Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Этиопатогенез атипично текущих флегмон челюстно-лицевой области 9
1.2. Роль иммунной системы в патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области 14
1.3. Иммуномодулирующая терапия при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области 20
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 40
3.1. Клинические особенности атипично текущих флегмон челюстно-лицевой области 40
3.2. Результаты традиционного лечения больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области 51
3.3. Результаты комплексной терапии атипично текущих флегмон челюстно-лицевой области с применением полиоксидония 64
Заключение 79
Выводы 88
Научно-практические рекомендации 90
Список литературы 91
- Этиопатогенез атипично текущих флегмон челюстно-лицевой области
- Иммуномодулирующая терапия при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области
- Клинические особенности атипично текущих флегмон челюстно-лицевой области
- Результаты комплексной терапии атипично текущих флегмон челюстно-лицевой области с применением полиоксидония
Введение к работе
Актуальность исследования.
Проблема разработки современных методов лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, склонных к вялому, затяжному течению приобрела особую актуальность в связи с увеличением числа таких больных, учащением местных и общих осложнений [Воложин А.И. с со-авт., 1996, Агапов В С с соавт, 2001; Sisto J , 1997; Laskin D , 1998, Flynn T R, 2000, Wang J et al, 2005, Flynn T R. et al, 2006].
Атипично текущие флегмоны челюстно-лицевой области характеризуются длительным развитием, вялым торпедным течением, представляют значительные трудности для диагностики, что связано, прежде всего, с многообразием клинических проявлений и низкой эффективностью традиционной терапии [Хаитов Р М , Пинегин Б.В , 1996, Фомичев Е В , 1999, Wong T.Y , 1999, Anji Y. et al, 2002, Huang T.T et al., 2004; Larawin V et al., 2006]
Подобное клиническое течение флегмон наблюдается при гипергиче-ском характере воспалительной реакции, что обусловлено изменениями таксономических свойств микробных возбудителей и различными нарушениями реактивности организма [Воложин А.И. с соавт., 1995, 2001; Левенец А А., Чу-гунов А А, 2006, Har-El G et al., 1994, Yoshii Т. et al, 2001, Haug R.H, 2003]
Анализ показателей специфической резистентности показал, что в группе больных с гипергическим типом воспаления чаще встречаются лица с им-мунодефицитным состоянием [Воложин А И с соавт, 1994, 1996, Воложин А И, 1996, Цымбалов О В с соавт., 2003].
В настоящее время данные об иммунном статусе организма при вялотекущих флегмонах челюстно-лицевой области достаточно разрозненны и противоречивы Однако все исследования свидетельствуют о выраженных в различной степени иммунных нарушениях, обусловливающих атипичное течение воспаления и сложность лечения [Царев В Н , 1993, Фомичев Е В , 1999, Робу-стова Т Г., 2003, Фомичев Е В , Робустова Т.Г., 2003, Цымбалов О.В., 2005].
Так как элиминация любого инфекционного возбудителя является результатом синергического взаимодействия между защитными силами макроорганизма и микробными агентами, то применение одних лишь антибактериальных препаратов, хирургической санации очага воспаления будет малоэффективным у лиц с пониженной функциональной активностью иммунной системы [Лабазанов А А , 1999, Хаитов Р.М, Пинегин Б В., 1999, Дурново Е.А , 2000,2003, Flynn Т R., Halpem L.R, 2003; Laskin D М., Strauss R A , 2003]
Поэтому при вялотекущих, плохо поддающихся традиционной терапии гнойно-воспалительных заболеваниях, необходима прямая или косвенная активация работы иммунной системы путем включения в комплексную терапию иммуномодуляторов [Хаитов Р.М с соавт, 1998, Хаитов Р М., Пинегин Б.В., 2000; Пинегин Б.В , Латышева Т В , 2001, Хаитов Р М , Пинегин Б В , 2003]
Таким образом, иммунокоррекция является важным компонентом патогенетической терапии атипично текущих флегмон челюстно-лицевой области, однако для их эффективного лечения необходимо иметь четкое представление о характере и методах коррекции иммунологических нарушений у этих пациентов
Цель работы
Повышение эффективности лечения больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области путем включения в комплексную терапию иммуномодулятора полиоксидония
Задачи исследования
Дать клиническую характеристику больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области.
Провести исследование местного иммунитета полости рта и общего иммунитета у данных пациентов.
3. Провести иммунологический мониторинг у больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области в процессе традиционного лечения.
Изучить динамику иммунного статуса у данных пациентов при включении в комплексную терапию полиоксидония.
Провести анализ клинико-иммунологической эффективности полиоксидония в комплексной терапии атипично текущих флегмон челюстно-лицевой области.
Научная новизна
Впервые предполагается изучить и сопоставить местный иммунитет полости рта и общий иммунитет у больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области
Результаты данной работы впервые позволят выяснить динамику иммунного статуса у данных пациентов в процессе традиционного лечения и с применением иммуномодулятора полиоксидония, а также определить клиническую эффективность иммуномодулирующей терапии у больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области.
Практическая значимость работы
Практическая ценность работы заключается в обосновании эффективности использования иммуномодулятора полиоксидония в комплексном лечении атипично текущих флегмон челюстно-лицевой области. Иммуномодулирую-щая терапия позволит сократить сроки госпитализации, уменьшить количество осложнений и снизить затраты на лечение этих пациентов
Внедрение результатов работы-Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиники челюстно-лицевой хирургии областной клинической больницы № 1 г. Волгограда и в учебный процесс кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Волгоградского государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту
Современное течение одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области характеризуется значительным разнообразием клинических проявлений. Наряду с прогрессирующими распространенными формами гнойного воспаления наблюдается неуклонный рост торпидных атипично текущих флегмон челюстно-лицевой области.
В патогенезе подобного течения заболевания важную роль играет вторичная иммунная недостаточность, что явилось основанием для включения в схему комплексного лечения атипично текущих флегмон челюстно-лицевой области иммуномодулятора полиоксидония
3. Включение полиоксидония в комплексную терапию пациентов с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области способствовало оптимизации раневого процесса, сокращению сроков гноетечения и появления грануляций, нормализации общего состояния пациентов, уменьшению болевого синдрома и сокращению сроков госпитализации больных.
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 2 научные работы.
Апробация
Основные результаты диссертационной работы были опубликованы в научных статьях Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на научной конференции молодых ученых Волгоградского государственного медицинского университета (2006 г).
Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии детского возраста, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний и стоматологии факультета постдипломной подготовки ВолГМУ 28 июня 2007 г.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, научно-практические рекомендации и список литературы, включающий 156 источников на русском языке и 82 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 6 рисунками
Этиопатогенез атипично текущих флегмон челюстно-лицевой области
Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области занимают большое место в клинике хирургической стоматологии. Несмотря на определенные успехи в диагностике и лечении одоптогенных флегмон и абсцессов наблюдается неуклонный рост этих болезней, утяжеление их клинического течения со склонностью к генерализации процесса и неблагоприятным исходам [9, 58, 63, 88, 98, 104, 105, 112, 158, 195, 204, 213, 238]. Вместе с тем, в последние десятилетия выявилась отчетливая тенденция увеличения числа атипично текущих гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, представляющих значительные трудности для диагностики и лечения. Они характеризуются длительным течением болезни, слабо выраженными общими симптомами гнойного процесса, отсутствием корреляции между местными и общими проявлениями болезни, отсутствием четкого разграничения стадий воспаления, незначительно выраженной очаговой воспалительной реакцией и отличаются реф-рактерностью к традиционным лечебным мероприятиям [1,5, 12, 18, 19, 107, 128, 130, 153, 156].
Большинство исследователей связывали это с нерациональной антибактериальной терапией, неадекватным и несвоевременным хирургическим пособием, наличием фоновой сопутствующей патологии. Причины изменения клинической картины гнойного воспаления многие авторы видели в изменениях этиологической структуры гнойно-воспалительных заболеваний, усилении вирулентных свойств микроорганизмов, развитии поливалентной антибиотикорезистентности, а также в извращении иммунологических реакций [63, 109, 111, 123, 124, 126, 142, 165, 166, 167, 221]. У значительной части больных с острым гнойным воспалительным процессом имеется гуморальное, клеточное или сочетанное иммунодефи-цитное состояние и в этом случае, как правило, развивается гипергическии тип воспаления [1,5, 13, 27, 29, 44, 54, 74, 82, 102, 128, 153].
Большое значение в развитии гнойно-воспалительных процессов принадлежит эндогенным механизмам, изменяющим функциональное состояние систем организма, обеспечивающих реактивность. Снижение интенсивности обменных процессов, в том числе в органах иммунокомпе-тентной системы, в немалой степени» способствует ослаблению толерантности организма к собственной микрофлоре, главным образом оппортунистической грамотрицательной и неклостридиильной анаэробной флоре [1, 10, 32, 62, 131, 146, 161, 164, 168, 174, 199, 222, 224]. В ряде исследований было показано, что абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области возникают не как острый процесс, а развиваются на фоне хронического неспецифического воспаления в мягких тканях [9, 11, 12, 63, 88, 109].
В связи с увеличением числа атипично текущих, первично-хронических гнойно-воспалительных заболеваний в последнее время приобрела особую актуальность проблема выделения типов воспалительной реакции, так как она определяет тактику врача в выборе как общего, так и местного лечения [25, 30, 55, 63, 84, 112, 153].
Как правило, развитие гнойно-воспалительных заболеваний на фоне существующих очагов хронической стоматогенной, тонзилогенной и других инфекций происходит после различных стрессовых воздействий (переохлаждение, физическое или эмоциональное переутомление, инфекционные заболевания и т.д.). При продолжительном повторяющемся действии стрессорных факторов развивается сенсибилизация организма с ослаблением его защитных функций. На фоне функционального истощения систем резистентности организма может развиться вялотекущее воспалениє со стертыми клиническими симптомами и склонностью к распространению процесса [5, 28, 63, 88, 104, 105, 109, 112, 129, 157, 170,210,223].
Особое место среди причин хронизации гнойно-воспалительных заболеваний занимает нозокомиальная инфекция. Она оказывает большое влияние на организм больного, ведет к удлинению сроков лечения, серьезным осложнениям, инвалидности и т.д. [23. 39, 63, 160, 165].
Возрастание этиологической роли нозокомиальной инфекции в хронизации болезней обусловлено увеличением удельного веса заболеваний, вызываемых условно-патогенными видами. Это связано с селекцией множественно-устойчивых штаммов бактерий, ростом внутрибольничных, хронических, смешанных вариантов инфекций, развитием суперинфекции и т.д. [17, 18,33,39,63, 164, 169, 191,216,217,218].
Определенную патогенетическую роль в атипичном, хроническом течении гнойно-воспалительных процессов к-рают сопутствующие заболевания. Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что фоновая, сопутствующая патология оказывает негативное влияние на характер клинического течения и способствует его хронизации [1, 32,61,63, 151, 194,212,227].
Вместе с этим Р.В. Ушаков (1992) отметил, что в хронизации болезней главное значение имеют нарушения иммунологической реактивности. Развитие затяжного и хронического течения гнойно-воспалительных заболеваний непосредственно зависит от дефектов иммунной системы и, в основном, от феноменов повышенной чувствительности замедленного типа и аутоиммунных реакций [14, 29, 30, 31, 65, 76, 123, 171, 188].
Изучение Т.Г. Робуствой, К.А. Лебедевым, Р.В. Ушаковым, И.Д. По-някиной в 1985-2003 гг. показателей иммунного статуса у больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области установило их дисбаланс, что коррелировало с атипичным, затяжным клиническим течением. Указанные авторы на основании иммунологических данных с большой степенью достоверности смогли прогнозировать подобное течение болезни или его хронизацию и рекомендовали коррекцию иммунитета в комплексном лечении [64,72-78,84, 100-105, 111, 122-126, 150].
Большое значение в развитии атипично текущих гнойно-воспалительных заболеваний имеет длительное перманентное действие одонтогенных причинных факторов, которые вызывает истощение защитных, прежде всего, иммунных механизмов. Наблюдающиеся нарушения ауторегуляторных механизмов заживления приводят к извращению взаимосвязей между повреждением, воспалением, регенерацией и фиброзом с формированием патологической самоподдерживающейся системы, выходящей, в известной мере, из-под регулирующего влияния организма [32, 49,88, 109, 153, 171, 188].
В последние годы было показано негативное влияние экологически неблагоприятной среды на состояние иммунной системы даже здоровых людей. Исследователи установили наличие депрессии иммунокомпетент-ных клеток, прежде всего макрофагального звена, без клинических признаков какого-либо заболевания [15, 16, 72, 73, 90, 132, 172]. Тем не менее, данные иммунологические сдвиги являлись благоприятным фоном для хронизации различных воспалительных процессов или их атипичного течения.
Иммуномодулирующая терапия при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области
Интерес исследователей и клиницистов к иммунологическим аспектам применения химиотерапии определяется постоянной накапливающимися экспериментальными наблюдениями и клиническими данными о том, что эффективность химиотерапии находится в самой тесной зависимости от состояния иммунной системы больного. В значительном числе случаев при гнойно-воспалительных процессах применение одних лишь антибактериальных препаратов, хирургической санации очага воспаления- бывает недостаточно: необходима прямая или косвенная активация работы иммунной системы [4, 6, 8, 28, 57, 78, 142, 144, 153, 155, 231].
По данным отечественных и зарубежных исследований, в настоящее время до 30% больных, страдающих разными заболеваниями, нуждаются в назначении иммуномодулирующей терапии [56, 59, 83, 89, 96, 145].
Одним из главных факторов, вызывающих подобное видоизменение инфекционной патологии, является снижение популяционной иммуноре-зистентности. Причин подобного явления существует много. Постоянно ухудшающиеся экологические условия и снижение уровня жизни населения обусловливают увеличение числа больных с исходным изменением иммунологической реактивности и наличием фоновой патологии (сахарный диабет, атеросклероз, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, алкоголизм) [61, 63, 71, 77, 88,91, 128, 132, 157, 171, 188, 194,212]. Кроме того, массовое, бесконтрольное и часто неадекватное применение современных антибактериальных и противовоспалительных средств, приводит к нарушению естественного биологического равновесия в микробных ассоциациях, выдвинув на первый план условно-патогенную микрофлору, как основного возбудителя гнойных и гнойно-некротических воспалительных процессов мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи [5, 38, 63, 67, 88, 89, 142, 172, 200, 231].
Под влиянием названных факторов значительно увеличилась частота возникновения флегмон, протекающих атипично и требующих особого подхода к оперативному и медикаментозному лечению [4, 6, 38, 46, 105, 128, 129, 144]. Совершенно очевидно, что справиться с ростом гнойно-воспалительных заболеваний только с помощью традиционной терапии практически невозможно. Применение методов, стимулирующих репара-тивные процессы, позволяет не только ускорить процессы инволюции, но и сократить общую длительность лечения [41, 70, 77, 87, 99, 110, 114, 116]. Это положение имеет отношение ко всем гнойно-воспалительным заболеваниям, особенно к вялотекущим, рецидивирующим, имеющим тенденцию к хронизации. Подобное течение заболевания обоснованно считается проявлением вторичного иммунодефицита [1, 45, 63, 82, 88, 130, 136].
Антибиотики разных классов оказывают весьма разнообразное воздействие на те или иные звенья неспецифической и иммунной реактивности организма, что требует тщательного изучения. Следует избегать «модного» утверждения, о негативном влиянии антибиотиков на иммунную систему. В настоящее время на вооружении у врачей имеется ряд антибиотиков, оказывающих не ингибирующее, а стимулирующее действие на иммунитет. При прочих равных условиях врач должен отдавать предпочтение последним [63, 66, 67, 11:8, 122, 124,142, 201, 209 21:4, 220, 228]:
Тем не менее, большинство антибактериальных средств будут мало или вовсе неэффективными у лиц с пониженным антиинфекционным; иммунитетом. Поэтому понятна причина1 их низкой эффективности привлечении; вялотекущих и; хронических гнойно-воспалительных процессов; особенно в тех случаях, когда микробы обладают еще и антибиотикорези-стентностыо. Отсюда логически вытекает вывод,, что применение иммуно-тропных препаратов, то есть препаратов, обладающих избирательным воздействием на иммунитет, является целесообразным; в комплексном? лече-нии и профилактике хронизации атипично текущих гнойно-воспалительных заболеванийф12, 24; 42, 45, 57, 100, 128; 136]1
Чтобы? разобраться, какие иммуномодулирующие препараты целесообразно использовать у больных с воспалительными заболеваниями; следует знать основной принцип антиинфекционной защиты. Любой имму-номодулятор, влияющий преимущественно на фагоцитоз гуморальный или клеточный иммунитет, в той- или иной степени будет оказывать действие и на все другие компоненты иммунной системы. Это положение соответствует общему принципу работы иммунной системы: любой антиген, селективно взаимодействуя со "своим" клоном клеток и вызывая развитие специфического иммунного ответа; всегда оказывает и сильное неспецифическое влияние на всю иммунную систему в целом [7, 11, 14, 22, 34, 42, 68,96,133];.
Главной мишенью применения иммуномодулирующих препаратов являются; вторичные иммунодефициты, которые- характеризуются частыми, рецидивирующими; трудно поддающимися лечению инфекционно-воспалительными процессами всех локализаций и любой этиологии. В основе любого- воспалительного процесса лежат те или иные изменения в иммунной; системе, которые и служат одной? из причин существования этого процесса. Исследование параметров иммунной!, системы может не всегда выявить эти изменения, поэтому при наличии; в организме гнойно-воспалительного процесса можно назначить больному иммуномодули-рующие препараты, даже в том случае, если, иммунодиагностическое исследование не выявит существенные отклонений в иммунном статусе [16, 35; 39; 43; 74, 86, 123, 128].
Внесение ясности? в способ: применения иммунокорригирующей терапии при острых воспалительных заболеваниях, крайне важно, ибо сегодня имеются принципиально различающиеся подходы к этому. Одни авторы указывают, что выявленные сдвиги популяций иммунокомпетентных клеток:у больных.с острыми воспалительными заболеваниями, по сравнению со; значениями;:у здоровых лиц.или у этих же людей до болезни, под действием иммуномодуляторов могут восстанавливаться; но часто это не улучшает клиническую; картину: заболевания [100; 145] или даже: может утяжелять течение процесса [74, 75, 76, 78 .151].
Клинические особенности атипично текущих флегмон челюстно-лицевой области
В период с 2004 по 2007 гг. в клинике челюстно-лицевой хирургии Волгоградского государственного медицинского университета нами было проведено обследование и лечение 47 пациентов с атипично текущей одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области, что составило 17,3% от всех больных одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области, по ступивших в отделение челюстно-лицевой хирургии областной клиниче ской больницы № 1 г. Волгограда за этот период. \ Возраст пациентов составлял от 18 до 53 лет (средний возраст -38,8±1,9 лет). Мужчин среди пациентов было 29 (61,7%), женщин - 18 (38,3%). В результате проведенного исследования было установлено, что у всех 47 пациентов наблюдалось вялое торпидное течение заболевания с отсутствием корреляции между местными клиническими признаками и общими проявлениями болезни. Жалобы больных в момент госпитализации в основном сводились к наличию слабости, потливости, ухудшению сна, потере аппетита, головокружению. Общее состояние 22 (46,8%) пациентов при поступлении было расценено как удовлетворительное и 25 (53,2%) пациентов - средней степени тяжести. Продолжительность заболевания от первых клинических проявлений до госпитализации у 6 (12,7%) больных составляла 2-4 дня, у 35 (74,6%) пациентов-5-8 дней, у 6 (12,7%)-9-14 дней (см. табл.3.1.1). В целом, длительность заболевания на момент госпитализации у значительной части больных (87,3%) составила более 5 суток. Средний срок с момента появления первых жалоб до поступления в стационар составил 6,4±0,52 суток. При этом, с неправильным диагнозом поступили в клинику 5 (10,6%) человек: воспалительный инфильтрат был ошибочно диагностирован у 3 (6,4%) больных, периостит - у 2 (4,2%) пациентов. Аналитическая оценка полученных данных выявила ряд преморбид-ных факторов, которые, по нашему мнению, оказывали влияние на атипич-ность клинического течения воспалительного процесса. Изучение состояния полости рта и зубов у больных выявило высокую распространенность кариеса зубов у всех обследуемых. При этом кариозные полости чаще всего локализовались на молярах и премолярах нижней челюсти (83%), реже поражались моляры верхней челюсти (9%). Менее всего патологическому процессу были подвержены резцы (8%). У всех пациентов имелось от 3 до 7 кариозных зубов, в том числе с деструктивными формами периодонтита. Как видно из табл.3.1.2, у пациентов регистрировалось достоверное увеличение индекса КПУ, происходившее за счет кариозных и удаленных зубов. Средняя интенсивность поражения кариесом составила 15,8±2,2 пораженных зубов. Распространенность заболеваний пародонта отмечена у всех больных (100%), с максимальным значением индекса РМА (45,3±2,4) и ПИ (2,9±0,1). Обследование больных показало, что у 27 (57,4%) пациентов диагностирован хронический гингивит, при этом наиболее часто встречалась катаральная форма, а в единичных наблюдениях - гипертрофический и атрофический гингивит. Клинические признаки пародонтита обнаружены у 20 (42,6%) больных. При этом отмечали пародонтальпые карманы с умеренным серозным и серозно-гнойным отделяемым, подвижность зубов I—II степени. Как видно из табл.3.1.3, индекс гигиены полости рта у больных с атипично текущей флегмоной составил 3,4±0,4, что указывает на плохой уровень гигиены. Таким образом, у обследованных больных выявлено значительное ухудшение состояния полости рта, подтверждаемое показателями ГИ, КПУ, РМА, ПИ. Помимо этого, обращает на себя внимание большое количество удаленных зубов по поводу осложненного кариеса, наличие зубов с деструктивными формами периодонтита и пародонтита. Характерные особенности были установлены при анализе образа жизни и социального статуса пациентов. Около половины больных (23 пациента - 48,9%) находились за чертой бедности, имели дефицит веса, обусловленный, прежде всего, неполноценным и нерациональным питанием. Из всех больных 14 (29,7%) пациентов были безработными, а 9 (19,1%) — без определенного места жительства.
Следует отметить, что у 34, (72,3%) пациентов было выявлено 2-3 и более сопутствующих заболеваний: ЛОР-органов, бронхолегочной системы, мочевыводящих путей, воспалительных заболеваний женских половых органов, аллергических заболеваний (бронхиальная астма, атопиче-ский дерматит и др.). Сахарным диабетом страдали 3 (6,4%) пациента, причем у 1 из них заболевание было выявлено впервые (рис.3.1.4).
Результаты комплексной терапии атипично текущих флегмон челюстно-лицевой области с применением полиоксидония
Исходная концентрация. IgG и IgA в слюне была снижена у. всех больных, а концентрация IgM - повышена. У пациентов контрольной группы эти изменениясохранялись до 10-го дня, тогда как у пациентов основной группы они достигали границ нормы к 6 суткам после назначения полиоксидония и к 9-10 суткам их уровень уже находился-в физиологических пределах. В то же время, у пациентов этой группы концентрация IgA несколько превышала физиологический уровень, что, в свою очередь, предполагает благоприятное клиническое течения заболевания.
Иммунологические исследования крови пациентов с атипично текущей флегмоной: челюстно-лицевой области показали, что исходные концентрации иммуноглобулинов,классов G и А были снижены, а концентрация IgM повышена в обеих клинических группах (см. табл.3.3.5). В: процессе лечения у больных контрольной группы IgG оставался, на уровне первоначальной концентрации до 9-10 суток наблюдения, тогда как у пациентов основной; группы, начиная с 6 суток, регистрировалась тенденция к повышению его уровня. Концентрация IgM у пациентов контрольной группы оставалась без особых изменений; а у пациентов основной группы отмечалось достоверное снижение концентрации к 9-Ю суткам до 3,67±0,1 г/л (р 0,05), при; норме в 2,79±0,3: г/л. Уровень, IgA был снижен при госпитализации: у пациентов в обеих группах, но при традиционном лечении восстановился только к» 9-10 суткам, а у пациентов, основной группы стабилизация концентрации IgA началась на 3-4 сутки после начала лечения (4,5 5±0,44 г/л). У пациентов контрольной и основной групп концентрация ЦИК при поступлении в стационар составляла соответственно 57,0±0,31 г/л и 57,4±0,27 г/л, при: норме 50,7±1,48 г/л.: В динамике лечения-у пациентов контрольной группы.уровень ЦИК оставался повышенным, а у пациентов основной группы концентрация ЦИК достоверно снизилась только к 9-10 суткам, составив 51,1 ±0,28 г/л (р 0,05), что связано, по всей вероятности, со стимуляцией иммунной системы полиоксидонием. Показатели клеточного иммунитета наиболее демонстративны для характеристики степени поражения и осложнений гнойно-воспалительных процессов лица и шеи. В первую очередь это касается содержания Т- и В-лимфоцитов в периферической крови пациентов. В наших наблюдениях соотношение Т- и В-лимфоцитов у пациентов обеих групп при поступлении в стационар было дестабилизировано весьма значительно. При этом изменения сохранились до конца наблюдения в обеих группах. Однако у пациентов основной групгы после назначения полиок-сидония восстановление показателей шло быстрее, чем у пациентов, получавших только традиционное лечение. У пациентов основной группы к 9-10 суткам содержание Т- и В-лимфоцитов было ближе к физиологическому - 40,9±0,62% и 59,1±0,71% соответственно, что, в свою очередь, приводило к нормализации гуморального иммунитета в виде восстановления уровней иммуноглобулинов G, М и А в периферической крови. Косвенным индикатором такого положительного сдвига является лейкоцитарный индекс интоксикации. У пациентов контрольной группы ЛИИ оставался на высоком уровне до конца наблюдения (1,66±0,18 усл.ед.), тогда как у пациентов основной группы тенденция к его значительно более существенному снижению начинает прослеживаться уже с 6 суток лечения (1,68±0,13 усл.ед.), что говорит о нормализации саморегуляторных механизмов, восстанавливающих иммунный статус организма. Таким образом, динамическое исследование общего и местного иммунного статуса показало, что включение в схему лечения больных с атипично текущей флегмоной челюстно-лицевой области полиоксидония позволяет нормализовать состояние общего и местного иммунитета, вследствие чего заметно улучшается общее состояние пациентов и повышается эффективность проводимого лечения. Для примера приводим выписку из истории болезни: Больной Г-ев, 45 лет, история болезни 25547, находился на стационарнолі лечении в отделении челюстно-ліщевой хирургии ОКБ № 1 г. Волгограда с 16.11.2005г. по 26.11.2005г. с диагнозом: Одон-тогенная флегмона поднижнечелюстного, окологлоточного, пространства слева от 37 зуба. Жалобы: на боли при глотании, разговоре, и на припухлость в поднилснечелюстной области. Анамнез заболевания: отмечает появление ноющих болей в области 37 зуба на нижней челюсти 7 дней назад. Через 2 суток появилась боль при глотании, затрудненное открывание рта. 14.11.2005г. обратился к стоматологу по месту жительства, где ему были назначены антибиотики и содовые ванночки. 16.11.2005г. был направлен в отделение ЧЛХ ОКБ № 1 на стационарное лечение.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура 37,7С. АД 120/80 мм рт.ст., пульс 76уд/мин., ритмичный. Сопутствующей патологии не выявлено.
Местно: отмечается слабоболезненный инфильтрат в под-нижнечелюстной области слева, кожа над ним в цвете не изменена, напряжена, в складку не собирается. При пальпации флюктуация не выявлена. Открывание рта ограничено до 1,5 см. Зуб 37 полностью разрушен, перкуссия резко болезненна, слизистая гиперемирована. Полость рта не санирована — см. ортопантомограмму (рис. 3.3.6).
Общий анализ крови от 16.11.05: эритроциты - 4,3 1012/л; гемоглобин - 136 г/л; цв. показатель - 0,87; лейкоциты - 10,0 109/л; ба-зофилы - 0%; эозинофилы - 1% палочкоядерные - 9%; сегментоядер-ные - 75%; лимфоциты - 12%; моноциты - 3%; СОЭ - 30 мм/час.
