Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Деформации и дефекты костей стоп: рентгеновская семиотика, динамика рентгенологических проявлений репаративной регенерации при устранении деформаций методом чрескостного остеосинтеза (обзор литературы) 12
1.1. Классификация деформаций стоп 12
1.2. Анатомические и рентгенологические особенности строения стопы 16
1.2.1. Статистика и анатомия hallux valgus 19
1.3. Рентгеновская семиотика костей при дефектах заднего отдела, врожденных и приобретенных деформациях стоп 21
1.4. Морфологические основы и рентгенологические проявления репаративного процесса при удлинении костей 22
1.5. Рентгенологические проявления репаративной регенерации при удлинении длинных и коротких костей методом чрескостного остеосинтеза и возможности изучения тонкой структуры кости. 25
Резюме 30
ГЛАВА 2 Клинико-рентгенологическая характеристика больных и методы исследования . 32
2.1. Клинико-рентгенологическая характеристика больных 32
2.2. Методы исследования. 38
2.2.1 .Полипозиционная рентгенография 38
2.2.2. Методика описания рентгенологической картины формирования дистракционного регенерата. 40
2.2.3. Компьютерная томография 42
2.2.3. КТ-рентгенометрия 45
Резюме 47
ГЛАВА 3 Алгоритм описания дистракционного регенерата и рентгенологические особенности регенерации при замещении дефектов, деформаций и аномалий развития заднего отдела стопы . 48
3.1.Алгоритм описания дистракционного регенерата при удлинении и устранении деформаций костей заднего отдела стопы 48
3.1.1. Основные параметры для изучения по рентгенограммам дистракционного регенерата при удлинении и устранении деформаций заднего отдела стопы 50
3.1.1.1.В периоде дистракции: 50
3.1.1.2. В периоде фиксации: 51
3.1.2. Количественная оценка степени перестройки регенерата 53
3.2. Оценка дистракционного регенерата по данным рентгенографии . 54
3.3. Количественная характеристика дистракционного регенерата при удлинении и устранении деформаций заднего и среднего отдела стопы по данным компьютерной томографии (КТ). 63
Резюме 76
ГЛАВА 4. Особенности регенерации коротких костей стопы 78
4.1. Особенности регенерации плюсневых костей 78
4.2. Особенности регенерации костной ткани у больных Hallux valgus 88
Резюме 97
Заключение 98
Выводы 109
Практические рекомендации. 111
Список литературы: 112
- Анатомические и рентгенологические особенности строения стопы
- Методика описания рентгенологической картины формирования дистракционного регенерата.
- Оценка дистракционного регенерата по данным рентгенографии
- Особенности регенерации костной ткани у больных Hallux valgus
Введение к работе
Актуальность темы. Деформации и дефекты костей стопы являются одним из наиболее частых проявлений ортопедической патологии (Зацепин Т.С.,1956; Волков М.В., Дедова А.Д.,1980; Шевцов В.И. с соавторами (1999,2008), для устранения которой в последние годы наиболее часто применяется метод чрескостного остеосинтеза (Шевцов В.И. с соавторами, 1988,2008; Илизаров ГЛ., 1983, 1989). Деформации, аномалии развития и дефекты костей стопы даже в своих минимальных проявлениях влекут за собой целый ряд нарушений, приводящих к изменению биомеханики стопы и её функциональных возможностей. Устранение большой части дефектов и деформаций в настоящее время осуществляется посредством чрескостного дистракционно-компрессионного остеосинтеза с образованием дистракционного костного регенерата. У детей возможно устранение деформаций стопы путем бескровной трансформации аппаратом Илизарова (Илизаров Г.А., 1989), у взрослых пациентов устранение деформаций и ликвидация дефекта костей стопы сопровождается различного вида остеотомиями - V, Г, Т - образными, шарнирными, или требует двух или трех - суставного артродеза аппаратом Илизарова (Илизаров Г.А., 1989; Шевцов В.И., Исмайлов Г.Р., 2008).
В ряде случаев имеет место одномоментная коррекция деформации, но чаще происходит постепенное устранение патологической установки или формы костей стопы с формированием дистракционного регенерата (Дьячкова Г.В., 2006; Шевцов В.И., Исмайлов Г.Р., 2008).
Сложный и длительный по времени процесс устранения деформаций сопровождается значительными изменениями в структуре костей стопы, что требует постоянного рентгенологического контроля, который имеет решающее значение в определении темпов дистракции и оптимальных физических нагрузок в реабилитационный период, помогает корригировать промежутки времени для различных этапов лечения. Не меньшее значение имеет и оценка исходного состояния костной ткани, поскольку во многом определяет выбор методики лечения.
Изучение особенностей перестройки костей стопы и дистракционного
регенерата при устранении деформаций и замещении дефектов костей стопы
отражено в небольшом количестве работ, выполненных в РНЦ «ВТО» им.
академика Г.А. Илизарова. В исследованиях Исмайлова Г.Р. и Дьячковой Г.В.
(1998, 1999, 2000), Самусенко Д.В. (2002), Неретина А.С. (2003) показаны
рентгеноморфологические особенности строения костей стоп у больных с
аномалиями развития, деформациями, дефектами, а также описаны особенности
регенерации костной ткани при удлинении и устранении деформаций костей
среднего и заднего отделов стопы, дана краткая рентгенологическая
характеристика дистракционного регенерата, показаны некоторые особенности
репаративного процесса при устранении аномалий развития стоп. В работах
Дьячковой Г.В., Михайлова Е.С., Ерофеева С.А. (2002, 2003) предложены
некоторые количественные и качественные параметры изучения
дистракционного регенерата, в том числе и клиновидного, образующегося при
замещении дефектов или удлинении губчатых костей стопы. Однако системного анализа процессов костеобразования при формировании дистракционного регенерата костей стопы с использованием современных методов исследования и количественной оценкой, не проводилось.
Цель исследования: Изучить рентгенологические особенности и разработать критерии оценки костеобразования при устранении дефектов, деформаций и аномалий развития костей стопы методом чрескостного остеосинтеза.
Задачи исследования:
Разработать алгоритм описания дистракционного регенерата, параметры и критерии для оценки дистракционного регенерата.
Изучить рентгенологические особенности дистракционного регенерата при устранении деформаций и замещении дефектов заднего отдела стопы.
- Методом компьютерной томографии (КТ) изучить количественные параметры
дистракционного регенерата и прилежащих костей стопы при устранении
деформаций стопы и замещении дефектов пяточной кости.
- Изучить количественные рентгенологические особенности формирования
дистракционного регенерата при удлинении коротких костей стопы.
Положения, выносимые на защиту:
1. Разработанный алгоритм и способ оценки дистракционного регенерата на основании комплекса предложенных показателей позволяет прогнозировать степень активности его формирования, а также сроки и полноценность его перестройки, продолжительность дополнительной фиксации. 2.Репаративные процессы в губчатых костях стопы, сохраняя общие принципы костеобразования при дистракционном остеосинтезе, отличаются более активным течением формообразовательных и более медленным -перестроечных, в сравнении с длинными костями.
Научная новизна.
На основании комплекса современных методов исследования изучены особенности формирования дистракционного регенерата и перестройки костной ткани при устранении деформаций и удлинении костей стопы с количественной оценкой процессов дистракционного остеогенеза, разработаны параметры и объективные критерии качественной и количественной оценки репаративного процесса у больных при устранении деформаций, аномалий развития и дефектов стопы методом чрескостного остеосинтеза. Разработан новый способ прогнозирования перестройки дистракционного регенерата методом компьютерной томографии для определения сроков дополнительной фиксации стопы (Патент РФ МІЖ7, А 61 В 17/56).
Практическая значимость.
Полученные результаты дали возможность стандартизировать изучение дистракционного регенерата при устранении деформаций и удлинения костей стопы для динамической оценки его у больных с разной этиологией заболевания на различных этапах лечения. В работе показано, что данные о плотности кости
важны как для решения тактических вопросов (в частности для определения оптимальных условий удлинения аппаратом Илизарова), так и для прогностической оценки. С этой целью разработан и применен на практике способ прогнозирования продолжительности дополнительной фиксации стопы после демонтажа аппарата внешней фиксации, позволяющий на основании объективных данных (плотность кости после удлинения или устранения деформации) планировать дальнейшие реабилитационные мероприятия.
Внедрение результатов исследования.
Предложенные в диссертации методы изучения дистракционного регенерата используются в работе отдела рентгеновских, ультразвуковых и радионуклидных методов диагностики ФГУ «РНЦ ВТО им. акад. Г.А.Илизарова Росмедтехнологий», в процессе обучения на факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии МЗ РФ.
Апробация работы.
Результаты настоящего исследования были представлены на:
- П съезде травматологов-ортопедов УрФО, Курган, 24-25 сентября 2008,
научно-практической конференции - семинаре «Остеопороз: диагностика, профилактика, лечение», Курган, 3 апреля 2008,
- обществе травматологов - ортопедов Курганской области (май 2008, апрель
2009),
- итоговой конференции РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова,2007,
- первом заседании Российской АЗАМЦАссоциация по изучению и применению
метода Илизарова), Курган,2009.
По материалам исследования опубликовано 11 печатных работ в отечественных изданиях.
Диссертация апробирована на заседании отдела рентгеновских, ультразвуковых и радионуклидных методов диагностики 17 февраля 2010 года (протокол № 3).
Объем и структура работы.
Анатомические и рентгенологические особенности строения стопы
Кости стопы человека включают 26 костей и образуют три отдела: Предплюсна (лат, tarsus) - 7 костей проксимального отдела стопы, соединяющихся с костями плюсны.
Плюсна (лат. metatarsals) - 5 коротких трубчатых костей стопы, расположенных между предплюсной и фалангами пальцев. Фаланги (лат. phalanx) - 14 коротких трубчатых костей, составляющих сегменты пальцев стопы. Две фаланги образуют большой палец, остальные пальцы состоят из трёх фаланг [153, 121, 117, 210].
Пяточная, таранная и кости плюсны и предплюсны образуют своеобразную арку - рессору, способную уплощаться и расправляться. Нагрузка (вес тела) через таранную кость равномерно распределяется на передний и задний отделы стопы. Передний и задний отделы стопы соединены в единую кинематическую цепь мощным эластичным сухожилием - подошвенным апоневрозом, который подобно пружине возвращает распластанный под нагрузкой свод стопы. Подошвенный апоневроз прикреплен с одной стороны к бугру пяточной кости, а с другой стороны - к дистальным отделам плюсневых костей [107, 4, 26, 112, 30].
Стопа человека - орган опоры и передвижения несет на себе всю тяжесть человеческого тела. Это накладывает существенный отпечаток на ее строение и характер соединения костей. Стопа построена по типу прочной и упругой сводчатой арки с короткими пальцами. Основные особенности строения стопы современного человека разумного - это наличие сводов, прочность, пронированное положение, укрепление медиального края, укорочение пальцев, укрепление и приведение первого пальца, который, в отличие от большого пальца кисти, не противопоставляется остальным, и расширение его дистальной фаланги. Формирование сводов обусловлено тем, что кости медиального края предплюсны лежат выше, чем кости латерального края. Следует подчеркнуть, что лишь у человека разумного имеется сводчатая стопа. Она представлена пятью продольными и одним поперечным сводами (дугами), которые обращены выпуклостью кверху. Своды образованы сочленяющимися между собой костями предплюсны и плюсны. Каждый продольный свод начинается от одной и той же точки пяточной кости включает кости предплюсны и соответствующую плюсневую кость. В образовании первого свода (медиального) участвует таранная кость. Стопа в целом имеет три точки опоры: пяточный бугор и головки первой и пятой плюсневых костей. Продольные своды имеют неодинаковую высоту, наиболее высокий из них - второй свод (вторая дуга). В результате формируется поперечный свод стопы, в образовании которого принимают участие ладьевидная, клиновидные и кубовидные кости. Конструкция стопы в виде сводчатой арки у живого человека поддерживается благодаря форме костей, прочности связок (пассивные "затяжки" стопы) и тонусу мышц (активные "затяжки"). В соединениях костей стопы особенно ярко проявляется диалектическая зависимость структуры и функции [111, 130].
Для прямохождения характерно абсолютно и относительно сильное развитие первого пальца, который с одновременной утратой им способности противопоставляться остальным пальцам охвачен общей для всех пальцев стопы поперечной плюсневой связкой
В связи со значительной потерей функциональной роли П—V пальцев в опоре и локомоторной функции они у человека постепенно становятся на путь редукции, что в известной мере находит отражение и в форме соответствующих плюсневых костей: истончение листальных отделов этих костей, уменьшение размеров и поперечная сдавленность их головок, уплощение выраженного суставного рельефа в клино-ладьевидном и предплюсне-плюсневых суставах.
Сводчатое строение составляет характерную особенность стопы человека. Под продольным сводом понимают пять продольных лучей, образующих дуги, которые идут от пяточного бугра к основаниям плюсневых костей; при этом медиальная часть стопы приподнята и при опоре не касается опорной поверхности. Продольный свод можно определить по форме и положению суставных площадок в пяточно-кубовидном суставе [128, 131].
Пяточная кость отличается большой шириной и особенно сильным развитием бугра, на котором имеется хорошо выраженный боковой отросток (processus lateralis tuberus calcanei), составляющий специфическую особенность этой кости у человека [144].
При изучении R-структуры пяточной кости в норме обращает на себя внимание наличие на границе между телом и передним отделом пяточной кости, в области шейки, зоны, которая на R-грамме определяется в виде области повышенной прозрачности треугольной формы, соответствующей участку кости с более редко расположенными костными трабекулами (рис.1 Л) [ 254].
Методика описания рентгенологической картины формирования дистракционного регенерата.
По данным Cheung L.K., Zhang Q., (2003) исследование дистракционного регенерата при удлинении челюсти методом КТ в условиях high resolution позволяет выявить активную минерализации кости и ее ремоделирование через 3 месяца после окончания дистракции [159]. Steen Н, et al , (2001) использовали радиостереометрический анализ с высокой разрешающей способностью (RSA), чтобы оценить продольную деформацию дистракционного регенерата во время нагрузки у больных ахондроплазией после удлинения голени на двух уровнях при осевой нагрузке, в виде межсегментарного напряжения в ближайшей удлиняющей зоне под грузом 71% от массы тела [171]. Авторы считают, что большая нагрузка на дистракционный регенерат, спустя 6 недель после конца дистракции, не укладывается в классическую теорию о необходимости микроподвижности для адекватного стимулирования остеогенеза. Увеличенное осевое смещение не стимулировало заживление кости и наблюдалось замедленное сращение. Однако авторы считают, что это единственное наблюдение не исключает других заключений, а использование метода RSA конечно улучшит понимание роли осевых напряжений в развитии дистракционного регенерата [171]. В работе Krawczyk A., Morasiewicz L., Dragan S., Orzechowski W. (2001) указано, что рентгенологическое исследование дистракционного регенерата после остеоклазии и остеотомии выявило более активное его формирование и перестройку после остеоклазии, что сокращает время пребывания в аппарате и период реабилитации [249]. В работе Sen С. et al, (2003) изучены результаты удлинения врожденно укороченных плюсневых костей (4) и костей предплечий (7) методом дистракции. (mini-Orthofix и аппарат Илизарова). Темп дистракции был 0.25x2 мм/день для обоих типов аппаратов. Средняя величина удлинения была 20 мм. Средний индекс остеосинтеза был 1,4 месяц/см при удлинения пястных костей и 1,8 месяцев/см для удлинения плюсневых. Авторы считают, что дистракция -эффективный и надежный метод для того, чтобы удлинять короткие плюсневые кости [154]. Аналогичные исследования проведены и в других работах [141, 215, 161, 162, 148, 147, 219, 250]. Все эти исследования посвящены удлинению плюсневых костей по методу Илизарова, однако они касаются, в основном, клинических аспектов, так же как и ряд многих других научных работ [157, 178, 179,180,203,238,239,251]. При лечении сложной патологии переднего и заднего отдела стопы используются и другие методы лечения [150, 151, 152, 155, 156, 199, 200, 201, 205, 233, 236, 245, 242, 248, 253, 256 ]. Однако в последние годы врожденные и прибретенные деформации стоп лечатся, как правило, аппаратом Илизарова [123, 149, 206, 207, 226, 237]. Для качественной оценки костеобразования применяли компьютерный анализ рентгенограмм, чтобы получить возможность объективной оценки изменений в структуре кости, используя стандартную рентгенографию для контроля за удлинением конечности. Предложена методика анализа и оценки полученных результатов [164]. Cheung L.K, Zhang Q., (2003) изучали радиологические особенности новообразованной кости в процессе удлинения верхней челюсти в эксперименте у 9 обезьян через 1, 2, 3, и спустя 6 месяцев после завершения удлинения [159]. Результаты были оценены по данным классической рентгенологии и путем микрокомпьютеризированного просмотра томограмм, который включал 2-й 3-мерные количественные исследования регенерата кости и определение микроструктурных индексов. Результаты показали, что простые рентгенограммы не позволили выявить существенных изменений в кости в отдаленном периоде, тогда как микрокомпьютеризированный просмотр выявил особенности формирования трабекул, толщина которых увеличились в новообразованной кости в процессе консолидации и перестройки. Выраженная ориентация и контакты трабекул были меньше в отдаленном периоде. Авторы приходят к выводу, что морфологический анализ и высокая разрешающая способность микрокомпьютеризированной томографии позволили выявить, что активная минерализация и перестройка происходит в новообразованной кости в течение 3 месяцев после удлинения челюсти. Изучение динамики минерализации дистракционного регенерата при удлинении челюсти и других костей проведено в ряде работ [ 167, 120, 159, 171].
Tesiorowski М. et al. (2005) считают, что удлинение конечности требует постоянного, систематического контроля и оценки, полагая, что классическое рентгенологическое исследование остается при этом основным [217]. По мнению авторов этот процесс чаще всего носит описательный характер и субъективен. Изменения, происходящие в течение остеогенеза динамические, он может останавливаться, замедлиться или ускориться, что несомненно влияет на результат лечения. Авторы предлагают различные методы оценки состояния кости, выделяя при этом описательную и количественную экспертизу новообразованной кости, основанную на рентгенографии. Другие методы чаще всего дополняют его, например ультразвуковое исследование в начальный период дистракции. Авторы считают, что будущее принадлежит количественной оценке рентгенограмм, подвергнутых цифровому количественному анализу изображения, что позволяет более точно оценивать состояние удлиняющейся кости [217] .
Kawano М. et al. (2003) применяли для оценки костеобразования при удлинении кости и замещении дефекта сцинтиграфию кости у 60 больных. Пациенты были разделены в группы со слабой и хорошей консолидацией. Одиннадцать пациентов были отнесены в группу со слабой консолидацией, у пациентов консолидация была хорошей. У пациентов со слабой консолидацией выявлены более низкие показатели индексов, полученные при сцинтиграфии кости, чем в группе с хорошей консолидацией [232].
Kolbeck S. et al. (1999) использовали цифровую рентгенографию для количественной оценки дистракционного регенерата, на модели свинок, у которых правая голень была удлинена на 20 мм [176]. Для количественного анализа, алюминиевый клин был помещен во все изображения, и кривая калибровки была вычислена путем измерения соответствующих серых шкал алюминиевого фантома. Уравнение калибровки использовалось для того, чтобы определить среднюю плотность конкретной области из зоны интереса. Кроме того, образцы, взятые в день забоя, были испытаны путем приложения скручивающих усилий с использованием специального устройства. Высокая корреляция между денситометрией и биомеханическими данными показала, что этот метод - полезный инструмент для оценки состояния кости в периоде консолидации.
В эксперименте на 18 крысах удлиняли бедро с целью изучения формирования сосудов в зависимости от нагрузки на конечность, которая во второй группе была ампутирована на уровне голени. Исследование проводили через 7, 21, 35, и 49 дней дистракции, сосуды наливали сульфатом бария, с высокой разрешающей способностью. Трехмерные изображения сосудистой архитектоники были изучены с использованием цифровой микротомографии. Объем сосудов и их плотность были значительно выше в группе с нормальной нагрузкой на конечность, и авторы считают, что нормальное распределение нагрузки стимулирует формирование сосудов [230].
Оценка дистракционного регенерата по данным рентгенографии
Разработанное профессором Г.А. Илизаровым учение о стимулирующем влиянии напряжения растяжения на рост и регенерацию тканей было реализовано в многочисленных методиках удлинения длинных и коротких трубчатых костей, устранения деформации, утолщения костей и моделирования их формы, замещения дефектов [47,52,116,136,137]. В основе всех этих методик лежит принцип формирования дистракционного регенерата, т.е. участка вновь образующейся кости, который, проходя несколько стадий развития, перестраивается в полноценную кость со структурой, характерной для данного участка костной ткани [ 49,146].
Анализ литературы и собственных данных свидетельствует о том, что несмотря на общие тенденции и закономерности, дистракционный регенерат в различных отделах кости и разных условиях формируется и перестраивается не однотипно [116]. Единой морфологической основой формирования костного дистракционного регенерата являются процессы клеточной пролиферации фибробластоподобных клеток, фибриллогенеза в так называемой «зоне роста регенерата» и образования под влиянием вектора напряжения костных балок, образующих костные отделы регенерата, с протекающими в них процессами остеогенеза, резорбции и органотипической перестройки. Рентгенологические проявления дистракционного регенерата связаны с рентгенопозитивными и рентгенонегативными зонами в нем, характеризующими костные отделы и соединительно-тканную прослойку. В зависимости от степени минерализации и направления сил дистракции костные отделы могут иметь на рентгенограммах различную степень оптической плотности и различное строение.
Характер формирования регенерата зависит от темпа и ритма дистракции, а его форма от пространственных взаимоотношений костных фрагментов, между которыми формируется костный регенерат. Это проявляется как в темпах формирования регенерата, так и выраженности его отделов и скорости перестройки.
В плоскостном изображении регенерат при устранении деформации или удлинении пяточной кости может иметь форму клина или трапеции. При постепенной трансформации регенерата форма его может быть неправильной, с изогнутыми, волнистыми рядами костных трабекул. Регенерат может иметь четко выраженное трехзональное строение (костные отделы и соединительно-тканная прослойка), может не иметь четко выраженного зонального строения, когда участки просветления и затемнения чередуются, перекрывая друг друга.
Г.В. Дьячковой с соавторами (2003) предложено рассматривать три основных типа регенерата при рентгенологической оценке особенностей его формирования. Для пяточной кости характерны два типа регенерата: клиновидный или трапециевидный.
Описание рентгенологической картины динамики формирования дистракционного регенерата начинают с общего осмотра рентгенограммы, во время которого определяют объект исследования, проекцию исследования, оценивают качество снимка, по возможности оценивают состояние мягких тканей, окружающих кость, определяют этап рентгенологического исследования (стадию формирования дистракционного регенерата). Затем проводят детальное изучение кости и костных фрагментов: способ фиксации кости и костных фрагментов, уровень и характер остеотомии, состояние первичного диастаза, форму и структуру кости и костных фрагментов, взаимоотношение костных фрагментов относительно друг друга, контуры наружной и внутренней поверхности кортикального слоя. Наиболее детально анализируют дистракционный регенерат: величину межотломкового диастаза, соотношение размеров высоты дистракционного регенерата и высоты диастаза, структуру и плотность дистракционного регенерата, признаки перестройки дистракционного регенерата.
Для составления алгоритма описания дистракционного регенерата, формирующегося при устранении дефектов и деформаций заднего отдела стопы нами взят третий его тип (Г.В.Дьячкова,2003), то есть клиновидный или трапециевидный (при устранении деформации с одновременным удлинением).
Особенности регенерации костной ткани у больных Hallux valgus
Рентгенологическая картина гипоплазии плюсневых костей складывалась не только из их укорочения, но и различных анатомических проявлений, заключающихся в деформации тела, шаровидной форме головок, их остеопорозе. Удлинение плюсневых костей всем больным производили методом чрескостного остеосинтеза. Остеотомию плюсневых костей производили на уровне их основания, у двух больных остеотомия была выполнена в области тела, на 7мм дистальнее основания. У 18 больных после лечения Hallux valgus по разработанным в Центре методикам (в зависимости от степени деформации) методом рентгенографии и методом КТ изучены особенности репаративного процесса в области первой плюсневой кости. Использование современных методов рентгенодиагностики и предложенных способов обработки полученных результатов позволило проводить целенаправленное изучение необходимых для анализа дистракционного регенерата параметров и стандартных схем обработки, чтобы получить максимально возможную информацию о состоянии дистракционного регенерата, оценивать его количественные параметры, степень зрелости. Использование оптимального комплекса методов исследования, стандартных схем анализа полученных результатов позволило получить максимально возможную информацию о состоянии дистракционного регенерата, оценить его количественные параметры, степень зрелости. Разработанный алгоритм и способ оценки дистракционного регенерата на основании комплекса предложенных показателей позволяет прогнозировать степень активности его формирования, а также сроки и полноценность его перестройки, продолжительность дополнительной фиксации. Результаты исследования костей стопы в различные периоды лечения показали, что форма и тип дистракционного регенерата и скорость перестройки новообразований костной ткани при устранении деформаций зависит от исходных рентгеноморфологических характеристик таранной и пяточной костей, темпа и ритма дистракции, выраженности остеопороза в костях стопы, от пространственных взаимоотношений костных фрагментов, между которыми формируется костный регенерат, нормализации биомеханических параметров, характеризующих опорную функцию стопы. Это проявляется как в темпах формирования регенерата, так и в выраженности его отделов и скорости перестройки. Вне зависимости от формы регенерата выявлено два его типа: с явно выраженной «зоной роста» (участки просветления треугольной формы) и непрерывным расположением костных трабекул.
Изучение особенностей регенерации костной ткани при устранении аномалий развития костей стопы показало, что формирование дистракционного регенерата, проходя известные «облаковидную» и «трабекулярную» стадии, характеризовалось неравномерной интенсивностью тени. Наблюдаемые в «трабекулярную» стадию костные трабекулы часто располагались в виде извитых линий, направление которых соответствовало вектору растяжения в определенный период времени, повторяя ход перемещаемого фрагмента. К десятому дню дистракции диастаз принимал клиновидную или трапециевидную форму. Размер основания диастаза в среднем составлял 2,75 ± 0,89см. В просвете диастаза определялись слабые облаковидные тени с единичными, более интенсивной плотности вкраплениями, что соответствует облаковидной стадии органотипической перестройки. К 30 - 40 дню дистракции в регенерате определялись нежные и тонкие, продольно ориентированные игольчатые, типа "пламя костра", структуры, что соответствовало трабекулярной стадии. В этой стадии можно было выделить два различных рентгено - морфологических типа формирования регенерата. "Непрерывный" тип - продольно - ориентированные тени занимали всю длину регенерата. "Зональный" тип - трабекулы разделялись тонкой, не превышающей 0,5см, полосой просветления, «зоной роста» регенерата. Анализ рентгенометрических данных показал, что диастаз не соответствовал темпу дистракции у восьми больных (12,1%). Высота зоны просветления в основании регенерата была больше нормы в периоде дистракции у трех больных (4,5%). В центральной части высота прослойки в периоде дистракции была больше нормы у трех больных. Форма прослойки (угол в вершине треугольника более 60) в периоде дистракции была изменена у четырех больных (6,1%). Высота регенерата по биссектрисе треугольника или высоте трапеции была снижена по сравнению с нормальными показателями в периоде дистракции у 15 больных (22,7%), в периоде фиксации - у пяти (7,6%). Отклонение от нормы отмеченных показателей потребовало увеличение продолжительности фиксации на 10,8±3,2 дня. После снятия аппарата увеличивалась нагрузка на конечность, в результате чего в структуре пяточной кости крупнопетлистый остеопороз уступал место очаговому остеосклерозу. Через четыре - пять лет после снятия аппарата нормальная мелкоячеистая структура пяточной кости с характерными аркадами, расположенными по силовым линиям, наблюдалась крайне редко. Однако, наблюдаемые в отдаленном периоде гипертрофированные костные трабекулы в местах, где в норме проходят аркады, свидетельствуют о небольшой степени приближения к нормальной структуре и адекватной переносимости нагрузок При тяжелых формах аномалий, когда анатомия стопы и ее функция были резко нарушены, когда оперативное вмешательство выполнялось на фоне резко выраженного остеопороза с дальнейшим образованием сложных по форме или больших по объему регенератов, проявлялись некоторые особенности формирования новообразованной костной ткани. В частности, заполнение диастаза облаковидными тенями в первые недели дистракции происходило медленнее, прогрессировал остеопороз основного и перемещаемого фрагмента. Дистракционный регенерат имел тяжистое строение, но тяжистость была прерывистой. В тех случаях, когда регенерат по протяженности превышал 4-5см, его строение напоминало расположение белых клеток на шахматной доске, т.е. участки костных трабекул образовывали прерывистые цепочки, звенья которых не совпадали в различных слоях регенерата. Постепенно плотность расположения костных трабекул увеличивалась, отдельные участки сливались между собой, образуя длинные широкие тяжи с имеющимися между ними отдельными участками просветления. Через 5-6 месяцев новообразованный участок кости представлен ориентированными по вектору силы костными трабекулами с отдельными участками, имеющими ячеистое строение. Как и в других случаях, перестройка дистракционного регенерата происходит очень медленно и новообразованный задний или средний отдел стопы даже в отдаленном периоде не имеет характерной структуры костей данного отдела. Это вполне понятно и закономерно, поскольку создание опороспособной стопы не означает создание полностью нормальных анатомо биомеханических взаимоотношений в костях стопы - непременное условие полноценной перестройки структуры. Тяжелая исходная патология не всегда позволяет в данной ситуации воссоздать отсутствующие или измененные костные структуры.
