Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты диагностики дисфункций височно-нижнечелюстного сустава (обзор литературы)
1.1. Анатомо-функциональные особенности височно-нижнечелюстного сустава 9
1.2. Методы диагностики функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава 14
1.2.1. Клинико-лабораторные методы исследования 14
1.2.2. Графические методы исследования 18
1.3. Лучевая диагностика 24
1.4. Понятие о дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и классификации 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 35
2.2. Методы обследования пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава 37
2.2.1. Клинический метод исследования 37
2.2.2. Антропометрические измерения лица 42
2.2.3. Электромиографический метод исследования 44
2.2.4. Метод проведения интерференционной электромиографии латеральных крыловидных мышц 47
2.2.5. Рентгенологические методы диагностики 58
ГЛАВА 3. Результаты исследования пациентов с симптомами мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и относительно здоровых обследуемых
3.1. Результаты клинического исследования пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава 60
Результаты электромиографического исследования пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и относительно здоровых обследуемых 66
1. Параметры нормы биоэлектрической активности латеральных крыловидных мышц 66
2. Результаты электромирграфического исследования пациентов основной группы с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава 69
Результаты рентгенологических методов исследования 81
1. Анализ ортопантомографического исследования пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава 81
2. Анализ КТ-исследований пациентов с мышечно-суставной дис функцией височно-нижнечелюстного сустава 82
ГЛАВА 4. Анализ и опенка исследования пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава
Характеристика пациентов подгруппы 1.1 85
Характеристика пациентов подгруппы 1.2 91
Алгоритм оптимизации диагностики мышечно-суставной дис функции височно-нижнечелюстного сустава 101
Заключение 102
Выводы 110
Практические рекомендации 112
Список литературы 113
Приложения 136
- Анатомо-функциональные особенности височно-нижнечелюстного сустава
- Метод проведения интерференционной электромиографии латеральных крыловидных мышц
- Результаты клинического исследования пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава
- Анализ КТ-исследований пациентов с мышечно-суставной дис функцией височно-нижнечелюстного сустава
Введение к работе
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) являются распространенной патологией челюстно-лицевой области.
Одной из значимых проблем в современной стоматологии является своевременная диагностика патологии ВНЧС, которая по частоте встречаемости занимает третье место после кариеса и заболеваний пародонта. По результатам исследований Н. А. Рабухиной и соавт. [121], М. Н. Лузина и соавт. [112], от 40 до 70% населения России имеют различные нарушения функций ВНЧС.
Особенную проблему составляет так называемая «дисфункция ВНЧС», которая встречается у 14-20% детей и подростков, и значительно увеличивается у лиц пожилого возраста [121,168].
Ранняя симптоматика этих заболеваний сводится, в основном, к патологическим изменениям, развивающимся в суставном диске, капсулярно-связочном аппарате, а в последующем и в костных структурах сустава. Эти заболевания, патогенез развития которых во многом ещё не ясен, характеризуются полиморфностью клинической симптоматики и большими трудностями диагностики развивающихся структурных нарушений, особенно в мягкотканных элементах сустава.
Чаще всего пациенты обращаются с жалобами на боли и «шумовые» явления при движении («хруст», «щелканье» в суставе), нарушения жевания, ре-чеобразования, ощущения заложенности уха.
Разнохарактерные клинические проявления у больных с дисфункциями ВНЧС и отсутствие четких диагностических критериев приводит к тому, что такие пациенты многие годы обращаются к специалистам других профилей: оториноларингологам, невропатологам, стоматологам-ортопедам, терапевтам, -и не получают адекватного лечения. К сожалению, отсутствие преемственности между врачами разных специальностей затрудняет диагностику.
Таким образом, высокая частота заболеваний ВНЧС, отсутствие оптимального алгоритма диагностики и возможности повышения показателей диаг ностической информативности за счет применения современных методов исследования определили актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: повышение эффективности диагностики дисфункций ВНЧС с помощью комплексных методов исследования.
Задачи исследования:
1. Провести антропометрию лицевого скелета и определить её роль в диагностике мышечно-суставной дисфункции ВНЧС.
2. Разработать устройство и метод для регистрации интерференционной электромиографии латеральных крыловидных мышц. Определить параметры нормы биоэлектрической активности латеральных крыловидных мышц.
3. Изучить электрофизиологическое состояние жевательных, латеральных крыловидных мышц и мышц дна полости рта у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
4. Изучить патологические изменения височно-нижнечелюстного сустава при мышечно-суставных дисфункциях височно-нижнечелюстного сустава на КТ и MP - томограммах.
5. Разработать алгоритм диагностики мышено - суставных дисфункций ВНЧС.
Научная новизна работы
1. Впервые разработаны устройство и метод для регистрации интерференционной электромиографии латеральных крыловидных мышц. Определены параметры нормы биоэлектрической активности латеральных крыловидных мышц.
2. Впервые установлена корреляционная взаимосвязь между электрофизиологической активностью жевательных, латеральных крыловидных мышц, мышц дна полости рта и антропометрическими параметрами при мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
3. Разработан алгоритм диагностики мышечно-суставной дисфункции височно -нижнечелюстного сустава при первых ее проявлениях.
Практическая значимость
1. Разработанный алгоритм диагностики пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС позволит оптимизировать диагностику с учетом характера повреждения сустава и причин возникновения мышечно-суставной дисфункции ВНЧС, что обеспечит получение необходимой информации о патологических изменениях при их минимальных проявлениях, дифференцировать функциональные и структурные изменения, сократить сроки своевременного диагностирования и рационального лечения.
2. Разработанное устройство позволит определить БЭА латеральных крыловидных мышц и определить их роль в возникновении мышечно-суставной дисфункции ВНЧС.
3. На основании выполненных исследований выявлена вероятность возникновения функциональных нарушений ВНЧС на ранних стадиях развития.
4. Установлена взаимосвязь между функциональным состоянием жевательных мышц, антропометрическими данными и клинико-рентгенологической картиной при мышечно-суставной дисфункции ВНЧС.
Внедрение в практику
В процессе исследований разработано устройство для регистрации интерференционной ЭМГ латеральных крыловидных мышц и получено решение на выдачу патента по заявке № 2006125646 от 27.04.2007. Обоснованные в ходе исследования теоретические положения и методологические подходы внедрены в учебный процесс на кафедре терапевтической стоматологии. Метод исследования используется в Республиканской стоматологической поликлинике г. Уфы, в городской больнице №1, в стоматологической клинике «Смайл» г. Октябрьского.
Апробация работы проведена на заседании научного координационного совета по стоматологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Росздрава» и на межкафедральном заседании стоматологического факультета ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский универси тет» (июнь 2007г.). Материалы диссертации были доложены и обсуждены на III Международном Симпозиуме имплантологов (Новокузнецк, 2006), студенческой научной конференции (Уфа, 2007).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 5 работ, из них одна публикация в рекомендуемых ВАК изданиях, информационно-методическое письмо — 1. Получено решение о выдаче патента по заявке № 2006125646 от 27.04.2007.
Положения, выносимые на защиту
1. Для диагностики мышечно-суставной дисфункции височно- нижнечелюстного сустава необходимо проводить: клинический, антропометрический, электромиографический методы обследования.
2. Изменение электрофизиологических свойств жевательной и латеральной крыловидной мышц является пусковым моментом в развитии дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
3. При мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава развиваются функциональное изменение в жевательной группе мышц окк-люзионного и гнатического типа.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 143 страницах компьютерного набора. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает в себя 222 источников, из них 183 — отечественных и 39 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами и 44 рисунками.
Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии (зав. — д.м.н. Л. П. Герасимова) ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» (ректор - д.м.н., профессор В. М. Тимербулатов) на базе ГБ №1 г. Октябрьского (главный врач - Э. Р. Терегулов).
Анатомо-функциональные особенности височно-нижнечелюстного сустава
Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) является функциональным центром жевательного аппарата. Он образован головкой нижней челюсти, суставным бугорком височной кости, нижнечелюстной ямкой, суставным диском и капсулой ВНЧС. Движение в суставе осуществляют жевательная, двубрюшная, медиальная крыловидная, латеральная крыловидная, челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы [72, 129, 168].
Суставные поверхности переднего верхнего отдела головки нижней челюсти и заднего ската суставного бугорка покрыты суставным хрящом, наружный слой которого представлен коллагеновыми волокнами. Головка нижней челюсти находится под воздействием мышц. Относительно нормального положения головки нижней челюсти в суставной ямке существуют разные мнения. Наблюдения авторов показали, что нормального положения головки не существует, отсутствует какая-либо закономерность в ее расположении. Положение головки во время физиологического покоя зависит от нейромышечной деятельности (тонуса мышц), а при центральной окклюзии - от межчелюстного соотношения зубов. При потере зубов головка нижней челюсти обычно перемещается больше кверху и кзади. В этом положении она может оказывать давление на барабанную часть височной кости, вызывая ряд болезненных состояний [72].
Нижнечелюстная ямка служит вместилищем для суставной головки. Суставная головка имеет форму, близкую к эллипсу; размер ее в поперечном направлении около 20 мм, в переднезаднем — 10 мм. Внутренний полюс головки расположен дистальнее, чем наружный, продольная ось головки находится примерно под углом 10-30 к фронтальной плоскости. Выпуклая поверхность суставной головки расположена напротив выпуклой поверхности суставного бугорка, что облегчает всевозможные движения. Инконкгруентность сустава выравнивается благодаря двум факторам: 1) суставная капсула прикрепляется не вне суставной ямки, а внутри ее. 2) суставной диск располагается между суставными поверхностями в виде двояковогнутой пластинки, создавая своей нижней поверхностью как бы иную подвижную ямку, более соответствующую суставной головке. Диск — не ста бильное образование, так как к его передней поверхности прикрепляется верх няя часть наружной крыловидной мышцы. Тонус этой мышцы имеет большое значение для нормального расположения подвижного комплекса головка — диск - ямка. Тонус наружной крыловидной мышцы во многом зависит от окклюзии зубных рядов. Суставной диск делит полость сустава на верхнюю и нижнюю изолированные полости, заполненные синовиальной жидкостью. В нижнем отделе происходит ротация головки по отношению к диску, в верхнем — поступательные движения комплекса головка - диск по отношению к суставному бугорку. Толщина диска в центре составляет 1 мм, в переднем отделе — около 2 мм, в заднем отделе — 3 мм [24, 31, 32, 112, 184]. В момент движения нижней челюсти суставная головка смещается к передним, наиболее тонким, отделам диска и при дальнейшем движении устанавливается непосредственно перед ним. При этом наибольшее давление в момент акта жевания приходится на суставной бугорок, а не на тонкую костную пластинку в задней части свода суставной ямки [22, 60, 61, 62]. Максимальный путь, проходимый головкой по отношению к суставной впадине, составляет 15 мм, а по отношению к мениску - 8 мм; следовательно, сам мениск смещается на 7 мм по отношению к впадине сустава [113, 114]. Капсула сустава - соединительнотканная оболочка, которая на височной кости прикрепляется к переднему краю суставного бугорка (спереди) и к краю каменисто-барабанной щели (сзади), на нижней челюсти — к шейке суставного отростка. Толщина суставной капсулы 0,4 — 1,7 мм. Капсула имеет два слоя: наружный (фиброзный) и внутренний (синовиальный). В верхней и нижней полостях сустава содержится синовиальная жидкость. Коэффициент трения в суставе очень низкий, и недостаточность синовиальной жидкости рассматривается как возможная причина заболеваний ВНЧС. Один из патологических процессов в суставе, который связывают с ухудшением смазки, - это явление фиксации или застревания диска, проявляющееся блокированием сустава в положении закрытого рта. Разделение полости сустава на два отдела создает большие компенсаторные возможности. Как и другие суставы, ВНЧС иннервируют самостоятельные нервные ветви. Основным источником иннервации ВНЧС является ушно-височный нерв. Переднюю поверхность капсулы сустава иннервируют веточки жевательного нерва, заднего глубокого височного нерва и наружного крыловидного нерва. Наружную поверхность капсулы иннервирует веточка, непосредственно отходящая от лицевого нерва [39, 80, 83, 221]. Связки сустава подразделяются на внутрисуставные и внесу ставные: первые, короткие и тонкие, расположены между диском и капсулой; вторые представлены латеральной связкой, волокна которой, начинаясь от основания скулового отростка, идут вниз и назад, сходясь на наружной и задней сторонах шейки суставного отростка нижней челюсти. Часть волокон сращена с капсулой сустава. Две другие связки не имеют прямого отношения к суставу, однако в определенной степени обеспечивают стабилизацию нижней челюсти: первая -клиновидно-нижнечелюстная - спускается от угловой ости клиновидной кости к язычку нижней челюсти; вторая - шиловидно-нижнечелюстная - берет начало от шиловидного отростка и прикрепляется к заднему краю челюсти вблизи его угла. Таким образом, экстракапсулярные связки регулируют движения в суставе, интракапсулярные усиливают капсулу сустава. При нормальном объеме движений челюстные связки не растягиваются и не расслабляются, следовательно, не оказывают существенного влияния на функцию нижней челюсти . Вместе с тем W. Freesmeyer, Ch.M. Stehle [195] отмечают, что латеральная связка имеет решающее действие на физиологическое и патологическое направле ние движения. По данным Н. Н. Каспаровой [62], связочный аппарат сустава при воспалительных заболеваниях теряет эластичность и ограничивает движения в суставе. При вторично-деформирующем остеоартрозе рубцовые изменения и оссификация связок могут вызывать почти полную утрату подвижности нижней челюсти [2, 214].
ВНЧС относится к суставам «мышечного типа». Положение нижней челюсти зависит от координированной функции жевательных мышц. Строение ВНЧС дает нижней челюсти 3 степени свободы движений, то есть она может двигаться во всех трех плоскостях: вертикальной, сагиттальной и горизонтальной, или вверх и вниз (открывание и закрывание), вперед и назад, вправо и влево, из стороны в сторону [72].
При движении нижней челюсти в верхнем отделе сустава происходят в основном поступательные движения суставной головки и скольжение диска по скату суставного бугорка, а в нижнем отделе имеют место вращательные движения суставной головки вокруг горизонтальной оси; при этом оба отдела выполняют единую функцию, так как движения совершаются одновременно [161, 207].
Сложное анатомическое строения и кинетика ВНЧС, близость их расположения к массивным костным структурам основания черепа, - все это обуславливает сложность в дифференциальной диагностике заболеваний данной области [48, 184]. Комплекс симптомов в свое время был выделен в синдром Костена, включающий в себя боли в области сочленения, иррадиирущие в шею, ухо, язык; ограничение подвижности нижней челюсти; нарушение слуха; гиперестезию кожи в области сочленений; шум при открывании рта [114, 116].
Метод проведения интерференционной электромиографии латеральных крыловидных мышц
Опрос пациента, т. е. сбор анамнеза образа жизни и анамнеза заболевания, играет большую роль в диагностике. Опрос позволяет изучить жалобы пациента, установить время возникновения субъективных ощущений и последовательность их развития; определить факторы, которые предшествовали возникновению заболевания или явились, по мнению пациента, его причиной. К таким факторам относятся общие заболевания и местные изменения в полости рта (больной зуб, отсутствующие зубы, удаление зубов, изготовление протезов, травмы и воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и др.)
Мышечно-суставные дисфункции ВНЧС характеризуются быстрой утомляемостью и спазмом со стороны жевательных мышц, шумовыми проявлениями в области височно-нижнечелюстного сустава («щелканье», «хруст»), блокированием нижней челюсти при широком открывании рта, ограничением открывания полости рта, иногда сопровождается болевым синдромом.
Некоторые пациенты предъявляют жалобы после ортопедических манипуляций: замен протезов, фиксации коронок и мостовидных протезов, препарирования большого количества зубов, удаления зубов жевательной группы. При этом пациенты жалуются на боль в жевательных мышцах при длительной нагрузке, неудобства при жевании в жевательных мышцах, стук зубов. Данные анамнеза и жалобы мы фиксировали в карту обследования. Осмотр полости рта и пальпация жевательной группы мышц Нарушения в зубочелюстной системе являются пусковым моментом в развитии патологии ВНЧС при наличии эндокринных, психоэмоциональных расстройств и сосудистой патологии. Одной из причин возникновения мышечно-суставной дисфункции является нарушение окклюзионных контактов (дефекты зубных рядов, аномалии зубных рядов и прикуса, разрушенные зубы, неравномерная стертость зубных рядов, неправильно выбранные или изношенные ортопедические конструкции протеза), а также сочетание этих факторов.
При осмотре полости рта фиксировали зубную формулу, оценивали прикус и окклюзионные контакты. Прикус определяли при смыкании челюстей в положении центральной окклюзии по Энглю.
Сагиттальные отклонения устанавливали по соотношению зубов обеих челюстей. При расположении боковых зубов нижней челюсти кпереди по отношению к верхним на половину ширины премоляров обозначали как нейтральный прикус (I класс по Энглю); при расположении нижних боковых зубов дистально по отношению к верхним обозначали как дистальный прикус (II класс по Энглю); при мезиальном расположении нижних боковых зубов обозначали как мезиальный (III класс по Энглю).
Оценивая трансверзальные отклонения во фронтальном отделе, отмечали симметричное или несимметричное расположение срединной линии между резцами верхней и нижней челюсти; определяли вертикальные отклонения во фронтальном отделе по степени перекрывания зубов нижней челюсти зубами верхней челюсти. При перекрывании зубов нижней челюсти на величину коронки оценивали как глубокий, при отсутствии режуще-бугоркового контакта и травме неба - как травмирующий глубокий прикус.
В норме окклюзионная поверхность левых и правых боковых зубов располагается на одном уровне, и при этом нет смещенных зубов. Оценивая окк-люзионную поверхность, обращали внимание на симметричность окклюзионных поверхностей справа и слева. В боковых отделах отмечали наличие или от сутствие групповых контактов щечных бугорков жевательных зубов, балансирующие контакты, которые характеризовались гладкими, стертыми поверхностями. Суперконтакты определяли визуально и при помощи артикуляционной бумаги.
Всевозможные нарушения окклюзии приводят функциональной перегрузке жевательной группы мышц и смещению челюсти. Перестройка функции жевательных мышц обуславливает нарушение топографии элементов ВНЧС, что является причиной микротравмы суставных тканей.
Пальпация жевательных мышц является чрезвычайно важной диагностической процедурой, обязательной для обследования пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС. Об этом методе исследования известно очень много. Особое значение имеет сравнительная пальпация, позволяющая определить характер нарушений и преимущественно пораженную сторону. Мы определяли наличие и интенсивность спазма, гипертрофию и мышечную атонию. В обязательном порядке проводили пальпаторное исследование, собственно жевательной и латеральной крыловидной мышц по Швартцу-Хейесу с обеих сторон (рис.1, 2). Пальпация собственно жевательной мышцы проводилась в области щеки следующим образом: при сомкнутых зубах (в привычном прикусе) определялся передний край жевательной мышцы с обеих сторон, затем пациенту предлагали произвольно расслабиться и отступали пальцами кзади на 1-2 см, чтобы пальпировать середину мышцы.
Результаты клинического исследования пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава
Визуализация элементов ВНЧС комплекса характеризуется следующим: у всех пациентов 1.2 группы наблюдали ограничение смещения суставной головки в положении широко открытого рта на стороне увеличения амплитуды биопотенциалов обследуемой группы мышц, что визуализируется на КТ-томограмме, отмечалось увеличение ширины поперечного сечения жевательной и латеральной крыловидной мышц с одной стороны. Суставные головки располагались асимметрично по отношению к средней линии в среднем на 0,1-0,2 см. Было отмечено незначительное уплощение суставной головки на стороне привычного жевания, увеличение переднее-заднего размера.
У 1.2 группы пациентов симптомы носят миогенный характер. Это связано с привычным односторонним жеванием, которое развивается как следствие асимметричного развития лицевого скелета, в частности тела нижней челюсти. Сторона жалоб является привычной стороной жевания. Ограничение открывания полости рта, которое подтверждается рентгенологической картиной на КТ, связано с явлениями спазма жевательной и латеральной крыловидной мышц. Это подтверждается наличием спонтанной активности биопотенциалов обследуемых мышц и высокой БЭА мышц с одной стороны на ЭМГ.
Следовательно, у пациентов подгруппы 1.2 пусковым моментом в развитии мышечно-суставной дисфункции ВНЧС является асимметрия тела нижней челюсти с укорочением одной стороны, формированием привычного одностороннего жевания, что в свою очередь, ведет к несогласованной работе жевательной группы мышц. Этих пациентов мы определили как пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС гнатического типа.
Пациентка Ш., 26 лет, обратилась с жалобами на умеренную болезненность в околоушно-жевательной области справа, спазм и утомляемость жевательной группы мышц с одноименной стороны. Со слов пациентки, 3 недели назад был удален ретинированный зуб 4.8. После манипуляций она отмечала «щелканье» в области ВНЧС справа; при широком открывании рта - боль в же вательной мышце с противоположной стороны; ограничение открывания полости рта из-за механического препятствия. Предварительный диагноз: мышечно-суставная дисфункция ВНЧС. Объективно: конфигурация лица не изменена, пальпация головок нижней челюсти через наружный слуховой проход безболезненная. Пальпация собственно жевательной мышцы болезненная слева. Рот открывается на 2 см. Пальпация латеральной крыловидной мышцы справа резко болезненная. С противоположной стороны - безболезненная. Прикус нейтральный, жевательная поверхность зубов равномерно стерта со стороны жалоб, т. е. справа. По данным антропометрии, длина тела нижней челюсти со стороны жалоб составила 9,6 см, с противоположной стороны — 10,1 см. На ОПТГ грубых костно-патологических изменений не выявлено. ЭМГ обследование. БЭА средней максимальной амплитуды обследуемых мышц: ЖМ справа - 410 мкВ, ЖМ слева - 311 мкВ; ЛКМ справа - 89 мкВ, ЛКМ слева - 63 мкВ; ДПР справа - 121 мкВ, ДПР слева - 119 мкВ (рис. 37). Выписка из протокола КТ исследования «На КТ получены изображения височно-нижнечелюстных суставов. Суставные головки прослеживаются симметрично, их размеры - 15,8x10,1 мм. В состоянии физиологической окклюзии справа и слева суставная головка занимает центральное положение. В состоянии максимально открытого рта суставные головки смещаются к вершинам суставных бугорков при некотором небольшом ограничении смещения слева. Мышцы жевательной группы незначительно увеличены в поперечном сечении справа» (рис. 38, 39, 40, 41).
Анализ КТ-исследований пациентов с мышечно-суставной дис функцией височно-нижнечелюстного сустава
В соответствии с поставленными целями и задачами нами были обследованы 45 пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС в возрасте 25-35 лет, у которых в анамнезе не было грубых соматических патологий и системных заболеваний. При обследовании были применены следующие методы: клинический, антропометрический, электромиография жевательной группы мышц, ОПТГ, КТ и МРТ. Контрольную группу составили относительно здоровые пациенты в количестве 15 человек без соматических заболеваний, грубых нарушений окклюзии и жалоб со стороны ВНЧС. Контрольная группа была изучена для уточнения функциональных параметров нормы.
Все пациенты основной группы предъявляли жалобы на шумовые проявления со стороны ВНЧС во время жевания или открывания рта, асимметрию лица, напряжение, скованность и быструю утомляемость жевательных мышц при длительной нагрузке, умеренную болезненность в околоушной области, блокирование нижней челюсти при широком открывании рта. По данным литературных источников [8,45,73,82,112] многие авторы отмечают жалобы на болевой синдром у пациентов с мышечно-суставной дисфункции. В нашем исследовании в обследуемую группу не включены пациенты с явно выраженным болевым синдромом.
На основании жалоб обследуемые пациенты разделены на две подгруппы 1.1 и 1.2. Подгруппа 1.1- пациенты преимущественно с жалобами на «щелканье» и «хруст» в области височно-нижнечелюстного сустава составили 19 человек. Подгруппа 1.2 - пациенты преимущественно с жалобами на спазм в области собственно жевательной мышцы, быструю утомляемость при длительной нагрузке, ограничение открывания рта составили 26 человек.
Оценивая жевательную группу мышц, проводили бимануальную пальпацию. Получили следующие результаты: все пациенты подгруппы 1.1 отмечали болезненную пальпацию латеральной крыловидной мышцы на стороне жалоб, что совпадает с данными литературы [64, 138, 168,129]. У пациентов подгруппы 1.2 отмечали умеренную болезненность при пальпации собственно жевательной мышцы и латеральной крыловидной мышцы со стороны жалоб. На противоположной стороне пальпация всей группы жевательных мышц была безболезненная. У 4 пациентов при пальпации жевательной мышцы на стороне противоположной жалобам отмечали болезненные участки в виде уплотнения в толще жевательной мышцы.
Исследуя амплитуду и характер движения нижней челюсти пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС, мы оценивали степень максимального открывания рта: подгруппа 1.1 — не ограничено, в среднем (47-51 мм), сопровождалось девиацией, подгруппа 1.2 - у 11 пациентов открывание рта соответствовало показателям нормы (до 50мм) по данным литературных источников [168]. У 15 пациентов отмечали ограничение открывания рта (35-40мм), которое сопровождалось дефлекцией.
При осмотре полости рта пациентов подгруппы 1.1 отмечали: суперконтакты, односторонние включенные дефекты зубного ряда, односторонние концевые дефекты. Для пациентов подгруппы 1.2 были характерны: неравномерная стертость жевательных бугров, причем больше на стороне жалоб, чем с противоположной стороны, скученность зубов на стороне жалоб, суперконтакты. Нарушений целостности окклюзионной дуги у пациентов подгруппы 1.2 не наблюдали.
По результатам антропометрического исследования выявили, что у пациентов подгруппы 1.1 размеры ветви и тела нижней челюсти были относительно симметричными. У пациентов подгруппы 1.2 отмечали асимметрию лицевого скелета, было зафиксировано одностороннее укорочение тела нижней челюсти, причем укороченная сторона являлась стороной жалоб. По данным многих авторов факторами, способствующими возникновению и развитию «дисфункции» ВНЧС и артроза, являются врожденные укорочения ветви нижней челюсти и др. врожденные деформации лицевого скелета [57,125,129,168].
По данным клинического и антропометрического исследования у пациентов подгруппы 1.2 сторона жалоб являлась укороченной стороной тела нижней челюсти, а у пациентов подгруппы 1.1 на стороне жалоб отмечали укорочение окклюзионной плоскости в виде включенных дефектов, изношенные ортопедические конструкции, суперконтактов, зубов расположенных вне окклюзионной дуги.
Контрольную группу обследовали для выведения параметров нормы биоэлектрической активности латеральных крыловидных мышц. На ЭМГ определяли амплитуду в (мкВ) ЭМГ в период физиологического покоя и при заданной нагрузке. В литературных источниках [13,143,161] приводятся примеры регистрации БЭА латеральных крыловидных мышц ивазивными методиками при помощи игольчатых электродов. Данные нормы амплитуды биопотенциалов латеральных крыловидных мышц в литературе не представлены.
В норме наблюдается симметричная активность одноименных мышц и согласованная их функция. Фоновая активность в покое не превышает 35 мкВ, что отличается от фоновой активности в покое у собственно жевательных мышц и мышц дна полости рта. По данным литературы фоновая активность собственно жевательной мышцы и мышц дна полости рта в покое не превышает 25мкВ [161]. Биоэлектрическая активность (БЭА) латеральных крыловидных мышц в период заданной нагрузки (выдвижение нижней челюсти где — задействованы латеральные крыловидные мышцы), составили в среднем 63-70 мкВ. Электрофизиологические данные амплитуды биопотенциалов собственно жевательной мышцы и мышц дна полости рта в контрольной группе совпадают с показателями, представленными в литературных источниках [12,161].
Всем пациентам подгрупп 1.1 и 1.2 проведено исследование биоэлектрической активности жевательной группы мышц: собственно жевательных мышцы, мышц дна полости рта и латеральных крыловидных мышц.
ЭМГ — исследование пациентов подгруппы 1.1с жалобами на «щелкающий» сустав характеризовалось: увеличением БЭА латеральной крыловидной мышцы на стороне предъявляемых жалоб и повышенной БЭА собственно жевательной мышцы и мышц дна полости рта с противоположной стороны с дос товерностью(Р 0,01), с умеренным обратным коэффициентом корреляции (г=-0,3). Спонтанную активность латеральной крыловидной и собственно жевательной мышцы регистрировали на стороне жалоб.
ЭМГ - исследование пациентов подгруппы 1.2 с жалобами на спазм, быструю утомляемость, умеренную болезненность при длительных нагрузках характеризовалось: увеличением БЭА собственно жевательной и латеральной крыловидной мышцы со стороны укорочения тела нижней челюсти, на которую пациенты предъявляли жалобы. Спонтанная биоэлектрическая активность в состоянии физиологического покоя превышала норму в 2-3 раза. Изменение ЭМГ - активности латеральной крыловидной мышцы на стороне жалоб и ЭМГ - активности собственно жевательной мышцы достоверны (Р 0,01),выявлена умеренная прямая корреляционная зависимость. Достоверность результатов БЭА со стороны жалоб по отношению к противоположной стороне составила (р 0,05). В отличие от жевательных и латеральных крыловидных мышц, работа мышц ДПР сопровождалась наличием спонтанной активности с противоположной стороны в 1,5 раз превышающая норму (р 0,05), выявлена умеренная обратная корреляция (г= -0,5) по отношению к ЭМГ показателям собственно жевательной мышцы в состоянии покоя на стороне противоположной жалобам.
![Оптимизация диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности [Электронный ресурс]](/i/i/4430/184518.png "Оптимизация диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности [Электронный ресурс] Шаповалов Алексей Геннадьевич")
