Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. Актуальные аспекты диагностики, клиники и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
1.1. Этиология, патогенез, клиническая картина дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
1.2. Методы диагностики дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 20
1.3. Основные направления в лечении дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 29
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика объектов исследования 3 4
2.2. Клинические методы исследования 37
2.3. Регистрация движений нижней челюсти 40
2.4. Рентгенологическое исследование височно-нижнечелюстного сустава 41
2.5. Электромиографическое исследование жевательных мышц 44
2.6. Психологодиагностический метод 45
2.7. Методы статистического анализа 46
ГЛАВА III. Устройство для регистрации сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти 52
3.1. Особенности конструкции устройства для регистрации сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти 52
3.2. Использование устройства для регистрации сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти 56
ГЛАВА IV. Комплексная оценка состояния функциональной окклюзии и височно-нижнечелюстного сустава у клинически здоровых людей 62
4.1. Клиническое исследование 62
4.2 Данные дополнительных методов исследования 64
4.3 Данные графической регистрации движений нижней челюсти 67
4.4 Системный многофакторный анализ биологической системы функциональной окклюзии и функции височно-нижнечелюстного сустава по данным графической регистрации движений нижней челюсти 75
ГЛАВА V. Комплексная оценка состояния функциональной окклюзии и височно-нижнечелюстного сустава как биологической системы у пациентов с дисфункцией 87
5.1. Клиническое исследование 87
5.2. Данные дополнительных методов исследования 92
5.3. Данные графической регистрации движений нижней челюсти 97
5.4. Системный многофакторный анализ данных графической регистрации движений нижней челюсти 103
ГЛАВА VI. Ранняя диагностика дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в практической стоматологии 107
6.1. Реализация математических моделей для практического применения 107
6.2. Клинический пример внедрения метода системного многофакторного анализа на основе разработанной тарировочной модели диагностики дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 111
Заключение 119
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список литературы 132
Приложение 152
- Методы диагностики дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
- Рентгенологическое исследование височно-нижнечелюстного сустава
- Особенности конструкции устройства для регистрации сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти
- Данные графической регистрации движений нижней челюсти
Введение к работе
Больные с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава составляют от 78,3%) до 95,3% пациентов с функционально обусловленными формами патологии сустава (Петросов Ю.А. с соавт., 1996; Семкин В.А. с соавт., 1997).
Сложность диагностики дисфункции височно-нижнечелюстного сустава связана с отсутствием единого мнения о происхождении данного заболевания (Баданин В.В., Хватова В.А., 1998). Сочетание симптомов при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава разнообразно и не является постоянным, что так же затрудняет диагностику (Хватова В.А., 1996; Семкин В.А., 1997; Хорошилкина Ф.Я., 1999; Горожанкина Е.А., Марков Б.П., Мамедов Ф.М., 2003). Это определяет многоплановость диагностических подходов в выявлении данного заболевания и определения тактики лечения (Потапов В.П., 1988; Огородников М.Ю.,1998; Поляруш Н.Ф. с соавт., 1998; Вязьмин А.Я., 1999; Федяев И.М. с соавт., 1999). Больные с симптомами и признаками функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава в 73% имеют нарушения окклюзии связанные с наличием суперконтактов (Баданин В.В., 2000). Наличие преждевременных контактов зубов-антагонистов является основным этиологическим фактором дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (Хватов И.Л., 2001; Максимова О.П., 2002 Пантелеев В.Д., 2002; Слесарев О.В., 2002). Для дифференцирования окклюзионных нарушений от нарушений в ви-сочно-нижнечелюстном суставе и жевательных мышцах используют графическую регистрацию движений нижней челюсти (функциографию) (Ступников А.А., 1999; Хватова В.А., 2001; Лебеденко И.Ю., Гринин В.М., Абдуллаев А.А., 2002). Данный метод исследования позволяет определить характер движений нижней челюсти, направляемых височно-нижнечелюстным суставом и жевательными мышцами, а так же установить наличие преждевременных окклюзионных контактов (Наталич Б.А., 1998; Хватова В.А., 2002; Арутюнов С.Д. с соавт., 2003).
В отечественной литературе имеются немногочисленные работы, посвященные оценке диагностических возможностей метода графической регистрации движений нижней челюсти (Ступников А.А., 1996; Хватова В.А, 1986; 1996; 2001; Хватов И.Л., 2001).
Работ, посвященных анализу данных внеротовой графической регистрации движений нижней челюсти, для доступной, точной и ранней диагностики изменений функциональной окклюзии и функции височно-нижнечелюстного сустава недостаточно в доступной литературе. Это определило постановку цели и задач настоящего исследования.
Цель исследования
Разработка методов диагностики дисфункций височно-нижнечелюстного сустава.
Задачи исследования
1. Разработать доступное в практической стоматологии устройство для регистрации сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти.
2. Провести комплексную оценку состояния ВНЧС как биологической системы с использованием клинических, функциональных, психолого-диагностических и статистических методов исследования у клинически здоровых и больных с дисфункцией ВНЧС.
3. Исследовать состояние функциональной окклюзии и функции височно-нижнечелюстного сустава устройством нашей конструкции у группы клинически здоровых людей и пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
4. Оценить состояние височно-нижнечелюстного сустава как биологической системы на математических моделях с использованием системного многофакторного анализа данных графической регистрации движения нижней челюсти в группах обследуемых. 5. Рассчитать и внедрить в практику тарировочные математические модели изменения в системе височно-нижнечелюстного сустава с учетом признаков, наиболее значимых для ранней диагностики заболевания, определения тактики и оценки результатов лечения.
Научная новизна
• Предложено и внедрено устройство для внеротовой регистрации сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти (патент РФ № 2222287).
• Впервые дана комплексная оценка состояния функциональной окклюзии и функции височно-нижнечелюстного сустава как биологической системы на основе системного многофакторного анализа результатов графической регистрации движений нижней челюсти.
• Впервые обоснована эффективность применения способа внеротовой графической регистрации движений нижней челюсти предложенным устройством и метода математического моделирования изменений в системе височно-нижнечелюстного сустава для прецизионной диагностики изменений в суставе.
• Впервые разработаны тарировочные математические модели нарушений в системе височно-нижнечелюстного сустава, позволяющие осуществить диагностику дисфункции ВНЧС.
Научно-практическая значимость
1. К практическому применению предложен метод ранней диагностики нарушений функциональной окклюзии на основе системного многофак торного анализа результатов графической регистрации движений нижней челюсти с использованием тарировочных математических моделей.
2. Предложенное новое устройство для внеротовой регистрации движений нижней челюсти отличается информативностью, эргономичностью, низкой себестоимостью и возможностью использования в рамках амбулаторного приема.
3. Впервые объективно обоснована по коэффициентам влияния регистрируемых признаков значимость нарушения функциональной окклюзии в изменении системы ВНЧС в целом.
4. Из множества признаков, характеризующих нарушение функциональной окклюзии, выявлены наиболее значимые в ранней диагностике развивающейся патологии височно-нижнечелюстного сустава, таковыми являлись параметры ограничения амплитуды движения нижней челюсти вперед и вправо и величина готического угла.
5. Разработаны и предложены методические рекомендации по ранней диагностике дисфункции ВНЧС устройством для внеротовой регистрации движений нижней челюсти на основе математического моделирования.
Положения выносимые на защиту
1. Оценка сагиттальных и траснверзальных движений нижней челюсти на основе разработанного устройства для ранней диагностики нарушений функциональной окклюзии и функции височно-нижнечелюстного сустава.
2. Объективный метод ранней диагностики дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с использованием системного многофакторного анализа результатов графической регистрации движений нижней челюсти.
3. Комплексный анализ данных внеротовой графической регистрации движений нижней челюсти и применение тарировочных математических моделей с целью ранней диагностики нарушений функциональной окклюзии и функции височно-нижнечелюстного сустава, проведения коррекции, тактики и оценки результатов лечения.
Апробация работы
Материалы диссертации были доложены на международной конфе-ренщш-Копейкинские Байкальские чтения (Иркутск-Ангарск, 2001), конференции молодых исследователей (Самара, 2001), III международной конференции молодых ученых и студентов (Самара, 2002), Всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2003), IV международной конференции молодых ученых и студентов (Самара, 2003), III Всероссийском конгрессе по ортопедической стоматологии (Самара, 2003), межкафедральном совещании кафедр ортопедической, терапевтической и хирургической стоматологии (Самара, 2004).
Внедрение результатов исследования
• Разработанное устройство для внеротовой регистрации сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти применено в практической стоматологии:
- на кафедре ортопедической стоматологии СамГМУ;
- в Самарской областной клинической стоматологической поликлинике;
- Муниципальной стоматологической поликлинике г. Сызрани;
- Муниципальной стоматологической поликлинике № 2 г. Самары;
- Стоматологическом центре «Атлант» г. Сызрани;
- Сызранском медицинском колледже при подготовке по специальностям 0404 «Стоматология», 0408 «Стоматология ортопедическая», 0410 «Стоматология профилактическая»;
Подготовлены и утверждены ВУНМЦ по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию Министерства здравоохранения РФ учебные пособия «Литейное дело» (2002), «Местное обезболивание в стоматологии» (2002). Издано методическое пособие для практических стоматологов «Методика диагностики дисфункции височно-нижнечелюстного сустава устройством для внеротовой графической регистрации движения нижней челюсти на основе математического моделирования» (2004). Результаты исследования используются в материалах лекций и практических занятий со студентами стоматологического факультета и в постдипломной подготовке стоматологов и зубных врачей.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, подготовлено два учебных пособия, рекомендованные ВУНМЦ МЗ РФ, получен патент РФ на изобретение (патент РФ № 2222287) и 5 удостоверений на рационализаторские предложения.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, шести глав, включающих: обзор литературы, материалы и методы исследования, четыре главы собственных исследований, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержащий 180 источника, в том числе 125 отечественных и 55 зарубежных авторов, 7 приложений. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 47 рисунками.
Методы диагностики дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
Непостоянное сочетание клинических симптомов определяет необходимость качественной и своевременной диагностики дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
При дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, на этапе клинического исследования, пальпаторно часто обнаруживается резко болезненный, четко ограниченный плотный участок мышцы - триггерная точка. Кроме того, выявляются временные участки гиперстезии кожи над жевательной и височной мышцами (Пузин М.Н. с соавт., 2002).
Для дифференцирования окклюзионных нарушений от нарушений в височно-нижнечелюстном суставе и жевательных мышцах используют графическую регистрацию движений нижней челюсти (Ступников А.А., 1999; Хватов И.Л., 2001; Хватова В.А., 2001).
Первоначально в нашей стране широкое распространение получила мастикациография, как метод характеризующий движения нижней челюсти при жевании (Рубинов И.С, 1970). Было установлено, что в результате разрушения, потери зубов и последующего изменения архитектуры зубных рядов, снижается амплитуда движений нижней челюсти и возникает неполный размалывающий тип жевания (Сломов В.А., 1973).
Внутриротовые и внеротовые способы регистрации движений нижней челюсти нашли применение для определения центрального соотношения беззубых челюстей и настройки артикуляторов на индивидуальную функцию для конструирования полных съемных протезов (Гаврилов Е.И., Щербаков А.С., 1984; Едемский Ю.К., 1990; Супрунов С.Н., 1996). Для диагностики нарушений функциональной окклюзии, наиболее широкое распространение получила внутриротовая регистрация движений нижней челюсти (функциография) с помощью функциографа по Kleinrok (1986) в модификации Шестопалова СИ. с использованием трех опорных штифтов разного размера (Хватова В.А., 1996).
В настоящее время для диагностики нарушений функциональной окклюзии и уменьшения ошибок эксцентрической окклюзии в артикулято-ре наиболее значимой является схема «регистрация движений нижней челюсти - настройка артикулятора». В связи с этим коллективом авторов предложен метод регистрации движений нижней челюсти определяемый артикулятором (Proschel P. et al., 2003). Суть метода заключается в том, что на голове пациента фиксируется специальная рама с прикусной вилкой, которая позиционирует модуль с тремя ультразвуковыми приемниками, а на нижней челюсти закрепляется рама с тремя ультразвуковыми передатчиками. Полученный с датчиков сигнал обрабатывается компьютерной системой, а данные представляются в виде готовых параметров для настройки артикулятора.
На основе разработанного метода для диагностики нарушений функциональной окклюзии наиболее широкое распространение получила электронная система для регистрации движений нижней челюсти ARCUS digma фирмы KaVo (Hans Walter Lang, 2003).
При сравнении традиционной системы бесконтактной регистрации JMA-System (Jaw Motion Analyser) и новой портативной ARCUS digma установлено, что для правильной практической реализации полученных данных от регистрирующих систем необходимо учитывать особенности построения их программного обеспечения и однородность использования контрольных точек отсчета (Cremer-Piel Н. et al., 2003).
Графическая регистрация движений нижней челюсти позволяет: выявить нарушение симметричности движений суставных головок; определить ограничение движений нижней челюсти, направляемых височно нижнечелюстным суставом и жевательными мышцами; установить наличие преждевременных окклюзионных контактов. Кроме того, форма записываемого готического угла позволяет оценить симметричность и синхронность движений в суставе (Наталич Б.А., 1998; Хватова В.А., 2002).
Установлено, что нижняя челюсть из центральной окклюзии, при легком контакте боковых зубов и потере контакта резцов, смещается вниз и назад на 0,5-1,5 мм у 90% обследованных, занимая положение центрального соотношения (Posselt U., 1952; 1958). Данное положение нижней челюсти является крайним, допускаемым височно-нижнечелюстным суставом, поэтому оно поддается точному многократному воспроизведению и считается исходным моментом записи движений нижней челюсти. На функциограмме положение центрального соотношения является вершиной готического угла. (Хватова В.А., 1996).
Величина готического угла при внутриротовой графической регистрации движений нижней челюсти у группы обследованных с интактными зубными рядами, ортогнатическим прикусом и без патологии височно-нижнечелюстного сустава составляет 107+9,2 градуса (Хватов И.Л., 2001; Арутюнов С.Д. с соавт., 2003). Состояние височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц исследуют с помощью жесткого штифта внут-риротового функциографа путем записи готического угла. Искривление и асимметрия траекторий боковых движений нижней челюсти свидетельствует о вправляемом вывихе диска. Оценку окклюзионных взаимоотношений зубных рядов проводят пружинящим штифтом, путем записи готической дуги. Отклонение и асимметрия путей движения нижней челюсти в данном случае связаны с наличием преждевременных окклюзионных контактов.
Отклонение вершины готического угла от срединно-сагиттальной линии металлической пластинки функциографа свидетельствует о наличии преждевременных окклюзионных контактов и функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава (Копейкин В.Н., 1998). Для проведения функциографии, изучения характера преждевременных контактов и нормализации функциональной окклюзии, изготовления временных капп и всех видов зубных протезов используются полурегулируемые и полностью регулируемые артикуляторы (Баданин В.В., Kiefer V., 2000).
Графическую запись траектории перемещения суставных головок при различных движениях нижней челюсти осуществляют при помощи ак-сиографа. Полученные записи позволяют судить о наличии функциональных нарушениях в височно-нижнечелюстном суставе и могут быть использованы для настройки артикулятора на индивидуальную функцию (Хватов И.Л., 2001; Хватова В.А., Хватов И.Л., 2002).
В настоящее время Каливраджияном Э.С. (1999) предложена методика бесконтактной компьютерной визуализации движений головки нижней челюсти с использованием автоматизированной системы обработки изображения. Методика позволяет регистрировать перемещение нанесенных на кожу пациента антропометрических ориентиров на телевизионную камеру с последующей обработкой на платформе персонального компьютера.
Рентгенологическое исследование височно-нижнечелюстного сустава
Для достижения поставленной в исследовании цели и решения задач была разработана карта обследования больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Карта обследования включает основные разделы, характеризующие критериальные диагностические признаки заболевания, их наличие или отсутствие (Приложение 1).
При стоматологическом обследовании проводили опрос, сбор анамнеза, внешний осмотр лица в фас и профиль, исследование характера движений нижней челюсти при открывании, закрывании рта и боковых движениях. Зубную формулу заполняли с учетом имеющихся в полости рта конструкций. Завершающим этапом перед постановкой диагноза являлось проведение основных и дополнительных методов исследования. На этапе опроса анализировались жалобы больного: характер боли, локализация, иррадиация и условия ее возникновения; наличие суставного шума, характер и механизм происхождения последнего, а так же сопутствующие симптомы для определения ведущего синдрома заболевания. При сборе анамнеза обращали внимание на причины возникновения и характер развития заболевания, ранее проводимое лечение и его успешность, условия облегчающие состояние пациента (наличие «вынужденного» или «удобного» положения нижней челюсти). Кроме того, выясняли режим их работы, наличие профессиональных или бытовых стрессовых ситуаций, их частоту и продолжительность. При осмотре лица оценивали конфигурацию, выявляли асимметрию, которая могла быть связана со смещением нижней челюсти в «привычную» окклюзию, аномалией прикуса, деформирующим артрозом и гипертрофией жевательных мышц. Также при внешнем осмотре выявляли признаки бруксизма. Степень открывания рта измеряли между режущими краями передних верхних и нижних зубов. Характер смещения нижней челюсти предва 38 рительно оценивали по отклонению срединной точки между центральными резцами от средней линии центральных резцов верхней челюсти. Пальпацию жевательных мышц проводили по методике, описанной П.М. Егоровым и И.С. Карапетяном (1986). Пальпацию сустава проводили двумя способами: через кожу на один сантиметр кпереди от козелка уха и через переднюю стенку наружного слухового прохода. Выслушивание суставного шума проводилось с определением характера движения нижней челюсти, способствующего возникновению шумовых проявлений в височно-нижнечелюстном суставе. Определение высоты нижнего отдела лица осуществляли анатомо-физиологическим методом. Данный метод основан на разнице высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии и одноименной высоты при относительном физиологическом покое нижней челюсти, которая составляет в норме 2-3 мм. Нижнюю челюсть устанавливали в положение центральной окклюзии функциональным методом. Оценку прикуса и окклюзионных контактов зубных рядов производили на больном и на контрольных гипсовых моделях. Прикус определяли при смыкании челюстей в центральной окклюзии. Оценку прикуса проводили во фронтальном и боковых участках в вертикальном сагиттальном и трансверзальном направлениях. При физиологических видах прикуса в центральной окклюзии наблюдали симметричные двусторонние фиссурно-бугорковые контакты боковых зубов и симметричные режуще-бугорковые контакты передних зубов, в боковых окклюзиях при наличии «клыкового ведения» наблюдали контакт клыков на стороне смещения, а при «групповой функции» определяли контакт клыков и премоляров. Расстояние между центральной окклюзией и задней контактной позицией измеряли линейкой между нанесенными вертикальными линиями на премолярах.
Для оценки окклюзионных контактов в полости рта использовали восковые шаблоны, изготовленные из базисного воска, и артикуляционную бумагу. Нами предложено устройство для изготовления восковых шаблонов при окклюзиографии (удостоверение на рационализаторское предложение №348 от 18.01.01г.), позволяющее существенно облегчить получение восковых шаблонов, при этом последние имеют эстетичный внешний вид и не деформируются при введении и выведении из полости рта. Окклюзиограммы изготавливались в центральной, боковых и передней окклю-зиях. Оценивались окклюзиограммы по общепринятой методике, согласно которой в норме в центральной окклюзии на окклюзиограмме выявляются равномерные, просвечивающие участки в местах смыкания зубов. А при наличии преждевременных контактов в воске образуются отверстия. В последнем случае окклюзиограммы накладывались на контрольные модели, после чего преждевременные контакты маркировались через отверстия карандашом. При изучении боковых окклюзии больной смещал нижнюю челюсть в ту или иную сторону на половину ширины премоляра, это давало возможность анализировать контакты зубов рабочей и балансирующей сторон, а так же передних зубов. Переднюю окклюзию изучали при установке резцов верхней и нижней челюсти «встык». Дефекты зубных рядов оценивали с использованием классификации Кеннеди. При выявлении сопутствующей патологии со стороны других органов и систем, пациенты дополнительно направлялись на консультацию к специалистам соответствующего профиля.
Особенности конструкции устройства для регистрации сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти
Контрольная группа из 88 человек включала 38 (42,3%) мужчин и 50 (57,7%) женщин в возрасте от 18 до 35 лет, не предъявляющих жалоб со стороны височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц имеющих физиологические виды прикуса.
Осмотр контрольной группы показал, что у 85 (96,5%) человек, лица имели симметричную округлую форму, у 3 (3,5%) человек наблюдалась незначительная асимметрия лица за счет гипертрофии жевательных мышц на привычной стороне жевания.
Свободное открывание рта с гладкой траекторией без боковых смещений наблюдалось у всех обследованных контрольной группы. Пальпация жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава у лиц данной группы была безболезненна с обеих сторон.
У всех лиц контрольной группы были физиологические виды прикуса. Ортогнатический прикус наблюдался у 76 (86,3%) человек, прямой прикус у 12 (13,7%) человек.
У лиц с ортогнатическим прикусом во фронтальной группе зубов в сагиттальном направлении верхние передние зубы располагались впереди нижних, обеспечивая окклюзионный контакт с ними. В вертикальном направлении верхние резцы перекрывали нижние на одну треть. В боковых участках в сагиттальном направлении каждый зуб имел два антагониста. Каждому верхнему зубу антагонировал одноименный и позадистоящий, за исключением верхних восьмых зубов. Каждому нижнему зубу антагонировал одноименный и впередистоящий соответственно, исключением были центральные нижние резцы. С вестибулярной стороны в трансверзальном направлении щечные бугры верхних моляров и премоляров перекрывали щечные бугры нижних моляров и премоляров. В области боковых зубов был двусторонний симметричный фиссурно-бугорковый контакт. У лиц с прямым прикусом во фронтальном отделе наблюдался контакт резцов «встык».
Окклюзиограммы, полученные в центральной окклюзии, характеризовались наличием равномерно просвечивающих участков в местах смыкания зубов. Окклюзиограммы, изготовленные в передней окклюзии, характеризовались наличием перфораций в области фронтальной группы зубов. При этом, у 67 (76,1%) обследованных наблюдался симметричный контакт центральных верхних резцов с центральными и боковыми резцами нижней челюсти. Симметричный контакт центральных верхних резцов, а так же контакт боковых верхних резцов с одной или двух сторон наблюдался у 21 (23,8%) обследованного. В боковых окклюзиях у 52 (59%) лиц контрольной группы наблюдался контакт клыков на стороне смещения нижней челюсти, а контакт клыков и премоляров был выявлен у 36 (41%) обследованных из числа контрольной группы.
У 79 (89,7%) человек задняя контактная позиция располагалась дис-тальнее центральной окклюзии на расстоянии от 0,5 до 1,2 мм. Центральная окклюзия 9 (10,2%) лиц контрольной группы совпадала с задней контактной позицией. В задней контактной позиции у всех обследованных контрольной группы наблюдались симметричные двусторонние контакты скатов бугров боковых зубов.
Таким образом, при обследовании лиц контрольной группы выявлено, что окклюзионные контакты на окклюзиограммах полученных в центральной окклюзии были распределены симметрично с двух сторон и сгруппированы равномерно. Преждевременные контакты не выявлены. В функциональной окклюзии у всех обследованных наблюдались свободные движения нижней челюсти, боковые смещения реализовывались у 52 (59%) обследованных за счет «клыкового ведения», а у 36 (41%) обследованных за счет группового контакта клыков и премоляров.
Из дополнительных методов нами применены (с согласия обследуемых) рентгенологическое исследование у 2,2% лиц контрольной группы, электромиографическое исследование у 4,5% клинически здоровых лиц, психологодиагностическое исследование с целью выявления личной и ситуативной тревожности у 100% обследуемых контрольной группы.
В рамках рентгенологического исследования проводилась томография височно-нижнечелюстного сустава для определения конфигурации суставных поверхностей и взаимоотношения структурных элементов височно-нижнечелюстного сустава, так как от данных показателей зависит преобладание тех или иных движений, реализуемых суставом.
На полученных томограммах височно-нижнечелюстного сустава определялись четкие и ровные контуры суставных поверхностей, глубина суставной ямки составила слева 7,53±0,38 мм, справа 7,87±0,3 мм. Высота суставного бугорка слева 8,87+0,42 мм, справа 8,7+0,32 мм. При смыкании челюстей в положении центральной окклюзии суставные головки занимали центральное положение в суставных ямках. Средние размеры суставной щели в переднем отделе составляют 2,2±0,4 мм, в верхнем отделе 3,3±0,3 мм, в заднем отделе 3,6±0,3 мм. Очевидно, что данные параметры томограмм, характеризующие состояние височно-нижнечелюстного сустава, являются условием реализации устойчивых шарнирных и скользящих движений в сочленении.
В рамках изучения сократительной способности жевательных и височных мышц лиц контрольной группы использовалась интерференционная электромиография. Данное исследование позволяло определять амплитуду ЭМГ активности собственно жевательных и височных мышц при максимальном сжатии челюстей, а так же наличие или отсутствие ЭМГ активности в положении относительного физиологического покоя (рис. 9).
Данные графической регистрации движений нижней челюсти
Комплексная оценка зубочелюстной системы клинически здоровых людей в количестве 88 человек показала, что 96,5% обследованных имели симметричную форму лица, 86,3% ортотнагический, 13,7% прямой прикус; у 100% наблюдалось свободное открывание рта с гладкой траекторией без боковых смещений; пальпация жевательных мышц и ВНЧС была безболезненной, электромиографическое исследование у 4,5% обследуемых (добровольцев) контрольной группы отклонений не выявило. На функциональных томограммах у 2,2% лиц контрольной группы конфигурация суставных поверхностей и взаимоотношения структурных элементов ВНЧС было не изменено, суставные головки занимали центрическое положение в суставных ямках.
По данным окклюзиографии преждевременных контактов не выявлено. Результаты психологодиагностического тестирования по определению ситуативной тревожности показали, что 53,4% клинически здоровых лиц имеют высокий уровень личной тревожности, а у 29,5% обследованных зарегистрировали высокий уровень ситуативной тревожности. Это подтверждает изменение психо-эмоционального статуса данной категории обследуемых.
Результаты функциографии аппаратом нашей конструкции показали, что только 24% обследуемых из числа клинически здоровых людей, с неизмененным стоматологическим статусом имели нормальные параметры графической регистрации функциональной окклюзии и функции ВНЧС. У 76,2% обследуемых функциография показала изменение параметров регистрируемых признаков: ограничение амплитуды боковых движений нижней челюсти, их ассиметрию, ограничение амплитуды сагиттального движения, изменение величины готического угла, сочетание двух (25%), трех (29,5%) и четырех (27,2%) измененных признаков функциональной окклюзии, у 28,4% наличие трех и у 24,8% четырех измененных признаков функции сустава.
Выявлено сочетание признаков, отличающихся от нормы регистрируемых параметров функции сустава: у 73% - величины готического угла, у 27% - изменение движения нижней челюсти вперед. Изменение показателей, регистрируемых графически с помощью устройства нашей конструкции у клинически здоровых лиц, было оценено интегральными показателями (ХЫ +о!табл), полученными в результате системного многофакторного анализа. Выявлено, что интегральные показатели состояния функциональной окклюзии изменялись более интенсивно при отклонении от нормы двух (ХЫ=0,13) и трех признаков, в то время, как интегральные показатели функции сустава оставались менее измененными (ХЬісуст =0,05). Тем не менее, выявлена сильная корреляционная связь изменения функциональной окклюзии и функции сустава (г=0,99).
Результаты психологодиагностического исследования в этой группе также подтверждены высоким коэффициентом корреляции (г=0,76) личной тревожности и ассиметрии боковых движений нижней челюсти.
При массовом обследовании тест Спилбергера-Ханина позволяет делать выборку лиц, подлежащих обследованию разработанным устройством, в первую очередь, осуществляя систематизацию потока. В данном представлении параметры личной тревожности могут служить дополнительным ранним признаком для диагностики нарушений функциональной окклюзии.
Анализ весовых коэффициентов при системном многофакторном анализе выявил влияние на состояние системы ВНЧС в целом, изменение амплитуды движения нижней челюсти вперед и величины готического угла и доказал, что регистрируемые признаки достоверно влияют на исследуемую биологическую систему, так как обуславливают изменение состояния функциональной окклюзии и функции височно-нижнечелюстного сустава, что доказано нами на теоретических математических моделях. Распределение интегральных показателей свидетельствует о том, что у клинически здоровых людей с нарастанием количества регистрируемых устройством признаков нарушается, состояние функциональной окклюзии, но и функциональное состояние височно-нижнечелюстного сустава, как сочленения, изменяется. Кроме того, определена взаимосвязь между уровнем личной тревожности и наиболее ранними признаками, влияющими на исследуемую систему.
Построение математической модели изменений в системе ВНЧС при нарушении функциональной окклюзии у здоровых людей подтверждает возможности осуществления ранней диагностики дисфункции ВНЧС, выделение группы риска на этапе, когда болезнь еще не наступила. Это подтверждает прецизионность (точность) методов графической регистрации движений нижней челюсти в комплексной диагностике дисфункции ВНЧС аппаратом нашей конструкции.
![Оптимизация диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности [Электронный ресурс]](/i/i/4430/184518.png "Оптимизация диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности [Электронный ресурс] Шаповалов Алексей Геннадьевич")
