Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .10
1.1. Основные демографические тенденции в мире и России .10
1.2. Возрастные изменения зубочелюстной системы в пожилом возрасте 12
1.3. Нуждаемость в протезировании зубных рядов пациентов пожилого и старческого возраста .22
1.4. Виды съемных зубных протезов при частичной утрате зубов и особенности их клинического применения .26
1.5. Безметалловые бюгельные протезы, особенности изготовления, материалы, технологии .30
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Материалы и методика клинико-эпидемиологического исследования .36
2.2. Методика оценки качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста при частичной утрате зубов съемными зубными протезами .40
2.3. Материалы и методы лабораторных исследований 46
2.3.1. Методика рентгенологического исследования 46
2.3.2. Материалы и методы гистологического исследования препаратов post mortem .50
2.4. Методика ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с частичным отсутствием зубов на нижней челюсти .52
2.5. Методика статистической обработки полученных данных 57
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Результаты клинико-эпидемиологического исследования 59
3.2. Результаты оценки качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста с различными съемными протезами при частичной утрате зубов .64
3.3. Результаты рентгенологического исследования .68
3.4. Результаты гистологического исследования препаратов post mortem .73
3.5. Результаты ортопедического лечения пациентов старших возрастных групп с частичным отсутствием зубов съемными протезами .77
3.5.1. Клинический пример 81
Заключение 90
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список литературы
- Нуждаемость в протезировании зубных рядов пациентов пожилого и старческого возраста
- Виды съемных зубных протезов при частичной утрате зубов и особенности их клинического применения
- Методика оценки качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста при частичной утрате зубов съемными зубными протезами
- Результаты оценки качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста с различными съемными протезами при частичной утрате зубов
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Увеличение продолжительности жизни людей отмечается как во всем мире, так и в России, что приводит к увеличению удельного веса жителей пожилого возраста в общей структуре населения, так за период 1970-2000 года данный показатель возрос до 20,5%, и в настоящее время такая тенденция сохраняется [Мусин М.Н., Мусина Л.В., 2004; Ботабаев Б.К., 2010]. Это, в свою очередь, диктует необходимость пристального изучения показателей стоматологической заболеваемости указанных контингентов, разработки и внедрения оптимальных методов их стоматологической реабилитации.
Отсутствие зубов у лиц старческого возраста является чрезвычайно распространенным явлением во всем мире и в основном ассоциируется с их низким социально-экономическим статусом [Борисов Е.Н., 2002].
Проведенное эпидемиологическое обследование в специализированных интернатах г. Москвы свидетельствует о том, что подавляющее большинство лиц пожилого и старческого возраста нуждается в зубном протезировании [Алимский А.В. с соавт., 2005, 2007; Рошковский Е.В., 2008].
В ортопедическом лечении частичной потери зубов, по данным Козыревой И.И. (1999), нуждаются 60,54% лиц пожилого возраста.
Однако по данным ряда авторов 50% пациентов старших возрастных групп не пользуются имеющимися у них съемными зубными протезами, особенно на нижней челюсти. В большинстве случаев это связано с болью под базисом протеза [Алимский А.В., 2004; Douglass C. W. et al., 2002].
Предложены различные методы устранения болевого синдрома при пользовании съемными зубными протезами – мягкие подкладки, эластичные базисы, укороченный искусственный зубной ряд и др. [Хапилина Т. Э., 2000; Налбандян К.Г., 2001; Воронов А.П., Лебеденко И.Ю., Воронов И.А., 2006; Михайлов А.Н., 2010; Дибиров Р.М., 2010].
Съемные протезы при частичной утрате зубов по критериям стоимости и сложности изготовления на сегодняшний день являются самым доступным методом восполнения дефектов зубных рядов, и их широкое использование в обозримом будущем, несомненно, сохранится [Малый А.Ю. с соавт., 2006].
В последние годы стали все шире использоваться съемные зубные протезы из неакриловых пластмасс, например на основе нейлона из-за возросшего числа людей с аллергией на акрилаты [ Трегубов И.Д., 2007; Лебеденко И.Ю. с соавт., 2011]. Представляется целесообразным изучение вопроса об использовании таких протезов при частичной утрате зубов для пациентов пожилого и старческого возраста в связи с высокой коморбидностью и длительным приемом различных лекарственных препаратов.
В настоящей работе предпринята попытка повысить комфортность пользования пациентами съемными зубными протезами на нижней челюсти при частичной утрате зубов путем научно-обоснованного удлинения границ базисов у лиц старших возрастных групп.
Цель исследования
Повышение качества протезирования съемными зубными протезами лиц пожилого и старческого возраста с частичным отсутствием зубов на нижней челюсти путем научно обоснованного удлинения дистальной границы базиса при I и II классах дефектов зубных рядов по Кеннеди.
Задачи исследования
1. Оценить состояние зубных рядов и нуждаемость в протезировании съемными
зубными протезами при частичной утрате зубов на нижней челюсти лиц пожилого и старческого возраста Республики Северная Осетия-Алания, в том числе, пациентов геронтологических учреждений.
-
Оценить качество жизни пациентов старческого возраста с съемными протезами при частичной утрате зубов на нижней челюсти в различные сроки после проведенного ортопедического лечения и предложить пути улучшения качества такого вида ортопедического лечения.
-
Обосновать целесообразность удлинения базиса съемного зубного протеза при частичной утрате зубов у лиц старших возрастных групп.
3.1. По данным рентгенологического обследования оценить состояние кортикальной
кости в области ретромолярного треугольника у лиц в возрасте от 60 до 75 лет.
3.2. По данным гистологического исследования препаратов post mortem определить
наличие и толщину кортикальной пластинки в ретромолярном треугольнике у
лиц старше 80 лет.
4. По предложенной методике провести ортопедическое лечение съемными
зубными протезами при частичной утрате зубов на нижней челюсти пациентам старческого возраста и клинически оценить результаты такого лечения с использованием критериев качества жизни.
Научная новизна
Получены данные о нуждаемости в протезировании съемными зубными протезами при частичных дефектах зубных рядов у лиц пожилого и старческого возрастов, проживающих в городе Владикавказе и различных сельских регионах Республики Северная Осетия-Алания.
Предложена усовершенствованная методика ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с частичной утратой зубов на нижней челюсти, основанная на применении съемных протезов с удлиненными в ретромолярной зоне границами.
Предложенная методика основана на полученных новых научных данных в результате рентгенологических и гистологических исследований post mortem о сохранности кортикальной пластинки в ретромолярном треугольнике у лиц пожилого и старческого возраста.
Впервые проведена сравнительная оценка качества жизни пациентов со съемными зубными протезами по опросникам OHIP-14 и GOHAI.
Практическая значимость
Для практического здравоохранения на основании анализа ближайших и отдаленных результатов протезирования пациентов пожилого и старческого возраста съемными зубными протезами при частичной утрате зубов показана высокая нуждаемость в данном виде протезирования, установлено более высокое качество жизни пациентов с бюгельными протезами в срок до 5 лет по сравнению с пластиночными протезами. По результатам проведенного рентгенологического и гистологического исследования post mortem, у лиц пожилого и старческого возраста, на основании которых разработаны и предложены практические рекомендации, направленные на повышение качества ортопедического лечения этой категории больных безакриловыми протезами с дистальными границами, перекрывающими ретромолярные бугороки.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Клинико-эпидемиологическими исследованиями подтверждена высокая нуждаемость в съемных зубных протезах при частичной утрате зубов лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в РСО-Алания, причем в большей степени среди жителей сельской местности по сравнению с жителями города Владикавказа.
-
Рентгенологические и патоморфологические исследования доказали сохранность кортикальной кости в ретромолярной зоне нижней челюсти у мужчин и женщин пожилого и старческого возраста.
-
Применение съемных зубных протезов при частичной утрате зубов на нижней челюсти с базисом из безакриловой пластмассы отечественного производства с удлиненными границами в ретромолярной зоне позволяет достичь высокого качества жизни пациентов старших возрастных групп, определенного опросником OHIP-14.
Апробация результатов исследования
Основные положения и результаты диссертационного исследования, доложены, обсуждены и одобрены на научно-практических конференциях молодых ученых:
- посвященной дню рождения профессора В.Ю. Курляндского (2013г., на
англ. языке)
- научно-практической конференции к 95-летию со дня рождения
профессора А.И. Дойникова (2013г.)
- IV-й итоговой научно-практической конференции молодых ученых МГМСУ им. А.И. Евдокимова (2013г.)
- совместном заседании сотрудников кафедры комплексного
зубопротезирования, кафедры клинической стоматологии №2
стоматологического факультета, лаборатории материаловедения НИМСИ при
ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (2013г.)
Внедрение результатов исследования
Результаты исследований внедрены в лечебную работу и педагогический процесс на кафедре комплексного зубопротезирования стоматологического факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.
Личный вклад автора
Автором лично проведено стоматологическое обследование с оценкой качества жизни 102 пациентов пожилого и старческого возраста с съемными зубными протезами при частичной утрате зубов. Проведено клинико-стоматологическое обследование 521 человека в Республике Северная Осетия-Алания. Автор лично провела ортопедическое лечение 21 пациента в возрасте от 70 до 88 лет с частичным отсутствием зубов по I и II классу Кеннеди.
Проанализированы результаты ортопедического лечения и оценено
качество жизни пациентов, протезирование которых осуществлялось съемными
зубными протезами при частичной утрате зубов на нижней челюсти из
безакриловых пластмасс с удлиненными базисами в ретромолярной зоне. Автор
лично проводила анализ результатов клинических исследований,
систематизацию и статистическую обработку полученных данных. При
непосредственном участии автора было проведено гистологическое
исследование препаратов post mortem. Автором лично проводилась подготовка основных публикаций по теме диссертации.
Публикации по теме диссертации
По результатам исследования опубликовано 5 научных работ, из них 4 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Нуждаемость в протезировании зубных рядов пациентов пожилого и старческого возраста
Старение организма представляет собой закономерный процесс, возникающий вследствие многих причин, которые вызывают постепенные изменения во всех органах и системах [Бурчинский С.Г., Дупленко Ю.К. 1994]. Геронтология - наука, изучающая социальные, психологические и биологические аспекты старения, его причины и способы борьбы с ним, возникла около века назад. Существует около 200 гипотез, в которых исследователи пытаются выявить общебиологические закономерности жизни, способствующие старению, однако все они объясняют лишь разнообразные явления, возникающие в стареющем организме, но не саму сущность этого процесса [Хубутия Б.Н., Глушнюк Е.П., 2009]. В современной геронтологии доминирует точка зрения о молекулярной природе первичных причин старения.
Старение, не являясь патологическим состоянием, создает определенные условия для развития различных соматических заболеваний, нередко отягощая их течение, формирует предпосылки к возникновению сочетанной патологии [Алимский А.В., 1999]. У людей пожилого и старческого возраста состояние полости рта и зубочелюстной системы является важным показателем состояния других органов и систем в целом. Потеря зубов приводит к изменению микрофлоры полости рта, снижению иммунитета и т.д. [Ткаченко Т.Б., 2008].
С возрастом изменяются структуры и функции всех органов и систем макроорганизма, в том числе и в челюстно-лицевой области [Кандейкина Н.В., 2001; Йолов Ц., 2002]. Так, в процессе старения в полости рта появляются физиологические и функциональные изменения. Многие из этих изменений должны рассматриваться как следствие различных болезней, вредных привычек и функциональных нарушений. С возрастом происходят глубокие преобразования скелетной основы лица, мягких тканей. Резко трансформируется зубочелюстной аппарат. С выпадением зубов атрофируются альвеолярные гребни челюстей. Одним из внешних признаков старения является изменение цвета эмали от белой с синеватым или желтоватым оттенком к желто-коричневому, появление трещин. Потемнение зубов объясняется образованием вторичного дентина, изменениями в пульпе, проникновением красящих элементов из слюны и пищи в органические вещества эмали [Виллерсхаузен-Ценхен Б., Глейснер К., 2000].
Кроме того, при старении сужаются межпризменные пространства, отмечается снижение пористости эмали, уменьшается количество свободной воды в тканях зуба, сокращается просвет дентинных трубочек [Луцкая И.К., 1988]. Чем дольше функционирует зуб, тем более значительно сужается его полость. В пульпе возрастает число фиброзных волокон, что приводит к ее склерозированию и превращению в плотную фиброзную ткань. В пульпе зубов пожилого человека много петрификатов различной величины. После 70 лет в ней все чаще уменьшается число сосудов, появляются варикозные вены, флебиты, развивается атеросклероз. Порог раздражения пульпы повышается до 8-20 мА [Заксон М.Л., Овруцкий Г.Д., 1993].
Возрастные изменения клеточного цемента проявляются в его утолщении – он постепенно наслаивается. Число слоев зависит от нагрузки на зуб. У пожилых людей цемент в 3 раза толще, чем у пациентов в возрасте до 17 лет. У лиц пожилого возраста на фоне утолщения может происходить его срастание с альвеолой
Кариес зубов у людей пожилого и старческого возраста имеет характерные клинические проявления, особенности происхождения и развития. Кариес независимо от возраста, этиологически связан с кариесогенными микроорганизмами. Однако их действию на ткани зуба у лиц в пожилом возрасте помогает противостоять высокая степень минерализации эмали [ Борисова Л.Г., 2005; Lussia A., 1991].
Ряд авторов проводили исследования, посвященные изучению распространенности и интенсивности поражения кариесом зубов у лиц пожилого и старческого возраста. Так, проведенные в Цюрихе исследования показали, что у пациентов в возрасте от 50 до 94 лет 26% сохранившихся зубов поражены кариесом [Brunner T., Busin M., 1991]. В Канаде эпидемиологические обследования населения 65 лет и старше выявили, что у 37% сохранивших зубы людей имеются незапломбированные кариозные полости [Slade G.D., Locker D., Leake J.L., et al., 1990]. В различных регионах России у пациентов в возрасте 65-74 лет интенсивность кариеса по данным индекса КПУ (компонент К) составила 0,4-1,0, у лиц 75-84 лет - 0,6-1,0. При этом число запломбированных зубов (компонент П) варьировало от 2,2 до 3,3 [Кузьмина Э.М., 1998, 2009].
У лиц в пожилом возрасте чаще всего кариозные очаги наблюдаются в пришеечной области. Обычно процесс распространяется не столько вглубь, сколько по поверхности и нередко приводит к образованию циркулярного дефекта. Эпидемиологические данные показывают, что с годами появляется кариес корня. Предполагается, что в скором времени это станет одной из главных проблем терапевтического аспекта геронтостоматологии [Ольховская Е.Б., 2003]. Значимую роль с точки зрения заболеваний полости рта у лиц пожилого и старческого возраста занимает патология пародонта, распространенность которой достигает 99% и даже 100% [Кузьмина Э.М., 1998, 2009]. Пародонт играет основную роль в процессе приспособления зуба к различным влияниям. С годами выносливость пародонта снижается. Круговая связка дегенерирует, нарушается ее связь с цементом. Именно заболевания пародонта в старших возрастных группах являются основной причиной удаления зубов [Акулович А.В., Орехова Л.Ю., 1997].
Одной из основных причин потри зубов у лиц старшего и пожилого возраста, являются заболевания пародонта, которое, по данным ряда авторов, колеблются от 9,3-9,6% до 60,0-82,1% [Есембаева С.С., 2006; Зазулевская Л.Я., 2006]. Клиническое течение заболеваний пародонта в пожилом возрасте имеет ряд специфических особенностей. В частности, патологические процессы отличаются высокой активностью. Часто встречается абсцедирование. Обильные зубные отложения обусловливают выраженную ретракцию десны и значительную подвижность зубов. По данным ряда авторов, генерализованной форме пародонтита, как правило, предшествует катаральное воспаление пародонта [Sugar I., 1965; Makila E., 1977]. Такая взаимосвязь наблюдается у 90-100% обследованных ими жителей Швецарии, Финляндии и США.
Виды съемных зубных протезов при частичной утрате зубов и особенности их клинического применения
Определение потребности населения в одном из дорогостоящих видов стоматологической помощи – ортопедической, является одной из актуальных проблем современной стоматологии, которой было посвящено значительное число работ отечественных и зарубежных авторов [Улитовский С.Б., 1989; Сергеев И.В., 1994; Southard T.E., Conhen M.E., 1986].
В России и ряде стран Западной Европы потребность населения в ортопедической стоматологической помощи, по данным эпидемиологических обследований, составляет от 60 до 93,8% от числа обследованных. Это зависит от распространенности стоматологических заболеваний, особенности их течения, эффективности профилактики и лечения, экологических факторов, а также от уровня развития стоматологической помощи [Кицул Г.А., 2002; Ибрагимов Т.И., 2006; Кресникова Ю.В., 2008]. Наиболее частой причиной обращения пациентов за ортопедической помощью является частичное вторичное отсутствие зубов. В нашей стране в структуре оказания больным медицинской помощи в лечебно профилактических учреждениях стоматологического профиля указанная патология составляет от 70% случаев и встречается во всех возрастных группах пациентов [Кирсанова С.В., 2008]. Среди первично обратившихся по поводу различной стоматологической патологии от 70,1 – до 73,2% лиц имеют дефекты зубных рядов [Копейкин В.Н., 1994; Боровский Е.В., 1991; Варламов П.Г., 2001]. Результаты исследований, проведенных в России, показали, что нуждаемость в частичных съемных зубных протезах составляет 250,3 на 1000 обследованных [Калининская А.А. с соавт., 2006].
Так, было установлено, что из 2557 обследованных жителей города Саратова 13,38% потенциально нуждаются, но не обращаются за ортопедической помощью. Основными причинами несвоевременного обращения населения за ортопедической помощью являются пассивное отношение к здоровью и боязнь препарирования зубов [Гооге Л.А. с соавт., 2002].
Результаты эпидемиологического обследования 852 человек, проведенного М.Ф. Букаевым (2005), показали, что 715 пациентов имели включенные дефекты зубного ряда (83,92%). У 102 пациентов (11,97%) эти дефекты сочетались с концевыми дефектами зубных рядов.
По данным проведенных исследований, нуждаемость в протезировании пожилого сельского населения Алтайского края, в том числе пенсионеров, которые не имели протезов, имели негодные зубные конструкции или нуждались в дополнительных, составила 90,31%, в то время как обеспеченность протезами была определена на уровне 61,07%. Также было отмечено, что почти одна треть (29,24%) пенсионеров Алтайского края, проживающих в сельской местности, нуждается в ортопедическом стоматологическом лечении. Почти треть (31,69%) сельского населения не имели необходимых зубных протезов; около (44,73%) пользовались не качественными зубными протезами [Хадыкин И. М., 2008].
Эпидемиологический анализ, проведенный в городе Иркутске, показал, что динамика распространенности частичного отсутствия зубов обнаруживает тенденцию к нарастанию и усугублению данной патологии, достигая максимальной величины 90,4-93,8% в возрастной группе 45-60 лет и затем снижается до 70%. В целом, число жителей города Иркутска, полностью обеспеченных зубными протезами, составляло 38,9%, частично обеспеченных и нуждающихся в дополнительном протезировании, – 33,9%. Абсолютная потребность в ортопедической стоматологической помощи населения соответствовала 27,2% [Кицул И.С., 2002].
Эти данные согласуются с результатами ранее проведенных фундаментальных исследований, согласно которым потребность в ортопедическом лечении лиц в возрасте 60 лет и старше колеблется в зависимости от региона в пределах 891,3- 987,7 на 1000 населения, достигая у лиц 60 лет и старше 90-98% [Базиян Г.В., 1965; Базиян Г.В., Новгородцев Г.А., 1968].
Другие авторы также отмечали, что показатель потребности населения в съемных пластиночных протезах последовательно увеличивается с возрастом обследованных, достигая максимума в старшей возрастной группе (65 лет и старше) – 667,93 и 481,76 протезов на 1000 населения. Показатель объема потребности в бюгельных протезах в данной возрастной группе составляет 88,28 протезов на 1000 населения [Лабунец В.А., 1998; 1999].
Достаточно интересны особенности возрастного распределения объема ортопедической стоматологической помощи, связанные со съемным протезированием. Так, если показатель потребности населения в съемных зубных протезах при частичном и при полном отсутствии зубов, последовательно увеличивается в зависимости от возраста обследованных, достигая максимальной величины в старшей возрастной группе (667,93 и 481,76 протезов на 1000 лиц, соответственно), то показатели объема потребности в бюгельных протезах первоначально увеличивается и достигает максимума в возрастной группе 45-54 года, а затем равномерно снижается до минимальной своей величины в возрастной группе 65 лет и старше – 88,28 протезов на 1000 лиц этой возрастной группы [Лабунец В.А., 1998; Кресникова Ю.В., 2008].
Методика оценки качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста при частичной утрате зубов съемными зубными протезами
Гистологическое (морфологическое) исследование препаратов post mortem преследовало цель патоморфологическими методами определить сохранность кортикальной кости в ретромолярной зоне у лиц старческого возраста обоего пола и было проведено в Московском городском центре патологоанатомических исследований при ГБУЗ «Городская клиническая больница № 14 им. В.Г.Короленко Департамента здравоохранения города Москвы» и на кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Минздрава России (руководитель центра и заведующий кафедрой профессор О.В.Зайратьянц).
Методом случайного отбора из 149 патологоанатомических вскрытий, произведенных в марте-апреле 2012 г., были выбраны 30 умерших от сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте старше 80 лет, из них 23 женщины (76,7%) и 7 мужчин (23,3%). Возраст умерших составил 81-94 года (у женщин – 81- 93 года, у мужчин – 82-94 года).
Причинами смерти у 15 больных была ИБС, кардиосклероз, осложнившиеся синдромом хронической сердечно-сосудистой недостаточности, у 14 – ишемические инфаркты мозга, нетравматические гематомы головного мозга, их отдаленные последствия дисциркуляторная энцефалопатия, осложнившаяся отеком головного мозга, а также тромбоэмболия легочной артерии, у 1 пациента – крупозная внебольничная пневмония, осложнившаяся сердечно-легочной недостаточностью.
В группу исследования не включали умерших с онкологическими, эндокринными заболеваниями, печеночной или почечной недостаточностью и другими патологическими состояниями или их осложнениями, вызывающими остеопороз, и иные поражение костной ткани. Исключали также умерших с патологией или травмами челюстно-лицевой области. Забор материала для гистологического исследования post mortem осуществляли в ретромолярной области на нижней челюсти слева (рис. 12). Перпендикулярно верхней поверхности десны специальным полым долотом (цилиндр диаметром 0,4 см с заостренным краем) получали цилиндрический столбик ткани длиной около 0,7-1 см, включая костную ткань, начиная с кортикальной пластинки и глубже, размерами около 0,2-0,4х0,5-0,8 см.
После этого мягкие ткани отсекали скальпелем и получали правильно ориентированные образцы костной ткани.
Образцы ткани фиксировали в 10% нейтральном (рН 7,0-7,2) забуференном фосфатным буфером формалине в течение не более 24 часов при комнатной температуре и подвергали декальцинации. Использовали реагент «БиодекR» (Италия) или стандартную процедуру с применением кислот. После декальцинации по стандартной методике кусочки тканиобезвоживали в спиртах восходящей концентрации, проводили через ксилол и заливали в парафиновые блоки. При заливке в парафиновые блоки кусочки ткани ориентировали таким образом, чтобы при дальнейшем получении гистологических срезов они проходили бы перпендикулярно столбику костной ткани. Из парафиновых блоков на ротационном микротоме «Leica» (Германия) изготавливали гистологические срезы толщиной 3-4 мкм, по 2-3 среза с каждого блока. Гистологические срезы монтировали и расправляли на предметных стеклах, проводили через ксилол, спирты нисходящей концентрации до воды и окрашивали гематоксилином и эозином. Полученные препараты заключали под покровные стекла с использованием полистирола.
Для гистологического светооптического исследования препаратов использовали световой микроскоп «Leica DM LB» (Германия).
При обнаружении дефектов полученных препаратов (тангенциальный срез, не перпендикулярный столбику ткани, или фрагментированный срез), производили переориентировку парафинового блока в микротоме и изготавливали новые гистологические препараты, адекватные задачам исследования.
Для изготовления микрофотографий исследуемых гистологических препаратов применяли комплекс – [микроскоп «Leica DM LB» (Германия) – цифровой фотоаппарат (Olympus, Япония) – компьютер].
Протезирование пациентов с частичной утратой зубов протезами с удлиненными дистальными границами на нижней челюсти проводилось на базе кафедры комплексного зубопротезирования МГМСУ. В группу включения вошли пациенты старше 70 лет с частичным отсутствием зубов на нижней челюсти I и II класса Кеннеди (рис. 13). Рис. 13. Пациент Б., 78 лет. Диагноз: частичное вторичное отсутствие зубов на нижней челюсти I класс по Кеннеди
Критериями невключения пациентов в исследование были: пародонтит тяжелой степени, психические заболевания, бруксизм, парафункции, синдром Шегрена, сахарный диабет в стадии декомпенсации.
При лечении пациентов мы учитывали характер атрофии альвеолярного гребня по Эльбрехту. 6 человек имели I тип атрофии альвеолярного гребня по Эльбрехту, 9 человек - II тип, 4 человека- III тип и 2 человека с IV типом атрофии альвеолярного гребня. Состояние слизистой оболочки мы оценивали по Суппле. 11 человек – с умеренно податливой слизистой оболочкой протезного ложа ( 1 класс по Суппле), 6 человек с атрофичной слизистой и 5 человек относились к 3 классу с рыхлой слизистой оболочкой. Всем пациентам ортопедическое лечение проводилось повторно: 10 из 21 имели неудовлетворительный опыт лечения съемными протезами нижней челюсти при частичной утрате зубов и изготовленной пластиночной конструкцией не пользовались, так как не могли жевать. Остальные имели показания к повторному протезированию из-за утраты ряда зубов, в том числе опорных.
Большинство материалов, используемых для изготовления съемных зубных протезов, не являются индифферентными для организма человека, тем более в условиях полиморбидности у пациентов данной возрастной группы. Ввиду этого, для изготовления протезов нами, помимо базисной пластмассы «Фторакс», был выбран материал, который является безмономерным и не акриловым – нейлон отечественного производства «Эвидсан Дент». Он предназначен для изготовления базисов зубных протезов, разработан Российскими учеными и специалистами фирмы «Эвидент Плюс» и изготавливается по заказу этой фирмы на производственной базе ФГУП «ЦИТО» Минздрава России с использованием наиболее высококачественного и экологически чистого продукта, которым является полиамид-12. Материал полимерный базисный для изготовления зубных протезов «Эвидсан Дент» по ТУ 9391-005-75254505-2007 приказом Росздравнадзора от 03.09.2008 г. №7054-Пр/08 разрешен к производству, продаже и применению на территории РФ (Регистрационное Удостоверение №ФСР 2008/02500) (рис.14).
Результаты оценки качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста с различными съемными протезами при частичной утрате зубов
Результаты исследований мы обрабатывали методами вариационной статистики с определением средней величины, стандартного отклонения, ошибки среднего, медианы, для определения достоверности различий использовались как параметрические, так и непараметрические критерии, в частности, критерий Манна –Уитни для определения достоверности различий в независимых совокупностях, критерий Стьюдента для множественных сравнений и сравнений качественных характеристик, критерий Спирмена для выявления корреляционных зависимостей, используя программы «Excel» (MS Office) и STATISTICA 10.
Достоверность различий средних арифметических оценивали по непараметрическому критерию Манна-Уитни и критерию Стьюдента. Решение о достоверности различий принимали в том случае, если вычисленная величина t превышала табличное значение для данного числа степеней свободы. При этом указывался наиболее высокий уровень значимости из трех: 0,05, 0,01 или 0,001. Если превышены 0,05 и 0,01, то отмечалось, что Р 0,01. Это означает, что оцениваемые различия все же случайны только с вероятностью не более 1 из 100 шансов. Если превышены табличные значения для всех трех уровней: 0,05, 0,01 и 0,001, то Р 0,001, что означает случайность выявленных различий между средними не более 1 из 1000 шансов. В нашем исследовании статистически достоверными считали значения Р 0,05. Глава 3
Как показали результаты проведенного клинико-эпидемиологического исследования, в первой группе респондентов, проживающих в г. Владикавказе, критериям включения в исследование соответствовало 138 человек. В этой группе в 47% случаев протезы в полости рта отсутствовали. Качественные съемные зубные протезы при частичной утрате зубов были отмечены только в 19% случаев, тогда как у 34% обследованных зубные протезы были признаны некачественными (рис. 18). качественные протезы некачественные протезы отсутствие протезов
Во второй группе обследованных лиц, проживающих в равнинном селе, критериям включения пациентов в исследование соответствовало 123 человека. В этой группе протезы отсутствовали в 50% случаев. Качественными съемными протезами пользовались 16% обследованных, а в 34% случаев имеющиеся съемные зубные протезы при частичной утрате зубов были оценены - как некачественные (рис. 19). 16% 50% качественные протезы
Распределение обследованных жителей равнинного села (вторая группа) в зависимости от состояния съемных протезов в полости рта при частичной утрате зубов. В третью группу входило 87 человек, проживающих в удаленном горном селе, из них 33 человека имели дефекты I и II класса по Кеннеди. В этой группе протезы отсутствовали в 64% случаев. При этом у 27% обследованных были выявлены некачественные съемные зубные протезы и только у 9% - качественные съемные зубные протезы (рис. 20).
При опросе обследованных пациентов трех групп о сроках пользования имеющимися съемными зубными протезами, были получены следующие результаты. В первой группе обследованных, проживающих в городе Владикавказ, число респондентов, пользующихся съемные протезы менее 4 -х лет составило 44%, примерно столько же пользуются протезами от 5 до 10 лет - 42%. 14% обследованных пациентов в 1-ой группе не меняли протезы и пользовались ими более 10 лет, т.е. каждый седьмой респондент (табл. 2).
Распределение обследованных лиц в зависимости от давности изготовления съемных протезов при частичной утрате зубов давностьизготов-иягруппа до 4 лет 5-10 лет более 10 лет I группа 44% 42% 14% II группа 43% 35% 22% III группа 12% 20% 68% Во второй группе обследованных, проживающих в равнинном селе, получены результаты, незначительно хуже. Так, число респондентов, пользующихся съемными протезами, изготовленными менее 4-х лет назад, составило 43%, 5-10 лет – 35%. Лиц, пользующихся вышеуказанными протезами, изготовленными более 10 лет назад, в этой группе было больше, чем в первой - 22%, т.е. каждый пятый (табл. 2).
Самый негативный результат получили у респондентов третьей группы, проживающих в условиях удаленного горного села. Число респондентов пользующихся съемными протезами, изготовленными менее 4-х лет назад, составило лишь 12%. Лица, пользующие съемными зубными протезами, изготовленными от 5 до 10 лет назад, составили - 20%, а «старше» 10 лет – 68%. То есть 2 человека из 3-х, имеющих съемный протез при частичной утрате зубов, получили его более 10 лет назад (табл. 2). Таблица 3 Распределение обследованных лиц с некачественными съемными зубными протезами при частичной утрате зубов по причинному фактору
При изучении причин некачественного состояния зубных протезов нами было установлено, что достоверно более высокое число случаев (57,4% в I группе, 47,6% во II группе и 44,4% в III группе) приходится на поломку базиса, по сравнению со случаями поломки кламмера или случаямим изменения клинической ситуации, например, в связи с удалением зубов (Р 0,05). В III группе поломка базиса достоверно выше, чем поломка кламмера, но вот достоверных различий по сравнению с изменением клинической ситуации выявлено не было (p=0,13) (табл.3).
Таким образом, на примере обследованных жителей РСО-Алания пожилого и старческого возраста, показана высокая нуждаемость в первичном и повторном протезировании съемными зубными протезами при частичной утрате зубов, причем в сельской местности нуждаемость гораздо выше, чем в столичном городе Владикавказ. Данная ситуация обусловлена меньшей доступностью стоматологической ортопедической помощи в удаленных от крупных населенных пунктов и относительно малообеспеченных местностях. Высокая частота поломок базисов протезов (57,4%; 47,6%; 44,4% соответственно) позволяют рекомендовать использование для этой возрастной категории пациентов протезов из полиамида, так как данные протезы обладают большей прочностью при гарантии соблюдения технологии изготовления. И такой материал выпускается отечественной фирмой «Эвидсан Дент», которая изготавливает и соответствующее технологическое оборудование.
При проведении клинико-эпидемиологического исследования, нами также было отмечено, что около 47-63% пациентов с частичной утратой зубов на нижней челюсти по I и II классу Кеннеди, проживающих на территории в РСО-Алания, не пользуются съемными зубными протезами. В большинстве случаев причиной является боль под протезами. Для уменьшения компрессии тканей протезного ложа, представляется целесообразным, удлинить границу базиса, перекрывая ретромолярный бугорок, как в случае полных съемных протезов, для использования под дополнительную опору кортикальной кости этой зоны.
Отдельно следует оценить результаты изучения сроков пользования протезами, точнее давность изготовления протезов, которыми пользуются пациенты, мы установили, что в столичном городе (Владикавказ) люди пожилого и старческого возраста несвоевременно получают необходимое (рекомендуемое) повторное протезирование – каждый пятый пациент, пользующийся съемными зубными протезами, имеет конструкцию, изготовленную более 10 лет назад.
