Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Анатомические и функциональные особенности височно-нижнечелюстного сустава в возрастном аспекте
1.2. Классификация и клиническая картина заболеваний височно-нижнечелюстного сустава
1.3. Диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков
1.3.1. Клинические методы обследования
1.3.2. Рентгенологические методы исследования височно-нижнечелюстного сустава
1.3.3. Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
1.3.4. Функциональные методы исследования височно-нижнечелюстного сустава
1.3.4.1. Аксиографическое исследование
1.4. Состояние зубочелюстной системы у детей и подростков с врожденной расщелиной верхней губы и неба
1.5. Состояние височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков с врожденной расщелиной верхней губы и неба
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика обследованных детей и подростков с врожденной расщелиной верхней губы и неба и детей контрольной группы
2.2. Схема комплексного обследования больных
2.2.1. Жалобы, анамнез
2.2.2. Осмотр пациента
2.2.3. Методы рентгенологического исследования височно-нижнечелюстного сустава
2.2.4. Аксиографическое исследование височно-нижнечелюстного сустава
2.2.5. Магнитно-резонансная томография
2.3. Методы статистической обработки данных
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Результаты исследования функции височно-нижнечелюстного сустава у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба возрастной группе 4 года и младше
3.2. Результат исследования функции височно-нижнечелюстного сустава у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба в возрастной группе 5-7 лет 77
3.3. Результат исследования функции височно-нижнечелюстного сустава у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба в возрастной группе 8-12 лет 87
3.4. Результат исследования функции височно-нижнечелюстного сустава у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба в возрастной группе 13-15 лет 105
3.5. Результат исследования функции височно-нижнечелюстного сустава у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба в возрастной группе 16 лет и старше 125
Заключение 145
Выводы 169
Практические рекомендации 171
Список литературы 173
Приложения 191
- Анатомические и функциональные особенности височно-нижнечелюстного сустава в возрастном аспекте
- Функциональные методы исследования височно-нижнечелюстного сустава
- Результаты исследования функции височно-нижнечелюстного сустава у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба возрастной группе 4 года и младше
- Результат исследования функции височно-нижнечелюстного сустава у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба в возрастной группе 8-12 лет
Введение к работе
Актуальность проблемы
Частота проявления врожденных пороков развития человека является важной характеристикой состояния здоровья населения. Дети с врожденными пороками развития составляют от 1 % до 12 % среди всех новорожденных (55). По данным Всемирной Организации Здравоохранения частота рождаемости детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба в мире составляет в среднем 1,5 на 1000 новорожденных (14). Врожденные расщелины верхней губы и неба составляют примерно 86 % аномалий челюстно-лицевой области и около 13 % всех врожденных пороков развития человека (68).
Медицинская и социальная реабилитация детей с врожденной расщелиной губы и неба представляет собой длительный комплексный, последовательный, многоэтапный процесс, и является актуальной проблемой челюстно-лицевой хирургии.
Врожденная расщелина верхней губы и неба сопровождается рядом анатомических, функциональных и эстетических нарушений, совокупность которых оказывает существенное влияние на качество жизни и социальную реабилитацию больного (52, 91).
В настоящее время вопрос о восстановлении целостности и анатомической формы верхней губы и неба разработан достаточно полно. Однако, руб-цовые изменения в зоне оперативного вмешательства, нарушение механизма роста лицевого скелета, перераспределение функциональных нагрузок приводят к выраженным вторичным деформациям зубо-челюстной системы (ЗЧС) (41,42, 45, 68, 76).
У детей с данным видом патологии выявляется недоразвитие небных отростков по ширине и длине при всех видах расщелин неба, недоразвитие всех отделов верхней челюсти, отставание их в росте. По мере роста ребенка в независимости от сроков проведения первичной хейло- и уранопластики деформация верхней челюсти усугубляется и влечет за собой вторичную де-
формацию верхней и нижней челюсти, вызывая нарушение соотношения зубов, зубных рядов и челюстных костей (12, 17, 35, 41, 68, 74, 76, ПО, 134, 149, 154, 155).
Нарушение соотношения зубных рядов и челюстей нередко приводит к функциональным изменениям височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) (7, 28, 29, 31, 34, 36, 40, 50, 51, 65, 84, 173), проявляющимся хрустом, щелканьем, неприятными ощущениями, болью при различных движениях нижней челюсти (20, 93, 94, 105,106, 116, 131).
Распространенность функциональных заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) среди детского населения составляет по данным ряда авторов от 27,5 до 70 % (60, 66, 93, 94, 140, 170).
Дисфункция ВНЧС встречается в различные возрастные периоды, особенно часто она проявляется в подростковом возрасте, когда рост костей опережает функциональную адаптацию мышц и связочного аппарата (20).
Функциональные нарушения ВНЧС связаны с нарушением миодина-мического равновесия жевательных и латеральных крыловидных мышц, обеспечивающих перемещение суставного диска, что обусловлено патологией соотношения зубов, деформацией челюстей, адентией, нарушением формы зубных рядов, патологической стираемостью зубов, аномалией положения зубов и др., то есть окклюзионным дисбалансом (6, 7, 95, 124, 125, 127, 135, 136).
В патогенезе функциональных заболеваний ВНЧС основную роль играют три фактора: нарушение функции нейромышечного комплекса, нарушение взаимоотношения зубных рядов, нарушение взаимоотношения элементов сустава (157, 172, 173, 174, 189).
Ряд авторов (7, 34) выделяют нарушение окклюзии как основной этиологический фактор функциональных нарушений ВНЧС. Хотя в то же время известно, что дисфункция сустава встречается и у детей с нормальным взаи-
моотношением зубных рядов, наиболее часто проявляющаяся привычным вывихом или подвывихом сустава (73, 140).
У детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба выявляется различная степень деформации зубо-челюстной системы: нарушение положения отдельных зубов, адентия, скученность зубов, сужение верхнего и нижнего зубных рядов, деформация альвеолярного отростка верхней челюсти, нередко недоразвитие всех отделов верхней челюсти (12, 41, 64, 71, 72, 79, 133, 154, 155), что приводит к нарушению соотношения зубных рядов, проявляющемуся дизокклюзией в различных отделах, перекрестной окклюзией, мезиальной окклюзией.
В отечественной и зарубежной литературе вопрос о состоянии височ-но-нижнечелюстного сустава, времени появления его функциональных нарушений и связи их с объемом проведенного хирургического лечения у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба освещен недостаточно; сведения по этому вопросу единичны и достаточно противоречивы (72, 143, 165, 167, 168, 183, 184, 185). Ряд авторов отмечает наличие высокой частоты встречаемости симптомов функциональных нарушений ВНЧС у детей с врожденной расщелиной (165, 183, 185), другие утверждают, что состояние ВНЧС у здоровых лиц (без расщелины) не отличается от такового у пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба (167, 168).
Вследствие вышесказанного, изучение частоты и характера функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков с врожденной расщелиной верхней губы и неба, является актуальной проблемой детской челюстно-лицевой хирургии, чему и посвящено наше исследование.
В связи с этим, целью настоящей работы является: обосновать необходимость введения комплекса диагностического обследования височно-нижнечелюстного сустава в регламент реабилитации детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба.
Для решения данной проблемы были поставлены следующие задачи:
Установить частоту функциональных нарушений височно-нижнечелюст-ного сустава у детей и подростков с врожденной расщелиной верхней губы и неба в различные возрастные периоды.
Изучить клиническое проявление функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков с врожденной расщелиной верхней губы и неба в различные возрастные периоды.
Изучить анатомо-функциональные особенности ВНЧС у детей и подростков разного возраста с врожденной расщелиной верхней губы и неба комплексом высокоинформативных методов исследования: аксиографии, томографии, магнитно-резонансной томографии, и оценить уровень информативности каждого метода исследования.
Установить зависимость функционального состояния ВНЧС при врожденной расщелине верхней губы и неба от возраста больного, вида расщелины и объема проведенного хирургического лечения.
Предложить алгоритм диагностики функциональных нарушений ВНЧС на этапах комплексной реабилитации данной группы больных.
Научная новизна
Впервые предложено комплексное обследование функционального состояния височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков с врожденной расщелиной верхней губы и неба.
Впервые установлена частота и характер функциональных нарушений ВНЧС у детей и подростков с врожденной расщелиной верхней губы и неба в различные возрастные периоды, и их связь с ранее проведенными этапами комплексной реабилитации.
Впервые получены данные томографического, аксиографического и магнитно-резонансного исследований ВНЧС у детей и подростков с врожденной расщелиной верхней губы и неба; и установлен уровень информативности каждого метода исследования в различные возрастные периоды.
Впервые выявлены закономерности клинического, рентгенологического и функционального состояния ВНЧС у детей и подростков с врожденной расщелиной верхней губы и неба.
Впервые выработана схема диагностики функциональных нарушений ВНЧС у детей и подростков разного возраста с врожденной расщелиной верхней губы и неба на этапах комплексной реабилитации.
Практическая значимость работы
Предложена схема комплексного обследования височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков с врожденной расщелиной верхней губы и неба в различные возрастные периоды.
Предложено в системе диспансеризации детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба обязательное проведение оценки состояния ВНЧС сочетанием высокоинформативных методов диагностики: клинического, томографического, аксиографического и магнитно-резонансного исследований.
Реализация результатов работы
Результаты работы внедрены в практическую работу клиники кафедры Детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ при комплексном лечении детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба в диспансерном регламенте.
Материалы диссертационного исследования используются при проведении занятий со студентами, интернами, клиническими ординаторами, врачами ФПДО и слушателями ФПК преподавателей МГМСУ.
Апробация работы
Основные положения и результаты диссертационной работы докладывались на совместном заседании кафедр детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, ортодонтии и детского протезирования МГМСУ, лучевой диагностики РМАПО 13 октября 2005 года.
Положения, выносимые на защиту
Частота функциональных нарушений ВНЧС у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба в различные возрастные периоды.
Изменения показателей клинического, рентгенологического, аксиографи-ческого исследований и магнитно-резонансной томографии ВНЧС у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба по сравнению с практически здоровыми детьми.
Зависимость степени выраженности и частоты функциональных нарушений ВНЧС от возраста ребенка, вида расщелины и объема проведенного хирургического лечения.
Алгоритм диагностики функциональных нарушений ВНЧС на этапах комплексной реабилитации больных с врожденной расщелиной губы и неба.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из глав: Введение, Обзор литературы, Материалы и методы исследования, Результаты собственных исследований, Заключение, Выводы и Практические рекомендации, Список литературы, Приложения.
Работа изложена на 192 страницах, содержит 37 таблиц, 20 диаграмм, 26 схем и рисунков. Библиографический указатель содержит 190 наименований: 141 отечественных и 49 зарубежных источников.
Клиническая часть работы и функциональные исследования выполнены на Кафедре детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ (Заведующая кафедрой - Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор СВ. Дьякова). Рентгенологическая часть работы и магнитно-резонансная томография выполнена на Кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии МГМСУ (Заведующий кафедрой - Член-корр. РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор А.Ю. Васильев).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ:
Дьякова СВ., Топольницкий 0.3., Дорофеева Е.И., Суркин А.Ю., Фабелинская И.В., Арапов Н.С Оценка отдаленных результатов лечения врожденных пороков лица. Труды IV Всерос. конф. детских стоматологов «Стоматологическое здоровье ребенка» С-Пб - 23 - 25 декабря 2001 г.
Ульянов С.А., Топольницкий 0.3., Суркин А.Ю., Фабелинская И.В., Арапов Н.С, Сметанников П.В. Комплексная реабилитация детей и подростков при врожденных и приобретенных деформациях челюстей. Материалы Российского научного форума с международным участием: «Стоматология нового тысячелетия». - Москва - 2002. - с. 82 - 84.
Фабелинская И.В., Топольницкий О.З., Дьякова СВ., Родионова Ю.А. Состояние ВНЧС у детей и подростков с врожденной расщелиной верхней губы и неба в различные возрастные периоды. Сб. научных трудов: Новые технологии в стоматологии; Москва-Краснодар - 2004 г. - с. 159 - 162.
Фабелинская И.В., Топольницкий О.З., Ульянов С.А., Дьякова СВ. Исследование функции ВНЧС у детей и подростков с врожденной расщелиной верхней губы и неба. В сборнике материалов IX международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов 25-27 мая 2004 г. -Россия, Санкт-Петербург - с. 183 - 184.
Фабелинская И.В., Топольницкий О.З., Дьякова СВ., Родионова Ю.А. Анализ рентгенологического обследования ВНЧС у детей и подростков с врожденной расщелиной верхней губы и неба. Материалы ХП и ХПІ Всероссийской научно-практической конференции и Труды IX съезда Стоматологической ассоциации России. - Москва - 2004 - с. 495 - 497.
Фабелинская И.В., Топольницкий О.З., Дьякова СВ., Родионова Ю.А. Диагностика функциональных нарушений ВНЧС у детей и подростков с врожденной расщелиной верхней губы и неба. Сборник трудов II всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» 9-11 февраля 2005г. - с. 206 - 208.
Топольницкий 0.3., Фабелинская И.В. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения врожденных и приобретенных деформаций челюстей. В сб.: V Междунар. симпозиум «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» 19-21 октября 2005 г. - М. - с. 94
Фабелинская И.В., Топольницкий О.З., Дьякова СВ., Буланова Т.В., Родионова Ю.А. Функциональные особенности ВНЧС у детей и подростков с врожденной расщелиной верхней губы и неба в различные возрастные периоды. Ортодонтия - №1 (29) - 2005 - с. 27 - 32.
Фабелинская И.В. Результаты комплексного обследования функционального состояния ВНЧС у детей и подростков с врожденной расщелиной верхней губы и неба. Сборник трудов научной конференции «Актуальные вопросы клинической медицины». - Москва - 2005 - с. 177 - 178.
Анатомические и функциональные особенности височно-нижнечелюстного сустава в возрастном аспекте
По своему строению и характеру движений височно-нижнечелюстной сустав является одним из самых сложных сочленений в человеческом организме (48).
Главной особенностью строения ВНЧС является наличие суставного диска и внутрисуставных связок, расположенных между костными суставными поверхностями и разделяющих сустав на два отдела. Верхняя часть суставной ямки не имеет хряща. Хрящ покрывает только дистальный скат суставного бугорка и головку мыщелкового отростка (34).
По своему строению суставной диск относится к мягкотканым образованиям: он состоит из плотной фиброзной ткани, не имеет сосудов и нервов. Толщина суставного диска в сагиттальной проекции не одинакова и делится на три зоны: переднюю, среднюю (центральную) и заднюю. Средняя зона суставного диска наиболее тонкая, задняя зона обычно толще передней. Правильное положение суставной головки в средней зоне суставного диска удерживается за счет внутрисуставного давления и утолщенных краев диска. Размеры суставного диска колеблются в зависимости от индивидуальных особенностей (9).
По данным В.Г.Михеева (1975 г.) сагиттальный размер суставного диска составляет 8-15 мм, фронтальный - 15 - 29 мм. Толщина в переднем отделе 1,7-3,2 мм; заднем - 2,5 - 6,0 мм; медиальном - 2,0 - 3,6 мм; латеральном - 1,8 - 3,0 мм; в центре - 0,5 - 1,4 мм.
Christiansen E.L. с соавторами (1987 г.), на основании данных компьютерной томографии ВНЧС в сагиттальной проекции, установили, что в норме ширина суставной щели в переднем отделе составляет 1,4 мм; в верхнем отделе - 2,2 мм; в заднем отделе 3,7 мм. По данным Баданина В.В. с соавторами (2000 г.) при аналогичном исследовании установлены следующие параметры суставной щели: в переднем отделе - 1,6±0,2 мм; в верхнем отделе - 1,8±0,2 мм и в заднем отделе -2,0±0,3 мм.
С нижней поверхностью суставного диска соприкасается суставная головка, которая совершает вращательное движение при открывании рта до 2,0 - 2,5 см. При дальнейшем движении суставной головки вместе с диском движутся по скату суставного бугорка вперед и вниз (поступательное движение). Таким образом обеспечивается комбинированное (поступательное и вращательное) движение ВНЧС.
Во фронтальной проекции суставной диск утолщен в медиальной части. Подобная форма суставного диска обусловлена морфологическими особенностями мыщелкового отростка и суставной ямки (9).
Суставной диск сзади прилежит к рыхлой соединительной ткани, которая хорошо кровоснабжается и иннервируется. Ее называют задисковой зоной. Задисковая зона сверху граничит с верхней задисковой пластиной, которая содержит большое количество эластических волокон и присоединяется к заднему краю диска. Нижней границей задисковой зоны является нижняя задисковая пластина, которая прикрепляется к нижней границе заднего края диска и заднему краю суставной поверхности мыщелкового отростка. Нижняя задисковая пластина, в отличие от верхней, содержит коллагеновые волокна. Так как задисковая область содержит две пластины, ее называю била-минарной зоной. Сзади задисковая зона граничит с задней связкой капсулы, окружающей ВНЧС. В переднем отделе суставной диск также граничит с передней связкой капсулы, которая содержит коллагеновые волокна. Вверху соединяется с передним краем суставной поверхности височной кости, а внизу - с передним краем суставной поверхности мыщелкового отростка. Между верхней и нижней частями передней связки капсулы в суставной диск вплетается сухожилие верхнего пучка латеральной крыловидной мышцы (145). При повреждении диска и растяжении связок суставной диск может смещаться по всей поверхности мыщелка. Такое состояние приводит сначала к функциональным нарушениям, а затем к воспалительным и дегенеративным заболеваниям ВНЧС (6, 9, 26, 46,48,49, 86,127).
Амплитуду движений нижней челюсти регулирует суставная капсула, которая представляет собой податливую соединительнотканную оболочку. Растяжению суставной капсулы препятствуют экстракапсулярные связки, состоящие из фиброзной неэластической соединительной ткани. В связи с таким строением первоначальная длина связок не восстанавливается после перерастяжения (152).
Особенности анатомического строения ВНЧС в возрастном аспекте наиболее подробно описаны в работе Петросова Ю.А. с соавторами (1996 г.). Авторами было изучено гистологическое строение элементов ВНЧС на секционном материале, начиная с эмбрионального периода (14-недельный плод) и заканчивая возрастной группой от 50 до 87 лет. В результате исследования авторами выявлено постепенное становление форм основных структурных элементов сустава.
К моменту рождения ребенка конгруэнтность соприкасающихся поверхностей ВНЧС отсутствует, несмотря на готовность сустава к функционированию. По мнению авторов, это связано с генетическим фактором и с преимуществом сагиттальных движений. В дальнейшем по мере роста ребенка возрастная эволюция ВНЧС заключается в постоянном увеличении конгруэнтности сочленовых поверхностей и суставного диска, что выражается в углублении суставной впадины, увеличении размеров суставного бугорка, приобретении мыщелком определенной индивидуальной формы; уплотнении суставного диска и выделением в нем переднего и заднего "валиков", разделенных перешейком, повышением биомеханической адекватности геометрии суставных поверхностей. К годовалому возрасту в значительной мере происходит оформление тонкой структуры костных образований сочленяющихся поверхностей ВНЧС. В мыщелке и в височной кости костное вещество имеет преимущественно пластинчатое строение. В суставном диске отмечается обеднение его сосудами. К четырем годам обнаруживаются особенности структуры, имеющие определенное отношение к адаптивным механизмам, задействованным в функционировании ВНЧС. Суставная ямка и мыщелок приобретают индивидуальную форму и размер. В суставном диске более выражена компактность коллагеновых пучков.
Окончательное формирование костных элементов сустава завершается к десяти годам. Отмечается неравномерность плотности отдельных элементов суставного диска.
Возрастная группа 12-14 лет характеризуется завершенностью формирования оптимальных анатомо-физиологических отношений элементов ВНЧС. Происходит окончательное формирование переднего суставного бугорка и редукция заднего. Эти процессы определяют конфигурацию и кривизну суставной поверхности височной кости. Мыщелок представляет собой варьирующее по форме костное образование, имеющее закругленную сочле-новую поверхность и плотное грубоволокнистое соединение с краями располагающегося над ним суставного диска, который является хорошо дифференцированным в анатомическом отношении фиброзным образованием. К 16 - 17 годам происходит полное становление устоявшихся отношений элементов сустава.
Функциональные методы исследования височно-нижнечелюстного сустава
Строение ВНЧС позволяет нижней челюсти осуществлять движения в трех плоскостях: в вертикальной - вверх, вниз (открывание и закрывание рта), в сагиттальной - вперед, назад, и в трансверзальной - вправо, влево. Любое положение нижней челюсти является комбинацией этих движений. Любая мышца, прикрепляющаяся к нижней челюсти, может осуществлять движения в височно-нижнечелюстном суставе.
Во время жевания происходит взаимодействие всех органов зубочелю-стной системы: зубных рядов, пародонта, жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава. Изучение этого взаимодействия связано с использованием графических методов исследования движений нижней челюсти (50, 51,77,87,121,132,151,179).
Методы регистрации движений нижней челюсти подразделяются на механические (внеротовые и внутриротовые) и электронные (121, 132).
Механические внеротовые записи грифелем (штифтом) на бумаге (или площадке) осуществляются с помощью пантографов, аксиографов и других приспособлений, причем площадка для записи укрепляется на лицевой дуге или головной шапочке, а штифт или грифель соединен с нижней челюстью. Исходным моментом записи движений нижней челюсти должно быть центральное соотношение, что доказано многими авторами (Woelfel J., Hickey J., Rinear L., 1957). Искривление пути движения наблюдается при смещениях суставного диска, при деформации суставных поверхностей. В момент искривления пути происходит щелчок, который может быть в начале, в середине и в конце движения. Самые значительные искривления пути и большое расстояние между траекториями открывания и закрывания рта наблюдаются при деформации суставных поверхностей (Farrar W., 1978). Ограничение и искривления путей движения могут быть обусловлены как нарушениями в ВНЧС, так и патологией мышц. Поэтому полученные записи оцениваются вместе с результатами других исследований.
При проведении аксиографии регистрация движений нижней челюсти осуществляется при выполнении пациентом функциональных клинических проб из положения центрального соотношения: движение нижней челюсти вниз и вверх (максимальное открывание и закрывание рта), вперед и назад (протрузия), вправо и влево (латеротрузия) (151, 179). Кривые, регистрируемые прибором, отражают траекторию движения суставных головок и диска ВНЧС. Аксиограмма характеризуется кривизной, длиной и углом суставного пути. В норме аксиограммы, фиксируемые при движении нижней челюсти вниз и вперед (открывание рта) и вверх и назад (закрывание рта), совпадают, имеют определенную длину, равномерно выраженную кривизну и определенный угол суставного пути (121, 132).
Нарушения взаимодействия между суставной головкой и внутрисуставным диском при движениях нижней челюсти отображаются на аксио-граммах в виде неправильной кривой, отличающейся по форме и величине от нормальной (77).
По изменению характера и размера кривых и величины углов, регистрируемых при проведении аксиографии, судят о нарушениях движения нижней челюсти и функциональных нарушениях ВНЧС. Увеличение амплитуды движений, несовпадение траекторий открывания и закрывания рта характерно для растяжения связочного аппарата сустава и гипермобильности суставных головок; зигзагообразные траектории движения нижней челюсти свидетельствуют о нарушении взаимного расположения суставной головки и диска во время движения нижней челюсти (вправляемый вывих диска); отвесное направление траектории кривой регистрируется при ограничении движения нижней челюсти (121, 132).
Анализ результатов аксиографического исследования у детей и подростков при всех формах функционально-дистензионных заболеваний ВНЧС проводился Е. Б. Кузнецовой (1998). В результате было выявлено, что у детей с диагнозом привычных подвывих ВНЧС увеличен угол суставного пути по сравнению с нормой. У детей с острым артритом ВНЧС отмечалось резкое уменьшение величины угла суставного пути. У детей с диагнозом хронический артрит, юношеский деформирующий артроз величина суставного пути уменьшена по сравнению с нормой. Проведение аксиографического исследования до и после лечения функциональных заболеваний ВНЧС позволило оценить результаты проведенного лечения (73).
Результаты исследования функции височно-нижнечелюстного сустава у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба возрастной группе 4 года и младше
В Федеральном лечебно-консультативном Центре МЗ РФ для детей с врожденной и наследственной патологией челюстно-лицевой области находятся на диспансерном наблюдении пациенты с момента рождения до 18 лет. В стационар кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии поступают дети с врожденной расщелиной верхней губы и неба для получения специализированной помощи в соответствии с возрастными этапами хирургической реабилитации, а также для ортодонтического, логопедического лечения и психолого-педагогической помощи.
В зависимости от возрастных сроков основных этапов хирургической реабилитации обследованные нами дети с врожденной расщелиной верхней губы и неба были разделены на 5 возрастных групп (таблица 1).
Для изучения функционального состояния ВНЧС у пациентов с врожденной расщелиной для каждой возрастной группы была выработана схема диагностических мероприятий.
У детей 2 - 4 и 5 - 7 лет проводился опрос, изучение анамнеза, осмотр, пальпация ВНЧС и рентгенологическое обследование (томографию ВНЧС с обеих сторон при привычном положении и максимальном опускании нижней челюсти). В группах 8-12и 13-15 лет к данному комплексу добавлялось в ряде случаев изготовление диагностических моделей челюстей и проведение аксиографического исследования, а в старших возрастных группах (13 - 15 и 16-18 лет), кроме вышеперечисленного, по показаниям выполнялась магнитно-резонансная томография ВНЧС.
Несмотря на высокую степень информативности, проведение аксио-графии и магнитно-резонансной томографии ВНЧС ограничивается возрастом ребенка. Данные процедуры длительны и утомительны для ребенка, поэтому их проведение возможно, начиная с 12 - 13 лет. Во всех возрастных группах проводили детальное изучение положения отдельных зубов и групп зубов, состояния зубных рядов и выявляли нарушение окклюзии путем осмотра полости рта и в ряде случаев с помощью гипсовых диагностических моделей челюстей. Наибольшее внимание уделялось пальпаторному обследованию височ-но-нижнечелюстных суставов. Оценка функционального состояния ВНЧС проводилась по следующим клиническим признакам: - нарушение движения нижней челюсти: толчкообразное, зигзагообразное, ступенчатое движение при открывании и закрывании рта; - изменение амплитуды движения суставных головок; - девиация нижней челюсти; - наличие шумовых явлений в суставе; - боль при пальпации области ВНЧС. При рентгенологическом исследовании анализировали особенности анатомического строения ВНЧС: состояние его костных составляющих, различия в размерах правого и левого суставов, отношение размеров и формы суставной ямки к размерам и форме мыщелка, симметричность положения правого и левого мыщелков в суставных ямках, а также ширину суставной щели в переднем, верхнем и заднем отделах. На основании анализа структурных характеристик ВНЧС выделяли пять типов суставов, описанных в работе Петросова Ю.А. с соавторами (1996) (см. Главу I). На томограммах при максимальном опускании нижней челюсти определяли положение суставной головки по отношению к суставному бугорку и суставной ямке, выявляли изменения костной структуры элементов ВНЧС. При анализе томограмм выделяли: нормальное расположение суставной головки, увеличение экскурсии суставной головки в виде одностороннего или двухстороннего переднего привычного подвывиха и полного вывиха сустава; уменьшение экскурсии суставной головки (см. схему анализа томограмм). На основании аксиографии ВНЧС изучали траекторию, величину, форму, совпадение кривых при различных движениях нижней челюсти, характеризующие состояние ВНЧС и внутрисуставного диска. При проведении MP-томографии анализировали состояние всех элементов ВНЧС: положение суставной головки и диска при привычной окклюзии, величину суставной щели и суставного бугорка, наличие структурных изменений суставной головки и внутрисуставного диска; количество внутрисуставной жидкости в верхней и нижней камерах сустава; степень смещения суставной головки и диска при максимальном открывании рта. С целью сравнения результатов исследования состояния височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба обследована группа здоровых детей и подростков.
Обследование контрольной группы состояло из выявления жалоб; изучения анамнеза на предмет перенесенного ранее ортодонтического лечения; внешнего осмотра; изучения состояния зубов, зубных рядов, выявления нарушения окклюзии. Оценка функционального состояния височно-нижнечелюстного сустава проводилась при помощи пальпации суставов при движении нижней челюсти по аналогичным с основной группой детей пяти клиническим признакам.
Результат исследования функции височно-нижнечелюстного сустава у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба в возрастной группе 8-12 лет
У 6 детей отмечены 3 клинических симптома дисфункции в различных их сочетаниях: у 4 из них - нарушение движения нижней челюсти, девиация нижней челюсти, увеличение экскурсии суставных головок; у 1 - девиация нижней челюсти, увеличение экскурсии суставных головок, щелчок при максимальном открывании рта; у 1 - нарушение движения нижней челюсти, девиация нижней челюсти, щелчок при максимальном открывании рта.
У 4 человек выявлены 2 клинических симптома дисфункции: у 2 из них - увеличение экскурсии суставных головок, щелчок при максимальном открывании рта; у 1 ребенка - девиация нижней челюсти и нарушение движения нижней челюсти, и у 1 - увеличение экскурсии суставных головок и боль при пальпации ВНЧС.
У 9 пациентов наблюдался один клинический симптом в виде увеличения экскурсии суставных головок.
Четыре клинических признака нарушения функции ВНЧС выявлено у 6 детей (16 % обследованных), из которых 1 с односторонней, 3-е двухсторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба, 2-е расщелиной верхней губы и альвеолярного отростка. Один ребенок предъявлял жалобы на ощущение щелчка в ВНЧС во время широкого открывания рта, и перенес полный вывих сустава два года назад. Двое пациентов перенесли хейлопластику и неоднократное вмешательство на небе, у обоих отмечалось нарушение соотношения зубных рядов по типу мезиальной окклюзии. У двоих детей в анамнезе хейлопластика и уранопластика; при осмотре выявлено у одного ребенка ортогнатическое соотношение зубных рядов после ортодон-тического лечения на съемной технике в течение четырех лет, у другого -прямое соотношение во фронтальном отделе. Двум детям проведена только первичная хейлопластика; при осмотре у одного из них выявлена перекрестная окклюзия, у другого - ортогнатическое соотношение зубных рядов с ди-зокклюзией в боковом отделе. Три клинических признака дисфункции ВНЧС обнаружено у 6 детей (16 % обследованных), из них 3-е односторонней, 1-е двухсторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, 1 -с расщелиной верхней губы и альвеолярного отростка, 1-е изолированной расщелиной неба. Один пациент предъявлял жалобы на периодически возникающее чувство утомляемости в области жевательных мышц. При осмотре выявлено у 2 детей ортогнатическое соотношение зубных рядов, у 1 - прямое соотношение во фронтальном отделе, у 2 - мезиальная окклюзия, у 1 - глубокая резцовая окклюзия. В анамнезе у двух пациентов одно хирургическое вмешательство - первичная хейлопластика, у 2 - хейлопластика и уранопластика, у 1 - хейлопластика и неоднократные вмешательства на твердом и мягком небе; один ребенок с расщелиной неба был не прооперирован к моменту осмотра. Двое детей находились на активном ортодонтическом лечении на съемной аппаратуре в течение периода от двух до трех лет. У четырех детей ортодонтического лечения не проводилось.
Два клинических признака выявлено у 4 детей (11 % обследованных), из них 2-е односторонней, 1-е двухсторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, 1-е изолированной расщелиной неба. При осмотре установлено у двух детей ортогнатическое соотношение зубных рядов, у 1 - прямое соотношение во фронтальном отделе, у 1 - мезиальная окклюзия. К моменту обследования трем детям была проведена первичная хейлопластика и неоднократное вмешательство на небе (и альвеолярном отростке); один ребенок с изолированной расщелиной неба прооперирован не был. Ни одному ребенку ортодонтического лечения не проводилось.
Один клинический симптом в виде увеличения экскурсии суставных головок выявлен у 9 пациентов (24 % обследованных), из них 2-е односторонней, 2-е двухсторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, 3-е расщелиной верхней губы и альвеолярного отростка, 2-е изолированной расщелиной неба. При осмотре у 6 детей отмечено ортогнатическое соотношение зубных рядов (из них у одного - ди-зокклюзия в боковом отделе); у двух пациентов - прямое соотношение во фронтальном отделе; у одного ребенка - глубокая резцовая окклюзия. К моменту обследования трем детям проведена первичная хейлопластика, одному - хейлопластика и уранопластика, 3 детям - хейлопластика и неоднократное вмешательство на небе; из двух детей с изолированной расщелиной неба одному дважды проведена уранопластика, один прооперирован не был. Один ребенок находились на активном ортодонтическом лечении в течение периода от 1,5 лет на съемной аппаратуре. Остальным детям ортодонтического лечения не проводилось.
Таким образом, в данной возрастной группе выявлены все пять клинических признаков функциональных нарушений ВНЧС и в ряде случаев сочетание двух, трех и четырех симптомов у одного ребенка (таблицы 17, 18). То есть, отмечено увеличение частоты и степени выраженности дисфункции ВНЧС по сравнению с младшими возрастными группами. Вероятно, кроме "критического" возраста определенную роль в этом играет усугубление нарушения окклюзии и увеличение объема хирургического лечения.
