Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Общие принципы лечения первично-костных поражений внчс у детей и подростков 11
1.2 Использование биологических материалов при лечении вдоиа внчс в растущем организме 13
1.3 Применение углеродсодержащихматериалов 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 26
2.1 Экспериментальные методы 26
2.1.1 Объекты исследования 26
2.1.2 Методика опера тивного вмешательства 30
2.1.3 Метод сканирующей микроскопии 31
2.1.4 Методика гистологического исследования 32
2.2 Клинические методы 32
2.2.1 Общая характеристика клинического материала 32
2.2.2 Методы обследования больных 33
2.2.3 Методика оперативного вмешательства 36
Глава 3. Собственные экспериментальные исследования 42
3.1 Изучение клею чныхреакций костной ткани нижней челюсти на имплантаты из углепластика «Остек»и МПГ 42
3.1.2 Имплантаты из углекерамики 46
3.2 Остеоинтегративныесвойства имплантатов из углепластика и углекерамики 51
Глава 4. Собственные клинические исследования 63
4.1. Замещение дистальных отделов ветвей нижней челюсти эндопротезами из углеродных материалов 63
4.1.1 Послеоперационное ведение больных 71
4.2 Результаты лечения больных с костной патологией ВНЧСС применением эндопротезов из углеродсодержащих материалов 85
4.3. Алгоритм хирургической реабилитации больных с ВДО и а ВНЧС- 87
Обсуждение полученных результатов 89
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Библиография 98
- Использование биологических материалов при лечении вдоиа внчс в растущем организме
- Изучение клею чныхреакций костной ткани нижней челюсти на имплантаты из углепластика «Остек»и МПГ
- Остеоинтегративныесвойства имплантатов из углепластика и углекерамики
- Замещение дистальных отделов ветвей нижней челюсти эндопротезами из углеродных материалов
Использование биологических материалов при лечении вдоиа внчс в растущем организме
Костная пластика нижней челюсти стала широко применяться с появлением новых достижений в технике костно-пластических операций и разработке способов консервации тканей.(Юмашев Г.С, 1960; Плотников Н.А., 1961; Коваленко П.П. и др., 1960,1965,1969; Колесов А.А. и др., 1968; Волков М.В. и др., 1964,1969; Имамалиев А.С, 1966,1970; Лаврищева Г.И., 1967; Смирнова Л.А., Францен Ю.К., 1970; Баиров Г.А. и др., 1971). Внедрение в практику стоматологии детского возраста достижений аллотрансплантации костной ткани позволило во многом решить проблему временного восстановления размеров нижнечелюстной кости при операциях, сопровождающихся образованием послеоперационных дефектов. Высокие остеокондуктивные качества, медленная резорбция делали эти материалы чрезвычайно привлекательными (Колесов А.А., Каспарова Н.Н., 1975 Козлов В.А., Камалов Р.А., Васильев А.В., 1983,). Наиболее часто использовались и применяются в настоящее время формалинизированные, лиофилизированные, замороженные, декальциниро-ванные костные ткани. (Плотников Н.А., 1979; Каламкаров Х.А., Рабухина Н.А., Безруков В.М., 1981; Шамсутдинов А.Х., 1984; Рубцов И.А.,1989). Н.А. Плотников (1988) предложил после резекции анкилозированного участка нижней челюсти для замещения суставной головки НЧ консервированный лиофилизированный аллотрансплантат из ветви НЧ вместе с головкой, а в некоторых случаях и с венечным отростком. Им оперировано 34 больных, из них 6 в возрасте 12-16 лет. Рассасывание трансплантата отмечалось в одном случае. Автор считает, что данный метод перспективен, но требует наличия лиофилизированной трупной ветви челюсти. Н.Н. Каспарова (1981) выражает мнение, что трансплантат ветви с мыщелковым отростком по своей биологической структуре является более активным биологическим материалом по сравнению с кортикальной костью, а поэтому менее пригоден для пересадки детям. Кроме того, автор отмечает, что хирургу приходится пользоваться трансплантатами нижней челюсти, взятых от трупов взрослых. Размеры суставной головки взрослого велики для ребёнка, поэтому приходится проводить коррекцию размеров и формы суставной головки, что приводит к обнажению губчатого вещества кости и нарушению целостности хрящевого покрытия, что в свою очередь ускоряет процессы костной резорбции. Автором предложено использовать аллотрансплантат из наружной пластинки компактного вещества болыпеберцовой кости. Верхнему краю трансплантата придают полусферическую форму, причём поверхность должна иметь такую форму и размеры, чтобы препятствовать вывиху сустава при раскрывании рта. В.И. Знаменский (1985) предложил методику операции, суть которой состоит в том, что после выделения из рубцов и проведения остеотомии, ветвь челюсти перемещают в правильное положение, а затем закрепляют её трансплантатом из аллогенного хряща, который подшивается вдоль заднего края ветви. Проксимальный конец трансплантата формируют в виде головки и устанавливают с упором в нижнечелюстную ямку. G.Mosby (1989) для лечения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава предложил использовать аллогенные рёберно-хрящевые трансплантаты. Автором не указываются возраст больных и время наблюдения их в послеоперационном периоде. А.А. Левенец (1997) проводил костную пластику после резекции анкилозированного сустава у детей в возрасте от 2 до 13 лет. Для пластики применялись аллогенные формализированные трансплантаты. Отдалённые результаты костной пластики концевого отдела нижней челюсти аллогенным формализированным трансплантатом в условиях неблагоприятного воспринимающего ложа (при анкилозе, а также после перенесённого одонтогенного, гематогенного остеомиелита, деформирующего остеоартроза) были неудовлетворительными у 6 детей из 20, вследствие резорбции трансплантата. Автор указывает на необходимость дальнейших разработок оперативных методов лечения у данных групп больных. М.П. Водолацкий (1989) провёл работу по усовершенствованию методов аллопластики височно-нижнечелюстного сустава ортотопическим костным трансплантатом у детей. Изучены результаты артропластики височно-нижнечелюстного сустава у 17 больных в возрасте от 2 до 15 лет. У 15 больных определялся костный анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, у 2- деформирующий артроз. В данном случае автор во избежание рассасывания трансплантата, которое возможно при устранении концевых дефектов челюсти, донорскую кость располагал между двумя челюстными фрагментами реципиента. Межчелюстная фиксация не проводилась. По мнению автора, использование ортотопического аллотрансплантата с замещением костного мозга на аутогенный позволяет с раннего возраста начать лечение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава, сочетанного с нижней микрогнатией. В послеоперационном периоде происходит формирование органо-типического регенерата, что обеспечивает благоприятный функциональный результат и восстановление формы нижней челюсти.
В.А. Маланчук (1989) отмечает, что при лечении анкилоза височно-нижнечелюстного сустава с одномоментной пластикой костными и костно-хрящевыми артотопическими аллотрансплантатами (полусуставом) -создаётся подвижность челюсти и устраняется её деформация. Автор отмечает, что применение консервированных тканей предполагает наличие костного банка и не снимает проблему тканевой совместимости.
Г.П. Иоаннидис (1984) провёл изучение отдалённых результатов (до 18 лет) применения костно-хрящевых аллотрансплантатов при лечении анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и микрогении. Рецидивов анкилоза височно-нижнечелюстного сустава автор не наблюдал. Лечение анкилоза путём удаления костного массива с последующей пересадкой консервированного костно-хрящевого аллотрансплантата из ребра, по мнению автора, предупреждает рецидив анкилоза и значительно уменьшает микрогению. Для профилактики развития рецидива микрогении у детей автор предлагает до 14-15 лет стимулировать рост нижней челюсти при помощи специальных ортодонтических шин. Во всех случаях, где хрящ аллотрансплантата замещён костью, его концы округлены, кортикальный слой хорошо прослеживался на всём протяжении. Аллотрансплантаты повторяли форму мыщелкового отростка с округлённой головкой. Автор рекомендует костно-хрящевые аллотрансплантаты к применению в широкую практику при одновременном лечении анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и нижней микрогнатии, а также при тяжёлых деформациях мыщелкового отростка и дефектах ветви нижней челюсти любой этиологии.
В клинике кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ в течение 40 лет широко применялись кортикальные аллотрансплантаты, консервированные глубоким замораживанием, лиофилизацией, формалинизацией.
При анализе отдалённых результатов замещения концевых отделов нижней челюсти в растущем организме этими трансплантатами, выявлено, что пересаженная костная ткань замещается регенератом только в проксимальном отделе, т.е. в месте контакта с воспринимающим костным ложем. В дистальном отделе в течение 2-4 лет аллокость постепенно рассасывается (Каспарова Н.Н., 1978). Вследствие этого трансплантат уменьшается в размере, теряет прочность и перестает выполнять опорную функцию.
Изучение клею чныхреакций костной ткани нижней челюсти на имплантаты из углепластика «Остек»и МПГ
К этому сроку наблюдалось постепенное восстановление структурной адекватности кортикальной пластины, которая становилась заметно плотнее, более компактными становились и новообразованные костные структуры. Они образовывали слой костного вещества, примыкающий к имплантату посредством трудом определяемой фиброзной прослойки. Однако кое-где все еще встречались участки с сохранившейся рарефикацией костного вещества. Тонкие балки новообразованной кости были образованы из пластинчатого вещества. Новообразованные костные структуры были отделены от им-плантата тонкой фиброзной пластинкой.
В наружной стенке периимплантационного ложа так же отмечалось созревание новообразованных костных структур. Пластина новообразованной кости состояла из соединенных между собой балочек различной зрелости, которые отделялись от имплантата тонкой волокнистой прослойкой. Кнаружи от описанных костных структур располагались слои рыхлой соединительной, и далее мышечной ткани (рис.15).
Костные структуры в наружной стенке занимали значительные площади, при этом местами происходила кортикализация новообразованной кости. Важно еще раз подчеркнуть, что в эти сроки в области отложений частиц углепластика не наблюдалось сколько-нибудь тканевых реакций. Внутренняя стенка зоны была представлена кортикальной пластиной тела челюсти. Между имплантатом и кортикальной пластиной формировалась новая костная ткань, образующая слой постепенно утолщающихся кнутри трабе-кул. Межтрабекулярные пространства здесь были заполнены рыхлой соединительной тканью. Самые наружные костные баночки были тонкие, кое-где сохраняющие тинкториальные свойства остеоида; их отделяла от имплантата тонкая фиброзная прослойка. Наружная стенка периимплантационного ложа имела достаточно сложное строение. Непосредственно к имплантату прилежала прослойка уплотнения межуточного вещества, волокнистые структуры были представлены тонкими волоконцами, преимущественно ретикулиновыми и некоторым количеством коллагеновых фибрилл. Соединительно-тканные клетки были представлены сочными фибробластами с примесью большого числа круглых клеток: макрофагов и лимфоцитов, нередки были и эпителиоидные клетки. Далее кнаружи следовал слой рыхлой соединительной ткани, местами сменяющейся участками более плотной клеточно-волокнистой ткани. К этим участкам примыкала мышечная ткань. Как правило, в наружной стенке периимплантационного ложа обнаруживались более или менее развитые очаги костеобразования. На их периферии отмечалась энергичная пролиферация остеогенных клеток и их диффе 47 ренцировка вплоть до остеобластов, формирующих остеоид и более зрелые фиброзные костные трабекулы. Зачастую в наружной стенке периимплантационного ложа образовывалась обширная зона костеобразования представленная узкопетлистой сеткой из костных фиброзных трабекул, местами утолщенных. Она была отделена от имплантата слоем фиброзной и далее более рыхлой клеточно-волокнистой соединительной ткани (рис.16). Уже через месяц после начала опытов под имплантатами обнаруживалось построение костных структур. Следует заметить, что помимо костного вещества, здесь появлялись участки хондроида. Новообразованные костные структуры подвергались вторичной перестройке, в них активно шли резор-бтивные процессы при непрерывной наработке нового костного вещества. 3 месяца от начала опыта. Образовавшаяся у кортикальной пластины молодая костная ткань подвергалась созреванию. Ее тонкие и более широкие трабекулы, образующие широкопетлистую сеть, были построены из субстанции различной степени дифференцировки: от остеоидной у края имплантата, до пластинчатой формации у кортикальной пластины (рис.17).
Остеоинтегративныесвойства имплантатов из углепластика и углекерамики
Кроме вышеуказанных клинических проявлений у больных с костной патологией суставов отмечается стойкое нарушение внешнего дыхания, нарастающее с возрастом. Степень этой патологии зависит от выраженности недоразвития НЧ и объясняется несоответствием размеров нормально сформированных мягких тканей дна полости рта и недоразвитой деформированной нижнечелюстной дугой. Исследования В.П. Вашкевич (1971) показали, что выраженность дыхательной недостаточности впрямую зависит о степени недоразвития НЧ, объёма её движений и длительности заболевания. Причём, растущий организм старается компенсировать дыхательную недостаточность в течение ближайших 2-3 лет. В последующем, если больному не была проведена операция и не устранены причины, вызывающие нарушение проходимости верхних дыхательных путей, наступает стадия субкомпенсации с дальнейшим ухудшением всех показателей внешнего дыхания.
Трое больных были госпитализированы в клинику с диагнозом: «Рецидив вторичного деформирующего остеоартроза ВНЧС-ва». Одному из этих больных за два года до поступления в клинику была проведена остеотомия ветвей НЧ с одномоментной пластикой кортикальными формалинизированными аллотрансплантатами по поводу анкилоза правого и левого ВНЧС-ов после травмы. При контрольном осмотре больного через год отмечено постепенно прогрессирующее затрудненное открывание рта.
При повторной госпитализации боковые движения челюсти у больного полностью отсутствовали, открывание рта было в переделах 1,3см. Двое больных этой группы ранее оперировались в других медицинских учреждениях по поводу одностороннего поражения суставов. У одного-после родовой травмы, и гематогенного остеомиелита - у другого. Ранее больным были проведены операции по типу остеотомии с последующим скелетным вытяжением. Рецидивы возникли через 1,5 и 2 года соответственно. В результате исследований ЭМГ активности жевательной мускулатуры у больных в до-операционном периоде выявлено значительное снижение амплитудно-частотных характеристик собственно жевательных и височных мышц. При этом отмечается преобладание ЭМГ активности височных мышц. Снижена скорость распространения возбуждения по моторным волокнам тройничного нерва на стороне больного ВНЧС, что по всей вероятности, обусловлено трофическими нарушениями в мышечной и нервной тканях. При исследовании не было выявлено существенных изменений нервно-мышечной передачи в системе тройничного нерва на стороне больного и здорового ВНЧС-ов. В качестве примера приводим результаты ЭМГ больного Б.А., 8 лет, и/б № 337/2001. Диагноз: «Вторичный деформирующий остеоартроз правого ВНЧС». Глобальная электромиография. При максимальном сжимании зубов (при минимальной амплитуде регистрации ЮОмкВ). M.Masseter sin. Асред. -167мкВ, Атах -844мкВ, Нср.-162/с, А/Н-1,03мкВхс. M.Masseter dex. Асред. -190мкВ, Атах -696В, Нср.-234/с, А/Н-0,18мкВхс. M.Temporalis sin. Асред. -153мкВ, Amax -536мкВ, Нср.-150/с, А/Н-1,02мкВ х с. M.Temporalis dex. Асред. -153мкВ, Атах-535мкВ, Нср.-150/с, А/Н-1,02мкВхс. При максимальном сжимании зубов наряду с ЭМГ-активностью жевательных и височных мышц одновременно регистрируется актвность двубрюшных мышц: MDigastricus sin. Асред. -128мкВ, Ашах-270мкВ, Нср.-18,9/с, А/Н-6,78мкВ х с. M.Digastricus dex. Асред. -167мкВ, Amax -768мкВ, Нср.-118/с, А/Н-1,41мкВхс. При открывании рта (при минимальной амплитуде регистрации ЮОмкВ): M.Digastricus sin. Асред. -164мкВ, Amax -603мкВ, Нср.-161/с, А/Н-1,02мкВхс. M.Digastricus dex. Асред. -189мкВ, Amax —592мкВ, Нср.-172/с, А/Н-1,1мкВхс. Средний жевательный период жевательной группы мышц составил — 648мс; стадия биоэлектрической активности (БЭА) височных мышц — 31 Оме; стадия покоя- 338мс; стадия БЭА жевательных мышц- 315мс; стадия покоя- ЗЗЗмс; стадия покоя в двубрюшных мышцах не определяется. Скорость распространения возбуждения по двигательным ветвям тройничного нерва: N.Trigeminis dex. (M.Digastricus). Сила стимулирующего тока- 20мА. Латентность -5мс. А (амплитуда)- 134мкВ. У(скорость)- 15 Дм/с. N.Trigeminis sin. (M.Digastricus). Сила стимулирующего тока- 20мА. Латентность -2,8мс. А (амплитуда)- 208мкВ. У(скорость)- 29,3м/с При исследовании нервно-мышечной передачи выявлено: N.Trigeminis sin. (M.Digastricus). Сила стимулирующего тока- 20мА. Частота стимуляции 3/с. Количество импульсов-5. Амплитуда базы (А) 0,122мВ, декремент А+-90%. Площадь базы (S)-0,22MB Х МС, декремент S+-250%. Постинактивационное облегчение: А-0,134мВ, декремент А-0%. S-0,247мВ х мс, декремент S-22%. Постинактивационное истощение : через 1 мин. После периода активации А-0,11мВ, декремент А -44%. S-0,542MB Х мс, декремент S-80%; через 3 мин. после активации А-0,098мВ, декремент А+-37%. S-0,232MB Х МС, декремент S+-28%. N.Trigeminis dex. (M.Digastricus). Сила стимулирующего тока- 20мА. Частота стимуляции З/с. Количество импульсов-5. Амплитуда базы (А) 0,122мВ, декремент А+-20%. Площадь базы (S)-0,857MB Х мс, декремент S-63%. Постинактивационное облегчение: А-0,122мВ, декремент А+-10%. S-0,43 2мВ х мс, декремент S+-80%. Постинактивационное истощение : через 1 мин. После периода активации А-0,134мВ, декремент А+-9%. S-0,391MB Х МС, декремент S-6%; через 3 мин. после активации А-0,147мВ, декремент А+-17%. S-0,52MB Х МС, декремент S+-13%.
Замещение дистальных отделов ветвей нижней челюсти эндопротезами из углеродных материалов
Лечение больных с костной патологией ВНЧС-ов строится на основе принципа диспансеризации. В основу диспансерного регламента положено разделение больных на возрастные группы, в которых проводился комплекс однотипных лечебных мероприятий.
Учитывая характер патологии, значительные анатомические и функциональные нарушения, усугубляющиеся с ростом больного, основная доля лечебной нагрузки ложится на хирургические вмешательства и ортодонтическое лечение. Количество хирургических вмешательств определяется прежде всего возрастом в начале заболевания, а также возрастом, в котором больной обратился в специализированное лечебное учреждение. Не зависимо от возраста проведение остеотомии ветви должно в обязательном порядке сочетаться с созданием дистальной опоры челюсти на стороне поражения. В качестве пластического материала можно применять консервированные аллотрансплантаты или эндопротезы. Учитывая проблематичность применения аллотрансплантатов, предпочтение отдаём эндопротезам и в том числе из углеродных материалов. В первую диспансерную группу мы включаем больных до 6-7 лет. С учётом соблюдения принципа гиперкоррекции при проведении первичной операции, этой группе больных обеспечивается «запас» роста НЧ на ближайшие 3-4 года. В дальнейшем, в связи с продолжающимся ростом, этой группе больных необходимо проведение следующего этапа хирургической реабилитации - проведение компрессионно-дистракционного метода или повторная пластика дистального отдела ветви эндопротезом большего размера. Завершающий этап хирургической реабилитации будет заключаться не только только в нормализации линейных параметров поражённой половины челюсти, но и в эстетической коррекции нижней трети лица. Это осуществляется проведением пластики ветви челюсти и контурной пластикой подбородочного отдела эндопротезами. В следующей возрастной группе от 7 до 13 лет возможно проведение двух хирургических этапов. На первом - стандартная остеотомия ветви с пластикой эндопротезом. В последующем- второй, завершающий этап хирургической реабилитации, который будет заключаться в проведении повторной пластики ветви или применение компрессионно-дистракционного метода и коррекции подбородочного отдела. У группы больны старше 14 лет хирургический раздел реабилитации будет ограничиваться проведением однократного вмешательства-остеотомии ветви с пластикой эндопротезом, и при показаниях - контурная пластика. В комплексе реабилитационных мероприятий кроме хирургического входит длительное ортодонтическое лечение, которое начинается непосредственно после проведения первого хирургического этапа. В ближайший послеоперационный период больной начинает пользоваться ортодонтическими аппаратами типа шин Вебера или Ванкевич. Эти аппараты ограничивают боковой объём движения челюсти, тем самым частично разгружают место контакта эндопротеза и воспринимающего ложа. Этими аппаратами больной пользуется в течение полугода. Этот период можно назвать этапом пассивной ортодонтии. В последующем можно приступить к активному ортодонтическому лечению. В первой и второй группах больных ортодонтическое лечение в этот период должно быть направлено на нормализацию формы и размеров верхней и нижней зубных дуг. У больных третьей группы в этот период кроме нормализации форма и размеров необходимо оптимизировать и взаимоотношение зубных рядов между собой. После проведения второго этапа хирургического лечения, ортодонтические мероприятия у больных первой и второй диспансерных групп должны быть направлены на нормализацию формы, размеров и взаимоотношение зубных рядов. Использование данной схемы этапного хирургического лечения детей и подростков с ВДОА и А совместно с полноценным ортодонтическим пособием позволяет с одной стороны — уменьшить количество хирургических вмешательств у больного или значительно снизить тяжесть повторных вмешательств. С другой- рационально и в более короткие сроки реабилитировать больного. Проблемы лечения костной патологии ВНЧС в растущем организме во многом связаны с выбором метода создания надёжной дистальной опоры челюсти, восстановления движения и её линейных параметров. В настоящий момент существует два основных метода хирургического лечения костной патологии ВНЧС у детей и подростков, предложенные ещё А.А. Лимбергом в 1938г., и в дальнейшем модернизированные рядом авторов: Л.О. Варшавский, (1952); Г.П. Иоанидис, (1966); Н.Н. Каспарова, (1979). При первом виде операции производится остеотомия ветви НЧ на стороне поражения. Удаляется венечный отросток, костные разрастания вместе с деформированным мыщелковым отростком и суставной головкой, и фрагменты челюсти разводятся. Нижняя челюсть, получившая свободу движения с помощью скелетного вытяжения, перемещается в правильное положение, в котором фиксируется в течение 3-5 дней. В течение этого времени в лаборатории изготавливается функциональный аппарат типа шины Вебера или Ванкевич. И так как челюсть на оперированной стороне не имеет дистальной опоры, эти аппараты удерживают её в центральном (правильном) положении на тот период, пока не произойдёт функционально-приспособительной адаптации жевательной и мимической мускулатуры к новому положению. Этот период растягивается порою на несколько лет. В послеоперационном периоде основную функциональную нагрузку в течение длительного времени берёт на себя здоровый, не оперированный сустав. Такая методика позволяет в течение короткого послеоперационного периода (10-14 дней) получить хорошие функциональные результаты и улучшить внешний вид больного на определённый период времени. Показаниями к этому виду вмешательства является одностороннее поражение сустава и возраст больных - до 9 -10 лет (Н.Н. Каспарова, 1978,1980). При втором виде вмешательства также проводят остеотомию ветви с удалением костных разрастаний, но в дальнейшем, после перемещения челюсти в нужное положение, образовавшийся дефект ветви и мыщелкового отростка замещают различного вида трансплантатами. При этом сразу создаётся дистальная опора челюсти. Но в послеоперационном периоде больному необходимо обеспечить межчелюстную фиксацию. Срок иммобилизации зависит от вида пластического материала, метода его фиксации к костному ложу и составляет 10-14 дней. Показаниями к этому виду вмешательства считалось двухсторонние поражения суставов вне зависимости от возраста, а в случае одностороннего поражения- возрастная группа больных старше 9-10 лет.
Похожие диссертации на Применение эндопротезов из углеродной керамики и углепластика при хирургическом лечении вторичного деформирующего остеоартроза и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков
