Введение к работе
Хронический генерализованный пародонтит по клинической и социально-экономической значимости занимает важное место в структуре стоматологической патологии [Тарасова Ю.Г., Мосеева М.В., 2011; Hidhfield J., 2009]. Для хронического пародонтита в последние годы характерны неуклонный рост заболеваемости, несвоевременность диагностики, рефрактерное течение процесса, трудности в достижении стойкой ремиссии, связь с соматической патологией, что определяет актуальность повышения эффективности диагностики и лечения воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта [Лепилин А.В. и соавт., 2008; Зорина О.А. и соавт., 2012].
Циррозы печени имеют высокую распространенность, неуклонную тенденцию к росту заболеваемости и серьезный прогноз, что позволяет их по праву отнести к наиболее значимой патологии человека [Хазанов А.И. и соавт., 2007; Crombie I.K. et al., 2011]. Циррозы печени являются одной из основных причин смерти лиц трудоспособного возраста и составляют до 30 случаев на 100000 населения [Яковенко А.В. и соавт., 2012; Lefton Н.В. et al, 2009]. При циррозе печени в патологический процесс вовлекается весь организм, в том числе и ротовая полость [Бурневич Э. и соавт., 2001; Гарбузенко Д.В., 2007; Топчеева О.Н. и соавт., 2009]. При циррозе печени имеется ряд механизмов, определяющих воспаления в пародонте: эндогенная интоксикация, иммунный и эндокринный дисбаланс, нарушения микроциркуляции, изменения минерального обмена, дефицит витаминов и микроэлементов [Цепов Л.М. и соавт., 2004; Мухорамова И.С, Корой П.В., 2013]. Воспалительно-деструктивные изменения пародонта, в свою очередь, способствуют эндотоксемии и становятся фактором риска декомпенсации патологии печени [Горбачева И.А., 2002].
Спектр патологии ротовой полости при циррозах печени включает поражение слизистой оболочки ротовой полости, слюнных желез, пародонта [Васильев А.Ю и соавт., 2003; Цепов Л.М., 2006; Sulka A. et al, 2006]. Однако данные о распространенности, представления о механизмах формирования хронического пародонтита при заболеваниях печени, об эффекте лечения немногочисленны [Фазылова Ю.В., 2004]. Это определяет актуальность изучения клинических особенностей и механизмов формирования хронического генерализованного пародонтита у пациентов с циррозами печени.
Приоритет в современной концепции патогенеза генерализованного пародонтита отводится снижению резистентности тканей пародонта к бактериальной инвазии на фоне хронической соматической патологии [Цепов Л.М. и соавт., 2005]. Среди факторов защиты пародонта важное значение имеет состояние нейрогуморальной регуляции ротовой полости и иммунной системы [Осадчук М.А., Булкина Н.В., 2007; Culter C.W., Jotwani R., 2004]. Представляет интерес изучение роли дендритных клеток десны (CD35), клеток десны, продуцирующих серотонин и VEGF, как регуляторов иммунной защиты, микроциркуляции, регенерации в анализе механизмов формирования и оптимизации лечения пародонтита на фоне циррозов печени.
Дополнительно у пациентов с пародонтитом на фоне цирроза печени может быть использован медицинский озон, обладающий разнообразными биологическими эффектами (антибактериальным, противовоспалительным и иммуномодулирующим) [Безрукова И.В., 2008; Gupta G., Mansi В., 2012].
В связи с вышеизложенным, очевидна актуальность углубленного изучения клинических, патогенетических особенностей и оптимизации лечения хронического пародонтита у пациентов с циррозами печени.
Цель исследования
Разработка новых диагностических, прогностических критериев хронического генерализованного пародонтита у пациентов с циррозами печени и оценка эффективности комплексного лечения сочетанной патологии с применением медицинского озона.
Задачи исследования
-
Определить частоту и клинические особенности различных вариантов хронического генерализованного пародонтита при циррозах печени.
-
Изучить инструментальные показатели костной прочности, выделить значимые факторы риска прогрессирования остеопении и резорбции альвеолярных отростков у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне циррозов печени.
-
Провести анализ биохимических показателей костного метаболизма в ротовой жидкости у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне циррозов печени, сопоставить полученные результаты с этиологией и стадией патологического процесса в печени.
-
Определить плотность экспрессии клеток десны, иммунопозитивных к серотонину, сосудисто-эндотелиальному фактору роста и дендритных клеток у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в сопоставлении с этиологией и стадией циррозов печени.
-
Оценить эффективность метода озонотерапии в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита на фоне циррозов печени.
Личный вклад автора в проведенное исследование Все приведенные в работе данные получены лично автором, как на этапе постановки цели и задач исследования, разработки методических подходов, так и при клиническом обследовании и лечении пациентов с хроническим пародонтитом на фоне циррозов печени, при проведении инструментальных исследований, иммуноферментного анализа маркеров костного метаболизма в ротовой жидкости и иммуногистохимического исследования десны, при статистической обработке, анализе и обобщении полученных результатов, при написании и опубликовании научных работ, при написании и оформлении рукописи диссертации, при апробации и презентациях результатов исследований на конференциях, съездах, конгрессах.
Научная новизна исследования
Определены характерные клинические проявления хронического
генерализованного пародонтита в зависимости от класса и этиологии цирроза
печени. Уточнен вклад системного остеопороза в развитии хронического
пародонтита у пациентов с циррозами печени. Впервые при хроническом
пародонтите различной степени тяжести на фоне циррозов печени установлено диагностическое значение изменений в ротовой жидкости биохимических маркеров костного ремоделирования. Впервые показано значение изменений экспрессии клеток десны, иммунопозитивных к серотонину, CD35 и VEGF, в формировании и течении хронического пародонтита на фоне циррозов печени. Впервые установлена связь указанных компонентов нейроэндокринной системы со степенью выраженности структурных изменений пародонта. Впервые выполнен анализ эффективности использования медицинского озона в комплексном лечении хронического пародонтита при циррозах печени.
Практическая ценность исследования
Предложены новые критерии диагностики и оценки эффективности
лечения генерализованного пародонтита на фоне циррозов печени с учетом
клинических, морфологических, микробиологических показателей,
морфометрических показателей CD35 и эпителиоцитов десны, иммунопозитивных к серотонину, VEGF, что позволяет оценить степень выраженности патологического процесса в пародонте при циррозах печени. У пациентов с генерализованным пародонтитом на фоне циррозов печени для оценки состояния костной ткани альвеолярного отростка, наряду с ортопантомографией, предложено определение в ротовой жидкости показателей костного метаболизма: остеокальцина и С-терминального телопептида коллагена 1 типа, sRANKL и остеопротегерина. Это позволяет выделить группы пациентов с высоким риском остеопороза и для проведения патогенетической терапии. Предложено применение полоскания ротовой полости озонированным раствором и аппликаций озонированного масла в комплексном лечении хронического пародонтита на фоне циррозов печени.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Развитие и тяжесть течения хронического генерализованного
пародонтита у пациентов с циррозами печени связаны с многокомпонентной
бактериальной экспансией в ротовой полости, активацией резорбции костной
ткани и нейроэндокринным дисбалансом. Степень выраженности структурных
изменений пародонта связана с тяжестью патологического процесса в печени.
2. В формировании хронического генерализованного пародонтита у
пациентов с циррозами печени имеет значение повышение экспрессии
эпителиальных клеток десны, иммунопозитивных к серотонину, и снижение
экспрессии клеток, иммунопозитивных к CD35 и VEGF. Снижение экспрессии
клеток, иммунопозитивных к VEGF и CD35, является характерной
морфологической особенностью пародонтита на фоне цирроза печени в отличие
от пародонтита без фоновой соматической патологии.
3. Анализ содержания sRANKL и остеопротегерина в ротовой жидкости
при хроническом генерализованном пародонтите на фоне циррозов печени
может служить ранним маркером расстройств костного гомеостаза и критерием
эффективности лечения.
4. Включение медицинского озона в комплексную схему лечения
хронического генерализованного пародонтита у пациентов с циррозами печени
индуцирует ремиссию хронического генерализованного пародонтита.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования опубликованы в учебном пособии для врачей-терапевтов «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения (алгоритмы)», утвержденном УМО РФ (Саратов: Изд-во СГМУ, 2010). Результаты исследования используются в учебном процессе кафедр стоматологического и терапевтического профилей Саратовского государственного медицинского университета имени В.И. Разумовского. Методы исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику отделения терапевтической стоматологии Консультативной поликлиники Клинической больницы им. СР. Миротворцева; ММУ «Стоматологическая поликлиника №3» и ММУ «Стоматологическая поликлиника №8» г. Саратова, стоматологической клиники «Медстом» г. Саратова; гастроэнтерологического отделения Клинической больницы №3 им. СР. Миротворцева. По результатам диссертационного исследования получены 2 патента на полезные модели и изобретение.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 14-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008); X международных конгрессах «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2009); 15-й, 16-й Российских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва, 2010, 2011); 16-м, 17-м Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2009, 2010); 11-м, 14-м Международных Славяно-Балтийских научных форумах «Санкт-Петербург-Гастро» (Санкт-Петербург, 2009, 2012); совместной научной конференции кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, терапии педиатрического и стоматологического факультетов и терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Министерства здравоохранения России» (Саратов, 2013). По теме диссертации опубликованы 15 работ, из них - 4 в журнале перечня ВАК Минобрнауки РФ; получены 2 патента на изобретения и полезные модели.
Структура и объем работы
Диссертация включает в себя введение, обзор литературы, главу, посвященную описанию материалов и методов исследования, 2 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический список. Работа представлена на 147 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 24 рисунками. Список литературы содержит 250 источников, из них 135 отечественных и 115 иностранных.
