстном аппарате отражаются на лице большинства людей, зачастую приводя к преждевременным проявлениям признаков старения. У пациентов пожилого возраста отмечаются необратимые процессы, связанные с функциональным и психологическим здоровьем объединенные в понятие "геронтостоматология" (Усманов И.Р., 2005). Патологические процессы в зубочелюстном аппарате, возникающие при полной потере зубов, в 100% случаев приводят к снижению высоты нижнего отдела лица, изменению функционального состояния мышц челюстно-лицевой области, дисфункции ВНЧС, нарушению топографо-анатомических взаимоотношений (Дойников А.И., 1982, Каламкаров" Х.А.,1995, 1997, Копейкин В.Н., 1993, ХватоваВ.А., 1982, Калинина Н.В., 1990, Арутюнов А.С., 1998 Hayakawa І.Д999,- Gomes V.N., 2006).
Показатель заболеваемости.полным отсутствием зубов-у людей*возрастной группы старше.бО^лет.приближается к 25% (Копейкин-В.Н.,-2001). Число лиц полностью утративших зубы на 1000 населения в возрасте 60 лет" и старше составляет 248$ 1, т.е. каждый четвертый человек беззубый > (Трезубое В.Н.,2001). По данным И.К.Луцкой (2005), из 1806 больных, обратившихся в клинику ортопедической стоматологии, полностью отсутствуют зубы в возрасте 50-59 лет у 5,6%; 60-69- 9,9%; 70-79-29,5%; после 80'лет-- 40г2%.
Отсутствие зубов ведет к утрате жизненно важных функций, изменению внешности, что приводит к изменению психоэмоционального состояния (Ряховский А.Н., 2008, Davidoff А. и соавт., 1972).
В процессе рационального ортопедического лечения врачу необходимо решить несколько задач: восстановить функцию жевания, речеобразования, эстетику внешнего вида, устранить негативное влияние полного отсутствия зубов на психическое состояние больного, улучшить качество жизни (Kurt Fiedler,2006). Пациенты при обращении в клинику часто хотят устранить эстетический недостаток, улучшить контуры лица, а не восстановить функцию (Соловьев М.М. и соавт. 1994, Eales Е. A, Sheiham А. 1995, Kesler G.,2004). Ряд авторов, указывает, что при обращении пациентов в клинику за помощью из 99 опрошенных, лишь 16 предъявляют жалобы на эстетические параметры (Лебеденко И.Ю., 2005).
Известно, что внешняя привлекательность дает определенные преимущества в социальной среде. При фиксации полных съемных протезов происходит изменение лица пациента, которое может быть как положительным, так и крайне негативным (Kurt Fiedler, 2006).
Основным методом лечения полного отсутствия зубов является протезирование полными съемными протезами, что позволяет восстановить функции зубочелюстного аппарата, препятствует атрофии челюстей и мышц челюстно-лицевой области, но не всегда восстанавливает эстетические пропорции лица, влияет на симметрию лица, выраженность носогубных и подбородочных складок. В настоящее время установлено, что функциональная ценность протеза зависит, от многих факторов: клинической анатомии беззубого рта, способа* . получения оттисков, моделирования ; -протеза, психологического состояния' больного (Танрыкулиев П.," 1988). Вопросу повышения- качества, полных съемных протезов посвящены .работы ряда исследователей (Курляндский В.Ю., 1978, Каламкаров Х.А., 1980, Трезубов В.Н.,2001, Статовская Е.Е., 2003, Брагин Е.А. 1998, Allard J.C.,. 1991). Что же касается эстетических параметров лица, то ряд авторов * указывает. на изменения происходящие в челюстно-лицевой области после потери зубов (Танрыкулиев П.1988.,Копейкин В.Н. 2001, Davidoff А. и соавт. 1972), но не уделяет достаточного внимания определению эстетических параметров, которые возможно восстановить или на нормализацию которых можно повлиять во время рационального ортопедического лечения, их возрастные характеристики. Система здравоохранения, до недавнего времени, предполагала в области ортопедической стоматологии восстановление лишь одного составляющего здоровья - функции (Перегудов А.Б.; 2006), а многие эстетические проблемы оставались нерешенными. На этапе сдачи работы у пациента могут возникнуть недовольства, претензии по поводу изготовленной конструкции - что в практике именуется феноменом "необоснованности ожиданий" (Перегудов А.Б., 2006). Одной из причин возникновения подобной ситуации является недостаток знаний принципов эстетической диагностики, что приводит к проблемам в общении с пациентами (Гольдштейн Р., 2003, Ряховский А.Н., 2008). С другой стороны, в связи со значительными атрофическими процессами лицевого отдела черепа, мускулатуры, условия для проведения восстановительных мероприятий ухудшаются, что приводит к ограничениям возможности достижения высоких эстетических результатов (Воронов А.П. 2006, Загорский В.А. 2008). Осложнить эстетическую сторону ортопедического лечения могут недостаточно выявленные факторы о состоянии лицевого отдела черепа, распределении мягкотканых структур в процессе диагностического процесса. В итоге пациент оказывается!.в ситуации недостаточного информирования-о результате ортопедического лечения.
Расширение диапазона диагностических обследований, выбор адекватной тактики лечения,-.учет.возрастных особенностей анатомических образований, включая костные . структуры1 челюстно-лицевой области, мягкие :. ткани позволяют добиться;,предсказуемости эстетического результата: ;
Таким образом, проведение комплексной оценки строения черепа, и толщины мягких тканей в фиксированных точках,- определение вклада мягкотканых структур в усилении дисгармонии или нормализации эстетических параметров представляется актуальной.
Целью настоящего исследования является определение влияния мягкотканных структур на коррекцию лицевых признаков в процессе лечения больных.с полным отсутствием зубов
Для достижения поставленной цели сформулированы задачи исследования:
Установить направленность изменений объема мягких тканей лица в результате утраты зубов у больных с мезоцефальным типом строения черепа в возрастной группе 60-74 года
Определить характер изменений объема мягких тканей лица в результате ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов
Выявить устойчивые параметры челюстно-лицевой области неизменяющиеся после восстановления межальвеолярного расстояния и оценить вклад мягких тканей в гармонизацию лица
Создать модель прогноза эстетических результатов ортопедического лечения больных с полной утратой зубов, учитывающую объем мягких тканей и динамику изменений лицевых признаков
Научная новизна
Определена совокупность фиксированных мягкотканных точек, в которых толщина мягких тканей подвергается наибольшим изменениям в процессе потери зубов> и восстановления межокклюзионных, взаимоотношений. Разработан метод оценки толщины мягкотканых структур. -Предложенаспособ оценки эстетической^ составляющей ортопедического лечения;-на-основании анализа исходных клинических данных.
Практическая значимость работы
Оценка состояния мягких тканей лица позволяет оценить их участие в изменении гармонии лица до и после рационального ортопедического лечения. Это дает возможность определить параметры лица, подвергающиеся коррекции во время лечения, а так же позволяет избежать неоправданных- ожиданий результатов ортопедического лечения. Комплекс объективного обследования больных с полным отсутствием зубов позволяет, с помощью набора методик и устройств, планировать индивидуализированный подход к больному, повысить качество диагностики и лечения в клинике ортопедической стоматологии. Основные положения, выносимые на защиту
В результате полной утраты зубов и последующего ортопедического лечения толщина мягких тканей лица в фиксированных точках изменяется разнонаправленно.
Наибольшей устойчивостью к коррекции межальвеолярного расстояния обладает взаиморасположение эстетических горизонталей.
Совокупная оценка состояния мягких тканей, угловых и линейных параметров лица позволяет прогнозировать возможность коррекции отдельного лицевого признака и эстетические результаты лечения.
Личный вклад автора в проведенные исследования
Автором проведен анализ отечественной и зарубежной, литературы, сформулированы цель и задачи исследования, выработана методология выполнения работы. Проведен? сбор клинического материала, статистическая обработка полученных данных,,- интерпретация, полученных-, результатов, сформулированы выводы исследования. Проведена клиническая апробация предложенного измерительного -і прибора при лечении больных с полным отсутствием зубов.
Апробация пробы
Материалы диссертации доложены на XI съезде стоматологической ассоциации России (Москва, 2006), Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2007), XIII и XIV Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2008), XXI Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы стоматологии" (Москва^ 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 2 в изданиях рекомендованных ВАК МО РФ, получено 2 патента РФ на изобретения.
Внедрение в практику
Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии СПб МАЛО и внедрены в практическую деятельность ортопедического отделения стоматологической поликлиники №20, стоматологической клиники "Римед".
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 179 страницах, состоит из введения V глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения; иллюстрирована 48 таблицами, 45' рисунками. Библиографический указатель содержит 223 наименования, включая 121 отечественных, 102 зарубежных источников.
Проявление процессов старения челюстно-лицевой области. Основные обменные, структурные, функциональные изменения
Старость - возрастной период в жизни организма, в течение которого происходят специфические физиологические изменения. Он характеризуется обменными, структурными, функциональными изменениями в органах и системах, ограничивающими приспособительные возможности организма. С одной стороны старость — это процесс физического старения, а с другой стороны - эффект изнашивания (Newton и соавт., 1993). При старении реализуются как общебиологические процессы, так и генетическая программа (Bays R., 1986). По официальным прогнозам, доля пожилых людей среди населения России к 2015 году составит около 24% (Павлова 0.,2007), а к 2055 она составит 40-55%. Процесс старения протекает длительно и неравномерно. Согласно международной классификации период геронтогенеза начинается с 60 лет у мужчин и с 55 у женщин. Согласно всемирной организации здравоохранения, до 44 лет человек считается молодым, 45-59 лет - средний возраст, 60-74- пожилой, 75-89- старческий. После 90 лет и старше люди называются долгожителями. В гериатрии принята аксиома, что физические и психологические характеристики людей существенно различаются по 5-летним периодам: 60 - 64 года, 65 - 69 лет, 70 - 74 года.и т. д. Поэтому,- для создания банка, .данных о пожилых и старых людях необходимо знать картину демографических изменений в каждой конкретной группе населения. Важно не смешивать все группы людей третьего возраста, а рассматривать - каждую группу с разрывом не более 5-10 лет. Только тогда можно получить объективные данные, характеризующие старых людей.
Необходимо изучать привлекательность индивидуумов в различных возрастных группах, на фоне социальной среды, в которой они пребывают. Как отмечает Н.И. Халдеева (2005), самое пристальное эстетическое внимание приковывают элементы лица, которые составляют специфические особенности мужских и женских лиц и которые в высшей степени изменяются в период полового созревания (Мухина B.C., 2004). Так же существует возрастная специфика эстетического выбора (Nanda R.S., 1995).В.А. Переверзев (1987) в своих исследованиях указывает на видоизменение лица с возрастом, изменении ритма пластических масс, что вызывает необходимость детального изучения возрастных особенностей. А.А. Akgiil, T.U. Toygar (2002) изучали изменения челюстно-лицевой области, происходящие на третьем десятилетии жизни. Уже в этот возрастной период наблюдаются изменения в лицевых параметрах (изменение вертикальной высоты лица, ретрузия и уменьшение толщины верхней губы). Более существенные изменения отмечены в группе обследованных женщин. Как отмечает J.M. Doual и соавт. (1997), наиболее глубокие морфологические изменения в структуре челюстно-лицевой области происходят в возрасте 50 лет. В группе женщин они выражены значительнее, что связано с "эффектом менопаузы". Исследования K.S. West, J.A. MeNamara (1999) показали, что возрастные изменения раньше начинаются у женщин, из-за более раннего роста, полового созревания и старения по отношению к мужчинам (Mealey L., 2000). Важно отметить, что на изменение лица с возрастом влияет расовая принадлежность человека (Baik H.S., 2000). Как отмечает Rolan Bazin (2008) для монголоидной-расы характерны, усиленные морщины на переносице, у людей европеоидной расы, раньше развивается птоз кожных покровов, усиливаются носогубные складки, появляются, "гусиные лапки" в уголках глаз. Согласно мнению Marie- Helene Lair (2009) особенность работы , мышц характерная для языковой принадлежности - индивидуума отвечает за наиболее раннее появление и локализацию мимических- морщин в различных зонах лица. Выделяют главные и второстепенные признаки характерные для процессов старения. Главные-признаки проявляются у всех людей. К ним относятся: понижение упругости мягких тканей, сухость, истончение и морщинистость кожи, старческая деформация. Второстепенные признаки - отек, пастозность кожи, пористость и другие. В 25-30 лет происходит снижение упругости мягких тканей. Усиливается пористость кожи, начинают проявляться мимические морщины. Углубляются носогубные складки (морщины первого порядка), которые к 35 годам превращаются в борозды, резко выраженные в 45-50 лет (Кибалко А.П., 2007). В 35 лет углубляются складки у углов рта, появляются предкозелковые морщины (морщины второго порядка). К 40 годам обвисают мягкие ткани в щечной области. К 50-55 годам..увеличивается ширина лица, уменьшается его высота, видоизменяется профиль лица (Кибалко А.П., 2007). Согласно исследованиям, проведенным Bishara S.E. et al. (1998) и Forsberg СМ. (1991) с возрастом увеличивается выпуклость лицевого отдела черепа, за счет перераспределения мягких тканей. В 55-60 лет проявляются морщины третьего порядка - на верхней и нижней губе, на переносице и мочках ушей. И.И. Кольгуненко (1974) выделила пять типов ранних стадий старения и один тип поздней стадии. По первому типу стареют люди с не широким лицом, нормальной и умеренно сухой кожей, средней степенью выраженности подкожно-жирового и мышечного слоев. Постоянных морщин нет, форма лица не изменяется. Второй тип характерен для узких овальных лиц астеников, со слабо развитой подкожно-жировой клетчаткой, сухой истонченной кожей. Главный признак-появление морщин. Третий тип у лиц пикнического склада, с крупными чертами лица, жирной, пористой кожей. У них долго сохраняется:форма лица,и отсутствуют морщины. Со временем жировая, ткань перемещается:.в нижнюю часть лица и шеи. Щеки опускаются, изменяя овал. лица. Образуется;.второй подбородок, углубляются носогубные складки: Четвертый.-, тип комбинированный, развивается у людей с умеренной; подкожно-жировой клетчаткой, истонченной и сухой кожей. Пятый тип характерен: для: лиц с развитыми мышцами лица, умеренно влажной, жирной и эластичной1 кожей, трудно смещаемой относительно подлежащих .тканей. Шестой: тип старения наступает после 75 лет жизни, когда главные и второстепенные признаки более выражено проявляются (Кибалко А.П.,,2007).
Результаты оценки толщины мягких тканей лица в фиксированных накожных точках
Многомерный регрессионный анализ (Multiple Regression) применяется для построения уравнения 1 регрессии для параметра Y в зависимости от факторов XI - Хк с целью изучения связи входных факторов- с учетом их взаимодействия, с выходным .параметром, а также для? прогнозирования выходного параметра в зависимости от конкретного значения предикторов..
Значимость коэффициентов оценивают по t-критерию Стьюдента. При построении модели в ответственных случаях, например, для прогноза параметра Y, в модели сохраняют только значимые коэффициенты с доверительной вероятностью больше или равной 0,95 или с уровнем значимостью р 0,05. В поисковом исследовании с целью изучения характера изменения параметра Y, при изменении факторов и степени влияния их на параметр, допускают сохранение в модели эффектов с коэффициентами, при уровне их значимости р 0,30 (доверительной вероятностью равной или больше 0,70).
Стандартный алгоритм- многомерного регрессионного анализа обеспечивает получение коэффициентов модели для. всех; независимых переменных XI - Хк. Исходя:из= уровней значимости, исследователь:решает, какие коэффициенты должны быть включены в модель, как; значимые, достоверные. Отбор значимыхзффектов реализуется по критериюзЕ — Фишера.
В ответственных исследованиях для. получения коэффициентов с уровнем значимости р 0,05 задается, значение критерия F=3-4. В .-поисковых исследованиях значение F=l-2 обеспечивает включение в модель коэффициентов с уровнем значимости р 0,30. Для оценки эффективности модели выполняется ее дисперсионный анализ. Под эффективностью модели понимают ее информативность и значимость (достоверность). Модель считают информативной, если ее коэффициент детерминации R" 0,5; значимой, достоверной при уровне значимости по F - критерию р 0,05 (достоверности 0,95). "Дискриминантный анализ" — метод многомерной статистики. В медицине дискриминантный анализ используется для решения диагностических; прогностических, экспертных задач, задач профотбора, выбора методов и схем лечения. Перечисленные выше задачи выполняются по решающим правилам, представляющим собой линейные классификационные функции в виде линейных уравнений, выработанным методами дискриминантного анализа на основе обучающей информации. Обучающая информация формируется по результатам обследования объектов (пациентов), характеризующихся множеством признаков (симптомов) и достоверно установленным фактом принадлежности к одному из дифференцируемых состояний. Отнесение объекта (больного) к определенному классу выполняется по набору его симптомов на основе расчета линейных дискриминантных.функций (ЛДФ). Число признаков в матрице наблюдений не ограничивается. Однако для. решениям диагностической задачи по программе дискриминантного анализа автоматически отбирается ограниченное число наиболее .информативных признаков (обычно до 5-10 признаков). Признаки, включаемые, в матрицу наблюдений, могут быть, как:..-количественными так .и . качественными. Медицинская диагностика с применением дискриминантного анализа выполняется в три этапа. На первом этапе формируетсяобучающая информация. Отбор объектов в матрицу наблюдений производится в клинике из историй болезни.. Из историй болезни берут количественные значения признаков (в натуральных единицах измерения или баллах). Достоверность обучающей информации определяет надежность решающих правил диагностики. На втором этапе вырабатываются решающие правила и дается оценка их информативности. Модуль Discriminant Analysis ППП Statistica обеспечивает пошаговый отбор информативных признаков и получение решающих правил в виде линейных классификационных функций (ЛКФ). На третьем этапе непосредственно решается задача медицинской диагностики по выработанным решающим правилам. Информативность симптомов содержащихся в матрице наблюдений, оценивается по F-критерию Фишера. В модель включаются симптомы, для которых уровень значимости по F-критерию р 0,05. Для каждой группы заболеваний определяется обобщающая все включенные в модель симптомы линейная классификационная функция Для решения!, диагностической задачи по симптомами больного производится расчет тЛКФгБольного ОТНОСЯТ К ТОЙ группе;.для. которой»ЛКФ примет максимальное значение::. Решающие правила, диагностики признаются, эффективнымиг в -том случае, когда точность диагностики-не ниже 75%, в таком-случае его следует рекомендовать для практического применениям Таким образом, все положения и выводы, сделанные в работе, базируются на разносторонних и адекватных материалам исследования математико-статистических методах. При этом широко использовались современные вычислительные средства и их программное обеспечение.
Сравнительный анализ динамики углов SNB, SNA, ANB
Исследование изменений лицевых угловых и линейных параметров у больных с полным отсутствием зубов (п=81) проводилось на основе данных, полученных антропометрическим методом и методом боковой ТРГ. Изменения фасных лицевых признаков оценивались фотограмметрическим методом.
С помощью изучения ТРГ лицевого отдела черепа в боковой проекции установлено достоверно значимое изменение углов SNB, ANB в основной группе обследованных после потери зубов в сравнении с контрольной в исследуемой возрастной группе. После рационального ортопедического лечения достоверно значимых отличий в значениях углов SNB, ANB между группами исследования не выявлено. Отмечено преобладание показателя угла SNB, и уменьшенное значение угла ANB в группе мужчин, но разница статистически недостоверна. В представленном разделе работы изучены корреляционные связи динамических параметров изменения угловых черепных параметров у больных с полным отсутствием зубов в зависимости от динамики изменения толщины мягких тканей лица в фиксированных точках. Наблюдаются слабые незначительные связи между исследуемыми, параметрами (Р 0,05).
Потерягзубов в 100% случаев сопровождается потерей.высоты нижнего отдела лица;, отмечается достоверно значимое отличие высоты нижнего-отдела лица в основнойгруппе обследованных до лечения в сравнении? с контрольной. У больных- основной группы после рационального ортопедического лечениям не выявлено значимых отличий высоты нижнего отдела лица от контрольной группы, но отмечено преобладание высоты нижнего отдела лица, в группе мужчин.
Методом антропометрии зафиксированы и оценены основные характеристики рта, подвергающиеся в большинстве случаев коррекции в процессе ортопедического лечения. Изменения губ реализуются за счет изменения -длины рта, длины фильтрума, длины верхней и нижней губ, расхождением межгубной и межангулярнои линий относительно друг друга. Так, в основной группе больных до. лечения у женщин и мужчин отмечено значимое уменьшение длины рта, длины фильтрума, длины верхней и нижней губ, расхождение межгубной и межангулярнои линий относительно друг друга. Установлен факт достоверного преобладания длины фильтрума, верхней губы в группе обследованных мужчин и увеличенной длины рта в основной группе обследованных женщин. Показатель расхождения межгубной и межангулярнои линий относительно друг друга незначительно выше в группе наблюдавшихся женщин основной группы.
Рассмотрено взаимное расположение горизонтальных и вертикальных линий, определяющих восприятие эстетики лица: срединной линии лица относительно проекции сагиттальной плоскости, асимметрия межглазничной, межгубной относительно срединной линии лица. Отмечено отсутствие патологических асимметрий, превышающих 5 в группе обследованных после лечения. При потере зубов в основной группе, асимметрия, превышающая 5, встречается в 18,5% случаев при оценке расположения срединной линии лица относительно проекции сагиттальной плоскости, и в 3,7% при оценке расположения межгубной линии относительно срединной линии лица. Не обнаружено статистически значимых отличий по половому диморфизму. При потере зубов наблюдается совпадение межгубной и межангулярнои линий, на втором месте по встречаемости межгубная, и межангулярная;-линии не параллельны и не совпадают, что - вызывает отрицательный, эстетитеческий эффект и объясняется западением;- губі После ортопедического лечения1; в большинстве клинических случаев преобладает не совпадение, но паралелльное взаиморасположение межгубной и межангулярнои линий. Распределение данного параметра не зависит от пола. Случаи, когда линии не совпадали и не параллельны после лечения встречались у 19,57% женщин и у 5,71% мужчин. Взаимное расположение межгубной и межглазничной линий как.до, так и после лечения характеризуется преобладанием варианта однонаправленного не перпендикулярного взаиморасположения.- Вариант, когда одна из1 линий перпендикулярна центру лица- после лечения в группе женщин встречается в 23,91% случаев, в группе мужчин - в 17,14%. Не было отмечено вариантов перпендикулярного одномоментного расположения двух линий к центру лица, но в 15,22% случаев среди .женщин и в 5,71% случаев среди мужчин отмечен отрицательный эстетический эффект, проявляющийся в разнонаправленном расположении исследованных линий относительно срединной линии лица.
Изучены варианты расположения межглазничной линии относительно межзрачковой. Наиболее часто встречающийся вариант для пациентов исследуемой возрастной группы, когда линия соединяющая углы глаз находится ниже межзрачковой. Такое взаиморасположение линий выявлено у 77,9% женщин и у 92,03% мужчин. Необходимо отметить изменение положения линии соединяющей углы глаз в 14,8% случаев основной группы после ортопедического лечения.
В результате потери зубов происходит костная резорбция, уменьшение межальвеолярного расстояния, перераспределение мягкотканых структур, что проявляется так же в изменении, угловых параметров лицевой области, изменении степени выраженности естественных складок лица. Так. при отсутствии фиксированной высоты прикуса происходит уменьшение носогубного угла, увеличивается или уменьшается- подбородочный угол, увеличиваются угол выпуклости мягких тканей члица-и выпуклости-скелетного профиля. Изменения достоверно-значимы в основных-группах, обследованных мужчин и женщин (р 0,05). Достоверно значимых различий1 по - половому диморфизму среди исследованных параметров выявлено не было,. (р 0;05), однако числовой показатель был выше в группе обследованных женщин.
Определение степени выраженности кожных складок лица, на наш взгляд, является субъективным параметром оценки. По совокупности рассмотренных естественных складок отмечается в большинстве обследованных случаев их умеренная., выраженность в группе мужчин и женщин после лечения. В основной группе женщин наблюдается более значимый переход выраженности складок. Так, в 2,7 раза снижается число больных с сильно выраженными носогубными складками и в 2,2 раза уменьшается группа больных с ярко выраженными приротовыми складками.
Разделение обследованных больных основной группы на подгруппы по толщине мягких тканей относительно среднестатистических параметров позволило рассмотреть изменение динамических параметров лицевых признаков в процессе лечения. В целом по выборке, отмечается значительная динамика исследованных показателей представленных. В группе пациентов со сниженной толщиной мягких тканей не изменяется положение межглазничной линии относительно срединной линии лица (р 0,05). В основной группе больных с увеличенными значениями толщины мягких тканей в фиксированных точках не выявлено значимых изменений параметров положения межглазничной линии относительно срединной линии лица, положения межгубной линии относительно срединной линии лица, отклонения срединной линии лица от сагиттальной плоскости (р 0,05). Знание изменений лицевых параметров в исследуемой возрастной группе при потере зубов и после лечения, в сопоставлении с дополнительными клиническими данными позволяет объективизировать диагностику, улучшить эстетическую эффективность лечения.
Многомерный регрессионный анализ связи динамики изменений мягкотканных структур в фиксированных точках с динамикой совокупности признаков
Проблема реабилитации больных с полным отсутствием зубов чрезвычайно актуальна и в наши дни (Арутюнов А.С., 1998, Hayakava 1.,1999, Kurt Fiedler, 2006). Составляющие зубочелюстного аппарата, а именно мягкотканые и костные структуры обладают индивидуальными особенностями изменения при потере зубов и восстановлении межчелюстных взаимоотношений. Дисгармония лица, при полной потере зубов, приводит к нарушению социализации индивидуума и психологическому дискомфорту (Davidoff A., Winkler S., 1972). Анализ литературы позволяет констатировать, что инволютивные изменения в челюстях более выражены, чем в других костях лицевого отдела черепа (Трезубов В.Н., 2001, Загорский В.А., 2008, Lynneryp 2001, Saglam А.А., 2002). Характерно, что в норме атрофические процессы челюстно-лицевой области протекают с сохранением гармонии и пропорций лица, которые относительно стабильны в течение жизни (Переверзев В.А.,1987) Изменения, претерпеваемые мышечной тканью (снижение тонуса, плотности, объема) и разрастание подкожного жирового слоя приводят к изменениям широтных и высотных параметров лица. Наибольшая сложность в изучении и сравнении изменений лицевых параметров у лиц старшей возрастной группы связана с неупорядоченными изменениями, вызываемыми как ростовыми процессами, так питанием, болезнями и др. (Куршакова Ю.С., 1973).
Перед началом ортопедического лечения в арсенале врача стоматолога имеются неопределенные исходные данные (Fiedler К.,2006). Большинство применяемых традиционных , методов анализа, строения? лица . позволяют оценить ряд ограниченных, параметров, например -положение зубов или костных структур. При этом особенностям строения, мягкотканых-структур не уделяется достаточного вниманияг.Рядавторовг отмечает,- что изменениям после лечения зависят только от стоматолога-и зубного техника, но? на наш. взгляд, непосредственное влияние оказывает, состояние -мягких, тканей- лица и тип лицевого отдела черепа. О.В. Дмитриева. (2002) .в своей работе отмечает, что конфигурация лица определяется, взаимообусловленным, сочетанием формы и размеров, все это в совокупности с неравномерной толщиной мягких тканей в разной степени изменяет лицевые признаки. Так и ортопедическое лечение дает различную степень изменений лицевых признаков у пациентов с полным отсутствием зубов.
Целью настоящего исследования явилось определение влияния мягкотканых структур на коррекцию лицевых признаков достигаемую в процессе лечения больных с полным отсутствием зубов. Полученные результаты состояния мягкотканых и костных структур обследованных больных позволили решить поставленные задачи: 1. Установить направленность изменений объема мягких тканей лица в результате утраты зубов у больных с мезоцефальным типом строения черепа в возрастной группе 60-74 лет. 2. Определить характер изменений объема мягких тканей лица в результате ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов. 3. Выявить устойчивые параметры челюстно-лицевой области, не изменяющиеся после восстановления межальвеолярного расстояния, и оценить вклад мягких тканей в гармонизацию лица. 4. Создать модель прогноза эстетических результатов ортопедического лечения больных с полной утратой зубов, учитывающую объем мягких тканей и динамику изменений лицевых признаков.
С учетом поставленной цели и задач исследование проведено на материале обследования 126.больных, в период с 2006 по, 2009 годы с полным отсутствием.зубов.в возрасте:60-74 лет (77 женщин,49 мужчин). Проводился анализ боковых TPF, анализіЄКТ, полученных автороми отобранных их архива кафедры ортопедической! стоматологии С-ПбМАПО. Анализ „толщины мягких тканей измеренных, зажимным:-инструментом,-, (патент .на: полезную модель №78653 от 9.07.2008). Диагностика и оценка, результатов- эстетической коррекции- лица проведены по единой схеме у всех больных.
Обследованные разделены на контрольную (п=45) и основную (п=81) группы. Так же проводилась оценка исследуемых параметров в группе обследованных мужчин (п= 49) и женщин (п=77) основной группы. Группы сравнения сформированы исходя из следующих критериев включения: мезоцефальный тип лицевого отдела черепа, равномерное развитие челюстей. Критериями исключения были: психогенная непереносимость протезов, миогенная. патология, суставная патология, повреждения челюстно-лицевой области в анамнезе. Группы сопоставимы по полу и возрасту.
Больным проведено комплексное клиническое и параклиническое обследование в процессе которого в группах оценена толщина мягкотканых структур в фиксированных точках, измерены угловые и линейные параметры черепа, проведен антропометрический и фотограмметрический анализ лицевых параметров. В основной группе больных обследование проводилось до и после рационального ортопедического лечения. В результате исследования выявлены статистически значимые различия между показателями в группах обследованных лиц.
В группе обследованных женщин установлено, что потеря зубов сопровождается уменьшением толщины мягких тканей в следующих точках Modiollus left, Modiollus right, Jugaalveolare left, Jugaalveolare right, увеличением толщины в точках Zigomaxillare left, Zigomaxillare right, Infradentale I, Supradentale. Между контрольной группой обследованных и основной до рационального ортопедического наблюдаются статистически значимые отличия в толщине мягких тканей в точках: Modiollus left, Modiollus right, Jugaalveolare left, Jugaalveolare right, , Zigomaxillare left, Zigomaxillare right, Infradentale 1.
В результате обследования выявлены статистические значимые отличия толщиньъмягких тканей у пациентов контрольной: и основной-групп мужчин в следующих точках: Infradentale I, Zigomaxillare left, Zigomaxillare right, Jugaalveolare right, Supradentale. В результате потери- зубов в группе обследованных мужчин отмечено увеличение значени&толщины мягких.тканей в основной группе по сравнению с контрольной в точках Zigomaxillare left, Zigomaxillare right, Infradentale 1, и уменьшение Modiollus left, Modiollus right, Supradentale, Jugaalveolare right.
После рационального ортопедического лечения не наблюдаются статистически значимые отличия в толщине мягких тканей между контрольной и основной группами пациентов как мужского, так и женского пола, за исключениемточки Jugaalveolare left в группе мужчин, но оно минимально.
