Введение к работе
Актуальность исследования. Одной из наиболее сложных проблем практической стоматологии является низкая эффективность реабилитации больных с полным отсутствием зубов.
Различными аспектами лечения больных с полной утратой зубов занимались многие специалисты (Н.В.Калинина, В.А.Загорский 1990, Т.В.Шарова, Г.И.Рогожников, И.В.Сидоренко 1990, Э.Я.Варес 1993, В.Н.Копейкин, В.А.Хватова 1996, MAlAsh, S.P.Ramfiord 1982, М.Д. Гросс, Дж. Д. Мэтьюс, 1986).
Практическая значимость проблемы определяется многочис
ленностью пациентов с полной утратой зубов. По данным
А.И.Рыбакова (1985), В.Н.Копейкина (1993) потребность в реабили
тации этой категории больных составляет: в возрасте 40 - 49 лет
у 1 % населения, в возрастной группе 50 - 59 лет - 5,5 %,
старше 60 лет - более 25% населения.
Проблема реабилитации пациентов с полной утратой зубов является актуальной потому, что эффективность ортопедического лечения зависит не только от технологии изготовления полных съемных протезов, но и от качества определения индивидуальных характеристик функционирования челюстно-лицевых органов в комплексе с ортопедическими конструкциями. Практическая ортопедическая стоматология на сегодняшний день не располагает эффективными методами определения центрального соотношения челюстей у пациентов с полной утратой зубов. Широко используемый в клинике ана-томо-физиологический метод определения центрального соотношения челюстей в известной мере субъективен и не обладает достаточной степенью эффективности (А.В. Цимбалистов, 1996).
ФФМ - функционально-физиологический метод
АФМ - анатомо-физиологический метод
ОЦСЧ - определение центрального соотношения челюстей
ПОЗ - полное отсутствие зубов
ПУЗ - полная утрата зубов
АОЦО - аппарат определения центрального соотношения
челюстей ВЧС - височно-челюстной сустав ЦСЧ - центральное соотношение челюстей КРПНЧ - крайнее ретруссионной положение нижней челюсти
Базируясь на положении устойчивости относительного физио
логического покоя нижней челюсти, этот метод не позволяет вы
явить конструктивное соотношение челюстей, и, тем самым, обеспе
чить максимальный реабилитационный эффект. -';:.<''
Традиционно принято считать, что положение физиологиче-скоТо покоя нижней челюсти больше высоты конструктивного взаимоотношения челюстей на 2-3 мм. Это положение неоднократно критиковалось (Л.М. Перзашкевич, 1975, Г.И.Оскольский, 1984, HJFzentzen, 1966, Ysmail с соавторами, 1968, М.Д. Гросс, Дж. Д. Мэтьюс, 1986). Использование АФМ не позволяет регистрировать положение нижней челюсти в сагиттальной и трансверзальной плоскостях.
Полные съемные зубные протезы, изготовленные с помощью АФМ ОЦСЧ, могут отвечать эстетическим представлениям, но не соответствуют функциональному запросу деятельности жевательной мускулатуры. Этим объясняется большой процент невостребованных протезов среди больных с полной утратой зубов. На этапе ОЦСЧ совершается до 32% ошибок (Е.Д.Волова, 1956). Ошибка в определении медиодистального соотношения приводит к снижению активности собственно жевательных и височных мышц до 70% и 30% соответственно (I. Nielsen, A.Y. Miller, 1988). Регистрация положения относительного физиологического покоя с помощью прикусомера или штангенциркуля не гарантирует точность измерения, вследствие чего возникают ошибки в конструкции полных съемных протезов. По данным Л.М. Перзашкевича (1961) отклонения от искомого расстояния на этапе ОЦСЧ достигают 9 мм, поскольку изменение высоты нижнего отдела лица не всегда согласуется с величиной межальвеолярного расстояния.
Исследователями приводятся высокие данные о количестве пациентов, не пользующихся зубными протезами по различным причинам. З.С. Василенко (1977), М.К. Драгобецкий (1985) считают, что количество лиц, отвергающих съемные протезы, составляет от 16,9% до 26%. Й.Й. Постолаки, Н.М. Кожухарь (1989) показали, что из 100 пациентов, получивших полные съемные протезы, пользуются ими только 28 человек. По данным А.И. Рыбакова с соавт. (1978) больные с полной утратой зубов не пользуются протезами в 24,9 % наблюдений.
Изложенные обстоятельства показывают актуальность разработки и клинического обоснования новых подходов к диагностике больных с полной утратой зубов, что определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования. Целью настоящего исследования явля
ется разработка и внедрение в гфакпгческую стоматологию функционально - физиологического метода для определения центрального соотношения челюстей, основанного на оценке интегрированных показателей усилий сжатия челюстей с применением аппарата "АОЦО" и гнатодинамометра "Визир-Э".
Для достижения поставленной цели были сформулированы задачи исследования:
-
Выявить закономерности распределения интегрированных показателей усилия сжатия челюстей у пациентов с полной утратой зубов.
-
Установить зависимость между механизмами формирования патологического состояния и характера рефлекторного ответа жевательных мышц на изменение межальвеолярного расстояния.
-
Определить влияние состояния отдельных элементов зубочелюстной системы на характер распределения силовых характеристик
-
Определить диагностическое значение внутриротовой записи движений нижней челюсти при сочетании полной утраты зубов и дисфункционального синдрома височно-челюстных суставов.
-
Провести сравнительную оценку эффективности реабилитационных мероприятий у больных с полным отсутствием зубов при использовании анатомо-физиологического и функционально-физиологического методов определения центрального соотношения челюстей
Научная новизна. Научная новизна состоит в обосновании применения функционально-физиологического метода определения центрального соотношения челюстей с целью эффективной реабилитации больных с полной утратой зубов. Для реализации метода введен критерий объективной оценки деятельности жевательной мускулатуры и всех элементов зубочелюстной системы - интегрированный показатель максимального усилия сжатия челюстей. ФФМ позволяет учитывать индивидуальные показатели силовых характеристик сжатия челюстей, тем самым объективно проводить диагностику функциональных возможностей каждого больного. Таким образом, на диагностическом этапе изготовления полных съемных протезов удается смоделировать функциональную ситуацию, которая учитывает конструкцию протеза, состояние тканей протезного ложа и органов протезного поля. У лиц с полным отсутствием зубов выявлено три
типа функционального ответа жевательных мышц на поступательное изменение межальвеолярного расстояния, что позволяет на диагностическом этапе прогнозировать течение адаптационного процесса у каждого" пациента. Определены факторы, влияющие на характер распределения силовых характеристик.
Предложены новые конструкции внутриротовых устройств для более точного определения межальвеолярного расстояния и его плавного регулирования (два положительных решения на выдачу патента РФ).
Использование ФФМ при ОЦСЧ дает возможность проводить функциональную диагностику патологических состояний ВЧ суставов, что особенно важно в сложных клинических ситуациях. Проведенная исследовательская работа доказала состоятельность применения функционально-физиологического метода в процессе реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов и открывает перспективы дальнейших исследований по изучению деятельности органов челюстно-лицевой области у больных с полной утратой зубов.
Практическая значимость работы. Функционально-физиологический метод определения центрального соотношения челюстей, предлагаемый для диагностики больных с полным отсутствием зубов является объективным методом оценки деятельности жевательной мускулатуры и органов челюстно-лицевой области. Это обстоятельство позволяет на диагностическим этапе конструирования зубных протезов выявить и учесть нарушения жевательной мускулатуры и синхронной работы височно-челюстных суставов. Предложенный диагностический подход позволяет определить конкретные конструктивные взаимоотношения челюстей индивидуально у каждого больного.
Реабилитационные мероприятия у больных с полным отсутствием зубов с использованием ФФМ при ОЦСЧ позволяют сократить количество и объем коррекционных мероприятий на 45 - 50 %, что дает определенный экономический эффект за счет уменьшения количества посещений и сокращения времени, затраченного на лечение одного больного.
Использование ФФМ для ОЦСЧ позволяет снизить вероятность ошибки в момент конструирования протезов и, таким образом, повысить уровень эстетической и функциональной реабилитации больных с полным отсутствием зубов.
Положения, выносимые на защиту
-
Характер распределения силовых характеристик и максимальное усилие сжатия челюстей, определяемое в процессе применения ФФМ определения ЦСЧ являются объективными характеристиками состояния зубочелюстной системы.
-
Полное отсутствие зубов сопровождается значительными изменениями деятельности височно-челюстных суставов, что объективно выявляется методом внутриротовои записи движений нижней челюсти. ''
-
ФФМ определения ЦСЧ в сравнительной оценке с АФМ обладает более высокой диагностической эффективностью, что подтверждается качеством адаптационного процесса.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседаниях научных обществ стоматологов Санкт-Петербурга (1989-1993), Мурманска (1991), Севастополя (1991), Феодосии (1994), на международной конференции стоматологов Литвы (1996), XVII международном конгрессе челюстно-лицевых хирургов (Санкт-Петербург, 1992), конгрессе "Международные хирургические дни" (Киев, 1993), научной конференции "Современные принципы и методы лечения стоматологических больных (Санкт-Петербург, 1994), международной конференции памяти А.А. Лимберга (Санкт-Петербург, 1994). Учебно-методический фильм "Реабилитация больных с полной адентией" демонстрировался на международных выставках "Здравоохранение" (1994), "Стоматология" (1994).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ, в том числе 1 учебное пособие, 2 методических пособия, 1 учебно-методический фильм, получены 2 положительных решения по заявкам на патент РФ.
Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практик}'работы ортопедических отделений стоматологических поликлиник №20, №9 г. Санкт-Петербурга и № 19 г. Пушкина.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литерату-
ры. Иллюстративный материала представлен 20 рисунками и 28 таблицами.
Указатель литературы содержит 256 источников, из них 151 отечественных и 105 зарубежных авторов.
