Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время во всем мире отмечается рост числа опухолей (смертность от злокачественных новообразований в мире стоит на третьем месте после травм и сердечнососудистых заболеваний). Удельный вес опухолей головного мозга (ОГМ) среди всех злокачественных новообразований составляет 0,7-1,5%; у взрослых составляет 2%. Заболеваемость ОГМ колеблется от 2,3 до 15,1 на 100000 населения, а смертность составляет от 3 до 8,5 на 100000 населения. У детей до 15 лет ОГМ составляют около 20% всей детской онкологии, являясь причиной 20% детской смертности от опухолей (Рамешвили Т.Е. и др., 2002; Зинченко СВ. и др., 2010; Зинченко СВ. и др., 2011; Bone I. et al., 2004; McKinney P.A., 2004; Rampling R., et al., 2004; Whittle I.R., 2004). Заболеваемость впервые выявленными ОГМ среди населения Санкт-Петербурга в 1994 году составила 7,13 на 100000 населения (Улитин А.Ю. и др., 2005). Согласно данным А.Г. Алексеева, В.И. Данилова (2006) заболеваемость первичными опухолями головного мозга в РТ с 1991 по 2000 гг. составила 5,74 на 100000 населения. Пятилетняя выживаемость при первичных ОГМ у взрослых составляет 15-18% (Grant R., 2004; McKinney P.А., 2004). В диагностике опухолей головного мозга широкое применение получила ПЭТ (Костеников Н.А. и др., 2002; Скворцова Т.Ю. и др., 2001; Скворцова Т.Ю. и др., 2005; Труфанов Г.Е. и др., 2005). Супратенториальные глиомы в 93% случаев устанавливаются на основании данных РКТ или МРТ без- и с контрастным усилением (Рамешвили Т.Е. и др., 2002; Дергунова Н.И., 2004).
Своевременная адъювантная терапия, особенно применение лучевой терапии и темозоломида, у больных с радикальным удалением злокачественных глиом продлевает безрецидивный период при сохранении высокого качества жизни пациентов (Журавлев А.В. и др., 2002; Константинова М.М., 2002; Коновалов А.Н. и др., 2004; Балка-нов А.С. и др., 2005; Felhauer F. et al., 2000; Keles G.E. et al., 2004; He-gi M.E. et al, 2005.).
Стереотаксический метод в хирургии ОГМ глубинной локализации (паравентрикулярной, вблизи подкорковых ядер, внутренней капсулы, субкортикально в проекции сенсомоторной области, двигательной зоны, зоны речи, не превышающими 30-35 мм в диаметре) - метастазов, кавернозных ангиом, артериовенозных мальформаций, глиом, сводит к минимуму операционную травму (Гвоздев П.Б, 2005).
На высокую эффективность стереотаксического высокочастотного облучения добро- и злокачественных ОГМ указывают А.В. Голанов, А.Н. Коновалов, В.Н. Корниенко и др. (2007).
Интраоперационная нейросонография - безопасный, технически надежный метод неиронавигации глубинных образований головного мозга (Благодатский М.Д. и др., 2007; Крылов В.В., 2007; Dimitrios C.Nikas et al., 2003; Griffith S. et al., 2004; Coenen Volker A. et al., 2005; Deepali J. etal.,2006).
Сосудистые поражения головного мозга относятся к числу главных причин смерти, потери трудоспособности во всех странах мира (ВОЗ 2006). Летальность от мозгового инсульта составляет 50%, инвалидность 42% (Суслина З.А., 2007; Немировская Т.А., 2011). Рентгеновская компьютерная томография (РКТ), компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением являются высокоинформативными методами диагностики ишемического и геморрагического инсульта, изучения их эволюции при консервативном и хирургическом лечении, позволяют определить объем внутричерепного кровоизлияния, степень дислокации структур мозга (Акберова СР. и др., 1995; Акберова СР. и др., 1995; Акберова СР. и др., 1996; Акберова СР., 1997; Акберов Р.Ф. и др., 2008).
Послеоперационная летальность по данным R.J. Barrett, R. Hussain, W.M. Caplik и др. (2005), составила 13,3%, осложнения развивались у 19,9% больных. Н.В. Добжанский, Л.П. Верещагин, СВ. Метелкина (2004) указывают на значительное уменьшение летальности при использовании неиронавигации по сравнению с летальностью при обычных методах удаления гематом головного мозга, что согласуется с данными (Mendelow A. et al., 2005). Согласно результатам хирургического лечения больных с гипертензивными внутримозго-выми гематомами пункционно-аспирационным способом в сочетании с локальным фибринолизом проурокиназой (Сарибекян А.С. и др., 2003; Полякова Л.Н., 2005; Сарибекян А.С и др., 2008; Сидоров А.А. и др., 2009; Thiex R. et al., 2004; Hattori N. et al., 2004; Panatazis G.et al., 2006; Ruiz-Sandoval J. et al., 2007) отмечается преимущество данной методики по сравнению с традиционными операциями. Частота клинически проявившихся аневризм 10-15 на 100000 населения (Белоусова О.Б. и др., 2004; Хейреддин А.С. и др., 2005; Панунцев B.C., 2009). Истинная частота по данным аутопсий - 0,2-9% (Белоусова О.Б. и др., 2004).
Инсульт занимает второе место в структуре причин смертности
и первое место в качестве причины инвалидизации населения РФ. (Суслика З.А. и др., 2005; Акберов Р.Ф. и др., 2008; Суслина З.А. и др., 2008; Хабиров Ф.А. и др., 2011). В России регистрируется более 450000 случаев этого заболевания в год, а в Республике Татарстан около 10000 случаев, летальность в остром периоде, в России достигает 35%, увеличиваясь еще на 12-15% в конце первого года после перенесенного инсульта (Танашян М.М. и др., 2008; Китаєва Э.А., 2010). В последние годы появились новые диагностические возможности в визуализации ишемических повреждений мозга в максимально короткие сроки - транскраниальная УЗ-допплерография, МР-спектроскопия, диффузионные и перфузионные МР-исследования, ПЭТ, КТ-ангиография (Корниенко В.Н. и др., 2007; Пронин И.Н. и др., 2007; Гавриленко А.В. и др., 2008; Корниенко В.Н. и др., 2008; Прахова Л.Н. и др., 2009; Сарибекян А.С. и др., 2009; Гавриленко А.В. и др., 2009; Китаєва Э.А., 2010; Коршунов А.Е. и др., 2010; Furu-kawa М. et al., 2002; Bisdas S. et al., 2006).
MPT позволяет с большой частотой диагностировать таламичес-кие лакунарные инфаркты, являющиеся следствием поражения глубоких перфорирующих артерий головного мозга, частота которых составляет около 25% от всех инсультов в вертебробазилярной системе (Горбачева Ф.Е. и др., 2004; Микиашвили С.Ж. и др., 2008). Широкое внедрение в клиническую практику РКТ, РКТ с КУ, КТ-ангиографии, СКТА, МРТ, МРТ с динамическим контрастированием, ПЭТ-КТ значительно повысили частоту выявляемое ОГМ (Ибатуллин М.М., 2002; Труфанов Г.Е. и др., 2005; Whittle I.R., 2004). Необходимо отметить, что данные нейровизуализации не позволяют точно судить о морфологии опухоли, поэтому большое значение для определения тактики лечения и прогноза имеет стереотаксическая биопсия под контролем УЗ-наведения, под контролем РКТ, МРТ, ПЭТ. Однако не все лечебные учреждения имеют в своем арсенале высокотехнологичное, дорогостоящее нейровизуализирующее оборудование. Изучение возможностей менее дорогостоящих MP томографов 0,2-0,4 Тл в диагностике патологии головного мозга имеет большое практическое, экономическое значение. В литературе имеются лишь немногочисленные сообщения о возможностях MP томографов с низкими и средними полями в диагностике ОГМ, спинного мозга (Ибатуллин М.М., 2002; Сахапова Л.Р. и др., 2010).
MP томографы среднего поля остаются наиболее используемыми в нашей стране по экономическим причинам, а их возможности в
диагностике патологии головного, спинного мозга остаются недостаточно изученными. Важнейшей социально-экономической задачей современного здравоохранения является ранняя диагностика различных заболеваний. Для решения этой проблемы особое место отводится лучевым методам диагностики. Общемировой тенденцией лучевой диагностики является снижение лучевой нагрузки при обследовании больных. Одним из основных путей решения этой проблемы является использование MP томографов. Лимитирующим фактором в решении этой проблемы является дороговизна оборудования и эксплуатация высокопольных томографов. Диссертационное исследование посвящено изучению эффективности низкопольного MP томографа 0,2 Тл в диагностике патологии головного мозга.
Цель исследования: изучить эффективность использования низкопольного MP томографа 0,2 Тл в диагностике и дифференциации первичных опухолей, метастазов, абсцессов, сосудистых поражений, аномалий развития головного мозга.
Задачи исследования:
-
Изучить возможности низкопольной (0,2 Тл) магнитно-резонансной томографии в диагностике первичных опухолей головного мозга, метастазов, опухолей гипофиза, краниофарингиом, абсцессов.
-
Изучить эффективность магнитно-резонансного томографа 0,2 Тл в диагностике сосудистых поражений головного мозга. Установить условно критические объемы гематом, максимально влияющие на прогноз при консервативной терапии.
-
Провести сравнительный анализ возможностей РКТ и МРТ в диагностике первичных опухолей, метастазов, абсцессов, опухолей гипофиза, краниофарингиом, сосудистых поражений, аномалий развития головного мозга.
-
Установить прогностическую значимость объема ишемизиро-ванного повреждения головного мозга в зависимости от локализации, неврологического статуса, максимально влияющие на летальность больных.
-
Изучить возможности магнитно-резонансного томографа 0,2 Тл в диагностике пороков развития головного мозга и сравнить с ре-зультами рентгеновской компьютерной томографии.
Научная новизна. Изучена эффективность использования MP томографа 0,2 Тл в диагностике и дифференциации первичных добро-и злокачественных опухолей головного мозга, метастазов, абсцессов, опухолей гипофиза, краниофарингиом, сосудистых поражений, ано-
малий развития головного мозга и краниовертебральной зоны по сравнению с рентгеновской компьютерной томографией.
Оптимизация лучевого исследования с использованием низко-польной (0,2 Тл) магнитно-резонансной томографии в сочетании с рентгеновской компьютерной томографией значительно повышает эффективность диагностики первичных опухолей головного мозга, сосудистых поражений, опухолей гипофиза, краниофарингиом, метастазов, абсцессов, аномалий развития головного мозга и краниовертебральной зоны и способствует разработке тактики лечения больных.
Установлены условно прогностические критерии объемов гематом и ишемических повреждений головного мозга различных локализаций, с учетом неврологического статуса больных, влияющих на исход консервативной терапии и летальность.
Практическая значимость. MP томография 0,2 Тл позволяет диагностировать, дифференцировать первичные добро- и злокачественные опухоли головного мозга, метастазы, абсцессы, опухоли гипофиза, краниофарингиомы, сосудистые поражения, аномалии развития головного мозга; прогнозировать результативность консервативной терапии в зависимости от объема интракраниальной гематомы, ишемического повреждения мозга, их локализации с учетом общего соматического, неврологического статуса, степени комы по Глазго; установить условно критический объем кровоизлияния, ишемического повреждения мозговой ткани, максимально влияющие на летальность. Разработать совместно с неврологами, нейрохирургами тактику лечения больных.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность МСЧ ОАО «Татнефть» и первичного сосудистого центра г.Альметьевска, а также используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на: научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием (Казань, 2010), межкафедральной конференции сотрудников кафедры лучевой диагностики, кафедры неврологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Казанский государственный ме-
дицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 5 работ опубликовано в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ, 1 руководство и 1 учебное пособие.
Положения, выносимые на защиту:
-
MP томография с напряженностью магнитного поля 0,2 Тл эффективный метод диагностики и дифференциации добро- и злокачественных первичных опухолей головного мозга, метастазов, сосудистых поражений, опухолей гипофиза, краниофарингиом, сосудистых аномалий и пороков развития головного мозга.
-
Вычисление объема поврежденной ткани мозга по данным МРТ или РКТ при ишемических и геморрагических инсультах в первые 24-48 часов от начала ОНМК с учетом локализации, общего состояния, неврологического статуса, степени комы по Глазго, возраста пациента позволяет прогнозировать результативность консервативной терапии, произвести отбор больных для хирургических, эндовас-кулярных вмешательств; установить условно критический объем нек-ротизированной ткани мозга, гематомы, максимально влияющих на летальность больных.
-
Прорыв крови в желудочковую систему происходит при объеме кровоизлияния более 35 см3 при латеральной ее локализации. Риск развития внутрижелудочкового кровоизлияния нарастает даже при небольших объемах медиальных гематом головного мозга.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 114 отечественных и 111 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 6 таблицами и 63 рисунками.
