Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1.Эстетика лица и ее значение на современном этапе развития стоматологии 11
1.2. Сагиттальные аномалии окклюзии зубных рядов. Распространенность, методы лечения 17
1.3. Диагностика нарушений эстетики лица при сагиттальных аномалиях окклюзии 23
1.4. Анализ эстетики улыбки 30
1.5. Анализ изменений профиля лица пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии в результате проведенного лечения 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 51
2.1. Материалы исследования 51
2.2. Клиническое обследование пациентов 52
2.3. Осмотр лица. Фотометрия 53
2.4. Антропометрический метод изучения гипсовых моделей челюстей 62
2.5. Рентгенологическое исследование 64
2.6. Функциональное исследование ВНЧС 85
2.7. Социологический метод исследования (анкетирование) 86
2.8.Метод многофакторного анализа 92
2.9 Метод статистического анализа: 92
Результаты собственных исследований 95
Глава 3. Анализ современных методов морфофункционального анализа, челюстно-лицевой области и эстетики! лица пациентов с физиологической окклюзией 95
3.1. Оптимизация получения диагностических фотографий и телерентгенограмм головы в боковой проекции 96
3.2. Сравнительная характеристика референтных плоскостей на телерентгенограммах головы в боковой проекции и профильных фотографиях при физиологической и сагиттальных аномалиях окклюзии 101
3.3. Наложение золотой маски красоты на лица обследованных с физиологической окклюзией 104
3.4. Оценка эстетики лица с использованием антропометрических, цефалометрических и морфометрических методов у лиц с физиологической окклюзией 108
Глава 4. Нарушение эстетики лица и морфофункциональных параметров у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии 118
4.1. Анализ результатов изучения эстетических параметров профиля лица 119
4.2. Анализ конфигурации и формы подбородка и подбородочно-шейной области 135
4.3.Изучение положения губ относительно подлежащих костных структур... 142
4.4. Морфометрические характеристики сагиттальных аномалий окклюзии и их связь с эстетикой лица 147
4.5.Сравнение морфометрических методик определения положения верхней челюсти у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии 163
4.6.Функциональное исследование височно-нижнечелюстных суставов 171
Глава 5. Эстетические параметры лица при улыбке у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии 179
Глава 6. Алгоритм лечения и анализ результатов комплексной реабилитации пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии 196
6.1. Алгоритм лечения и анализ результатов комплексной реабилитации пациентов с дистальной окклюзией 205
6.2. Алгоритм лечения и анализ результатов комплексной реабилитации пациентов с мезиальной окклюзией. 244
Заключение .283
Выводы 303
Практические рекомендации 305
Список литературы 314
- Диагностика нарушений эстетики лица при сагиттальных аномалиях окклюзии
- Антропометрический метод изучения гипсовых моделей челюстей
- Сравнительная характеристика референтных плоскостей на телерентгенограммах головы в боковой проекции и профильных фотографиях при физиологической и сагиттальных аномалиях окклюзии
- Морфометрические характеристики сагиттальных аномалий окклюзии и их связь с эстетикой лица
Введение к работе
Актуальность исследования. Сагиттальные аномалии окклюзии зубных рядов уже на ранних этапах формирования прикуса сопровождаются значительными морфологическими, функциональными и эстетическими нарушениями. При этом вопросы эстетики лица пациентов явно недооценивают [Хорошилкина Ф.Я. с соавт, 1985; Переверзев В.А.,1987; Park et al.,1986; Arnett G.W.et al.,1993; Ackerman J.L.et al.,1997]. Проведенные социально-психологические исследования показали, что эстетика лица оказывает существенное влияние на качество жизни человека [Оспанова Г.Б.,2000]. Внешность, привлекательность имеют огромное значение для формирования «характера» индивидуума, его возможности для самореализации. В совокупности симптомов при аномалиях окклюзии психоэмоциональный фактор преобладает в такой степени, что окклюзионное смыкание зубов для больного отступает на второй план [Graber Т.М., 2000].
Когда речь идет о привлекательности лица, должны быть универсальные характеристики восприятия формы и очертания лица, которое признано привлекательным. Эта концепция привлекательности лица должна быть признанной не только одной культурой, но разными культурами независимо от таких параметров, как возраст, пол и т.д. [Gottlieb, E.L.,2002].
Игнорирование социально-психологической оценки пациента приводит к возникновению неудовлетворенности результатами лечения, вместо согласия с благоприятным исходом коррекции окклюзии - к конфликтам и взаимным обидам [Перегудов А.Ю., 2006; Mihalik C.A.et al, 2003].
Особенности строения зубных рядов и костей лицевого черепа изучены достаточно подробно, однако диагностика нарушений строения лицевого скелета остается сложной из-за большого числа методик анализа телерентгенограмм [Tweed С.Н.,1946; Downs W.B., 1948; Sassouni V, 1955; Ricketts R.M., 1960, 1961; Steiner C.C., 1960; McNamara J.A.,1984; Proffit W.R. et al, 2003 и др.], которые
нередко дают взаимоисключающие результаты. Ошибки в планировании лечения часто приводят к увеличению его продолжительности, осложнениям и рецидивам, а в некоторых случаях к необоснованному назначению хирургической коррекции патологии [Арсенина О.И., 1996]. В связи с этим нет ответа на вопросы, каким образом выделить нарушения строения лицевого черепа при сагиттальных аномалиях и как отличить их от индивидуальных особенностей, возникающих в процессе роста и развития головы пациента. Цефалометрические данные, основное достоинство которых состоит в возможности количественной оценки роста и его изменений, не могут быть единственным критерием при планировании ортодонтического лечения [Brodie A.G, 1949]. Мягкие ткани, толщина которых сильно варьирует, - основной фактор, определяющий профиль лица пациента [Майчуб И.Ю., 1992; Nanda R.S., 1990; Park YC. et al., 1986; Looi L.K. et al, 1986; Ruf S. et al, 1999 и др.]. Данные об изменениях параметров мягких тканей с возрастом свидетельствуют о необходимости учитывать их при прогнозировании результатов лечения [Mamandras А.Н., 1988; Genecov J.S. et al, 1990; Nanda R.S.et al., 1990; Formby W.A. et al., 1994; Sarves D.M., 1998]. В рамках этой проблемы остаются малоизученными взаимосвязи нарушений размеров лицевого черепа, основания черепа, мягких тканей лица и нарушений височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Выбору методов лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии посвящены работы многих авторов [Хорошилкина Ф.Я., 1999; Арсенина О.И. и др., 2002; Фадеев Р.А., 2002; Персии Л.С., 2004; Токаревич И.В., 2005; Pancherz Н., 1982; McNamara J.A., 1993; Beattie J.R et al, 1994; Clark W.J., 1995; Nanda R., 2005, и др.], однако данные о критериях, лежащих в основе выбора того или иного метода лечения (ортодонтического, хирургического или их сочетания), нередко противоречат друг другу.
Новые современные технологии не только расширяют возрастные рамки ортодонтического лечения, но и дают возможность учитывать накопленные знания об изменениях состояния параметров мягких тканей лица в том или ином возрасте.
Таким образом, недостаточное количество информации о том, как определить привлекательность лица независимо от эстетических предпочтений исследователя, противоречивые данные о влиянии ортодонтического лечения на эстетические параметры лица пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии, отсутствие схемы лечения больных с возможностью прогнозирования эстетических результатов и реализации индивидуализированного подхода в диагностике и планировании комплексной реабилитации послужили основанием для данного научного исследования.
Цель исследования
Разработать и научно обосновать диагностический алгоритм и врачебную
тактику планирования и прогнозирования ортодонтического лечения,
функциональной и эстетической реабилитации пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов.
Задачи исследования
-
Определить особенности эстетики лица пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов.
-
Проанализировать современные методики диагностики строения челюстно-лицевой области при сагиттальных аномалиях окклюзии зубных рядов и предложить оптимальный диагностический алгоритм с позиции сбалансированной эстетики лица.
-
Научно обосновать показания к выбору методов лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов с учетом данных фотометрических и цефалометрических исследований.
-
Разработать и внедрить алгоритм определения показаний к ортодонтическому лечению, выбору его способов и тактики при сагиттальных
аномалиях окклюзии зубных рядов.
-
Проанализировать результаты ортодонтического лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов и представить мультифакторную оценку достигнутых результатов.
-
Разработать приоритеты ортодонтического лечения при сагиттальных аномалиях окклюзии зубных рядов с учетом нормализации эстетики лица.
Научная новизна
-
Благодаря комплексному использованию новых высокоэффективных методов исследования сформулированы и научно обоснованы показания к выбору методов лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов с учетом прогнозирования изменений мягких тканей лица.
-
В результате детального анализа особенностей морфо функционального состояния челюстно-лицевой области дано научное обоснование границ и эффективности ортодонтического лечения при сагиттальных аномалиях окклюзии зубных рядов с позиции эстетики лица.
-
Обоснована вероятность изменений параметров мягких тканей лица и лицевого черепа в результате ортодонтического лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов.
-
Оценены возможности новых современных технологий для диагностики и лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов с позиции нормализации функции и эстетики лица.
-
Доказано, что ортодонтическое лечение зависит от выраженности морфологических изменений лицевого черепа и эстетики лица.
-
Разработаны критерии сбалансированной эстетики лица при планировании, прогнозировании, лечении и анализе его результатов у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов.
-
Научная новизна подтверждена патентом на устройство для измерения положения головы.
Практическая значимость
-
Разработано новое устройство для определения положения головы.
-
Предложены диагностические параметры сбалансированной эстетики лица.
-
Разработана врачебная тактика диагностики, лечения, прогнозирования и профилактики при сагиттальных аномалиях окклюзии зубных рядов с учетом морфофункциональных и эстетических показателей.
-
Показана значимость комплекса методов функционально-эстетической диагностики (золотая маска красоты Dr. Marquardt, центрографический анализ, анализ Sassouni Plus) при планировании лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов.
-
Апробировано применение лицевой маски, несъемных функционально-телескопических аппаратов при лечении пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии с позиции нормализации эстетики лица.
-
Установлены взаимосвязи высокой и средней силы между костными и мягкотканными параметрами, имеющие наибольшее значение для прогнозирования эстетических результатов ортодонтического (комплексного) лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии.
Работа выполнена на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ, заведующий кафедрой - заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Л.С.Персин.
Положения, выносимые на защиту
-
Определенние симптомокомплекса морфологических нарушений, влияющих на эстетику лицу, позволяет планировать и прогнозировать эстетические результаты лечения при сагиттальных аномалиях окклюзии.
-
Применение алгоритма планирования комплексной реабилитации пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии с позиции нормализации эстетики лица обеспечивает оптимальные результаты лечения.
Внедрение результатов работы. Материалы диссертации используются в практических занятиях и лекциях для студентов, интернов, клинических ординаторов, на факультете усовершенствования врачей и повышения
квалификации преподавателей, на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ
Личный вклад автора. Проведено обследование 464 пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии, из них 169 проведено ортодонтическое лечение. Разработаны алгоритмы комплексной реабилитации пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов, оценены результаты проведенного лечения.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на 78, 81, 82, 83,84,85-м съездах Европейского ортодонтического общества; VI-VIII, X, XI съездах ортодонтов России; Международной научно-практической конференции в Минске; X, XI, XII международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов в Санкт-Петербурге; на совместном заседании кафедры ортодонтии и детского протезирования, стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС, госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ 25 июня 2009 г. По материалам диссертации подготовлены и представлены лекции на выездных циклах в г. Москве, Омске, Новокузнецке, Смоленске, Краснодаре, Минске и в Турции (в рамках Международного симпозиума Discovery).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 56 печатных работ и одно методическое пособие, из них 10 в зарубежной печати, 22 - в журналах, рекомендованных ВАК («Стоматология», «Ортодонтия», «Стоматология детского возраста и профилактика», «Российский стоматологический журнал»).
Получен патент на полезную модель № 74792: устройство для измерения положения головы (авторы Персии Л.С, Польма Л.В., Пантелеева Е.В., Кириаку А.Х., приоритет полезной модели 6 июля 2007 г. Зарегистрирован в Государственном реестре полезных моделей РФ 20 июля 2008 г.).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка
Диагностика нарушений эстетики лица при сагиттальных аномалиях окклюзии
На ранних этапах развития ортодонтии цель лечения состояла в создании идеальной окклюзии зубов, а красота лица последовала бы за «естественной обозначенной идеальной формой». Эта идея много лет назад дискредитировала себя, так как было доказано, что характеристики твердых тканей недостоверно отражают характеристики лица [295]. Цефалометрические данные не могут быть единственным критерием при планировании ортодонтического лечения [150]. Оценка твердых тканей остается важным фактором диагностики и лечения зубочелюстных аномалий, однако в настоящее время уделяют намного большее внимание клинической оценке мягких тканей и влиянию различных лечебных мероприятий на эстетику лица. Мягкие ткани часто становятся ограничивающим фактором в получении желаемых пропорций лица как одной из основных целей лечения. До сих пор остается открытым вопрос об адаптации мягких тканей к изменениям костных структур [227, 282].
Между тем, при планировании следует учитывать отношение пациента к своему лицу, его восприятие тех изменений, которые могут произойти после ортодонтического лечения [283]. Пациенты младшего школьного и препубертатного возраста слабо дифференцируют привлекательность улыбки от общей привлекательности. По мере взросления пациента возрастает и адекватность оценки зубочелюстных аномалий, и степень осознания их влияния на привлекательность лица. Существует рассогласованность между самооценкой пациента и его отношением к лицевым проявлениям аномалий, между осознанным и неосознанными уровнями восприятия своих зубов [43]. На каждом возрастном отрезке мотивация к ортодонтическому лечению имеет свои особенности и зависит от характера внутренней структуры личности, внешних условий и обстоятельств формирования человека. У людей старшей возрастной группы мотивацией служат поиски эстетики и желание восстановить или сохранить здоровые зубные ряды. Это пациенты с повышенными эстетическими требованиями к ортодонтическому лечению и зачастую несовпадающими субъективными и объективными данными в оценке зубочелюстной системы [13]. Мотивацию, также как и ожидаемые результаты лечения, необходимо обсуждать во время первичного посещения [120, 199]. Очевидно, что список пожеланий пациента должен быть включен в план лечения.
Главная причина, по которой люди хотят получить ортодонтическое лечение - улучшение эстетики лица [134, 239]. Родители молодых пациентов ожидают, что лечение улучшит у детей эстетику зубов, лица, челюстно-лицевую [265]. Ортодонты также считают, что совершенствование эстетики лица — важная цель, а потому ее следует учитывать в процессе принятия решения и при составлении плана лечения [113]. Возникает вопрос, воспринимают ли пациенты изменения эстетики лица в процессе ортодонтического лечения (и роста) так же, как ортодонты? Литературы на эту тему мало, и она в основном затрагивает ортогнатическую хирургию [339].
За ортодонтической помощью чаще обращаются люди с высоким социально-экономическом статусом, нежели с низким, несмотря на то, что объективно нуждаемость в лечении в обеих группах равная [375]. Игнорирование социально-психологической оценки человека приводит к возникновению неудовлетворенности результатами лечения вместо согласия с благоприятным исходом коррекции окклюзии [120, 271, 239].
Тем, кто занимается исправлением эстетических деформаций, в том числе ортодонтам, бывает очень трудно обозначить цель без четкого понимания того, что красиво. Возможность количественного-подсчета внешнего вида лица до и после лечения помогла бы в. объективной оценке качества лечения. Если бы восприятие привлекательности лица у всех было врожденным, оно зависело бы от распознаваемых различий в наших лицах. Раз это так, то должны быть и возможности определять и измерять их. Внешние лицевые проявления объективно оценивают с помощью анкет, которые анализируют специалисты или группа независимых людей. Достоверность данного метода зависит от того, достигнет ли группа разумного согласия. Однако осуществляют ли клиническую оценку с использованием шкалы Likert [288], визуальной аналоговой шкалы [243, 338] или ранжированием вместо рейтинговых методов [337], это создает организационные трудности в сборке панелей и непрактично для ежедневного применения. На результат влияют пол и возраст оценивающих лиц [358], а также возраст исследуемых [229].
Важно учитывать, кто проводит оценку, специалисты или группа независимых лиц [254, 345], а также их социально-экономический статус [212]. Данные трудности вместе с проблемой выбора критериев в оценке привлекательности создают потребность в создании менее обременительного и более точного метода. Для того, чтобы определить достоверность результатов изменений в эстетике лица с использованием фотографий и пятипунктной шкалы, панель должна состоять, по меньшей мере, из девяти отобранных в случайном порядке ортодонтов, 14 случайно отобранных рядовых людей или, если используется смешанная панель, включать хотя бы 13 участников [231].
По имеющимся данным, пропорции лиц наиболее привлекательных людей ближе к средним в пределах своей расовой группы [153]. Соответственно, если в эстетике лица важна «усредненность», то средние пропорции могут помочь в количественной оценке эстетики. Предложено большое количество индексов пропорциональности, включающие черепные и лицевые измерения [187]. В.А. Переверзев определил несколько- сотен зависимостей пропорциональных соотношений частей лица и элементов зубочелюстной системы, свыше 50 из которых представляют практическую ценность [55, 56, 57]. Но определение доминирующих пропорций у лиц с физиологической окклюзией и фотомоделей для количественного подсчета баланса лица с помощью индексов пропорциональности выявило изменчивость последних в пределах одного индивидуума [83].
Антропометрический метод изучения гипсовых моделей челюстей
Современная профилометрия включает множество методик и дает возможность объективно исследовать форму лица, определить и уточнить влияние краниометрических соотношений, особенности развития челюстей и их влияние на профиль [14, 61, 62, 77, 101, 103, 296, 297, 300]. Анализ фотографий — ценный метод исследования ортодонтических пациентов, дополняющий данные клинического обследования, изучения моделей челюстей и результаты полученные рентгеноцефалометрическим методом. Многие авторы подчеркивают важность изучения фотографического рельефа лиц людей с зубочелюстными аномалиями [90]. Одним из первых, кто рекомендовал ориентиры, был Е.Н. Angle, который в 1908 г., издавая свой труд, поместил в него главу «Искусство и лицо», где ввел для оценки эстетики «линию гармонии», соединяющую точки gl и pg. Изучая профиль, положение носа, губ, подбородка и др. относительно этой линии, автор пришел к выводу, что в гармонично развитом лице прямая, gl—pg проходит через крыло носа. В дальнейшем поиски относительно-устойчивых ориентиров продолжились. Их связывали с теми анатомическим образованиями, которые меньше всего подвержены аномальному развитию-и мало поддаются возрастным и другим изменениям. Это привело к тому, что на фотографию стали наносить франкфуртскую горизонталь FH, а перпендикулярно к ней P1W. Simon опустил орбитальную плоскость Ро, Дрейфус — носовую Рп. Пространство между плоскостями Ро и Рп назвали челюстно-профильным полем (KPF). По В идеальном среднем лице подносовая точка sn касается носовой плоскости Рп, самая выступающая точка мягкой ткани подбородка pg находится в центре челюстного профильного поля KPF, а самая нижняя точка подбородка gn - на орбитальной плоскости Ро [341, 242]. A.M. Schwarz выделил девять различных типов профиля лица в зависимости от положения точки sn относительно плоскости Рп и точки pg относительно точки sn. М. Gonzales-Ulloa и Е. Stevens определили: у большинства красивых лиц мягкие ткани подбородка касаются плоскости Рп [196].
R.A. Riedel пришел к выводу, что у людей с гармоничным профилем лица соединение выступающих точек контуров верхней, нижней губ и подбородка позволяет провести прямую линию [315].
В то же время G.R.N. Bowbeer отметил, что на гармоничных лицах верхняя губа должна располагаться впереди носовой плоскости Рп на 1А своей величины, носогубной угол не должен быть прямым или развернутым [146]. При этом ментальная складка находится на плоскости Рп±2 мм, а мягкие ткани подбородка касаются данной плоскости или располагаются чуть впереди нее.
Для изучения отдельных структур, таких как положения губ и их влияние на профиль лица CJ. Burstone предложил использовать В-линию, соединяющую мягкотканые точки sn и pg [152], R.M.Ricketts - Е-линию, соединяющую точку pg и наиболее выступающую точку контура носа [312]. R.A. Holdaway считал, что необходимо использовать касательную линию, проведенную к наиболее выступающим точкам верхней губы и мягких тканей подбородка [209].
Для описания общей гармонии профиля лица используют угол выпуклости лица, который определяется по-разному различными авторами. Одни использовали мягкотканную точку glabella [136, 137, 151,306], другие точку п, наиболее выраженное углубление между лбом и носом [326, 391]. В качестве центральных контрольных точек использовались точка Sn, которая располагается в месте перехода перегородки носа в верхнюю губу [151, 391,326] или самая выступающая точка красной каймы верхней губы [306]. Нижней точкой является мягкотканая точка pogonion. По мнению Arnett G.W., Bergman R.T. угол выпуклости лица должен учитываться при проведении реконструктивных операциях на челюстях [119].
Существует ряд компьютерных программ, позволяющих прогнозировать изменения профиля лица пациентов после лечения зубочелюстнолицевых аномалий, но они в основном предназначены для планирования хирургических вмешательств [154, 219, 285, 339]. В большинстве из них моделируют сокращение или увеличение размеров челюстей и, соответственно, перемещение мягких тканей профиля лица пациента. Данные методы прогнозирования реакции мягких тканей на ортодонтическое лечение не учитывают подбородочно-шейную область, хотя признано, что ее характеристика может препятствовать выбору того или иного вида хирургического вмешательства. Подбородочно-шейная область имеет большое значение при репозиции нижней челюсти у пациентов с мезиальной окклюзией [120, 347, 373]. В случаях проведения операции по уменьшению размеров нижней челюсти важно оценивать такие параметры, как длина подподбородочной области, подбородочно-шейный угол и положение нижней губы [382, 383]. В доступной литературе не встречаются данные об изменениях подбородочно-шейной области, происходящих в результате ортодонтического лечения дистальной окклюзии, а также о влиянии контура мягких тканей шеи на эстетику лица.
Существует пять визуальных критериев, влияющих на контур мягких тканей подбородочно-шейной области [184]: Длину подподбородочной области измеряют как расстояние от шейной точки R до pg. Предполагается, что на длину этой области и контур мягких тканей шеи влияют наклон верхних и нижних резцов, положение верхней и нижней челюстей, угол окклюзионнои плоскости, толщина мягких тканей подбородка и степень выраженности подкожно-жировой клетчатки [120]. При описании подбородочно-шейного угла отмечают, что в молодом возрасте нормой считается угол в 90 между горизонтальной и вертикальной составляющими шеи. Отклонения этого значения зависят от положения подъязычной кости. Н. Legan и С. Burstone в своем цефалометрическом анализе предложили измерять подбородочно-шейный угол и отношение высоты нижнего отдела лица к длине подподбородочной области [250].
В 1950-е годы появилась идея проводить телерентгенографию при естественном положении головы [273]. Для определения такого положения в 1985 г. было предложен следующее: пациент сидит прямо и смотрит перед собой в отдаленную точку на уровне глаз [274]. Предположили также, что голова находится в естественном состоянии при первом шаге из положения стоя. К.Е Murphy и соавт. применяли специальный прибор — уровень для определения естественного положения головы [278]. Однако большую популярность получила методика с использованием зеркала [333]. Пациенту рекомендуется смотреть в глаза своего отражения в небольшом зеркале, расположенном на расстоянии 120 см. Голову обычно не фиксируют.
Сравнительная характеристика референтных плоскостей на телерентгенограммах головы в боковой проекции и профильных фотографиях при физиологической и сагиттальных аномалиях окклюзии
Корреляционный анализ позволил выявить следующие закономерности: ZSNB находится в прямой зависимости от ZSNA (r=0,73), ZSNPg. (г=0,61) и Pg-Ant arc (г=0,62). Существует зависимость ZSNPg от ZSNA (г=0,62) и инклинационного ZI (г=0,55). Параметр, характеризующий положение Pg относительно передней, дуги Pg-Ant arc, находится; в корреляционной связи с носогубным углом ZC/sn/UL (г= -0,52), углом выпуклости лица Zgl/sn/pg (г=0,71), с наклоном нижних резцов к плоскости основания нижней челюсти ZL1/ML (г= -0,63), с длиной нижней челюсти Co-Pg (г=0,60). У параметра Pg-Pt значимых корреляционных связей не выявлено (табл. 4.20).
Взаиморасположение челюстей определяли на основании следующих параметров: ZANB, Wits-числа, Pg-ANS arc, B-A arc. Дугу ANS arc использовали в тех случаях, когда точка ANS находилась позади дуги Ant arc (табл. 4.21). Таблица 4.21 Сравнение параметров, характеризующих взаиморасположение челюстей у пациентов с дистальной окклюзией, со значениями нормы
Выявлены следующие корреляции: прямая умеренная между ZANB и Wits-числом (г=0,55), обратная высокая с B-A arc (г= -0,77), обратная умеренная с Pg-ANS arc (r= -0,69), ZLl/ML (r=0,79) и эстетическими параметрами ZC/sn/UL (r=0,50), Zgl/sn/pg (r= -0,53). Обнаружена также связь B-A arc с ZC/sn/UL, Zgl/sn/pg и ZEH/sn/UL (r= -0,58, r=0,56 и r= -0,54 соответственно) и Pg-Ant arc (r=0,78) с ZLl/ML (r= -0,58), ZANB и Wits-числом. Определена и зависимость Wits-числа с Pg -Pt (г=0,59). У параметра Pg-ANS arc выявлена зависимость с ZLl/ML (r= -0,60), с Pg-Ant arc (r=0,55), с Zgl/sn/pg (r=0,66, табл. 4.22).
На основании полученных данных можно заключить, что ZANB, B-A arc и Pg-ANS arc, определяющиеj взаиморасположение челюстей, находятся в корреляционной зависимости средней силы с параметрами, характеризующими мягкотканый профиль, а, следовательно, с эстетикой лица. Из характеристик, определяющих положение челюстей в пространстве черепа, только параметры анализа Sassouni (Ans-Ant arc, Pg-Ant arc, Pg-ANS arc) выявили зависимость с размерами челюстей (ANS-PNS, Go-Pg) и с параметрами, характеризующими мягкотканый профиль (Zgl/sn/pg, ZC/sn/pg).
Проведено сравнение морфометрических методик, определяющих положение верхней челюсти в сагиттальной плоскости, по McNamara, Steiner, Sassouni у пациентов с мезиальной окклюзией. Анализ по McNamara показал, что положение верхней челюсти находится в правильном положении со средним значением 0,33±0,94 мм. Значение ZSNA было в пределах нормы, составив 80,99±1,46. Анализ по Sassouni выявил ретроположение верхней челюсти в среднем на -4,00±1,3 мм. При этом оценка разброса значений доказывает: при использовании анализа Sassouni ретрузия верхней челюсти определяется в 100% случаев (минимально -1 мм, максимально -12 мм). При анализе по Steiner ретрузия и протрузия верхней челюсти были отмечены в равных долях (33,3%), тогда как анализ McNamara выявил ретрузию верхней челюсти в 26,6% случаев, а переднее положение в 33,3%.
Анализ параметров, определяющих положение челюстей в пространстве черепа, выявил, что между данными анализов Steiner и McNamara существуют множественные корреляционные связи. Так, ZSNA, характеризующий расположение апикального базиса верхней челюсти относительно переднего основания черепа, находится в прямой корреляционной связи с ZSNB (г=0,95), ZSNPg (r=0,91), A-Pt (г=0,72) и B-Pt (r=0,71). ZSNB, определяющий положение апикального базиса нижней челюсти относительно переднего основания черепа, коррелирует с ZSNPg (r=0,96), A-Pt (г=0,65) и B-Pt (г=0,75). Значимых корреляционных связей между параметрами анализа Sassouni, характеризующими положение челюстей, и идентичными значениями анализа Steiner не выявлено. При этом установлена связь ANS-ant arc с A-Pt (г=0,70) и с углом выпуклости лица Zgl/sn/pg (г=0,66). Следовательно, можно утверждать, что анализ Sassouni связан и с эстетикой лица.
Проведенный корреляционный анализ не выявил связей между параметрами. Однако отмечена корреляционная зависимость ZANB и Wits-числа от угла выпуклости лица (Zgl/sn/pg) (г= -0,63 и г= -0,52 соответственно). Параметр В-А arc связан с положением Pg относительно передней дуги (Pg-Ant arc) (г=0,60). Несмотря на отсутствие связей между параметрами, определяющими взаиморасположение челюстей, значения Wits-числа и В-А arc показали одинаковую разницу в расположении верхней челюсти относительно нижней (-7,19±0,53 и 7,53±0,78). На основании этого можно сделать вывод, что данные параметры взаимозаменяемы.
Функциональные исследования височно-нижнечелюстных суставов Пациенты с ретрузивным положением губ относительно эстетической плоскости Burstone чаще остальных обследуемых предъявляли жалобы на дисфункцию височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). При наличии выявленных клинических симптомов дисфункции ВНЧС проводили магнитно-резонансную томографию. Наблюдали MP-картину дегенеративных изменений внутрисуставных дисков, гипермобильность в обоих суставах.
Морфометрические характеристики сагиттальных аномалий окклюзии и их связь с эстетикой лица
Применение лицевой маски как метода профилактики и лечения дисфункции ВНЧС, обусловленного ретроположеним челюстей, позволяет корректировать аномалию окклюзии, одновременно создавая условия для нормального функционирования ВНЧС. Определение на фотографии лица пациента угла наклона верхней губы, положения верхней челюсти и углов наклона верхней и нижней челюстей могут служить важными критериями, позволяющими предположить наличие или склонность к дисфункции ВНЧС даже при отсутствии клинических симптомов.
Один из эстетических признаков, часто встречаемых у пациентов с мезиальной окклюзией, - нарушение положения нижней губы. Для изучения влияния изменения положения зубов на контуры губ, было обследовано 27 пациентов с мезиальной окклюзией, которым лечение проводили с удалением премоляров на нижней челюсти. Длительность лечения в среднем составила 18 мес. Нарушение смыкания первых постоянных моляров и клыков соответствовали величине 1-2 бугров. Положение верхней челюсти и ее размер достоверно не отличались от значений нормы. Эстетические нарушения выражались в удлинении нижней части лица и в переднем положении нижней губы по отношению к верхней. Наблюдали также уменьшение глубины контура нижнечелюстной борозды или его отсутствие (табл.6.18).
Результаты исследования говорят о том, что ортодонтическое лечение влияет на контуры мягких тканей. После лечения общая длина нижней губы и подбородка (stm-me) увеличилась на 3,1 мм. Толщина мягкой ткани подбородка (Pg-pg) осталась неизменной. Наиболее достоверно изменилось положение губ относительно эстетической плоскости Burstone: UL—В на 0,9 мм и LL-В на 1,5 N мм. Увеличилась мягкотканая выпуклость лица.
Пациентка П., 13 лет, обратилась с жалобой на выступание нижней губы (рис. 6.44). При осмотре отмечено увеличение длины нижней губы и ее напряжение при смыкании. Удаление премоляров на нижней челюсти изменило профиль и нормализовало положение нижней губы (рис. 6.45, 6.46).
Вероятность изменений, происходящих в результате лечения мезиальной окклюзии с удалением премоляров, изучали по соотношению между параметрами твердых и мягких тканей на основе оценки достоверности разницы двух случайных величин.
При изменении угла наклона центральных резцов верхней и нижней челюстей к основанию соответствующей челюсти (Zl/NL, Z1/ML) трансформируется толщина верхней губы в областях красной каймы (UL) (г= -0,48, г = -0,49) и положение нижней губы относительно эстетической плоскости Burstone (LL-B). На последний параметр влияет также изменение положения режущего края резцов нижней челюсти (Ll-APg) (г =0,59) и изменение взаиморасположения апикальных базисов челюстей (ZANB) (г=0,57).
Вертикальные изменения общей длины мягких тканей нижней губы и подбородка (stm-me) имеют высокую корреляционную зависимость от вертикальных и горизонтальных изменений следующих костных параметров: передней общей и нижней высот лицевого отдела черепа N-Me и ANS-Me (г=0,97, г=0,95), длины тела нижней челюсти Gn-Go (г=0,97) и ZPn/ML, характеризующего положение плоскости переднего основания черепа относительно основания нижней челюсти (г=0,92).
Изменение толщины нижней губы в области красной каймы (LL) корреляционно связано только с длиной тела нижней челюсти за исключением подбородочного отдела В -Go (г=0,54).
Толщина мягких тканей подбородка (Pg-pg) находится в прямой зависимости от нижнего гениального угла ZN/Go/Me (г= 0,54) и угла ZPn/ML, характеризующего положение плоскости переднего основания черепа относительно основания нижней челюсти (г=0,56).
На глубину подбородочно-губной борозды sm-(LL-pg) влияют изменение длины нижней челюсти Co-Gn(r= -0,63), положение режущего края- резцов верхней челюсти Ul-APg (г= -0,55) и угол ZPn/ML, характеризующий положение плоскости переднего основания черепа относительно основания нижней челюсти (г= -0,57).
Чтобы предположить возможные изменения мягких тканей, изучены некоторые параметры костных структур. Достоверно изменяются ZNL/ML, ZOcP-ML, ZSNA, Z1NS, Go-Gn, N-Me, ANS-Me (вероятность 99% и более), а также Z1NL, Z1ML, ZPn/OcP (вероятность 95%). Однако выявленные между ними корреляционные связи с мягкоткаными параметрами незначительны, а, следовательно, не могут с большой вероятностью участвовать в прогнозе лечения.
Клинический пример №8 (комбинированное лечение: вытяжение верхней челюсти с помощью лицевой маски и удаление зубов на нижней челюсти)
Пациент Б., 17 лет, обратился с жалобами на неправильные смыкание зубов и положение зуба на верхней челюсти (рис. 6.47). Ортодонтическое лечение ранее проводили на съемных пластинках, в результате был удален зуб 33. Предложение о хирургической операции на челюстях для нормализации окклюзии и изменения профиля лица пациент отказался даже рассматривать.
Комбинированное лечение (ортодонтическое и хирургическое) скелетных дисгармоний при мезиальной окклюзии нуждается в соблюдении этапов диагностических и лечебных мероприятий. При диагностике имеет значение обусловленность аномалии и выраженность эстетических нарушений. Необходимо учитывать, что верхняя ретрогнатия развивается в трех направлениях: верхняя челюсть расположена выше, чем в норме, в дополнении к наличию изменения размера и положения. Довольно часто встречается сочетание сагиттальной аномалии с трансверсальными, что клинически у пациентов с мезиальнои окклюзией проявляется палатиноокклюзиеи. В таких случаях необходимо определить причины данного смыкания (относительные или абсолютные), а также есть ли возможность ортодонтической коррекции трансверсального размера верхней челюсти во время ортодонтической подготовки к хирургической операции или необходимо хирургически быстрое верхнечелюстное расширение.
Предоперационное и послеоперационное ортодонтическое лечение
Этапы ведения данных пациентов стандартные и не отличаются от ведения пациентов с дистальной окклюзией. Необходимо только учитывать, что наиболее частая причина нарушения пропорциональности зубов у пациентов с мезиальнои окклюзией — уменьшение мезиодистальных размеров зубов верхней челюсти, а не увеличение нижних. В связи с этим необходимо раскрытие промежутков в области уменьшенных в размере зубов для дальнейшей после окончания лечения их реставрации. Ретенция результатов лечения В качестве ретенционных аппаратов используют одночелюстные несъемные ретейнеры в сочетании с двухчелюстным позиционером. В случаях верхней ретрогнатии позиционер целесообразно заменить аппаратом Френкеля III типа.
Похожие диссертации на Диагностика эстетических нарушений и планирование комплексной реабилитации пациетов с сагиттальными аномалиями окклюзии
![Диагностика и особенности лечения детей с аномалией окклюзии II класса I подкласса Энгля [Электронный ресурс]](/i/i/4406/176089.png "Диагностика и особенности лечения детей с аномалией окклюзии II класса I подкласса Энгля [Электронный ресурс] Петров Игорь Александрович")
![Диагностика морфологических нарушений зубочелюстной системы при трансверсальной резцовой окклюзии [Электронный ресурс]](/i/i/4284/175552.png "Диагностика морфологических нарушений зубочелюстной системы при трансверсальной резцовой окклюзии [Электронный ресурс] Родионова Юлия Валерьевна")