Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Исследования качества жизни в медицине и возможности их применения в челюстно-лицевой ортопедии (обзор литературы) 14
1.1. Понятие и методология исследования качества жизни 14
1.2. Хирургическая реабилитация челюстно-лицевых онкологических больных 19
1.3. Ортопедическая реабилитация онкологических больных с дефектами зубочелюстно-лицевой системы 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 46
2.1 .Клинические методы исследования 46
2.2. Исследование качества жизни больных с челюстно-лицевыми дефектами 51
2.3. Статистический метод 5 7
ГЛАВА 3. Результаты изучения качества жизни челюстно-лицевых онкологических больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти с помощью общего опросника SF-36 60
ГЛАВА 4. Разработка специального опросника для изучения качества жизни больных с челюстно-лицевыми дефектами 74
ГЛАВА 5. Результаты анализа эффективности ортопедической реабилитации челюстно-лицевых онкологических больных на основе исследования качества жизни 87
Заключение
- Хирургическая реабилитация челюстно-лицевых онкологических больных
- Ортопедическая реабилитация онкологических больных с дефектами зубочелюстно-лицевой системы
- Исследование качества жизни больных с челюстно-лицевыми дефектами
- Статистический метод
Введение к работе
В медицине приобретают все большую актуальность исследования качества жизни (КЖ). После длительного активного поиска универсального критерия для оценки состояния основных функций человека: физической, психологической, социальной и духовной, современная медицинская наука вернулась к важнейшему принципу клинической практики «лечить не болезнь, а больного».
Качество жизни - это восприятие индивидуумом своего положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых он живет, в соответствии с его собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами [ВОЗ, 1999; Новик А.А., Ионова Т.Н., 2002].
В последние годы все большее внимание уделяется КЖ, связанному со здоровьем [Ki F.Y.C., Cella D.F., 1992; Chelvam P., 1993; Chow S.C., 1994; Staquet R.D., 1998; Чучалин А.Г., 1999; Новик A.A., Ионова Т.И., 2002]. При этом отмечается, что пациент не всегда может рассчитывать на исцеление. Перспектива вернуться к активной жизни в социальном и экономическом отношениях для него более важна, чем наличие хронического заболевания, дефекта или изъяна [Weiner Н., 1991; Banta H.D., 1993; Naughton M.J., 1993]. Изучение КЖ необходимо как с учетом благополучия человека при наличии у него какой-либо патологии, так и с точки зрения эффективности его лечения. Параметры КЖ могут быть достаточно точными показателями эффективности лечения или реабилитации пациентов.
Публикации последних лет свидетельствуют, что КЖ довольно широко изучается в клинической практике. Однако подобные исследования не проводились в отношении лиц с онкологическими заболеваниями с послеоперационными челюстно-лицевыми дефектами (ЧЛД). Данная проблема становится все более актуальной в связи с увеличением числа случаев онкологических заболеваний, травм и ранений зубочелюстно-лицевой системы [Ипполитов В.П. и со-авт. 2001, Асиятилов А.Х. и соавт. 2004, Березин А.И. и соавт. 2004; Vogel М. et al., 1999].
В системе специализированной стоматологической помощи таким больным осуществляют адекватные и комплексные реабилитационные мероприятия по устранению выраженных функциональных и эстетических нарушений, приводящих к ограничению жизнедеятельности, социальной дезадаптации и глубоким социопсихологическим проблемам [Федяев И.М. и соавт. 2000; Трезубов В.Н., 2002; Рогожников Г.И., 2004; Арутюнов А.С., 2008; Грачев И.Ф., 2008].
На современном этапе развития зуботехнического материаловедения в качестве базисных материалов при изготовлении зубочелюстно-лицевых протезов
широко применяют акриловые пластмассы и их сополимеры. Однако им присущи недостатки: наличие остаточного мономера, являющегося протоплазма-тическим ядом, негативно воздействующим на ткани протезного ложа и организм в целом, хрупкость, значительная усадка, низкая эластичность.
Новейшие публикации [Марков Б.П. и соавт., 2003; Огородников М.Ю., 2004] сообщают об альтернативе акриловым пластмассам: конструкционных материалах на основе полиуретана, позволяющих повысить качество зубочелю-стно-лицевых протезов и эффективность реабилитации пациентов с ЧЛД. Преимущества полиуретановых конструкционных материалов обусловлены их улучшенными физико-механическими и эксплуатационными свойствами, высокой биоинертностью. Неизученными остаются отдаленные результаты их применения.
Эффективность замещения дефектов зубочелюстно-лицевой системы оценивается пациентами по-разному в зависимости от пола, возраста, социального статуса, вида занятости и других характеристик. В ряде случаев указанная патология приводит к чрезвычайно выраженной социальной дезадаптации [Sigle J.M. et al, 1996; Stacey J.H. et al., 1996].
Поэтому изучение качества жизни у пациентов с ЧЛД является чрезвычайно актуальной научной задачей, которой посвящено настоящее исследование.
Цель исследования
Данная диссертационная работа рассматривает возможности повышения качества жизни пациентов с онкологическими заболеваниями с послеоперационными дефектами верхней челюсти, использующих зубочелюстные и челюстные протезы-обтураторы, изготовленные из различных конструкционных материалов.
В ходе исследования решались следующие задачи:
Проанализировать проблемы качества жизни пациентов с онкологическими заболеваниями и послеоперационными дефектами верхней челюсти по данным отечественных и зарубежных источников литературы.
Изучить качество жизни указанных больных на этапах ортопедической реабилитации с использованием общего опросника.
Разработать специальный опросник для оценки качества жизни данного контингента.
Провести сравнительное исследование эффективности реабилитации че-люстно-лицевых онкологических больных с дефектами верхней челюсти с использованием современных конструкций протезов-обтураторов, изготовленных из различных конструкционных материалов.
5. На основании данных о качестве жизни разработать рекомендации по использованию результатов исследования в клинической практике ортопедической реабилитации этой категории больных.
Научная новизна исследования
Впервые проведено комплексное изучение качества жизни, связанного со
здоровьем, пациентов с онкологическими заболеваниями и послеоперационными дефектами верхней челюсти посредством общего опросника SF-36, что имеет чрезвычайно важное теоретическое и методологическое значение.
На научной основе отобраны и разработаны основные критерии качества жизни таких больных и составлен специальный опросник для их оценки.
На основании данных опросника впервые оценена с учетом качества жизни эффективность ортопедической стоматологической реабилитации онкологических больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти при использовании зубочелюстных и челюстных протезов-обтураторов, базисы которых изготовлены из акриловых и полиуретановых конструкционных материалов.
Практическая значимость работы
Научно обоснованы критерии, определяющие качестве жизни онкологических больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти, которые могут быть использованы при планировании реабилитационных мероприятий.
Составленный нами специальный электронный опросник можно предложить для индивидуального мониторинга качества жизни таких больных, после ортопедического лечения.
Результаты изучения качества жизни указанного контингента, а также специально разработанный инструментарий могут быть рекомендованы для применения в практической деятельности с целью оценки эффективности ортопедического стоматологического лечения.
Данные о качестве жизни могут способствовать повышению эффективности комплексного лечения пациентов, оптимизации плана лечения, сокращению сроков адаптации к зубочелюстным и челюстным протезам-обтураторам, что способствует профилактике возможных осложнений в ближайшие и отдаленные сроки пользования протезами.
Оценка качества жизни может быть полезна при выборе врачебной тактики индивидуального лечения онкологических больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти уі при прогнозировании результатов реабилитации.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Критерии, определяющие КЖ больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти, должны учитываться при постановке диагноза, планировании лечебных мероприятий, выборе конструкционных материалов для
изготовления базисов зубочелюстных и челюстных протезов-обтураторов, а также при прогнозировании исходов реабилитационных мероприятий. 2. Показатели качества жизни являются достоверными критериями эффективности ортопедической стоматологической реабилитации указанных больных.
Личное участие автора
Автором лично осуществлен отбор и обследование 171 пациента обоего пола (67 мужчин и 104 женщины), разработан специальный опросник для анкетирования онкологических челюстно-лицевых больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти, осуществлен анализ результатов исследований. Лично автором была проведена статистическая обработка материала, написаны диссертация и автореферат.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации обсуждены и одобрены на:
XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии» (Москва, 2009);
XXII Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2009);
совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, ортопедической стоматологии ФПДО, госпитальной ортопедической стоматологии и лаборатории материаловедения НИИ стоматологии МГМСУ (03.07.2009).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, ортопедической стоматологии ФПДО, госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, для студентов стоматологических факультетов, слушателей ФПДО, в научно-практические подразделения. Результаты изучения КЖ онкологических больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти внедрены в клиническую практику отделения профилактики стоматологических заболеваний Стоматологической поликлиники ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, ГУ Стоматологическая поликлиника №7 УЗ ЮЗАО г. Москвы, в отделении стоматологии и ортопедии ГУ Российского онкологического научного центра им. Блохина Н.Н. РАМН.
Публикации
По результатам проведенного исследования опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 в журналах из перечня ВАК РФ, 1 свидетельство об отраслевой регистрации электронного ресурса.
Объем и структура диссертации
Хирургическая реабилитация челюстно-лицевых онкологических больных
Понятие «качество жизни» давно вошло в обиход социологов и постепенно стало общепринятым термином. Им обозначают совокупность черт и свойств личности и общества, особенности условий их жизни, здоровья, работы, проживания, питания, отдыха, состояния внешней среды (90, 116, 117).
Понятие «качество жизни» имеет две стороны — субъективную и объективную. Субъективная составляющая зависит от самой личности. В то время как, объективная обусловлена степенью развития общества, государства, природными факторами, уровнем цивилизации, используемыми благами.
К медицине прямое отношение имеет зависимость между здоровьем человека (общества) и качеством жизни. Эта зависимость столь очевидна, что не требует каких-либо специальных доказательств. Сущность ее состоит в множестве ограничений, накладываемых состоянием здоровья на возможность работы, отдыха, жизнедеятельность и самого существования человека. Всем хорошо известны и понятны ограничения, связанные с инвалидизацией, сердечно - сосудистыми заболеваниями (ССЗ), диабетом, психическими заболеваниями. Поэтому одной из задач любого общества является повышение качества жизни людей. По этому показателю можно судить об уровне цивилизации, прогресса, о благосостоянии общества, о степени его соответствия желаниям и чаяниям народа (103, 132).
КЖ - понятие важное не только для здравоохранения, но и для всех сфер жизни современного общества, так как конечной целью активности всех институтов общества является благополучие человека. Методология исследования КЖ открыла принципиально новый этап в жизни общества 21 века, предложив простой, информативный и надежный способ определения ключевых параметров, составляющих квинтэссенцию благополучия человека (4, 6, 20, 22,40,95,131, 132,133).
По мнению Новик А.А., Ионовой Т.И. (132, 133), особенно большое значение имеет исследование КЖ в медицине. С одной стороны, концепция позволила вернуться на новом витке эволюции к важнейшему принципу клинической практики «лечить не болезнь, но больного». Ранее не вполне четко очерченные задачи в лечении пациентов с различными формами патологии, облекавшиеся в размытые вербальные категории, обрели определенность и ясность. Это позволило прогнозировать исходы лечения с большей степенью достоверности (38, 47).
Исследование КЖ, связанного со здоровьем, позволяет изучить влияние заболевания и лечения на показатели КЖ больного человека, оценивая все составляющие здоровья - физическое, психологическое и социальное функционирование (20, 21, 46, 51, 227, 228, 231, 236, 252).
Концепция исследования КЖ в медицине была разработана экспертами Межнационального центра исследования КЖ (131, 215)., в соответствии с которой выделяются понятие «качество жизни», составляющие концепции КЖ, методология исследования КЖ и основные направления применения в медицине. Таким образом, КЖ было определено, как интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии.
В современной медицине широкое распространение получил термин «качество жизни, связанное со здоровьем» (131, 132, 134). Определение понятия «качество жизни» логично и структурно связано с дефиницией здоровья, определено Всемирной организацией здравоохранения: «Здоровье - это полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека, а не просто отсутствие заболевании» (WHO, 1947; 1986). Aaronson N.K. (219) и Bowling А. (229, 230) считают, что понятие КЖ многомерно в своей основе и состоит из: психологического и социального, физического и духовного благополучия.
На этапах разработки методологии исследования КЖ исследователи Ольхин В.А. и соавт. (139), а также их зарубежные коллеги Cossutta R. и соавторы (242) пришили к двум важнейшим выводам: болезнь оказывает отрицательное влияние не только на физиологические параметры, но и на важнейшие функции пациента - его физическое, психологическое, эмоциональное и социальное функционирование; эти изменения могут быть выявлены и измерены с помощью оценки показателей КЖ больного.
Большая часть работ, изучающих влияние различных методов лечения на параметры КЖ, на начальных этапах была выполнена в кардиологии (233, 290). В данных работах показано, что практически все многоцентровые рандомизированные исследования, посвященные эффективности различных программ терапии, наряду с традиционными клиническими критериями изучения эффективности включают оценку КЖ. В зависимости от результатов исследования КЖ рассматривают как дополнительный или как основной критерий при определении преимуществ той или иной схемы лечения.
Joly F. (254) с коллегами доказали, что КЖ является основным критерием оценки состояния больного, страдающего хроническими заболеваниями в фазе ремиссии. Данные о КЖ в фазе ремиссии позволяют сравнить эффективность различных терапевтических программ, применяемых в дебюте заболевания или при его обострении.
Данные о КЖ, полученные до лечения, могут дать врачу ценную информацию о возможном исходе заболевания при использовании того или иного метода терапии и, таким образом, помочь в выборе правильной программы лечения. КЖ как прогностический фактор может быть полезным при стратификации больных в клинических исследованиях и при выборе стратегии индивидуального лечения (59).
Ортопедическая реабилитация онкологических больных с дефектами зубочелюстно-лицевой системы
По мнению ряда авторов, одной из главных причин непереносимости, раздражения и воспаления слизистой оболочки протезного ложе съемным челюстным протезом является остаточный мономер - метилметакрилат, содержащийся в пластмассе в концентрации 0,2-5,2% даже при длительной полимеризации и сохраняющийся в протезе до 12 месяцев. Другие компоненты, входящие в состав базисных пластмасс, считаются относительно безвредными и редко вызывающими аллергические реакции в силу малой концентрации их содержания (гидрохинон - 0,01%, бензоил пероксид - 0,2-0,5% и др.), а красители в связи с трудной растворимостью рассматриваются, как биологически индифферентные. В данных ситуациях клиническая картина носит характер контактного химико-токсического неспецифического воспаления, проявляющегося в виде гиперемии, точечных кровоизлияний, отёка, чувства сухости и жжения слизистой полости рта и языка, парестезии. В редких случаях явления непереносимости к базисному материалу могут проявляться в форме экзем, глосситов, отёком губ, острыми дерматитами лица и рук, бронхиальной астмой и другими аллергическими проявлениями (56, 89, 77, 186).
Одной из причин воспаления слизистой оболочки, по мнению ряда авторов, является отрицательное воздушное давление под протезом, способное оказывать повреждающее действие (88).
Различают атрофический и гипертрофический стоматиты, возникающие под действием протезов. При атрофическом протезном стоматите обнаруживаются атрофия, эритематоз слизистой оболочки на большой части твёрдого нёба. Поверхность слизистой оболочки покрыта некератинизированным эпителием, шиповатый слой тонкий, на отдельных участках отмечается акантоз. В соединительнотканной основе наблюдаются лимфогистиоцитарная инфильтрация. Иногда клетки инфильтрата внедряются в эпителий. При гиперпластическом стоматите на слизистой оболочке, помимо признаков продуктивного воспаления, отмечаются выраженные эритематозные изменения, очаги которых локализуются чаще по центру твёрдого нёба и вершине альвеолярного гребня, одновременно на слизистой оболочке обнаруживается интенсивный рост дрожжевых грибов. Корреляционная зависимость между интенсивностью клинических проявлений гиперпластического протезного стоматита, количеством грибковых микроорганизмов и степенью субэпителиальной воспалительной реакции не установлена (43).
Анализ специальной литературы выявил достаточное количество работ посвященных морфофункциональным особенностям, гистохимическому и ультраструктурному исследованию слизистой оболочки рта в возрастном аспекте. Однако по целому ряду вопросов, связанных с реакцией опорных тканей на воздействие ортопедических конструкций и протезных материалов, не сформировалось единого мнения, многие аспекты данной проблемы требуют дальнейших исследований. С увеличением сроков пользования съёмными протезами (10 и более лет) морфологические изменения слизистой оболочки протезного ложа нарастают и характеризуются различным сочетанием атро-фических и гиперпластических процессов. Эпителиальный пласт ещё больше, но неравномерно утолщается, роговой и зернистый слои отсутствуют. Наблюдаются выраженные дистрофические изменения клеток поверхностного слоя (акантоз, дискератоз, паракератоз), которые нередко отторгается, тогда эпителий протезного ложа представлен узкой полоской разрыхленных базальных и шиповатых клеток, инфильтрированных лимфоцитами. В ряде случаев отмечается обнажение соединительнотканных сосочков наряду с их гипертрофией и папилломатозом. Во всех участках слизистой оболочки протезного ложа отмечается картина хронического воспаления. Слой и размеры шиповатых клеток увеличиваются, а их межклеточные пространства уменьшаются. Повсеместно отмечаются явления акантоза. Эпителиальные выросты достигают большого размера и разнообразной формы. В слое шиповатых клеток встречаются эпителиальные жемчужины различной степени зрелости. Соединительная ткань инфильтрирована лимфоидными, плазматическими клетками, гистиоцитами. Количество коллагеновых волокон в соединительнотканной основе с возрастанием сроков пользования протезами увеличивается, они истончены, фрагментированы, нередко гиалинизированы, пучки их располагаются хаотично даже в сосочках собственного слоя. Эластичные волокна, как правило, утолщаются и фрагментируются. В кровеносных сосудах мышечного типа отмечается эластоз. В средней оболочке сосудов число эластических волокон становится меньше, а в адвентиции - больше (109, 158).
Материалы, длительное время соприкасающиеся с тканями организма, должны обладать свойствами совместимости с окружающей средой и не оказывать патологического воздействия. Кожные покровы и слизистые оболочки, являясь пограничными тканями между внешней и внутренней средами, наиболее подвержены воздействию неблагоприятных факторов и генетически детерминированы на активное реагирование. Появление инородного тела в полости рта в виде протеза часто провоцирует патологические реакции со стороны слизистой оболочки, что вызывает ухудшение в состоянии здоровья пациентов и снижает эффективность ортопедического лечения. В связи с этим проблема взаимодействия тканей полости рта и протезных конструкций, а также используемых для их изготовления материалов, является одной из основных в клинике ортопедической стоматологии. Всё вышесказанное в большей степени относится к зубочелюстно-лицевому протезированию, поскольку челюстной протез контактирует с послеоперационной раной или Рубцовыми тканями протезного ложа (136).
Таким образом, вопрос поиска оптимальных конструкционных материалов для изготовления челюстно-лицевых протезов продолжает быть дискуссионным. Решение данного вопроса в настоящее время крайне необходимо по причине отсутствия эффективных алгоритмов ортопедической реабилитации данных категорий больных.
Исследование качества жизни больных с челюстно-лицевыми дефектами
Даже при условии наиболее эффективного замещения дефекта пациенты ощущают ограничения, которые сказываются на способности выполнять привычные физические функции и снижают их активность. Во время интервью, пациенты описывали свои ощущения, которые не входили в опросник и не были формализованы: «Я не могу перемещаться с той же скоростью, что и раньше», «Мне сложно запрокидывать голову и быстро поворачиваться», «Я боюсь, что во время резких движений головой может выпасть протез», «Наличие протеза ограничивает меня в быстрой ходьбе» и др. Несмотря на то, что специальными вопросами эти аспекты в опроснике не рассматривались, подобные комментарии со стороны пациентов позволили нам дать объяснения результатам расчетов показателей по шкале «физическое состояние». Исходя из этого главной задачей реабилитации является разработка мероприятий по максимальному возвращению пациента к его привычной жизни, однако полного восстановления утраченных функций ожидать не придется. Об этом свидетельствуют в целом низкие показатели физического состояния в обеих точках сравнения. Наличие ЧЛД и связанных с ним осложнений также может приводить к общему ослабеванию основных жизненных функций организма, снижающих физическую активность. Сложность приема пищи, а также ее неполноценное пережевывание, могут приводить к возникновению заболеваний желудочно-кишечного тракта. В ряде случаев в дефект могут включаться органы слуха и органы зрения, что соответствующим образом может сказываться на функциях, связанных с этими органами. Таким образом, наличие дефектов верхней челюсти влияет на физическое состояние организма, и, как следствие, на физическую активность человека, а если учесть подавленность больного, обусловленную онкологическим анамнезом, то становится ясным неудовлетворенность проведенным лечением высказанную больными.
Наиболее существенными и заметными нарушениями, которые возникают в результате возникновения ЧЛД, являются внешние (эстетические) изъяны, невозможность принятия и пережевывания пищи, речевые нарушения. Показатели шкал опросника, которые имели отношения к данным функциям, обнаружили свою чувствительность при сравнении КЖ в одной той же группе пациентов при использовании протезов-обтураторов из разных конструкционных материалов. При наличии дефекта в зубочелюстно-лицевой системе формирует нарушение одной из важнейших функций - функции жевания. На рис. 11 видно, что уровень показателя по данной шкале у больных в 1-й точке сравнения существенно (р 0,05) ниже, по сравнению со 2-й точкой исследования. В 1-й точке больные набрали 46,3 балла, во 2-й - 50,2. В целом низкие уровни данных показателей выявляют выраженное снижение функции жевания у больных с ЧЛД. Наличие послеоперационного дефекта верхней челюсти, замещенного протезом-обтуратором, приводит к снижению данной жизненно необходимой функции.
Вместе с тем, различия в показателях по точкам сравнения выявляют более высокое КЖ у больных с протезами-обтураторами, изготовленными из материала «Денталур». В 1-й точке исследования, больные указывали на то, что имеются ограничения в приеме пищи, которая плохо прожевывается и переваривается неполноценно. Пища попадает за края протеза в пространство между протезом и протезным ложе. Наибольшее число ответов, пациентов данной группы, отражали низкую удовлетворенность состоянием своего желудочно-кишечного тракта, ограничениями в выборе пищи, необходимостью выбирать пищу мягкой консистенции, пережевывать ее на одной стороне и проглатывать недостаточно пережеванную пищу.
Один из вопросов по данной шкале был связан с утверждением, что наличие челюстного протеза-обтуратора мешает нормально переваривать пищу. В 1-й точке исследования отмечалось большее количество больных склонных к данному утверждению. Во 2-й точке исследования показатели по данной шкале были более высокими. Пациенты отмечали плотную фиксацию протеза с ложе, что способствовало лучшему приему и пережевыванию пищи. Таким образом, показатели КЖ по шкале «жевательные функции» у больных с полиуретановыми протезами, изготовленными из материала «Ден-талур» достоверно выше, по сравнению показателями, зафиксированными в момент использования ими протезов, изготовленных из акриловой пластмассы.
Исследованием определено, что по шкале «психологическое состояние» имеет место статистически достоверное различие в показателях по точкам сравнения. Во 2-й точке исследования показатели выше, по сравнению с 1-й. Больные набрали 55,9 и 48,4 баллов соответственно. В данном случае оценивалась удовлетворенность своей жизнью и собой в целом, наличие негативных эмоций и депрессивных состояний. Ранее, при использовании общего опросника, нами было установлено, что независимо от стадии ортопедической реабилитации онкологических челюстно-лицевых больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти и вида протеза-обтуратора, больные оценивают себя крайне низко с позиции психологического благополучия. Они не ощущают жизненного комфорта. Однако, использование специального опросника показало, что с применением полиуретановых протезов-обтураторов психологическое состояние пациентов улучшается. Лучшая фиксация протезов, отсутствие травмирующего фактора и воспаления тканей протезного ложе приводят к более комфортным ощущениям пациентов, что сказывается на их уравновешенном психологическом состоянии.
Статистический метод
Мы оценивали качество жизни больных с частичным и полным отсутствием зубов с помощью общего опросника SF-36, показали, что наличие послеоперационных дефектов верхней челюсти приводит к существенному снижению КЖ больных по всем показателям шкал опросника и это снижение прогрессирует с увеличением возраста. Данные о КЖ, полученные до начала ортопедической стоматологической реабилитации, дают врачу ценную информацию для выбора индивидуального алгоритма лечения, включающего выбор конструкции челюстного протеза-обтуратора, конструкции материала и технологии. Наши данные показали, что КЖ как прогностический фактор полезный при стратификации больных, как в исследовании, так и при выборе стратегии индивидуального лечения.
Известно, что в результате ортопедического стоматологического лечения определенное время пациент может испытывать дискомфорт, связанный с адаптацией к протезу-обтуратору, а также могут иметь место осложнения. В связи с этим исследование КЖ после протезирования позволяет осуществлять мониторинг состояния больного в периоде реабилитации и отслеживать как ранние, так и поздние осложнения, а также побочные эффекты лечения. В практической деятельности врачей-стоматологов ортопедов на основании данных о КЖ могут разрабатываться комплексные программы реабилитации при различных видах ортопедического стоматологического лечения. Возможность полноценного восстановления больного (функции жевания, фонации, артикуляции и т.д.) и его возвращения к нормальной жизни в значительной степени зависят от мониторинга его качества жизни в периодах ранней и поздней реабилитации.
Наши исследования показали, что существенным образом меняются; показатели КЖ челюстно-лицевых больных после проведенного ортопедического лечения, особенно по шкалам, характеризующим основные функции, которые выполняет зубочелюстно-лицевая система.
Нами было проведено обследование 171 больных обоего пола (67 муж-чинш 104 женщины, в возрасте 41-72 лет); Приняли на лечение 104-человека. (41 мужчина и 63 женщины в возрасте от; 41 до- 69 лет); В;- контрольную. группу вошли 21; пациент (9 мужчин? и Г2 женщин, в возрасте 41-59 лет) с частичными полным отсутствием зубов на верхней челюсти без дефектов: последней; замещенных акриловыми съемнымт пластиночными протезами. Основную группу составили 83 челюстно-лицевых онкологических больных с послеоперационными дефектами, верхней челюсти (32 мужчини 51 женщина, в возрасте;41-72 лет), из-которых были-сформированы три подгруппы. Первую подгруппу сформировали 21 больным, которые впервые получили; хирургическое пособие по поводу онкологического заболевания» в области верхней челюсти. Им были изготовлены акриловые хирургические обтураторы, формирующие челюстные протезы-обтураторы, окончательные челюстные протезы с полым обтуратором, конструкция которого разработана на кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ. Вторую подгруппу основной группы составили 28: пациентов, которым ранее изготовленные акриловые челюстные протезы-обтураторы были заменены на полиуретановые конструкции из; материала «Денталур» с эластичным обтуратором. Третью подгруппу составили 34 пациента с ранее изготовленными акриловыми протезами-обтураторами традиционной конструкции.
Проведенное диссертационное исследование позволяет заключить, что на сегодняшний день отсутствует адекватная программа изучения КЖ челю-стно-лицевых онкологических больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти и данный вид помощи ограниченно доступен для населения. Основополагающие выводы по задачам исследования - при постановке диагноза планировании лечебных мероприятий, выборе конструкционных материалов для изготовления базисов зубочелюстных и челюстных протезов-обтураторов, а также при прогнозировании исходов реабилитационных мероприятий должны учитываться критерии, определяющие КЖ челюстно-лицевых онкологических больных с дефектами верхней челюсти. Показатели качества жизни являются достоверными критериями эффективности ортопедической стоматологической реабилитации указанной категории больных.
Использование разработанного протокола ведения челюстно-лицевых онкологических больных с послеопреационными дефектами верхней челюсти на этапе ортопедической реабилитации, включающего усовершенствованные конструкции хирургического обтуратора, зубочелюстных (а также челюстных) протезов-обтураторов из полиуретанового материала «Денталур», а также конструкции полых обтураторов челюстных протезов из акриловых пластмасс, позволило на качественно новом уровне решить задачи улучшения ортопедической реабилитации этого контингента больных.
1. Проведенным исследованием установлена эпизодичность в изучении качества жизни пациентов с онкологическими заболеваниями челюстно-лицевой области и послеоперационными дефектами верхней челюсти, что определяет данную проблему как приоритетную в структуре ортопедической стоматологической реабилитации при выборе конструкций зубочелюстных и челюстных протезов- обтураторов и конструкционных материалов для их изготовления.
2. Ортопедическая реабилитация указанных больных с помощью традиционных технологий дает положительный клинический и психосоциальный эффект. Однако качество жизни этой категории больных независимо от этапа реабилитационных мероприятий, конструкции и материала протеза-обтуратора значительно ниже, чем у лиц с аналогичными дефектами зубных рядов, но отсутствием дефектов верхней челюсти, что установлено в результате анализа опросника SF-36.
3. Доказано снижение показателей качества жизни по всем восьми шкалам общего опросника SF-36 во всех точках исследования (р 0,01; р 0,05) у больных с дефектами верхней челюсти. Средние значения колеблются от 38,5 (шкала «психологическое здоровье») до 72,6 («физического функционирования»). Абсолютные величины качества жизни по всем шкалам опросника меньше, чем в контрольной группе. Разница в показателях в сравниваемых группах колеблется от 10 до 50%.
4. Разработанный в исследовании специальный опросник качества жизни че-люстно-лицевых онкологических больных с дефектами верхней челюсти является высокоинформативным инструментом с позиции его надежности и валидности, психометрических характеристик, что позволяет его использовать для оценки эффективности ортопедической реабилитации и индивидуального мониторинга качества жизни.
5. Качество жизни больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти зависит от конструкции протезов-обтураторов и конструкционных материалов, используемых в их технологиях. Качество жизни больных, пользующихся протезами, изготовленными из акриловых пластмасс ниже по всем шкалам специального опросника по сравнению с таковыми, реабилитация которых осуществлялась с помощью акриловых протезов с полым обтуратором и полиуретановых протезов-обтураторов, демонстрировавших свои преимущества с позиции качества жизни.
