Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Происхождение галитоза и его природа 10
1.2. Распространенность галитоза 13
1.3. Классификация галитоза 15
1.4. Истинный галитоз 17
1.5. Галитоз ротового происхождения 19
1.6. Галитоз внеротового происхождения 25
1.7. Зубные протезы и галитоз 28
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Характеристика клинического материала и критерии формирования клинических групп 32
2.2. Методы обследования с явлениями галитоза 36
2.3. Критерии оценки качества зубных протезов и методика использования адгезивного геля
Глава 3. Результаты собственных исследовании
3.1. Результаты анализа данных анкетирования стоматологических пациентов
3.2. Эффективность гигиенических мероприятий по уходу за полостью рта для профилактики галитоза
3.3. Галитоз и глубина десневых карманов
3.4. Галитоз у пациентов при восстановлении зубных рядов съемными и несъемными зубными протезами
Глава 4. Обсуждение полученных результатов исследования
Выводы 86
Практические рекомендации 87
Список литературы
- Происхождение галитоза и его природа
- Распространенность галитоза
- Характеристика клинического материала и критерии формирования клинических групп
- Результаты анализа данных анкетирования стоматологических пациентов
Введение к работе
В современных условиях личностное общение человека приобрело особую значимость. И в этом аспекте качество дыхания может становиться одним из важнейших факторов, определяющих не только степень социальной активности человека, но нередко и являться причиной развития патологических изменений и изоляции человека в обществе [20].
Повышенному вниманию к запаху изо рта или галитозу в значительной мере способствует реклама производимых в настоящее время в огромных количествах средств гигиены полости рта. Значимость проблемы галитоза можно представить по тому вниманию, которое уделяется ей в настоящее время научным сообществом.
В 1993 году было создано Международное общество по исследованию галитоза (ISBOR), членами которого являются представители около 20 стран. Это общество объединяет специалистов в области стоматологии, гастроэнтерологии, отоларингологии, молекулярной биологии, микробиологии и биохимии. Основной задачей общества является поддержка исследований по проблеме галитоза и распространение научно-обоснованных данных по аспектам возникновения, лечения и профилактики несвежего дыхания [44]. ISBOR идентифицированы неизученные проблемы, по которым ведутся интенсивные поиски новых научных данных и, в частности по следующим направлениям [63]:
определение наиболее типичных видов галитоза и их патофизиологических характеристик;
- разработка рекомендаций по эффективному лечению галитоза, основываясь на результатах патофизиологических исследований;
разработка образовательных программ для специалистов медицинского профиля по вопросам использования данных о природе галитоза для диагностики общих заболеваний.
В переводе с латинского языка, согласно этимологическому словарю, термин галитоз состоит из halitus (дыхание) + osis, а в конкретном
значении под этим понимается неприятный запах выдыхаемого человеком воздуха, и особенно, при разговоре. За последние годы проблеме галитоза посвящено много работ, в которых зачастую по-разному освещается его происхождение. Однако, сегодня с определенной точностью можно утверждать, что основным его источником является ротовая полость, и примерно у 10% индивидуумов стойкий запах изо рта отмечается при заболеваниях органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, почек и печени, т.е. имеет вне ротовое происхождение.
Ротовой галитоз является распространенным состоянием. У большинства лиц он имеет транзиторный характер, поскольку в основном возникает утром после сна, когда у человека понижается уровень секреции слюны, и такая форма галитоза легко устраняется в результате адекватной личной гигиены. Устойчивый галитоз является индикатором того, что в полости рта могут быть очаги воспаления, вызываемые патогенными микроорганизмами или отмечается их скопление в налете на корне языка. Кроме того, галитоз может являться следствием общих заболеваний, например, таких как диабет, хиатальная грыжа, цирроз печени. Социологические исследования в различных странах мира свидетельствуют об увеличении числа лиц, которые проявляют тревогу в связи с появлением у них запаха изо рта [101].
В ряде случаев, пациент, прошедший лечение по поводу галитоза вновь обращается к врачам и ему повторно назначают курс с использованием эффективных противомикробных средств [104]. Однако у некоторых пациентов на фоне полного стоматологического здоровья и в результате проведенного лечения обеспокоенность своим состоянием не исчезает. Это указывает на то, что таким пациентам требуется иной вид медицинской помощи, и в частности, оказываемой психологами и психиатрами [157].
Несмотря на возрастающую потребность пациентов в консультациях и лечении по поводу галитоза, многие авторы указывают на недостаточное
внимание со стороны медицинских работников к данной проблеме, и это происходит из-за отсутствия адекватной подготовки специалистов [1, 2, 28, 41, 49]. Многие практические врачи, не располагая необходимой информацией по этому вопросу, не в состоянии оказать пациентам, страдающим психосоматическим галитозом, необходимую помощь. К тому же, до настоящего времени четких рекомендаций по дифференциальной диагностике такой формы галитоза еще не выработано, хотя в литературе и опубликовано значительное количество работ по данной тематике.
Учитывая известный в литературе факт о том, что стоматологический персонал еще недостаточное внимание уделяет в своей работе диагностике, лечению и профилактике галитоза, нами была поставлена задача определить уровень его распространенности среди пациентов стоматологического профиля, используя методы социологического и клинического исследования. Одновременно предстояло определить наиболее частые причины возникновения галитоз у пациентов при заболеваниях пародонта, а также у лиц, пользующихся съемными и несъемными зубными протезами.
Цель исследования: повышение эффективности диагностики и стоматологического лечения галитоза.
Задачи исследования:
Определить распространенность галитоза среди пациентов стоматологического профиля, частоту обращаемости по этой причине к врачам-стоматологам и характер оказываемой помощи.
Установить наиболее частые причины развития галитоза среди пациентов стоматологического профиля на основе сопоставления данных клинического осмотра и количественной оценки качества выдыхаемого воздуха.
Определить уровень интенсивности летучих сернистых соединений в выдыхаемом воздухе в зависимости от состояния гигиены полости рта,
состояния поверхности языка и глубины патологических десневых карманов.
Оценить эффективность лечебно-гигиенических стоматологических мероприятий при лечении галитоза.
Определить качество выдыхаемого воздуха пациентами, пользующимися несъемными и съемными протезами, а также эффективность использования адгезивного геля для контроля галитоза у лиц со съемными зубными протезами.
Научная новизна исследования.
Впервые получены данные о распространенности галитоза у больных на стоматологическом приеме в сопоставлении с степенью мотивации к устранению галитоза у больных и врачей-стоматологов.
Впервые по данным органолептического и инструментального методов установлена степень зависимости галитоза от возраста, наличия мягких и твердых зубных отложений, налета на спинке языка; проведено сопоставление проявлений галитоза у больных пародонтитом с разной глубиной десневых карманов.
Показана эффективность стоматологических лечебных мероприятий в сочетании с целенаправленной профессиональной и индивидуальной гигиеной полости рта.
Впервые установлена распространенность галитоза при пользовании съемными протезами и показано значение адгезивного геля для профилактики галитоза. Выявлены выраженные проявления галитоза при пользовании некачественными несъемными протезами.
Практическая значимость исследования.
Подтверждено мнение, что основные причины галитоза имеют ротовое происхождение.
Перечислены основные факторы риска развития галитоза и показана высокая эффективность лечебно-гигиенических стоматологических мероприятий, направленных на их устранение.
Выявлено профилактическое воздействие адгезивного геля при галитозе у пользователей съемными протезами.
Показано значение органолептического и инструментального (с помощью Галиметра) методов объективизации степени галитоза.
Выявлена необходимость активации работы отечественных практикующих стоматологов в направлении диагностики и лечения галитоза.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Органолептический индекс галитоза и концентрация летучих
сернистых соединений в выдыхаемом воздухе по данным Галиметра при
наличии галитоза значительно превышают нормальные значения;
органолептический и инструментальный методы объективно отражают
качество дыхания.
2. Определяющим фактором развития галитоза является
неадекватное состояние полости рта (особенно, пародонтальные карманы
глубиной более 5 мм) и неудовлетворительная гигиена (в том числе,
спинки языка). Лечение заболеваний пародонта, профессиональная и
последующая индивидуальная гигиена полости рта устраняют явления
галитоза у большинства больных.
Пользование съемными протезами сопровождается явлениями галитоза, устранение которого возможно с помощью адгезивного геля и адекватного ухода за протезами. Некачественные несъемные зубные протезы вызывают наиболее выраженные явления галитоза и требуют замены.
Диагностика и лечение галитоза должны входить в практику работы врачей-стоматологов независимо от специализации.
Апробация результатов исследования. Результаты исследования доложены на Конференции врачей-стоматологов Федерального медико-биологического агентства (Москва, 2006); на XII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (2007);
на научно-практической Конференции «Пути совершенствования организации амбулаторно-поликлинической помощи в Федеральных государственных учреждениях здравоохранения ФМБА России работникам предприятий, работающих во вредных условиях труда» (Москва, 2007); на совещании сотрудников кафедры клинической стоматологии и имплантологии Института повышении квалификации ФМБА России (Москва, 2007).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы Клинического центра стоматологии ФМБА России; Стоматологической клиники Д. Севастьянова; в учебный процесс кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России; кафедры стоматологии ФУВ Московского областного научно-исследовательского клинического института.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 106 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 6 рисунками и 10 таблицами. Указатель литературы включает 161 источника, из которых 33 отечественных и 128 зарубежных.
Происхождение галитоза и его природа
В литературе имеются данные о том, что Tonzetich J., Eigen Е., King W.J., Weiss S., Ng S.K., Preti G., Huggins G.R. явились первыми авторами, которые четко установили взаимосвязь запаха изо рта с наличием сернистых компонентов в выдыхаемом воздухе [138, 139, 141, 142].
В дальнейшем была детально определена и природа летучих сернистых соединений (сероводород, диметилсульфид, метилмеркаптан, диметилдисульфид, аллилмеркаптан, пропилмеркаптан, карбондисульфид), аминов (путресцин, кадаверин, диметиламин, триметиламин; аммиак) и ароматических компонентов (индол, скатол). Образование этих ингредиентов происходит в результате гидролиза серосодержащих протеинов и пептидов под воздействием грамотрицательных микроорганизмов в щелочной среде [59]. Субстратом при этом являются остатки пищи в полости рта, клеток, крови и некоторых компонентов слюны. Белки и другие химические вещества распадаются на более простые элементы в виде аминокислот, таких как пропионовая, масляная и валериановая кислоты, ацетон, этанол, пропанол и диаксил [96]. Другие же продукты распада становятся частью метаболических процессов, происходящих в полости рта под воздействием микроорганизмов, конечным продуктом которых явялется перечисленные выше летучие сернистые соединения, амины и ароматические веществ. В целом, в составе выдыхаемых летучих сернистых соединениях обнаружено около 400 различных компонентов, в образовании которых участвует более 300 различных видов микроорганизмов и более 80 из них обнаруживаются в подцесневой зубной бляшке [34, 78, 112, 119].
Летучие сернистые соединения - это продукты анаэробного микробиологического расщепления серосодержащих аминокислот (цистеина, цистина, метионина). Эти аминокислоты находятся в слюне и десневой жидкости в свободном состоянии, а также появляются здесь в результате протеолиза белков, осуществляемого ферментами слюны и микроорганизмов. Белки в свою очередь являются производными микробной дегликопротеинизации гликопротеидов - муцина, компонентов эпителиоцитов, клеток и плазмы крови [119].
Основной субстрат для производства сероводорода — цистеин. Сероводород имеет ограниченную растворимость в водной среде: нерастворенный избыток улетучивается в воздух, находящийся в полости рта, а растворенный, ионизированный сероводород снижает окислительно-восстановительный потенциал среды и таким образом способствует анаэробному распаду белков [60]. Метилмеркаптан образуется из L-метионина при помощи микробного фермента L — метионин - а - деамино - у —меркаптометанлиазы; другими продуктами распада этой аминокислоты являются а - кетобутират, аммиак [84].
Выработка и высвобождение летучих сернистых соединений зависит от целого ряда факторов, в числе которых рН слюны и концентрация в ней кислорода, наличие субстрата для бактерий и их количество. Росту грамотрицательных бактерий в значительной степени способствует замедление секреции слюны, характер питания и содержание углеводов в пище, используемых микроорганизмами в качестве питательного субстрата.
Известно, что не зависимо от возраста человека, наиболее интенсивный запах изо рта появляется после ночного сна, в течение которого увеличивается щелочность слюны, подобно тому, как это наблюдается при длительном воздержании от приема пищи и воды. Происходит это в результате снижения секреции слюны и усиления гнилостных процессов в полости рта [80, 140, 141]. Неприятный запах быстро исчезает при восстановлении нормального уровня слюновыделения и в результате утренней гигиены полости рта с использованием зубных паст. Понижение рН слюны, как правило, блокирует метаболизм микрофлоры полости рта путем инактивации ферментов, необходимых для распада аминокислот [59]. Галитоз усиливается также под влиянием полиаминов, образующихся в полости рта в результате анаэробного микробиологического катаболизма аминокислот орнитина (продукт-путресцин) и лизина (продукт-кадаверин) [59].
По данным различных источников неприятный запах газов характеризуется тремя уровнями - порогом восприятия, порогом распознавания и порогом раздражения [25, 56, 91, 93]. Индекс запаха, определяется как соотношение между давлением паров газа и порогом полного (100%) его распознавания. Интенсивный запах имеют газы с высоким индексом запаха и низким порогом распознавания. Наиболее пахучими являются ненасыщенные меркаптаны (аллилмеркаптан в чесноке), затем в убывающей степени насыщенные меркаптаны (пропил-меркаптан в луке), метилмеркаптан, сульфиды, метилпропилсульфид в луке и диметилсульфид. Из одорантов, связанных с ротовым галитозом, наиболее пахучим является метилмеркаптан.
Большинство авторов полагают, что галитоз чаще всего развивается на фоне плохой гигиены полости рта и при целом ряде системных заболеваний [16, 76, 125]. Другой причиной появления запаха изо рта может быть выброс в слюну продуктов обмена, которые не образуются и не присутствуют в полости рта при нормальных состояниях организма. Типичным примером явялется запах ацетона, выделяемого с выдыхаемым воздухом больными диабетом или кетона при анорексии -характеризующееся потерей веса, чрезмерным страхом полноты, искаженным представлением о своем внешнем виде и глубокими обменными и гормональными нарушениями [57].
Распространенность галитоза
В литературе представлено несколько вариантов классификаций галитоза. Наиболее часто упоминаются классификации, предложенные Tonzetich J. и Attia EX., Marshall K.G., Lu D.P. в основе которых лежат причины развития запаха изо рта - галитоз физиологический (оральный) и патологический - системного происхождения [41, 80, 140, 141]. Однако, по нашему мнению, наиболее полной и объективной с клинической точки зрения, является классификация, предложенная Miyazaki Н., Агао М., Okamura К., Kawaguchi Y., Toyofuku A., Hoshi К., Yaegaki К., приведенная в таблице 1 [89]. Основным достоинством этой классификации является ее тесная связь с предполагаемым лечением конкретной формы галитоза. При разработке классификации авторы дублировали методический подход для регистрации клинических состояний, который был предложен экспертами Всемирной организации здравоохранения на совещании в г. Москве в 1987 году при создании широко известного сегодня периодонтального индекса под названием CPITN (Community Periodontal Index of Treatment Needs - Коммунальный периодонтальный индекс потребности в лечении воспользовались) [47].
Последнее время индекс CPITN более известен как CPI, а компонент TN (потребность в лечении) используется лишь в тех случаях, когда исследователи ставят своей целью не только определять состояние пародонта, но и характер требуемого лечения для определенной группы населения.
В частности, авторы классификации выделяют три категории галитоза: истинный, ложный и галитофобию. Истинный галитоз, по их мнению, как и в классификации выше упомянутых авторов, может быть, физиологическим и патологическим [41, 140, 141]. В тех случаях, когда галитоз не определяется объективно, а пациент настаивает на его существовании, авторы классифицируют это состояние как ложный или псевдо галитоз. Если в результате лечения истинного или ложного галитоза пациент продолжает утверждать о наличии у него неприятного запаха изо рта, не определяемого врачами-стоматологами, речь может идти о галитофобии, представляющей собой определенное психологическое состояние [65]. Многим таким пациентам кажется, что их собеседники отворачиваются при разговоре с ними или прикрывают нос ладонью, чтобы не ощущать запаха изо рта. Хотя в действительности такие жесты не являются защитой от запаха, а это лишь не контролируемая поведенческая привычка у определенных лиц.
У некоторых пациентов при истинном галитозе таюке могут развиваться психологические расстройства. В этой связи врачам следует весьма внимательно общаться с ними и избирать адекватную тактику выявления таких состояний. Наиболее часто для выявления психогенного галитоза используются анкеты. Поэтому авторы рекомендуют задавать вопросы, относящиеся к психологическому состоянию с особой осторожностью, равномерно распределяя их по анкете, чередуя с вопросами, относящимися к стоматологическому анамнезу пациента. Используя анкеты, врач имеет возможность установить в количественном выражении степень психологического состояния и пользоваться этими показателями в период лечения пациента.
Причинами истинного галитоза могут быть определенные состояния и патологические процессы в полости рта (оральный галитоз) и вне ее (экстраоральный).
Одной из основных причин развития истинного физиологического галитоза является недостаточная секреция слюны, содержащей пониженную концентрацию кислорода [3, 97, 98]. Это, как известно, приводит к усиленному росту грамотрицательным анаэробных микроорганизмов. Значительные количества сероводорода и метилмеркаптана вырабатывают более 70 штаммов микроорганизмов, в числе которых наиболее значимыми являются Peptostreptococcus, Eubacterium, Selenomonas, Centipeda, Bacteroides, и Fusobacterium [84]. Многие микроорганизмы постоянно присутствуют в полости рта, сдерживая рост патогенных грибов группы Candida, в числе которых самым распространённым возбудителем заболевания является Candida albicans.
Около 80 % сероводорода и 20 % метилмеркаптана при физиологическом галитозе производят микроорганизмы, участвующие в возникновении заболеваний пародонта. Они часто высеваются со спинки языка и из налета зубодесневых карманов [37].
Исследователи обращают внимание на важную этиотропную роль сложных межмикробных взаимодействий, названных анаэробов с другими грамотрицательными и грамположительными палочками, с грамотрицательными кокками [149].
Не исключается также вклад других микроорганизмов в образование летучих сернистых соединений, методика обнаружений которых еще не разработана. В целом, уровень выработки летучих сернистых соединений в полости рта определяется различными условиями, главными их которых являются наличие специфической микрофлоры и белкового субстрата, низкое содержание кислорода и высокий уровень рН в зоне скопления микроорганизмов [150].
Клинически при физиологическом галитозе отсутствуют какие-либо изменения слизистой оболочки полости рта в полости рта и пародонте. Временный запах исчезает после приема пищи и гигиены полости рта.
Заселение полости рта и уровень численности анаэробов связывают со многими факторами, определяющими наличие субстрата и характер среды для жизнедеятельности микроорганизмов (качество и количество слюны, особенности стоматологического и соматического статуса, уровень гигиены полости рта, характер диеты, пристрастие к кофе, табакокурение и т. д.).
Помимо того, что летучие газовые соединения создают неприятный запах и вкус, они являются токсичными для слизистой оболочки полости рта и тканей периодонта в целом [84]. Сероводород ингибирует активность многих важных ферментов (АТФазы, ангидразы), отрицательно влияет на синтез белков фибробластами. Метилмеркаптан обладает большей агрессивностью по сравнению с сероводородом [70, 123].
Характеристика клинического материала и критерии формирования клинических групп
Для выявления частоты галитоза на первом посещении врача-ортопеда при анализе жалоб опрошены 1492 пациента с акцентом на наличие у больных запаха изо рта. В ходе предпротезной санационной подготовки больные посещали по поводу лечения и удаления зубов врачей стоматологов - терапевтов и хирургов; в исследовании не включали лиц с явными общесоматическими заболеваниями.
Пациентам, которые подтвердили, что у них имеются признаки несвежего дыхания (418 человек - 189 мужчин и 229 женщин, средний возраст 46,9±8,7) были розданы анкеты, содержащие 16 вопросов, имеющих отношение к развитию галитоза (табл. 2). Предварительно всем пациентам были даны разъяснения о цели проводимого нами исследования и от каждого из них получено согласие на дополнительное клиническое обследование, в том числе и на оценку качества выдыхаемого воздуха.
По результатам анкетирования (347 качественно заполненных анкет) каждому пациенту проведено целенаправленное комплексное обследование полости рта, включающее оценку степени галитоза.
125 человек обследованы повторно по завершении курса лечения, составным компонентом которого было проведение профессиональной гигиены полости рта.
Для выполнения фрагмента работы по выявлению степени влияния глубины патологических десневых карманов на выраженность галитоза нами осмотрено две группы пациентов. Первая группа была представлена 48 пациентами с выраженными проявлениями галитоза (средние значения ОИ=4,4±1,07 и ppb=198±43,8). Во второй группе было 52 пациента, у которых очевидных признаков несвежего дыхания не обнаружено (средние значения ОИ =1,15±0,67 и ppb = 89±13,89).
Для изучения распространенности галитоза у пользователей съемными протезами и роли адгезивного геля для его устранения были обследованы 104 пациента (61 мужчин и 43 женщин, средний возраст 57,2±6,3 лет) со съемными полными и частичными пластиночными протезами (при восстановлении более 10 отсутствующих естественных зубов).
Для дальнейшего проведения исследования были приглашены пациенты со съемными протезами, у которых выявлены признаки галитоза (всего 57 пациентов).
Далее эта группа пациентов была распределена на две подгруппы: первая (30 пациентов), которой рекомендовано ежедневно пользоваться адгезивным гелем после чистки зубных протезов, и вторая - контрольная группа (27 пациентов) со стандартным уходом за зубными протезами без использования адгезивного геля.
Наличие галитоза и причины его развития у пользователей несъемными протезами были изучены в результате обследования 136 пациентов (81 женщин и 55 мужчин, средний возраст 39,8±8,1, срок пользования протезами от 5 до 10 лет). Осмотренные пациенты были распределены на три группы. Первую группу (37 пациентов) составили лица, у которых включенные дефекты были замещены качественными литыми цельнометаллическими и комбинированными протезами. Во вторую группу включены пациенты (48 человек), у которых имелись цельнолитые несъемные протезы с наличием определенных дефектов (края искусственных коронок неплотно охватывают шейки зубов). Третья группа (51 человек) представлена пациентами, которым ранее проведено протезирование с использованием штампованных коронок неудовлетворительного качества.
Таким образом, анкетирование проведено 418 стоматологическим больным, комплексному стоматологическому обследованию подверглись 623 пациента стоматологического профиля; 155 пациентов обследованы дважды — до и после устранения причин галитоза.
Для получения информации о состоянии гигиены полости рта и уровня развития галитоза были использованы следующие методы клинического обследования пациентов (в дополнение к стандартному обследованию зубов и пародонта).
Метод определения гигиены полости рта по Грину-Вермильону [20]. Состояние гигиены полости рта оценивалось с использованием упрощенного индекса Грина-Вермилльона (OHI-S). На рисунке 1 представлена схема вычисления этого индекса. Индекс OHI-S состоит из двух компонентов: индекса мягких отложений (Debris Index - DI-S) и индекса зубного камня (Calculus Index - CI-S). Каждый из этих индексов в цифровом значении представляет количество мягких и минерализованных зубных отложений на предварительно избранной поверхности зуба.
Для определения OHI-S обследуются щечные поверхности верхних и язычные - нижних первых полностью прорезавшихся моляров и двух передних зубов - губных поверхностей правых верхних и левых нижних резцов (рис 2). Для регистрации мягкого налета используется следующая бальная система: 0 баллов - налет отсутствует; 1 балл - мягкий налет покрывает не более одной трети поверхности зуба; 2 балла - мягкий налет покрывает более, чем треть поверхности зуба; 3 балла - мягкий налет покрывает более 2/3 поверхности зуба.
Результаты анализа данных анкетирования стоматологических пациентов
В результате опроса 1492 пациентов, 418 из них указали на наличие у себя запаха изо рта. Этой группе пациентов были вручены анкеты.
Основной целью анкетирования было определение уровня знаний и осведомленности пациентов в вопросах гигиены полости рта и причинах возникновения несвежего дыхания.
С помощью анкет определялась степень обеспокоенности пациентов при самостоятельном обнаружении у себя несвежего дыхания, а также уточнялась информация об оказании им помощи врачами-стоматологами в диагностике и предупреждении развития галитоза во время восещения стоматологических клиник.
Представлялось также целесообразным сопоставить данные ответов пациентов с реальным состоянием полости рта (зубов и пародонта), которое оценивалось также с использованием гигиенических индексов и показателей качества выдыхаемого воздуха.
Заполнялись анкеты каждым пациентом самостоятельно и в заполненном виде передавались лечащим врачам, которые затем возвращали их нам для соответствующей обработки данных.
По причине некачественного заполнения нами выбраковано 71 (16,9%) анкеты и, таким образом, проанализированы ответы 347 пациентов.
Результаты анализа ответов пациентов, выраженные в процентном соотношении представлены в таблице 4. Как свидетельствуют данные этой таблицы, 97 (28,0%) пациентов из общего числа, заполнивших анкеты, постоянно ощущали наличие у себя признаков галитоза в течение последних 10-12 месяцев, а 32,0% пациентов не могли четко ответить на этот вопрос, так как они либо привыкали к постоянному наличию запаха изо рта, либо не придавали этому значения.
Большинство пациентов сообщали, что они самостоятельно выявили у себя наличие несвежего дыхания и сами принимали решение о выборе зубной пасты и (или) ополаскивателя, которые являлись наиболее частыми средствами для предупреждения и устранения запаха изо рта. Лишь 10 пациентов (2,9%) указали на регулярное использование зубных нитей (флоссов) в качестве дополнительного средства гигиены полости рта.
Около трети пациентов (28,0%) отметили у себя кровоточивость десен, что может также свидетельствовать о наличии у них хронического воспалении десен.
Около 12% пациентов испытывали чувство сухости полости рта и особенно после сна, 36,9% респондентов отмечали появление налета на языке также преимущественно по утрам, на голодный желудок и при переутомлении.
В числе опрошенных было 36,9% курящих пациентов. По данным анкетирования, лечащие врачи стоматологи, которых они посещали, не акцентировали внимания на наличие у пациентов галитоза и в большинстве случаев давали лишь общие рекомендации, если пациенты обращались с соответствующей просьбой. В то же время, большая часть пациентов приглашалась на проведение профессиональной гигиены полости рта, как правило, по завершении лечения того заболевания, по причине которого данный пациент обратился к врачу-стоматологу.
Семь человек (2,0%) с особой настойчивостью жаловались на постоянно беспокоящие их симптомы галитоза, из-за которого они вынуждены ограничивать себя в общении с другими людьми. У всех этих пациентов был проведен нами и лечащими врачами стоматологический осмотр. В результате этого осмотра у всех 7 пациентов не было выявлено патологических изменений в полости рта, которые могли бы , быть причиной возникновения запаха изо рта. Состояние гигиены полости рта, благодаря регулярному использованию различных средств, было также удовлетворительным и не могло являться причиной галитоза. Этим пациентам было рекомендовано обратиться к врачам общего профиля с предполагаемым диагнозом - галитофобия.
Группу пациентов (347 человек), которые подтвердили наличие у них запаха изо рта и которые ответили на вопросы анкеты, мы распределили на четыре возрастные подгруппы: 20-29 лет, 30-39 лет, 40-49 лет и 50-60 лет и более.
Результаты определения состояния гигиены полости рта в каждой возрастной группе с использованием индексов DI-S (количество мягких отложений на поверхности зубов) и CI-S (количество наддесневого зубного камня), индекса налета на поверхности языка (WTC), а также данные органолептического измерения запаха изо рта (ОИ) и концентрации сернистых летучих соединений, выявленных с использованием галиметра (ppb), представлены в таблице 5.
Данные этой таблицы свидетельствуют об обоснованности жалоб пациентов на наличие у них запаха изо рта, обусловленного неудовлетворительным состоянием гигиены полости рта, выраженной индексами DI-S и CI-S, а также высоким значением индекса покрытия поверхности языка (WTC).
Средние значения для всех возрастных групп находились на высоком уровне: DI-S = 1,48± 1,32; CI-S = 1,5 ± 1,49 и WTC = 3 ± 3,1. Средний уровень индекса галитоза при органолептическом определении был равен 2,25 ± 2,3 и концентрации летучих сернистых соединений в выдыхаемом воздухе-145 ±134,2.
Оба эти индекса в значительной мере превышают нормальные значения, которые определяются у лиц, не имеющих запаха изо рта.
Анализ полученных результатов указывает также на то, что уровень интенсивности галитоза не зависит от возраста пациентов. Определяющими факторами, от которых зависит наличие несвежего дыхания, являются неадекватное состояние полости рта, а также площадь покрытия налетом спинки языка.
Большинство пациентов (87%) утверждали, что они регулярно ухаживают за полостью рта с использованием зубных паст, как правило, дважды в день. В тоже время, данные состояния гигиены полости рта, как свидетельствуют средние значения индексов DI-S; CI-S и WTC, не подтверждают ответы пациентов.
Тем не менее, существенных возрастных изменений в значениях индексов DI-S (количество мягких отложений на поверхности зубов) и CI-S (количество наддесневого зубного камня) не отмечено.
Таким образом, в результате опроса репрезентативной группы больных стоматологического профиля было выявлено 28% пациентов, которые отметили у себя наличие запаха изо рта.
В качестве основных средств для устранения запаха из полости рта пациентами используются ополаскиватели и зубные пасты. По данным анкет, более чем у трети пациентов отмечалась кровоточивость десен и наличие налета на поверхности языка. Флоссы использовались лишь незначительным числом опрошенных лиц в качестве дополнительного средства гигиены полости рта.
Пациенты, как правило, отмечали, что их лечащие врачи-стоматологи не уделяют должного внимания наличию галитоза у своих пациентов и, по данным ответов, специальной диагностикой этого состояния не занимаются.
На этом основании можно также заключить, что состояние гигиены полости рта, оцененное с использованием упрощенного индекса Грина
Вермильена и индекса покрытия налетом спинки языка, является определяющим фактором развития галитоза. Его уровень можно устанавливать как инструментальным методом с применением галиметра, так и органолептическим.
![Оптимизация диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности [Электронный ресурс]](/i/i/4430/184518.png "Оптимизация диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности [Электронный ресурс] Шаповалов Алексей Геннадьевич")
