Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Классификация, этиология, патогенез и диагностика вторичного деформирующего остеоартроза и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава у детей
1.1. Методы хирургического лечения детей с вторичным деформирующим остеоартрозом и анкилозом височно-нижнечелюстного сустава
1.2.Принципы реабилитации и диспансерного наблюдения детей с костным поражением височно-нижнечелюстного сустава
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39
2.1 .Общая характеристика архивного материала и клинических наблюдений
2.2.Методы исследования 44
2.2.1. Клинические методы обследования пациентов 44
2.2.2. Антропометрический метод изучения пропорций лица 46
2.2.3. Антропометрический анализ моделей зубных рядов верхней и нижней челюсти
2.2.4. Методы рентгенологического исследования 49
2.2.4.1. Анализ телерентгенограмм головы в боковой 51
проекции
2.3. Методы лечения 54
2.3.1. Хирургическое лечение 54
2.3.1.1.Виды первичных хирургических вмешательств 54
2.3.1.2. Виды повторных хирургических вмешательств 58
2.3.2. Методы ортодонтического лечения 63
2.3.3. Физиотерапевтические методы лечения и функциональная терапия
2.3.4. Методы статистического анализа 65
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 66
3.1. Результаты клинических исследований 66
3.1.1. Анализ обследования первичных пациентов с 66
односторонним поражением височно-нижнечелюстного
сустава
3.1.1.1.Результаты антропометрических исследований лица. 69
З.І.І.З. Антропометрический анализ моделей зубных рядов у детей с односторонним поражением височно-нижнечелюстного сустава
ЗЛЛ.З.Результаты анализа телерентгенограмм в боковой проекции
3.1.2. Анализ обследования повторных пациентов, поступивших на завершающий этап реабилитации
3.1.2.1.Результаты антропометрических исследований лица 83
3.1.2.2.Результаты антропометрического анализа моделей зубных рядов у повторных пациентов
3.1.2.3.Результаты анализа телерентгенограмм в боковой 88
проекции
3.1.2.4.2. Отсроченная костная пластика ветви, контурная пластика тела, гениопластика нижней челюсти
3.1.2.4.2. Коррекция подбородочного отдела нижней челюсти
3.1.2.4.3. Ортогнатическая операция 97
ГЛАВА 4. Анализ результатов различных методов хирургического лечения детей с поражением одного височно-нижнечелюстного сустава
4.1. Анализ применения методов первичного хирургического вмешательства при устранении костной патологии сустава
4.3. Анализ применения повторных хирургических вмешательств на этапах реабилитации детей с костным поражением одного сустава
4.3. Повторные хирургические вмешательства по поводу неудовлетворительных результатов лечения заболевания сустава
ГЛАВА 5. Реабилитация детей с" односторонним вторичным деформирующим остеоартрозом и анкилозом височно-нижнечелюстного сустава
Заключение 127
Выводы 134
Практические рекомендации 137
Список литературы
- Методы хирургического лечения детей с вторичным деформирующим остеоартрозом и анкилозом височно-нижнечелюстного сустава
- Клинические методы обследования пациентов
- Антропометрический анализ моделей зубных рядов у детей с односторонним поражением височно-нижнечелюстного сустава
- Анализ применения повторных хирургических вмешательств на этапах реабилитации детей с костным поражением одного сустава
Введение к работе
Актуальность исследования
Односторонние анкилозирующие заболевания височно-нижнечелюстного сустава являются сложной, часто встречающейся патологией у детей. Эти патологические состояния объединяют необходимость оперативных вмешательств на суставе с удалением измененных тканей и восстановлением функций сочленения, окклюзионных взаимоотношений, ликвидации деформаций лицевого скелета. Тяжесть их также обусловлена последствиями, возникающими в растущем организме при несвоевременно или неадекватно выработанной тактике лечения.
Костные заболевания височно-нижнечелюстного сустава в 75% случаев проявляются у детей на первом году жизни, и могут быть обусловлены родовой травмой, гематогенным остеомиелитом или гнойным воспалением среднего уха (Каспарова Н.Н.,1979).
Единственным эффективным способом лечения вторичного деформирующего остеоартроза и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава является хирургическое вмешательство.
Изначально хирургический подход сводился к разработке методик различных остеотомий ветвей нижней челюсти с удалением патологических костных разрастаний. В дальнейшем в послеоперационном периоде пациенту изготавливался ортодонтический аппарат для удержания нижней челюсти в правильном положении, которым он вынужден был пользоваться долгое время после операции (Рауэр А.Р.,1932; Лимберг А.А.,1938; Каспарова Н.Н., 1979, 1981).
Другим направлением в лечении костного поражения височно-нижнечелюстного сустава было введение после остеотомии между фрагментами ветви интерпозиционной прокладки (кожный или мышечный аутотрансплантат, фасция, хрящ, пластмассовые или металлические колпачки) (Рудько В.Ф., Каспарова Н.Н.,1959; Dingman R.O.,Dingman D.L., Lamrence R. K., 1975; Kihn C.L., 1974).
В дальнейшем при лечении данной патологии стали использовать различные ауто -, аллотрансплантаты, эндопротезы, которым придавалась форма и размер недостающей части нижней челюсти (Каспарова Н.Н.,1978; Ульянов С.А.,1990; Дьякова С.В.,1991; Топольницкий О.З., 1991,2003).
Много работ на сегодняшний день также посвящено применению компрессионно-дистракционного остеогенеза в детском возрасте, который позволяет последовательно устранить дефекты нижней челюсти и предупредить развитие вторичных деформаций лицевого скелета (Molina F.,1999).
Исходя из множества методов хирургического лечения и видов пластического материала, замещающих дефект нижней челюсти, возникает необходимость выработки определенного алгоритма комплексной реабилитации пациентов с вторичным деформирующим остеоартрозом и анкилозом височно-нижнечелюстного сустава. При этом необходимо определить целесообразность выбора метода хирургического лечения в соответствии с возрастом пациента, характером патологии, анатомическими и функциональными нарушениями. Что и является целью данного исследования.
Цель исследования: Повышение эффективности комплексного лечения детей с односторонним вторичным деформирующим остеоартрозом и анкилозом височно-нижнечелюстного сустава.
Задачи исследования
-
Провести сравнительный ретроспективный анализ результатов хирургического лечения анкилозирующих заболеваний височно-нижнечелюстного сустава с использованием собственных исследований и данных архивного материала кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ с 1990 по 2010гг.
-
Выявить антропометрические особенности челюстно-лицевой области у детей с односторонним вторичным деформирующим остеоартрозом и анкилозом височно-нижнечелюстного сустава (по данным анализа гипсовых моделей зубных рядов и рентгенологического обследования).
-
Провести анализ отдаленных результатов лечения детей при использовании различных методов хирургического вмешательства на основании антропометрического обследования.
-
Обосновать показания к выбору методов хирургического лечения костных заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и видов пластического материала для замещения дефектов нижней челюсти у детей в различные возрастные периоды.
-
Предложить схему комплексной реабилитации пациентов с данным видом патологии сустава в зависимости от возраста ребенка и уровня анкилотических разрастаний.
Научная новизна
Впервые для анализа телерентгенограмм головы в боковой проекции у пациентов с поражением одного височно-нижнечелюстного сустава применена схема расчета, предложенная Ellen Wen-Ching Ko(2005) и др.
Разработаны показания к выбору вида пластического материала, замещающего дефект ветви нижней челюсти и метода лечения данной патологии в зависимости от возраста ребенка, уровня анкилотических разрастаний в области сустава и этапа реабилитационных мероприятий.
Расширен алгоритм комплексной реабилитации детей с односторонней костной патологией височно-нижнечелюстного сустава.
Практическая значимость работы
Внедрение расширенного алгоритма комплексной реабилитации детей с односторонним костным поражением височно-нижнечелюстного сустава в практическое здравоохранение позволит улучшить качество диагностики заболевания, спланировать оперативное вмешательство, сократить количество этапов реабилитационных мероприятий до трех, а также получить хороший функциональный и эстетический результат в конце лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Антропометрические особенности челюстно-лицевой области у детей с односторонним вторичным деформирующим остеоартрозом и анкилозом височно-нижнечелюстного сустава.
-
Показания к применению методов первичного хирургического вмешательства, устраняющих костную патологию одного височно-нижнечелюстного сустава.
-
Показания к выбору вторичных, корригирующих оперативных вмешательств у детей с костной патологией сустава.
-
Выбор и оптимальное использование искусственных материалов для устранения анкилозирующих заболеваний сустава и дефектов нижней челюсти у детей при первичных, вторичных и корригирующих оперативных вмешательствах.
-
Алгоритм комплексной реабилитации пациентов детского возраста с односторонним поражением височно-нижнечелюстного сустава.
Личное участие автора
Автором был изучен и проанализирован архивный материал с 1990-2010гг. (95 историй болезни). Принимала непосредственное участие в диагностическом обследовании пациентов (357 антропометрических измерений нижней челюсти; 340 антропометрических измерений моделей зубных рядов; 2325 антропометрических измерений телерентгенограмм в прямой и боковой проекции). Автор принимала участие в 15 оперативных вмешательствах по поводу устранения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.
Автором самостоятельно проанализированы полученные результаты и сделаны выводы с помощью методов математического анализа и современных компьютерных технологий.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
-
ХХIХ Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (г. Москва, март, 2007г.);
-
V Всероссийской научно-практической конференции» Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Имплантология в стоматологии» (г. Москва, февраль 2008г.);
-
V конференции молодых учёных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (г. Москва, май 2008 г.);
-
III Всероссийской научно-практической конференции «Врождённая и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (Москва, сентябрь 2009);
-
Диссертационная работа апробирована 28 марта 2011 г. на совместном заседании кафедр детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы используются в практической и педагогической деятельности кафедры Детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 237 источника (114 отечественных и 123 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 29 рисунками и 26 таблицами.
Методы хирургического лечения детей с вторичным деформирующим остеоартрозом и анкилозом височно-нижнечелюстного сустава
При втором виде вмешательств после остеотомии нижней челюсти между фрагментами ветви и поверхностью височной кости помещается интерпозиционная прокладка из биологических или искусственных материалов. В качестве интерпозиционного материала применяются аутологичная височная мышца и фасция [133, 157, 164, 204,226], аутохрящ [178], широкая фасция бедра [193, 198, 199], свободный кожный лоскут [157], мышечные и дермальные лоскуты [216, 232], жир [193]; аллогенные ткани: трупный хрящ [38, 39], кость нижней челюсти [79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92], белочная оболочка глаза [11, 12]. Кроме биологических тканей применяются и различные синтетические материалы, из которых формировали колпачки и прокладки: пластмассы, пластины из нержавеющей стали [167, 168, 169], акриловые смолы [121, 211], целлюлоза, керамика, различные металлы [124, 131, 132, 134, 138, 158, 163, 171, 172, 173, 174, 217, 227, 228, 230].
В результате применения этих материалов отмечался ряд осложнений: биологические материалы рассасывались, отмечалось рубцевание тканей вокруг имплантата, развитие хронического воспаления вплоть до нагноения [142]; материалы небиологического происхождения смещались и прорезывались [186, 214].
Все эти материалы применялись в основном у взрослых пациентов и, по данным ряда авторов, ни один из этих материалов не обеспечивал надежного, длительного, результата. Третья группа.
Эта группа объединяет методики, направленные на одномоментное устранение костной патологии височно-нижнечелюстного сустава и восстановление эстетических параметров лица. В основе их лежит остеотомия ветви нижней челюсти с удалением патологических костных разрастаний с одномоментной костной пластикой образовавшегося дефекта каким—либо видом пластического материала (биологическими трансплантатами или эндопротезами, заранее смоделированными, по форме и размерам дефекта ветви нижней челюсти). При этом восстанавливаются движения челюсти и нормализуются ее линейные параметры. Отчасти решается проблема вторичных деформаций лицевого скелета [5, 40, 41, 45, 77, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89; 90, 91, 92, 146, 171, 179,180, 209, 211,212,213,215].
В качестве пластического материала, для замещения дефекта ветви нижней челюсти чаще всего применяются. аллотрансплантаты, консервированные различными методами; аутотрансплантаты, эндопротезы из искусственно полученных биоинертных материалов [30, 74, 100, 101, 131, 137, 151, 159, 169, 170, 171, 172, 173, 174].
Особое значение имеет выбор определенного вида пластического материала, ведь от него в значительной степени зависит исход костнопластических операций. Это особенно важно при отсроченной и повторной костной пластике в условиях, когда мягкие ткани ложа рубцово изменены, плохо васкуляризированы, нередко сформированы из тканей филатовского стебля [15, 19, 82, 99, 115]. В этих ситуациях развивается «синдром отсроченной костной пластики».
Костная пластика нижней челюсти стала широко применяться с появлением новых достижений в технике костно-пластических операций и разработке способов приготовления и консервации тканей. Что дало возможность создать банк аллотрансплантатов нужной формы и размеров [27, 28, 50, 51, 52, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 64, 72, 75, 76, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92].
Внедрение в практику стоматологии детского возраста достижений аллотрансплантации костной ткани позволило во многом решить проблему временного восстановления размеров нижнечелюстной кости при операциях, сопровождающихся образованием послеоперационных дефектов:
Аллотрансплантаты обладают определенными остеоиндуктивными качествами, медленно резорбируются и тем самым благоприятствуют образованию репаративного регенерата. Это делает данный вид пластического материала достаточно востребованным:
За последние десятилетия- в детской хирургической стоматологии широкое распространение приобрели аллотрансплантаты, консервированные различными способами [27, 28, 31, 36,, 37,39, 40, 52, 54, 117, 218].
Исходы костно-пластических операций на нижней челюсти у детей во многом зависят от вида, способов приготовления и консервации костнопластического материала [26, 64, 70, 72, 89].
С начала 60-х годов у нас в стране благодаря работам Плотникова Н.А. широкое распространение получили замороженные и лиофилизированные аллотрансплантаты, которые применялись у детей при реконструктивных операциях на костях.
Плотников Н.А. экспериментально доказал, что лиофилизированная аллокость, также как и аутотрансплантат, замещается полноценным регенератом. Проанализировав результаты 749 костно-пластических операций на нижней челюсти у взрослых с использованием лифилизированного трансплантата, автор сделал вывод, что лиофилизированная аллокость обладает хорошими остеоиндуктивными качествами и может успешно применяться при реконструктивных операциях на нижней челюсти [48, 61, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93,111].
Клинические методы обследования пациентов
За период с 1990 по 2010 гг. на кафедре детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета в стационаре на первичном хирургическом лечении и обследовании находилось 126 пациентов с анкилозирующими заболеваниями одного височно-нижнечелюстного сустава в возрасте от 2-х до 16 лет.
Анализ клинических исследований и результатов лечения проводился с. использованием данных архивного материала (95 историй болезни) и собственных наблюдений. В них вошли: 31 пациент с первично-костным поражением одного сустава и 20 повторных пациентов 16-18 лет, поступивших на- завершающий этап реабилитации (всего 51 история болезни).
Всего за указанный период было проведено 277 оперативных вмешательств (первичные и повторные пациенты). Всем пациентам в послеоперационном периоде проводилась миогимнастика и активное ортодонтическое лечение.
При анализе клинического материала первичные пациенты были распределены на возрастные группы, принятые в педиатрии. Характеристика клинического материала представлена в таблице 1.
Из таблицы 3 видно, что у 54 пациентов (43%) повреждение сустава вызвано травмой. Причем, родовая травма наблюдалась у 38% пациентов. В группу «бытовая травма» вошли пациенты, получившие автомобильные травмы, травмы, связанные с падением детей и нанесенные удары животными - бчеловек (5%). У 50 (40%) пациентов заболевание развивалось в результате гнойного остеомиелита суставного отростка на фоне сепсиса. У 14 (11%) пациентов повреждение сустава наступило в результате распространения гнойного воспалительного процесса из полости среднего уха и развития остеомиелита височной кости. У 8(6%) пациентов причина развития заболевания выяснить не удалось.
Таким5образом, можно сделать вывод, что доминирующее место среди причинных факторов костного поражения ВНЧС занимают заболевания первого года жизни (82%). Этиология заболевания установлена у 118 пациентов (94%).
Пациенты с поражением одного височно-нижнечелюстного сустава, поступившие в стационар для первичного хирургического вмешательства, были оперированы с помощью различных методик: остеотомия ветви нижней челюсти со скелетным, вытяжением; остеотомия ветви с одномоментной костной пластикой различными видами пластического материала; остеотомия ветви с одномоментным наложением дистракционного аппарата.
Для анализа наиболее оптимального вида первичного вмешательства в зависимости от возраста все пациенты (с учетом и архивного материала) были распределены на группы в зависимости от возраста и вида проводимого вмешательства (Таблица 6).
Остеотомия ветви нижней челюсти со скелетным вытяжением применялась в возрасте от 2-х до 12 лет; первичная костная пластика - в возрасте от 3-х до 12-ти лет и старше. Применение метода остеотомии ветви с одномоментной дистракцией наиболее часто использовалось у пациентов в возрасте от 3-х до 12-ти лет.
Таким образом, в период активного роста костей лицевого скелета применялись все три вида первичного вмешательства. В старшей возрастной группе наиболее часто использовались методики одномоментной костной пластики и применение дистракции.
Для выбора наиболее оптимального вида корригирующего хирургического вмешательства для завершения реабилитации проведено обследование 20 повторно поступивших пациентов до и после вмешательства в возрасте 16-18 лет (13 мальчиков и 7 девочек). Для анализа эти пациенты были распределены на 3 группы в зависимости от вида вмешательства: Ігруппа: отсроченная костная пластика ветви, контурная пластика тела и гениопластика нижней челюсти, эндопротезом - 12. пациентов; 2группа: гениопластика - 2 пациентов; Згруппа: ортогнатические операции - 6 пациентов. Все пациенты обследованы до и после операций. Пациентам проведено антропометрическое обследование (40 телентгенограмм в боковой проекции и 13 пар диагностических моделей зубных рядов).
Антропометрический анализ моделей зубных рядов у детей с односторонним поражением височно-нижнечелюстного сустава
Остеотомия ветви нижней челюсти с удалением патологических разрастаний и последующим скелетным вытяжением.
Производился разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в поднижнечелюстной области. Ткани распрепаровывались послойно до кости (по ходу производилась перевязка a.facialis). Обнажались угол, ветвь и дистальные отделы нижней- челюсти. Челюсть бралась на скелетное вытяжение. Проводилась остеотомия у основания венечного отростка. Остеотомированный венечный отросток выделялся и удалялся. Далее по нижней границе костных разрастаний проводилась остеотомия суставного отростка. Деформированный суставной отросток вместе с костными разрастаниями выделялся от суставной ямки и удалялся. Восстанавливался объем движений нижней челюсти. Синтетическая нить для вытяжения выводилась в подподбородочной области. Рана ушивалась послойно, дренировалась на 4-5 дней. Накладывалась асептическая повязка. Гемостаз проводился по ходу операции. Ортодонтом снимались слепки с обеих челюстей для лабораторного изготовления шины Вебера или Ванкевич. В послеоперационном периоде пациенты получали антибактериальную, десенсибилизирующую, противовоспалительную терапию, физиотерапию. На 3-4 сутки скелетное вытяжение заменялось индивидуальной зубонаддесневой шиной на нижнюю челюсть.
Определялись анатомические ориентиры. Производился разрез кожи и подкожной жировой клетчатки в поднижнечелюстной области длиной 5,5см, ткани послойно распрепаровывались, скелетировались нижний край, тело, угол и ветвь нижней челюсти. Определялись значительные по объему костные разрастания на1 наружной поверхности ветви, занимающие верхние 2/3 её высоты, распространяющиеся до скуловой дуги, неправильной формы, с шиловидными выростами. Производилась горизонтальная остеотомия ветви- нижней челюсти ниже костных разрастаний, остетомированный участок кости удалялся фрагментами. Сразу после восстановления движений нижней челюсти, перед пластическим этапом операции, ортодонт снимал слепки с верхней и нижней челюсти для лабораторного изготовления шины Вебера или Ванкевич. Проводилась хирургическая санация полости рта. Нижнюю челюсть, получившую свободу движения, устанавливали в правильное положение с учетом соблюдения принципа гиперкоррекции. В таком положении челюсть фиксировали к верхней с помощью проволочных лигатур. По размерам и форме отсутствующего фрагмента ветви моделировали протез, подгоняя к костному ложу. Для оптимизации процесса взаимной адаптации эндопротеза и воспринимающего ложа нижнюю часть эндопротеза перфорировали сверлом или бором. Фиксацию эндопротезов осуществляли с помощью 3-4-х титановых шурупов. Учитывая особенности анатомического строения ветви челюсти у детей, желательно проводить шурупы бикортикально. Выполнение этого условия обеспечивает стабильную фиксацию эндопротеза к костному ложу. После фиксации эндопротеза рану ушивали послойно. В ране оставляли дренаж на 4-5 дней. В послеоперационном периоде пациенты получали антибактериальную, десенсибилизирующую, противовоспалительную терапию, физиотерапию. На 2-е - 3-й сутки фиксировали шину Вебера или Ванкевич (рис.9).
Остеотомия ветви нижней челюсти с одномоментной костной пластикой аутотрансплантатом из остеотомированного венечного отростка с последующим скелетным вытяжением. Производился разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в поднижнечелюстной области. Ткани распрепаровывались послойно до кости (по ходу произведена перевязка a.facialis). Обнажались угол, ветвь и дистальные отделы нижней челюсти. Челюсть бралась на скелетное вытяжение. Проводилась остеотомия у основания венечного отростка, остеотомированный венечный отросток выделялся и удалялся. Далее по нижней границе костных разрастаний проводилась остеотомия суставного отростка. Деформированный суставной отросток вместе с костными разрастаниями выделялся из суставной ямки и удалялся. Объем движений нижней челюсти восстанавливался. Ортодонтом снимались слепки с обеих челюстей для изготовления аппарата. Остеотомированный венечный отросток моделировался и фиксировался в воспринимающее ложе с помощью двух титановых минипластин. Рана ушивалась послойно, дренировалась. Накладывалась асептическая повязка. В послеоперационном периоде пациенты получали антибактериальную, десенсибилизирующую, противовоспалительную терапию, физиотерапию. На 2-е - 3-й сутки фиксировали шину Вебера или Ванкевич (Рис.10).
Остеотомия ветви нижней челюсти с одномоментным наложением накостного внутритканевого компрессионно-дистракционного аппарата. 1 .Производился разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в поднижнечелюстной области. Ткани распрепаровывались послойно до кости (по ходу произведена перевязка a.et v. facialis). Обнажались угол, ветвь и дистальные отделы нижней челюсти. Челюсть бралась на скелетное вытяжение. Проводилась остеотомия у основания венечного отростка, остеотомированный венечный отросток выделялся и удалялся. Далее по нижней границе костных разрастаний проводилась остеотомия суставного отростка. Деформированный суставной отросток вместе с костными разрастаниями выделялся от суставной ямки и удалялся.
Анализ применения повторных хирургических вмешательств на этапах реабилитации детей с костным поражением одного сустава
При рентгенологическом обследовании выявлены характерные признаки одностороннего костного поражения ВНЧС. На месте части ветви нижней челюсти, головки мыщелкового отростка и суставной впадины определялся склерозированный костный конгломерат- без каких-либо признаков сохранности суставной щели. В большинстве случаев ветвь нижней челюсти укорочена, расширена, головка суставного отростка деформирована, уплощена и инконгруентна измененной суставной впадине. Суставная щель прослеживается либо на всем протяжении, либо частично.
Для изучения морфологических особенностей аномалии лицевого скелета у пациентов с односторонним заболеванием височно-нижнечелюстного сустава проведен анализ ТРГ головы в боковой и прямой проекции. Анализ проводился по представленной выше схеме, наиболее информативные показатели представлены в таблицах 10-12.
Выявлены характерные изменения многих линейных и угловых параметров, а также их взаимоотношений. Определена достоверная разница в значениях линейных морфометрических параметров, как в сагиттальной, так и в вертикальной плоскости относительно возрастной нормы.
Сагиттальный размер переднего основания черепа достоверно меньше среднестатистической нормы на 11,1%. Сагиттальное положение нижней челюсти по отношению к переднему основанию черепа характеризует угол SNB, который был достоверно уменьшен относительно среднестатистической нормы на 15,6%. Таким образом, нижняя челюсть занимает ретроположение относительно переднего основания черепа. Также достоверно уменьшен SNPg (положение- точки относительно переднего основания черепа) на 10,51% относительно нормы.
При анализе положения плоскости основания верхней и нижней челюсти по отношению к плоскости основания черепа было выявлено достоверное увеличение по сравнению с нормой таких параметров как, NL\NSL на 43%, ML\NSL на 29,3%, что указывает на ретроинклинацию челюстей в дистальном отделе (р 0,05).
Необходимо отметить значительное- увеличение SNOcl достоверно относительно нормы на 36,53%, ML\Ocl на 24,9% , ML\FH на 4,9%, NGoMe на 6,6%. (Причем, эти показатели усугубляются с длительностью заболевания). Что также свидетельствует о задней ротации всей гнатической части лицевого черепа. Гониальный угол достоверно увеличен относительно возрастной нормы на 5,1% .
Сагиттальное положение верхней челюсти по отношению к основанию черепа характеризует угол SNA. Он оказался у данной группы пациентов достоверно ниже нормы на 5%, что указывает на смещение точки А назад. Такое смещение назад точки А возможно при уменьшении размеров базиса верхней челюсти, либо его смещении назад, либо сочетание вышеуказанных признаков. Длина верхней челюсти достоверно не отличалась от возрастной нормы. У всех пациентов без исключения отмечается значительное достоверное уменьшение лицевых высот (передней, передней верхней, передней нижней и задней) на 11,6%, 1,57%,9,12%, 17% соответственно. При анализе положения резцов верхней и нижней челюсти средние значения показателей не отличались от среднестатистической нормы. Хотя, необходимо отметить, что с возрастом происходило уменьшение угла наклона верхних резцов (протрузия) и увеличение угла наклона нижних резцов.
При оценке размеров альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти в области резцов и первых моляров отмечалось достоверное значительное уменьшение вертикальных размеров.- Такие параметры как U1VNL, U6\NL ,U1\ML, U6\ML снижены соответственно на 27%, 28,9%, 14%, 18,97% относительно возрастной нормы.
Угол ANB, характеризующий взаимное расположение апикальных базисов- верхней и нижней челюстей у всех пациентов был достоверно значительно больше нормы (130%). Положение суставного отростка. В области пораженного, сустава уровень расположения суставного отростка нижней челюсти относительно переднего основания черепа было на 3,43мм ниже относительно положения суставного отростка на условно здоровой стороне.
Морфология основания нижней челюсти. У всех пациентов на пораженной стороне глубина антегогиальной вырезки выражена значительнее 6,28±0,98мм, а на. условно здоровой этот показатель составляет 2,37±0,18мм. Показатели размеров нижней челюсти. Общая длина нижней челюсти (Co-Gn) с пораженной стороны была меньше общей длины с условно непораженной стороны на 8,2 мм в двух возрастных группах. Кроме того этот показатель был достоверно ниже нормы как с пораженной, так и с условно здоровой стороны также в двух возрастных группах. ( В среднем на-37,9 с пораженной стороны, на 14,7мм с непораженной стороны).
Размеры тела нижней челюсти (Go-Gn) также отличались с пораженной и непораженной стороны в двух возрастных группах в среднем на 6,9мм. Кроме того этот показатель был достоверно ниже нормы как с пораженной, так и с условно здоровой стороны также в двух возрастных группах. ( В среднем на 15,2мм. с пораженной стороны, на 14,59мм с непораженной стороны).
Размеры ветви нижней челюсти (Co-Go) также отличались с пораженной и непораженной стороны в двух возрастных группах в среднем на 7,9 мм. Кроме того этот показатель был достоверно ниже нормы как с пораженной, так и с условно здоровой стороны также в- двух возрастных группах. (В среднем на 21,47мм с пораженной, стороны, на 7,3мм с непораженной стороны).
