Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о строении и некариозных поражениях эмали зубов человека 7
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 22
ГЛАВА. 3 Характеристика поверхностных травматических повреждений эмали зубов человека 29
3.1. Морфология основных травматических повреждений эмали зубов 29
3.2. Распространенность и частота встречаемости (%) поверхностных травматических повреждений эмали во всех исследуемых возрастных группах 45
3.3. Топография трещин эмали зубов до препарирования 50
3.4. Топография сколов эмали зубов до препарирования 74
3.5. Топография истирания эмали зубов до препарирования 90
ГЛАВА 4. Повреждения эмали зубов при препарировании различными видами боров на разную глубину 99
4.1. Влияние вида бора и скорости препарирования па повреждение эмали зубов 99
4.2. Влияние глубины препарирования на повреждение эмали зубов 114
4.3. Влияние герметизации вестибулярной поверхности эмали зубов жидким композитом на прирост повреждений, возникающих при одонтопрепарировании 117
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Указатель литературы 132
- Современные представления о строении и некариозных поражениях эмали зубов человека
- Материал и методы исследования
- Морфология основных травматических повреждений эмали зубов
- Влияние вида бора и скорости препарирования па повреждение эмали зубов
Введение к работе
Актуальность исследования
Высокая распространенность и интенсивность поражений эмали зубов некариозного характера, возникающих после прорезывания зубов, представляют значительный интерес для клинической стоматологии. Этому посвящены многие работы В. К. Леонтьева, Г. Д. Овруцкого, Е. В. Боровского и других исследователей [9, 10, 64, 65, 83, 84]. Авторы отмечают, что некариозные поражения зубов встречаются у 10-18% обследованных, вызывают выраженные нарушения эстетики, боль, способствуют развитию кариеса, отлому коронки зуба, формируют функциональные нарушения. К частым видам травм твердых тканей зубов следует отнести трещины эмали и дентина [35, 36, 37, 38, 39,140].
Е. В. Боровский и П. А, Леус [9, 10] считают, что трещины могут служить путями проникновения микроорганизмов и протсолитических ферментов, разрушающих основное вещество зуба, и обеспечивают доступ деминерализующих кислот к структурам подповерхностного слоя эмали.
Г. Н. Пахомов [36] установил, что в большинстве случаев зону кариеса пересекала микротрещина. С. Е. Cameron и др. [150, 151] отмечали частое сопряжение трещин и кариозных полостей либо их пересечение. R.Kaltcrbach и соавторы [177] при электронно-микроскопических исследованиях вдоль линии трещины выявляли изменения, напоминающие зону деминерализации при кариесе. В работах С.М.Ремизова [103, 104,105, 106, 107, 108, 109], А. С. Щербакова и С. Б. Ивановой [140, 35, 36, 37, 38], А. С. Солнцева [113] описаны разрушения микроструктуры эмали в результате действия физических, химических и механических факторов, установлена связь между образованием трещин эмали и действием термических, химических и механических факторов. Морфология трещин как на макро-, так и на микроуровне, а тем более их видоизменения во вре- менном промежутке при неоднократных воздействиях, например при препарировании зуба, характеристика поверхности излома не изучалась. В доступной нам литературе нами также не найдено данных о механизмах разрушения эмали как твердого тела, хотя существует много работ, посвященных механизму формирования трещин в кости [28, 40, 41, 42, 43„ 55, 56, 57, 58, 59, 99, 136]. Хорошо изученный механизм разрушения костной ткани по так называемому хрупко-пластическому типу позволяет судебным экспертам-медикам делать обоснованное заключение о первичности и вторичности процесса формирования трещины, времени ее возникновения и др. Подобные сведения представляют значительный интерес для клинической стоматологии и могут быть использованы в экспертной оценке работы врача. Так как в последнее время отмечено резкое увеличение числа комиссионных экспертиз, проводимых в судебных бюро по стоматологии [98]. Несовершенство диагностики повреждений эмали зубов подтолкнуло нас создать карты — одонтофрактограммы, которые помогут стоматологам регистрировать повреждения эмали до и после стоматологических вмешательств и избежать некоторых судебных разбирательств.
Цель исследования — улучшение качества терапевтического лечения стоматологических больных путем разработки методов диагностики и профилактики образования поверхностных травматических повреждений эмали зубов человека.
В связи с этой целью определены следующие задачи:
Разработать методику регистрации основных поверхностных повреждений эмали зубов.
Изучить частоту встречаемости трещин, сколов и истирания эмали у лиц разных возрастных групп на различных зубах. Изучить виды трещин и их локализацию на разных зубах, поверхностях и в зонах зуба.
Изучить влияние на формирование трещин и сколов эмали глубины препарирования эмали; вида боров, разной скорости их вращения.
4, Определить наиболее щадящий для эмали способ одонтопрепари-рования и разработать метод профилактики образования повреждений эмали зубов.
Научная новизна исследования
Впервые разработана одонтофрактограмма эмали зубов для регистрации повреждений эмали. Впервые изучены морфология и топография поверхностных травматических повреждений эмали'зубов человека (истирание, трещины и сколы) в зависимости от возраста, групповой принадлежности, поверхности и зоны зуба. Впервые даны морфология и топография травматических повреждений эмали зубов человека, которые возникают при препарировании различными видами боров и с разными скоростями. Изучены и представлены признаки повторной травматиза-ции эмали зубов человека, которые возникают в процессе препарирования. Впервые предложен метод герметизации поверхности эмали зубов перед препарированием, для того чтобы остановить прирост разрушений эмали зубов, возникающих в процессе препарирования.
Практическая значимость работы
Представлены морфология и топография травматических повреждений эмали зубов человека.
Разработана одонтофрактограмма для регистрации повреждений эмали.
Произведена оценка разрушений эмали зуба после препарирования зубов различными видами боров на разную глубину. Указана тактика препарирования зубов, дающая минимальный прирост разрушений.
Описан метод герметизации эмали, который предотвращает прирост повреждений эмали зубов.
Описан излом эмали трещиной. Это описание может положить начало дальнейшему исследованию травматических повреждений зубов человека.
6, Дальнейшее изучение признаков повторной травматизации эмали зубов позволит решить вопросы о последовательности возникновения повреждений эмали зубов человека, что особенно актуально для решения спорных вопросов в стоматологической практике.
Апробация работы
Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на конференции судебных медиков в г. Барнауле (1999 г.), на ежегодной студенческой научно-практической конференции в г. Барнауле (1999 г.), на научных конференциях молодых ученых Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 1999-2002 г.). Диссертация апробирована на межкафедральных собраниях стоматологических кафедр АГМУ и ОГМА (3 февраля 2003 года). По теме диссертации опубликовано 5 работ, получено 1 рацпредложение.
Основные положения, выносимые на защиту
Эмаль зубов человека подвержена воздействиям, в результате которых возникают трещины, сколы и истирание. Трещины эмали являются наиболее частым видом травматических повреждений.
Травматические повреждения эмали имеют особенности локализации; их количество зависит от возраста, групповой принадлежности, поверхности и зоны зуба.
Препарирование эмали стоматологическими вращающимися инструментами вызывает новые травмы эмали и усугубляет имеющиеся повреждения.
Современные представления о строении и некариозных поражениях эмали зубов человека
Зубы человека — это орган, осуществляющий первичную механическую обработку пищи. Основная функция зубов определила морфологические особенности их тканей. Коронковая часть зубов покрыта эмалью — наиболее прочной тканью. Выдерживая большое давление при жевании, хрупкая эмаль вместе с тем слабо противостоит внезапным нагрузкам, например удару, при котором образуются трещины и отколы эмали [23,24,25,26,94,95,104].
Эмаль зуба является наиболее минерализованной тканью человеческого организма, поэтому она является труднодоступной для морфологического изучения. Тем не менее, благодаря совершенствованию приборов и методов электронной микроскопии, знания о структуре эмали значительно расширились [26,66,68,69,70].
Толщина эмалевого слоя неодинакова; у шейки зуба она едва достигает 0,01 мм, на экваторе составляет 1,0-1,5 мм, в области дна фиссур — 0,1 1,5 мм, на режущем крае нестертых зубов — 1,5 мм, на буграх — 3,5мм [11, 25, 26,]. Удельная теплоемкость эмали равна 0,23 Дж/(кгК); теплопроводность ее низка (К равен 10,5-Ю 4 Вт/(м-К). Снаружи эмаль покрыта плотной необызвествленной, устойчивой к действию кислот и щелочей пленкой (насмитова оболочка) толщиной 3-10 мк. Эта пленка у шейки зуба соединяется с эпителием слизистой оболочки десны, являясь как бы ее продолжением. Вскоре после прорезывания зубов пленка стирается,. в первую очередь на контактирующих поверхностях зубов [] 1,, 26, 76,92,94,192,164].
Из литературы известно, что поверхность эмали покрыта различными слоями: кутикула, пелликула, зубной налет [23, 24, 25, 178, 180]. Самым верхним слоем является зубной налет, в состав которого входят микроорганизмы, клетки слущенного эпителия, пищевые остатки, детрит и другие элементы из среды полости рта [185].
После удаления зубного налета обнаруживается ровный или волнистый рельеф поверхности эмали, обусловленный количеством перикимат. Частота расположения перикимат неодинакова на различных участках коронки зуба. Более плотно они расположены в пришеечных участках; расстояние между ними увеличивается по направлению к жевательной поверхности. Поверхность эмали покрыта органической оболочкой — пелликулой, которая маскирует структуру эмали. Участки физиологического стирания, жевательные бугры и верхняя треть коронки зуба покрыты плотной оболочкой. По направлению к шейке зуба плотность органической оболочки уменьшается. Шейка зуба покрыта рыхлой оболочкой. Следует отметить, что в пришеечной области довольно часто обнаруживается плотный зубной налет [159, 165,166, 199].
Структурным элементом эмали является эмалевая призма. Она образуется в процессе развития зуба из адамантобластов — клеток внутреннего эпителия эмалевого органа [11,18,178].
Данные, полученные с помощью электронной микроскопии, вносят некоторые коррективы в представление об ультраструктуре эмали и ее компонентах. Эмалевые призмы состоят из протофибрилл коллагена и изолированных кристаллов, ориентированных перпендикулярно эмале-во-дентинному соединению. Поперечное сечение эмалевых призм составляет 5 -6 мкм, форма их может быть округлой, шестиугольной и т.д., пространство между призмами (шириной 1-3 мк) менее минерализовано и заполнено фиброзной тканью (межпризменным веществом, выполняющим питательную функцию в эмали) с гладкой поверхностью, обращенной к стенкам призмы. Межпризменное вещество представляется аморфным, оно располагается в виде тонкой, часто едва заметной полоски либо образует скопления — эмалевые пучки или пластинки. В поперечном сечении и у основания призмы чаще всего имеют аркадную, овальную или многогранную форму. Своими противоположными острыми концами они вклиниваются между нижележащими призмами. Широкие у основания, концы эмалевых призм разделены суженными концами призм вышележащего слоя. Их изгибы и переплетения обусловливают наличие на шлифе участков продольно (диазон) и поперечно (иаразон) срезанных призм. Под микроскопом они имеют вид темных и светлых полос из-за неодинакового преломления света. Вследствие чередования диазон и паразон образуются Шрегеровские линии. Линии, или полосы Ретциуса, появляются по причине периодически усиливающегося или стихающею процесса минерализации эмали [29, 30]. На поперечном шлифе они располагаются концентрическими кольцами, на продольном направлении — под углом 15-30 к эмалево-дентинному соединению. В местах выхода полос на поверхность эмали образуются бороздки, между которыми размещаются бугорки, называемые перекиматиями.
Ультраструктура неорганической части эмалевых призм (как и других твердых тканей), которая составляет их основную массу, весьма сходна с ультраструктурой апатитов. Эмаль содержит крупные кристаллы и очень небольшое количество органической субстанции. Это обеспечивает ее жесткость, неподатливость и плохую растворимость. Каждый кристалл, или кристаллит, окружен слоем органической материи, толщина которого может быть ограничена небольшим количеством протеиновых молекул. Такая структура не только имеет метаболитное значение. но и обеспечивает механическую прочность эмали.
Эмалевые призмы диаметром 5000 нм состоят из кристаллов диаметром около 1000 нм. Кристаллы ориентированы параллельно друг другу и фибриллярной сети матрицы. Молодые кристаллы мелкие, с возрастом их размеры значительно „увеличиваются.
Материал и методы исследования
В соответствии с задачами нами были проведены исследования по изучению травматических повреждений эмали зубов- трещин, сколов и истирания эмали. Исследование проведено на 314 интактных удаленных зубах людей, умерших в возрасте от 16 до 50 лет. Смерть этих людей наступила вследствие обморожения либо отравления алкоголем. Прижизненных травм челюстно-лицевой области у умерших не было. Осмотр полости рта умерших позволил разделить их на три группы. Первая группа была составлена из умерших лиц, в полости рта которых были сохранены все зубы в зубных рядах. Эти лица в нашем исследовании составили возрастную группу от 16 до 25 лет. Вторая группа была составлена из умерших лиц, в полости рта которых были удалены зубы из пре-моляров и моляров при сохраненное резцов и клыков. Эти лица в нашем исследовании составили возрастную группу от 26 до 40 лет. У всех обследованных нами умерших лиц в возрасте от 41 года до 50 лет в полости рта обнаружено нарушение всех функционально-ориентированных групп зубов: отсутствовали зубы в группах моляров, премоляров, резцов и клыков. Вес изучаемые «доноры биоматериала» имели ортогнатиче-ский прикус и при жизни не пользовались ортопедическими конструкциями.
Для исследования повреждений эмали мы провели удаление зубов у умерших людей в первые сутки постмортальиого периода. Удаление производилось стоматологическими щипцами с резиновыми прокладками на щечках для устранения возможного повреждения эмали в процессе даяэядо. Дефекты ймыаг дода? дедот&модшда да дотздквд д двдте -женной в Омской государственной медицинской академии с помощью акрилоксида и искусственных зубов из гарнитура, рационализаторское предложение №892, зарегистрированное Омским БРИЗом от 18.05.78 г. «Различные способы устранения дефектов зубного ряда и пародонта у трупов лиц» Сведения о количественной характеристике изучаемого материала представлены в табл, 1.
Для выявления поверхностных повреждений (сколов, трещин и истирания) эмали все удаленные зубы были подвергнуты обработке по методике Л. М. Эйдлина и А. Л- Эйдлина (1973) [77]. Суть этой методики заключается в окрашивании поверхностных травматических повреждений раствором метиленовой сини после предварительной декальцинации зуба. Последовательность методики следующая: удаленные зубы механически очищали от мягких тканей, подвергали поверхностной декальцинации в 1% растворе лимонной кислоты в течение 30 минут. Промытые водой декальцинированные зубы помещали на дно чашки Петой, закрепляя корень зуба в пластилине, поверхности коронки зуба окрашивали 1%-м раствором метиленовой сини до появления четкого прокрашивания повреждений эмали. После этого опять промывали проточной водой, высушивали и исследовали под микроскопом «МБС-9., х56». Для регистрации обнаруженных повреждений эмали нами была специально разработана одонтофрактограмма эмали зуба, на которой схематически представлены все поверхности и зоны поверхностей зуба и разработаны условные обозначения травматических повреждений эмали (рис. 1).
Повреждения эмали зубов вносили в одонтофрактограммы, учитывая их топографию относительно поверхности зуба, зоны зуба. В одон-тофрактограмме нами выделены следующие поверхности зуба: вестибулярная поверхность (в.п.), оральная поверхность (о.п.), медиальная поверхность (м.п.), дистальная поверхность (д.п.), жевательная поверхность (ж.п.). Каждая поверхность эмали зубов разделена нами на три зоны; пришеечиую зону (п.з.), срединную зону (ел.), краевую зону (к.з.).
Для изучения влияния воздействия одонтопрепарирования на эмаль нами проведен следующий этап работы. Из 314 удаленных зубов выбраны 122 зуба (в равном количестве из трех групп наблюдения), принадлежащих к группе резцов (32 шт.), клыков (30 шт.), премоляров (30 шт.) и моляров (30 шт.). Зубы подвергались препарированию различными видами боров: алмазными, стальными, твердосплавными — с помощью стоматологической установки «К-5». Препарирование зубов производилось в двух режимах — со скоростью 30 000 об./мин и 300 000 об./мин. Формирование дефекта в зубе производилось с оральной поверхности у фронтальной группы зубов, с жевательной поверхности —- у боковой группы зубов. Сформированный дефект в зубе имел глубину 5 мм. Диаметр сформированной полости везде составил 2 мм.
Чтобы избежать лишнего травматогенного влияния препарирования на эмаль, препарировали зубы но методике, предложенной С. Б. Ивановой (препарировали под постоянным охлаждением — 50 мл воды в минуту, касание бором зуба длилось 1-2 секунды, после этого пауза 1-2 секунды, для обработки каждого зуба использовали только новый бор).
Морфология основных травматических повреждений эмали зубов
К первой группе повреждений эмали были отнесены разрушения в результате истирания эмали. Они достаточно подробно описаны в доступной нам литературе — это ряд стоматологических работ и исследований судебных медиков, определяющих возраст по стираемости зубов. С нашей точки зрения, зубы являются естественной трибологической системой, состоящей из двух сопряженных поверхностей» контактирующих между собой динамически при жевательных движениях нижней челюсти, а также при пережевывании пищи. Сопряженными поверхностями являются режущие края резцов нижней челюсти и оральная поверхность резцов верхней челюсти при ортогнатичееком прикусе и окклюзионная поверхность премоляров и моляров. Сопряженные поверхности, обладая одинаковыми прочностными свойствами, в результате длительного динамического контакта стираются. Выраженность истирания зависит от временного фактора и количества жевательных движений, от механической устойчивости зубов, от количества и свойств ротовой жидкости, находящейся между поверхностями в момент скольжения. При пережевывании пиши на истирание эмали оказывает влияние и физико-химический состав пищи, традиционно употребляемой определенными этническими группами. Согласно классификации Брока (1990) выделяют несколько степеней истирания зубов: 1 -я степень — истирание бугров; 2-я степень — истирание дентина под буграми; 3-я степень — истирание жевательной поверхности, 4-я степень — истирание 1/2 коронки губа; 5-я степень — истирание 2/3 коронки зуба. Не уточняя и не исследуя объемы истирания в зависимости от возраста, характера ротовой жидкости и других факторов, мы фиксировали истирание зубов, которое находится в пределах эмали (первая группа) и истирание зубов, которое доходит до дентина (вторая группа). К первой группе истирания зубов нами отнесены участки блеска, зашлифованное и завальцованности эмали. Наиболее поверхностными участками истирания эмали можно считать площадки повышенного блеска эмали. Данные участки имеют овальную и округлую форму диаметром от 1-2 до 5-7 мм. Границы их четкие, интенсивность блеска одинаковая. В отдельных случаях у краев определяются трассы линейной формы, направленные по ходу вектора динамического контакта. При этом в области площадок блеска рельеф и поверхность эмали практически не изменяются. Участки зашлифованности эмали носят более глубокий характер, имеют неправильную овальную форму размером от 2 до 7 мм. Отличие данных дефектов от вышеописанных заключается в плоскостной стирае-мости рельефа и выступов эмали (стирание вершины бугорков эмали, расшлифовка фиссур). При этом кромка эмали на жевательной поверхности вокруг данных участков не претерпевает изменений. Более углубленным участком является завальцованность эмали (рис. 2). Последняя может иметь различную форму, захватывает почти весь режущий край резцов и клыков, жевательную поверхность нремоляров и моляров. На фоне блестящей зашлифованной поверхности кромки эмали закругляются, тем самым теряя правильную анатомическую геометрию, то есть радиус кривизны кромки увеличивается. Ко второй группе мы относим участки истирания эмали с обнажением дентина (рис 3). Данные участки располагаются на фоне зашлифован-ности и завальцованности зуба. Размеры участка обнажения дентина зависят от сопряженных поверхностей, но чаще имеют округлую форму диамечром от 4 до 8 мм.
Влияние вида бора и скорости препарирования па повреждение эмали зубов
Нами экспериментально изучено влияние препарирования на возникновение повреждений эмали зубов. Осуществлялось препарирование интактных зубов. Препарирование осуществлялось нами в равных условиях в разных группах зубов. Зубы препарировали с той стороны, с которой чаще всего производится депульпирование зуба. У резцов и клыков препарирование осуществлялось с оральной поверхности, у премо-ляров и моляров — с жевательной поверхности. Сведения о количестве отпрепарированных зубов представлены в табл. 47. После препарирования зубов с помощью стального шаровидного бора на скорости 30 000 об./мин. произошли следующие изменения в эмали зубов: 1. Образование новых трещин разрывного характера, которые отходят от зоны препарирования. 2. Образование новых трещин разрывного характера, которые не отходят от зоны препарирования (то есть не соединяются с зоной препарирования или расположены на другой поверхности зуба). 3. Рост старых трещин в дайну, расхождение берегов трещин. 4. Сколы эмали зубов, отходящие от зоны препарирования. 5. Сколы эмали зубов, которые не отходят от зоны препарирования. 6. Раскол зуба на две части вдоль продольной трещины. Сведения о количестве повреждений в эмали зубов после препарирования стальным бором представлены в табл. 48. Самым распространенным повреждением, которое возникло после препарирования зубов стальным бором, явилось возникновение трещин эмали зубов разрывного характера, которые отходят от зоны препарирования. Распространенность данных трещин на 100 обследованных зубов составляет 220,0±4,94, р 0,001. Распространенность трещин, которые возникли вне зоны препарирования, также составила 220,0±4,94. Распространенность роста трещин в длину составляет 60,0±6,33. Распространенность сколов :шали зубов, которые не отходят от зоны препарирования, составляет 30,0±5,28, р 0,005. Отмечается тенденция к увеличению количества данных повреждений эмали. Также отмечается тенденция к увеличению количества сколов эмали зубов, которые отходят от зоны препарирования. Распространенность сколов эмали зубов, которые отходят от зоны препарирования, составляет 20,0±3,13. Распространенность раскола зуба составила 10,0+5,1 на 100 обследованных зубов.
![Установление возраста и пола человека по степени стираемости зубов с учетом ряда патологических состояний и вредных условий труда [Электронный ресурс]](/i/i/4427/184916.png "Установление возраста и пола человека по степени стираемости зубов с учетом ряда патологических состояний и вредных условий труда [Электронный ресурс] Плишкина Анна Александровна")
