Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Роль местных и системных этиопатогенетических детерминантов в развитии стоматологических заболеваний (Обзор литературы) 14
1.1. Значение местных факторов риска заболеваний пародонта в нарушении баланса между бактериальной инвазией и пародонтальной реакцией 14
1.2. Общемедицинские аспекты основных стоматологических заболеваний 23
1.3. Выраженность патологических изменений органов полости рта при сахарном диабете 35
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 53
2.1. Общая характеристика клинико-эпидемиологического и биохимического материала 53
2.2. Методы исследования 64
2.2.1. Методика определения индекса нуждаемости в лечении заболеваний пародонта при сахарном диабете 65
2.2.2. Методика количественной и качественной характеристики десневой жидкости при заболеваниях пародонта у
больных сахарным диабетом 66
2.2.3. Методы исследования вкусового восприятия у больных сахарным диабетом 67
2.2.3.1. Метод определения порогов вкусовой чувствительности у лиц сахарным диабетом 68
2.2.3.2. Метод изучения функциональной мобильности рецепторных элементов полости рта при сахарном диабете 68
2.2.4. Методика изучения структурно-функциональной организации интерфазных ядер эпителия десны 69
2.2.5. Метод прогнозирования воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта в пространстве состояний при сахарном диабете на основе математического моделирования..70
2.2.6. Методика статистической обработки материала 74
ГЛАВА 3. Результаты анализа эпидемиологической ситуации по изучению распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний у больных сахарным диабетом 76
3.1 Эпидемиологическая оценка частоты и структуры кариеса зубов при сахарном диабете у населения Республики Таджикистан ' 76
3.2. Результаты эпидемиологического анализа распространенности и интенсивности заболеваний пародонта у лиц с нарушением глюкозного гомеостаза 94
3.3. Клинико-гигиеническая и индексная оценка состояния органов полости рта у больных сахарным диабетом 101
3.4. Распространенность хронического генерализованного пародонтита в зависимости от типа сахарного диабета 117
ГЛАВА 4. Результаты биохимической оценки среды полости рта при заболеваниях пародонта в зависимости от степени нарушения глюкозного гомеостаза 121
4.1. Исходное значение лизоцимной активности смешанной слюны у больных сахарным диабетом 121
4.2. Исходное значение фосфатазной активности смешанной слюны больных сахарным диабетом с наличием генерализованного пародонтита 124
4.3. Количественная оценка десневой жидкости при хроническом генерализованном пародонтите у больных сахарным диабетом 128
ГЛАВА 5. Результаты структурно-функционального анализа вкусовой сенсорной системы и интерфазных ядер слизистой оболочки десны при сахарном диабете 132
5.1. Структурно-функциональное состояние вкусовой сенсорной системы у больных с заболеваниями пародонта в зависимости от степени гликемического нарушения 132
5.2. Результаты цитологического исследования кариограмм десневого эпителия при пародонтите у пациентов, страдающих сахарным диабетом 135
ГЛАВА 6. Отдаленные результаты лечения генерали зованного пародонтита у больных сахарным диабетом 141
6.1. Клинико-индексная оценка отдаленных результатов интегрированного лечения генерализованного пародонтита у больных сахарным диабетом 141
6.2. Биохимическая оценка результатов лечения хронического генерализованного пародонтита при сахарном диабете 155
6.3. Вероятность интенсивности перехода пародонта из одного патологического состояния в другое с использованием математического подхода у больных сахарным диабетом 163
Обсуждение полученных результатов 167
Выводы 188
Практические рекомендации 191
Список литературы 192
- Общемедицинские аспекты основных стоматологических заболеваний
- Метод определения порогов вкусовой чувствительности у лиц сахарным диабетом
- Клинико-гигиеническая и индексная оценка состояния органов полости рта у больных сахарным диабетом
- Биохимическая оценка результатов лечения хронического генерализованного пародонтита при сахарном диабете
Введение к работе
Актуальность работы. В публикациях последних лет (Мингазов Г.Г. c соавт., 2001; Ainamo J. et al., 2000; Albrecht M. et al., 2006) отмечается увеличение распространенности сахарного диабета с тенденцией к неуклонному росту. По данным ВОЗ (2002) во всем мире насчитывалось около 150 млн человек, страдающих сахарным диабетом. Сахарный диабет – одно из самых тяжелых и распространенных системных заболеваний, влияющих на состояние зубочелюстной системы (Еловикова Т.М., 1999; Лемецкая Т.И., 1998; Westfelt E. Et al., 2003).
Изменения со стороны челюстно-лицевой области при сахарном диабете множественны и зависят от уровня гликемического контроля, длительности данной патологии. Наибольший интерес для изучения главной причины потери зубов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа представляют микроангиопатии, к которым относят заболевания пародонта (Орехова Л.Ю., 2001; Taylor G.W. et al., 2001; Taylor G.W., 1999). Следовательно, лечение и профилактика сахарного диабета и его осложнений в полной мере невозможны без качественной стоматологической помощи.
По мнению ряда авторов (Fouad A. et al., 2003; Galea H. et al., 2006), пародонтит у больных сахарным диабетом встречается в 100% случаев. Одна из наиболее частых причин резистентности генерализованного пародонтита к местному лечению – наличие у больного не диагностированной сопутствующей патологии, что значительно снижает эффективность пародонтологического лечения (Syrjala A.M. et al., 2004; Syrjala A.M. et al., 2003).
Частое стоматогенное проявление сахарного диабета вызывает потребность в разработке объективных критериев оценки состояния тканей пародонта. Таким критерием, несомненно, является десневая жидкость, как физиологическая среда организма, содержащая различные клетки и вещества, а ее количество позволяет оценить изменения пародонта (Боровский Е.В. c cоавт., 1998; Цепов Л.М. с соавт., 2002; Bedia S. et al., 2006). Тем не менее, следует отметить, что вопрос о динамике количества десневой жидкости при заболеваниях пародонта у лиц с сахарным диабетом в зависимости от тяжести нарушения углеводного обмена слабо освещен в литературе.
По сведениям P. Hayden (132) начинается диабет как болезнь обмена, а заканчивается как сосудистая патология. Работая в этом направлении, авторы (Цветкова М.С., 2001; Цепов Л.М. с соавт., 2003; Barber A.J., 2003) утверждают, что первыми признаками сахарного диабета являются макро- и микрососудистые нарушения со стороны органов полости рта. Это способствует возникновению парестезии, ксеротомии, трофическим расстройствам слизистой оболочки, грибковым поражениям различных отделов полости рта и пр.
Есть предположение о том, что нарушение вкусового восприятия, возможно, связано с изменением иннервации вкусовых сосочков языка при сахарном диабете 2 типа (Балин В.Н. с соавт., 1995; Цепов Л.М. с соавт., 2003; Page R.C., 2006). На основании литературного анализа приходится утверждать, что исследований вкусовой чувствительности, особенно к сладкому, у больных сахарным диабетом проводилось недостаточно. В этом направлении имеются лишь отдельные работы (Westfelt E. et al., 2003), указывающие на снижение вкусовой чувствительности к сладкому у больных сахарным диабетом. Однако четкой корреляции между нарушением вкуса и степенью нарушения гликемического уровня, а также длительностью диабета авторами не проведено.
С учетом вышеизложенного, исследование вкусовой чувствительности у больных сахарным диабетом является актуальной задачей как диабетологии, так и стоматологии, требует изучения и системного анализа с позиций доказательной медицины.
Слизистая оболочка полости рта обладает барьерной функцией, которая во многом определяется состоянием её эпителия (Курякина Н.В., 2003). С другой стороны, защитные свойства и изменения слизистой рта во многом зависят от заболеваний внутренних органов и систем (Миллер В.Д., 1998). Одним из наиболее ранних признаков изменения состояния слизистой оболочки полости рта, являются изменения структурно-функциональной организации интерфазных ядер буккального эпителия (Ризнык С.С. с соавт., 1991).
Учитывая изложенное, нам представляется, что изучение состояния структурно-функциональной организации интерфазных ядер десневого эпителия при хроническом генерализованном пародонтите на фоне сахарного диабета позволит оценить степень компенсации эндокринного заболевания.
Цель исследования: Изучение особенностей развития заболеваний пародонта, клинико-биохимических и морфологических параметров среды и тканей пародонта, разработка оптимального алгоритма пародонтологического лечения с оценкой их эффективности у лиц с сахарным диабетом.
Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:
1. Изучение распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний у больных сахарным диабетом.
2. Исследование клинического состояния тканей пародонта с использованием современных индексов в зависимости от тяжести нарушения углеводного обмена.
3. Сравнительное исследование по изучению лизоцимной и фосфатазной активности смешанной слюны в зависимости от тяжести генерализованного пародонтита у больных сахарным диабетом.
4. Количественная оценка десневой жидкости при хроническом генерализованном пародонтите у больных сахарным диабетом.
5. Изучение структурно-функционального состояния вкусовой сенсорной системы и интерфазных ядер слизистой оболочки десны в зависимости от степени компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом.
6. Математическое моделирование вероятности интенсивности перехода генерализованного пародонтита из одного патологического состояния в другое.
7. Проведение клинико-биохимической оценки отдаленных результатов лечения генерализованного пародонтита у больных сахарным диабетом.
Научная новизна. Впервые в Республике Таджикистан проведены клинико-эпидемиологическое изучение основных стоматологических заболеваний у больных сахарным диабетом и количественно-биохимическая характеристика десневой жидкости при хроническом генерализованном пародонтите в зависимости от степени компенсации углеводного обмена.
Определено состояние глюкозного гомеостаза при заболеваниях пародонта для качественной характеристики сенсорной функции и оценки эффекторного компонента вкусового восприятия у лиц с сахарным диабетом.
Впервые у больных сахарным диабетом с позиций математического моделирования разработана и обоснована рациональность применения лечебно-профилактических средств пародонтологического воздействия. Оценены отдаленные результаты эффективности пародонтологического лечения с использованием клинико-биохимических методов оценки среды и органов полости рта.
Практическая значимость работы. Результаты эпидемиологических исследований имеют большое значение в решении исследуемых проблем, так как они позволяют оценить распространенность и интенсивность заболеваний пародонта и совершенствовать качество планируемой пародонтологической помощи путем активного интегрированного усилия с эндокринологами.
Лечебно-профилактический комплекс благоприятно воздействует на течение заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом и позволяет избирательно снизить интенсивность воспалительно-деструктивных процессов в пародонте в зависимости от степени компенсации гликемического нарушения.
Применяемые стоматологические методы диагностики диабетической сенсорной нейропатии с использованием метода пороговой густометрии и определения функциональной мобильности вкусовых сосочков языка способствуют ранней диагностики болезни пародонта и уменьшению числа поздних пародонтологических осложнений, а также повышению эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий стоматологического характера.
Полученные новые данные о вкусовой сенсорной нейропатии сосочков языка могут быть использованы при проведении лекций и практических занятий для студентов медицинских вузов старших курсов, на факультетах повышения квалификации врачей стоматологов, эндокринологов и факультетах повышения квалификации преподавателей медицинских вузов.
Внедрение результатов исследования. Исследования клинического состояния тканей пародонта при сахарном диабете, изучение структурно-функционального состояния вкусовой сенсорной системы и интерфазных ядер слизистой оболочки десны в зависимости от степени компенсации углеводного обмена, разработка алгоритма диагностических признаков и рекомендаций по применению лечебно-профилактических средств при заболеваниях пародонта на фоне углеводного нарушения, проведение клинико-биохимической и цитологической оценки отдаленных результатов лечения хронического генерализованного пародонтита у больных сахарным диабетом внедрены в работу стоматологического отделения Центральной городской поликлиники, хозрасчетных стоматологических поликлиник г. Душанбе (ПОО «Мармар», ООО «Стоматолог», ООО «Раддод»).
Опубликованные по теме диссертации материалы используются в учебном процессе на профильных кафедрах Московского государственного медико-стоматологического университета и Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.
Основные положения выносимые на защиту:
1. Эпидемиологическая оценка распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний у больных сахарным диабетом в различных климатогеографических зонах проживания.
2. Особенности вкусового восприятия при хроническом генерализованном пародонтите в зависимости от степени гликемического нарушения и длительности основного заболевания.
3. Количественно-биохимическая характеристика десневой жидкости в зависимости от степени компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом.
4. Особенности структурно-функционального состояния вкусовой сенсорной системы и интерфазных ядер слизистой оболочки десны при заболеваниях пародонта у лиц с сахарным диабетом.
Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на годичной конференции Таджикского государственного медицинского университета с международным участием (2004, 2005, 2006, 2007); конференциях молодых ученых ТГМУ (2005, 2006, 2007); на Международной конференции стоматологов «Две грани стоматологии: наука и здоровье» (2005); на заседании президиума Международной ассоциации стоматологов Республики Таджикистан (2007, 2008); на заседание президиума Таджикского отделения Международной академии высшей школы (Душанбе, 2008); на ежегодной научно-практической конференции «Проблемы реформирования высшего образования и развитие науки в Республике Таджикистан» (2009); на совместном заседании Международной ассоциации стоматологов Республики Таджикистан и профильных кафедр ТГМУ (2009);
Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено на заседании кафедры госпитальной терапевтической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета (2010).
Личный вклад автора заключается в проведении клинико-эпидемиологического обследования органов и тканей полости рта у 1055 больных сахарным диабетом, 58 цитологических анализов десны у лиц с компенсированной (33 человек), суб- (18 человек) и декомпенсированной (7 человек) формой гликолитического нарушения, 1080 биохимических анализов ротовой жидкости у 104 больных исследуемых групп (20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60 лет и старше) до пародонтологического лечения (300 анализов), на 15, 30 сутки (соответственно 202, 200 анализов ) и 6, 12 мес после ее реализации (соответственно 198, 180 анализов). Автор лично участвовал в проведении клинико-эпидемиологического обследования околозубных тканей, биохимического исследования ротовой жидкости и цитологического анализа десны. Разработан метод прогнозирования воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта в пространстве состояний при сахарном диабете на основе математического моделирования. Анализ полученных результатов и 70% статистической обработки проводились автором самостоятельно. Доля участия автора в накоплении научной информации более 80%, а в обобщении и анализе полученных результатов - до 100%.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 50 научных работ, из них 1 монография и 13 статей в журналах, поименованных в Перечне ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа изложена на 214 страницах компьютерного текста. В нее включено 31 таблиц, 28 рисунков. Список литературы состоит из 217 источников, в том числе 105 – литературные источники СНГ и 112 – дальнего зарубежья.
Общемедицинские аспекты основных стоматологических заболеваний
Углубленное изучение болезней пародонта во многих странах мира значительно обогатило знание этой проблемы. Выявлен ряд этиологических факторов заболеваний (12, 81), выяснены отдельные стороны механизма развития процесса (26, 49, 215), уточнены дифференциально-диагностические, клинические и микробиологические признаки (7, 80, 196).
Важнейшим местным фактором этиопатогенеза заболеваний пародонта является бактериальная колонизация поверхности зубов в виде бактериальных бляшек (14, 52), инвазия бактерии в ткани пародонта с выделением разнообразных воспалительных медиаторов (145, 207), факторов протеолиза (47, 178).
Развитие исследований по данной проблеме можно разделить на три основных направления. Первое из них изучает формирование и распространенность зубных бляшек (39, 53). Вторая группа исследований посвящена определению бактериальной микрофлоры бляшек (15, 28, 83), ее состава (59, 96) и связи с поражениями пародонта (143, 176). Третье направление, особенно интенсивно развивающееся в настоящее время, исследует пути и механизмы бактериальной инвазии в ткани пародонта (45, 82, 194) и их деструктивное воздействие (35, 138, 211).
Перечисленные местные факторы в свою очередь находятся под контролем ряда защитных механизмов, способных ограничить бактериальную инвазию (25, 42, 141) и её поражающее воздействие на ткани пародонта (29, 42). Подобные механизмы включают антибактериальный эффект среды полости рта (1, 10, 39), иммунные реакции (33, 34, 60), генетические факторы (84, 96), эндокринный дисбаланс (31, 36, 127), наличие системных соматических (47, 64, 170) и инфекционных (60, 84, 97) заболеваний, которые в конечном итоге могут усилить патогенное воздействие местных факторов экосистемы полости рта на состояние тканей пародонта.
Стоматологические проявления некоторых эндокринных расстройств имеют важное диагностическое значение, так как они часто опережают проявление общих клинических симптомов основного заболевания (51, 129, 146).
Усиление бактериальной агрессии при эндокринных нарушениях определяется не только влиянием на развитие и распространение зубных бактериальных бляшек (45, 137), но и на чувствительность тканей к их вирулентным факторам (61, 108, 153,). Факторы эндокринного дисбаланса вызывают генерализованные пародонтальные изменения (116, 131).
Органы и ткани ротовой полости находятся в тесной связи с различными внутренними органами и системами человека, поэтому большая группа поражений слизистой полости рта возникает вследствие заболевания тех или иных внутренних органов (121, 169, 203).
Появление заболевания пародонта отражает общее поражение организма тем или иным системным заболеванием (113, 152, 159). Увеличение частоты заболеваний пародонта и особенно тяжёлых форм пародонтита и атрофических поражений пародонта при системных заболеваниях отмечалось и другими авторами (48, 135).
Многие исследователи (94, 140, 163) считают, что изменение динамики заболеваний пародонта, прежде всего, связаны с нарастанием тяжести общесоматического заболевания. Системный уровень такого анализа исследует общее состояние защитных механизмов, которые определяют потенциальные способности организма к реакции на патогенный стимул (52, 107, 165). Внедрение иммунофлуоресцентного анализа и методов детекции ДНК отдельных бактерий позволило P.Eicholz с соавт. (134) установить ведущую роль около 30 типов микроорганизмов в развитии и профилактике поражений пародонта. Подчёркивая наступление новой эры пародонтальной микробиологии, авторы предложили собственную гепотезу деструктивных поражений пародонта.
Y.Teng (202) сообщает, что при заболеваниях пародонта Т-хелперы (СД4) играют центральную роль в первичном иммунном ответе и активируют цитотоксические Т-лимфоциты (СД8) за счёт продукции интерлейкина-2 (IL-2). Активированные СД8 Т-киллеры связываются с поверхностью чужеродных клеток и уничтожают их, высвобождая деструктивные соединения (перфорины). К аналогичному мнению пришли и другие исследователи (144, 162, 180, 197, 199).
При воспалительно-деструктивных заболеваниях пародонта, распознав чужеродный антиген, Т-хелперы высвобождают комплекс интерлейкинов, которые стимулируют В-лимфоциты, вызывая их трансформацию и антителообразование (177, 217).
В исследованиях J.I. Alvares (149) фигурируют различные представители бактериальной микрофлоры, связанные с развитием и прогрессированием поражений пародонта. G.E. Salvi et al. (191) попытались примирить существующие противоречия, выдвинув унифицированную концепцию бактериальной теории этиопатогенеза поражений пародонта. Развиваясь в других исследованиях (19, 122, 130), эта теория приобрела наибольшую популярность и стала основой для разработки данной проблемы в настоящее время. Зубные бляшки являются важнейшим компонентом зубного налета, представляя собой морфологический субстрат бактериальной колонизации пародонта (105, 112,189).
У больных, длительно страдающих артериальной гипертензией, доказано увеличение интенсивности поражения пародонта, верифицируемое расчётами различных пародонтальных индексов. Состояние пародонта исследовалось в группе больных атеросклерозом и атеросклерозом в сочетании с артериальной гипертензиеи, поскольку практически невозможно было выделить группу подобных больных без сопутствующего атеросклеротического поражения сосудистой сети. В обеих группах по сравнению с контрольной выборкой достоверно увеличивалась частота заболеваний пародонта (124).
Предложенная авторами (13, 55, 68) концепция лечения заболеваний пародонта включает как основу сочетание обработки корней с антимикробной и модифицирующей терапией, оттеснившими агрессивное хирургическое лечение на второй план. В указанном аспекте другие исследователи (88, 133) справедливо подчёркивают, что необходимо достичь по возможности полной регенерации ранее разрушенного соединительнотканного матрикса и костной ткани.
По определению S. Hamada (145) микробиологические детерминанты заболеваний пародонта включают колонизацию бляшек специфическими видами бактерий «агрессивных» клональных типов, которые могут размножаться в достаточной степени в экосистеме бляшек и для которых реакции организма хозяина обеспечивают возможность реализовать вирулентные воздействия в виде воспалительных и деструктивных поражений пародонта.
Метод определения порогов вкусовой чувствительности у лиц сахарным диабетом
Нами в период с 2004 по 2009 гг. в клинике кафедры эндокринологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино проведено комплексное обследование стоматологического статуса 1055 больных сахарным диабетом. При поступлении пациентов в клинику проводилось комплексное клиническое обследование эндокринолога, терапевта, невропатолога, стоматолога и других узких специалистов. Тщательно собирался анамнез, анализировались результаты, полученные при обследовании больных специалистами с использованием лабораторных методов исследования. На основании результатов клинических и лабораторных исследований ставился диагноз сахарного диабета, определялась тяжесть, длительность заболевания, наличие осложнений и сопутствующей патологии.
Основную группу составили больные с заболеваниями пародонта и сахарным диабетом I и II типа различной степени тяжести в возрасте от 20 до 60 лет и старше, среди которых 627 женщин и 428 мужчин. Длительность сахарного диабета среди обследованных колебалась от 1 года до 27 лет.
Повозрастное распределение пациентов основной группы в зависимости от пола выглядит следующим образом. В возрасте 20-29 лет соотносительное распределение мужчин и женщин соответственно составило 127 (20,3%) и 74 чел. (17,3%). Количество обследованных лиц в возрастных группах 30-39 и 40-49 лет соответствовало 123 (19,6%), 80 (17,5%) и 129 (20,6%), 92 (20,3%) при среднецифровом значении исследуемых показателей 117 (18,6%), 96 (22,4%) и 131 (20,9%), 96 (22,4%) в возрастных группах 50-59 и старше 60 лет (рис. 1).
Среди обследованных контрольной группы процентное распределение в зависимости от пола в среднем составило 55,2 (291 чел) и 44,8 (236 чел.) (табл. 1).
Описывали диабетологический статус обследованных лиц основной группы. Впервые выявленный сахарный диабет верифицировался у 283 (26,8%) больных. Длительность сахарного диабета до 5-ти лет оказалась у 351 (33,2%) больных, до 10-ти лет - у 209 (19,8%), более 20-ти лет - у 212 (20,2%) больных (рис. 2). сахарного диабета В зависимости от течения сахарного диабета обследованные были разделены на три группы: первую группу составили 547 (51,9%) пациентов с компенсированным течением исследуемой патологии, вторую — 411 лиц с субкомпенсированным течением углеводного нарушения (39,0%), третью — обследованные с декомпенсированным течением сахарного диабета (соответственно 97 чел. - 9,1%).
В первую группу были включены больные с компенсированным течением сахарного диабета, среди которых в результате лечения эндокринной патологии наблюдались нормогликемия и аглюкозурия. Вторую группу сформировали из пациентов с наличием субкомпенсированной формы сахарного диабета, среди которых отмечалась умеренная гипергликемия (содержание глюкозы в сыворотке крови не более 13,9 мкмоль/л) и глюкозурия, не превышающая 50 г/сут. В третью группу вошли больные с декомпенсированным течением сахарного диабета, у которых гипергликемия и глюкозурия превышали границы, отмеченные для второй группы, а также наблюдалась ацетонурия, несмотря на проводимое лечение.
В ходе клинического обследования выяснилось, что в возрасте 20-29 лет абсолютное количество лиц с компенсированной формой сахарного диабета составило 95 чел. при процентном значении 51,1%. В данной возрастной группе субкомпенсированное и декомпенсированное течение исследуемой патологии составило соответственно 39,8 и 9,1%.
Соотносительное распределение обследованных лиц с компенсированной, суб-, декомпенсированной формой сахарного диабета в возрастных группах 30-39 и 40-49 лет составило соответственно 52,2%, 39,9%, 7,9% и 50,2%, 35,8%, 14,0%. Абсолютное количество пациентов с аналогичными течениями сахарного диабета в возрастных группах 50-59, 60 лет и старше соответствовало 116 (54,5%), 85 (39,9%), 12 (5,6%) и 119 (51,3%), 92 (39,6%), 21 (9,1%). Усредненные значения обследованных лиц с разными течениями углеводного нарушения в абсолютном количестве составили соответственно 547, 411 и 97 чел. при процентном распределении 51,9, 39,0 и 9,1 (табл.2).
Расчет достоверного числа эпидемиологических наблюдений у больных сахарным диабетом осуществлялся по формуле бесповторной репрезентативной выборки, с учетом численности генеральной совокупности. Рассчитанная по данной формуле минимальная численность выборочной совокупности больных сахарным диабетом должна составлять не менее 750 чел. Таким образом, общая численность обследованных, данные которых будут использованы для эпидемиологического анализа, составляет более чем 150 человек в каждой возрастной группе. Такое количество обследованных больных с углеводным нарушением соответствует требованиям, предъявляемым к планово-нормативным исследованиям.
В ходе эпидемиологического осмотра обследованы лица следующих возрастных групп: 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60 лет и старше. Единый методический подход к выявлению и оценке патологии ротовой полости обеспечен путем заполнения на каждого обследованного «Комбинированной карты ВОЗ для стоматологического исследования и определения нуждаемости в лечении». В карте заполняли зубную формулу, отмечали характер прикуса, целостность зубных рядов. Выявляли наличие кариеса и его осложнений, некариозных поражений зубов (горизонтальная и вертикальная патологическая стираемость зубов, клиновидные дефекты, эрозии эмали и др.), наличие гиперестезии твердых тканей, качество имеющихся пломб и ортопедических протезов.
Эпидемиологическая оценка пародонтологического статуса у больных сахарным диабетом в зависимости от степени компенсации углеводного обмена проводилась на основании подробного анализа нуждаемости пациентов в лечении заболеваний пародонта. Комплексная оценка нуждаемости пациентов в лечении воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта с использованием эпидемиологического подхода отражала реальную картину поражений пародонта во всей ее полноте, дала воспроизводимые эпидемиологические показатели у одного и того же больного и позволяла получать результаты обследования стоматологического статуса, которые корректно обрабатывались статистическим методом. Изучение стоматологического статуса у больных сахарным диабетом и лиц контрольной группы с использованием карты ВОЗ позволило рассчитать следующие показатели: распространенность кариеса зубов (в % к числу обследованных); интенсивность кариеса зубов (в среднем на одного обследованного); структура индекса интенсивности кариеса зубов (в % к общему числу КПУз и абсолютное число элементов от общего индекса КПУз); распространенность заболеваний пародонта (в % к общему числу обследованных); интенсивность заболеваний пародонта (в среднем на одного обследованного).
В ходе эпидемиологического исследования изучены 13 показателей, по которым в дальнейшем определяли распространенность и интенсивность основных стоматологических заболеваний. Все разделы карты заполнялись с использованием стандартных кодов, облегчающих компьютерную обработку результатов.
К моменту первичного стоматологического осмотра все пациенты находились в состоянии устойчивого гликемического контроля под наблюдением эндокринолога. Диагноз — сахарный диабет 2 типа — устанавливался на основании заключения клинического обследования врача-эндокринолога (классификация ВОЗ, 1999) и данных лабораторных анализов. Учитывали длительность заболевания, устойчивость и продолжительность ремиссии, наличие осложнений.
На базе эндокринологического стационара пациенты получали следующие. варианты лечения: диетотерапия, пероральные сахаропонижающие препараты, комбинация сахаропонижающих препаратов с инсулином, монотерапия инсулином в средней дозе. Группу сравнения составили 527 человек в возрасте от 20 до 60 лет и старше с заболеваниями пародонта различной степени тяжести. Среди общего количества обследованных лиц (527 чел.) мужчины и женщины составили соответственно 291 (55,2%) и 236 (44,8%) (рис. 4).
Клинико-гигиеническая и индексная оценка состояния органов полости рта у больных сахарным диабетом
Необходимо заметить, что первая сумма nz. Pzig(t) в формуле (1) — означает наличие пациентов с интактным пародонтом и в связи с тем, что среди обследованных больных сахарным диабетом лица с интактным пародонтом на момент времени t практически отсутствуют — данная сумма исключается; 2-я, 3-я, 4-я суммы — соответственно число больных сахарным диабетом с наличием хронического генерализованного пародонтита легкой, средней, тяжелой степени в стадии ремиссии.
Обобщенный алгоритм решения этой задачи предусматривает: проверку условия, при котором затраты на реализацию лечебно-профилактических мероприятий пародонтологического характера не превысят допустимые для каждого рассматриваемого лечебного комплекса; при выполнении этого условия расчет для лечебно-профилактического мероприятия, достижимый в результате профилактики относительного числа больных сахарным диабетом с отсутствующими клиническими симптомами воспаления пародонта на заданный момент времени; выбор лечебно-профилактических мероприятий, которому соответствует наибольшее значение W (go, t). Для определения интенсивностей перехода пародонта из одного состояния в другое, в конечном итоге рассчитывались вероятности Pzlg (t), Pz3g (t), Pz5g (t), Pz7g (t).
В результате нами получены аналитические выражения для вероятностей нахождения клинического состояния тканей пародонта в интересующих состояниях 2 (хронический генерализованный пародонтит легкой степени в стадии ремиссии), 4 (хронический генерализованный пародонтит средней степени в стадии ремиссии), 6 (хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени в стадии ремиссии), в зависимости от времени при различных исходных пародонтологических диагнозах у больных сахарным диабетом. Искомые вероятности, помимо времени, также являются функциями интенсивностей переходов процесса в тканях пародонта из состояния в состояние.
Значение интенсивностей переходов пародонтологического статуса должно зависить от степени нарушения гликемического процесса в организме и интегрированных лечебно-профилактических мероприятий стоматологического и эндокринологического характера среди исследуемых пациентов, о чем речь идет в соответствующих разделах диссертационной работы (см. главу 6 подраздел 6.3).
Для статистического анализа полученных данных и подготовки их к статистической обработке разработаны "Шифровальный лист", "Макет шифровки", а также методические принципы шифровки. После экспертной оценки собранного клинико-эпидемиологического и биохимического материалов, заполненные шифровальные листы были обработаны по предварительно составленной нами совместно с программистами комплексной программе, предусматривающей получение необходимых сведений по макетам и перечню составленных таблиц.
Обработку результатов исследования проводили с использованием методов математической статистики. Для статистического анализа изучаемого материала были разработаны специальные компьютерные программы. Для этого использовали СУБД Visual FoxPro 3.0 и электронные таблицы MS Excel 97.
Процедура вычисления была стандартная. При этом во всех обследованных группах рассчитывали распространенность признаков поражения основных стоматологических заболеваний в каждом условном секстанте, среднее количество пораженных секстантов, частоту выявления секстантов с отдельными патологическими признаками.
Во всех сериях опытов определяли среднее арифметическое (М), ошибку среднего (т) и достоверность различий (Р) средних величин оценивали с помощью критерия Стьюдента. Для сравнения средних значений количественных признаков в изучаемых группах сначала с помощью дисперсионного анализа проверяли гипотезу о равенстве всех средних (по значению критерия Фишера). Вычисленный критерий Фишера (F) сравнивали с табличным (F-габл) при Р = 0,95, Р = 0,99 и соответствующих степенях свободы. В тех случаях, когда нулевая гипотеза о равенстве всех групповых средних отвергалась (при F F-габл), использовали критерий Ньюмена-Кейлса (q) для их попарного сравнения.
Групповые средние предварительно ранжировали по возрастанию и производили «стягивающие» сравнения, сначала наибольшего с наименьшим, т.е. последнего с первым, затем последнего со вторым и так далее. Вычисленные значения q сравнивали с табличным значением для v=n-m степеней свободы и интервала сравнения і = j+i+1 (где j и і — ранги сравниваемых групп). Если какие-либо средние не различались, то все средние лежащие между ними тоже считали неразличающимися и сравнения прекращали.
Для каждой группы вычисляли дисперсию, асимметрию и эксцесс с целью проверки уровня достоверности. Различия принимали за достоверные показатели между средними для уровней доверительной вероятности больших 0,95; 0,099; 0,939.
Биохимическая оценка результатов лечения хронического генерализованного пародонтита при сахарном диабете
Изучение исходного значения лизоцимной активности слюны с использованием фотонефелометрического метода (В.Г.Дорофейчук, 1978) проведено среди сравниваемых пациентов основной и контрольной группы. Всего было проведено 493 исследований активности лизоцима в слюне исследуемых групп пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта до (101 биохимического анализа), на 15, 30 сутки и 6, 12 мес. после реализации курса лечебно-профилактических мероприятий (соответственно 202 и 190 биохимического анализа).
Сравнивая исходные значения уровня лизоцима при сахарном диабете в обследуемых возрастных группах (табл. 19), можно предположить, что активность лизоцима в слюне при первичном осмотре различается в зависимости от степени нарушения углеводного обмена. Так, в возрасте 20-29 лет активность лизоцима среди обследованных с наличием компенсированной формы сахарного диабета в среднем составляет 33,2±2,6%, в 30-39 лет - 38,3±2,1%, в 40-49 и 50-59 лет - соответственно 44,3±3,6 и 42,3±2,8% при среднем значении 48,4±2,7% в возрасте 60 лет и старше.
Как свидетельствуют данные таблицы, исходный уровень лизоцимной активности слюны у пациентов основной группы с компенсированной формой углеводного нарушения не были схожими с аналогичными показателями группы сравнения. Если в возрасте 20-29 лет негативная разница у пациентов контрольной и основной группы решалась в пользу последней (на 9,1±1,0%), то в последующих возрастных группах полученная разница соответствовала среднецифровым значениям 13,0±1,1%, 8,8±0,5%, 6,1±0,5% и 5,1±1,1%, что можно трактовать как утяжеление воспалительно-деструктивных признаков в околозубных тканях.
При сравнении средних значений лизоцимной активности смешанной слюны у участвовавших в нашем обследовании мужчин и женщин различных возрастных групп с наличием субкомпенсированной формы сахарного диабета были выявлены статистически значимые различия по сравнению, как с компенсированной формой нарушения глюкозного гомеостаза, так и контрольной группой. В этой связи повозрастное снижение уровня активности лизоцима в слюне больных с наличием субкомпенсированной формы углеводного нарушения (соответственно 26,4±2,7%, 28,2±2,5%, 40,5±2,2%, 33,4±3,1% и 43,3±2,9%) следует связывать со степенью тяжести глюкозного- гомеостаза и возможностью прогрессирования генерализованного пародонтита.
В группе больных с декомпенсированной формой сахарного диабета во всех возрастах отмечаются лица с минимальным (18,2±1,1%) и максимальным (38,6±2,3) уровнем лизоцимной активности смешанной слюны при среднем значении 3050±2,1%, что обусловливает более тяжелое течение заболеваний пародонта у данной категории обследуемых.
В целом нами отмечалось статистически значимое снижение активности лизоцима (30,0±2,1%) в группе лиц, имеющих тяжелую степень углеводного нарушения по сравнению с группами, имеющих легкую и среднюю степень тяжести нарушения глюкозного гомеостаза (соответственно 41,3±2,8 и 34,4±2,7%).
При изучении корреляционных связей между активностью лизоцима смешанной слюны и тяжестью углеводного нарушения у больных сахарным диабетом выявлена негативная корреляция: чем выше степень тяжести углеводного обмена, тем ниже уровень активности лизоцима ротовой жидкости. Из полученных данных можно установить, что значение лизоцимной активности слюны у больных сахарным диабетом всегда значимо ниже во всех возрастных группах и при всех степенях тяжести пародонтита по сравнению с контрольной группой.
По результатам ранее проведенного корреляционного анализа (51, 52), в сравниваемых группах лиц с заболеваниями пародонта без наличия общесоматической патологии достоверные связи секреторных показателей ротовой жидкости внутри блока отсутствовали. Результаты нашего исследования показывают, что в группе больных сахарным диабетом с наличием генерализованного пародонтита корреляционные связи являются гораздо сложнее. Так, внутри секреторного блока сравниваемых основных групп нами выявлены положительные корреляционные зависимости с усилением тяжести внутрисистемных нарушений (см. табл. 19).
Результаты биохимического анализа смешанной слюны с учетом пародонтологических и внутрисистемных нарушений при сахарном диабете свидетельствуют о том, что снижение активности лизоцима может являться косвенным признаком истощения компенсаторных возможностей местного иммунитета полости рта, и в таких условиях защитные факторы работают в режиме функционального напряжения.
Таким образом, в совокупности с другими клиническими и индексными тестами снижение уровня активности лизоцима в смешанной слюне больных сахарным диабетом с патологией пародонта генерализованного характера, по-видимому, может рассматриваться в качестве одного из патогенетических механизмов формирования иммунологических нарушений у данной категории больных и позволит оценивать степень тяжести воспалительных изменений в тканях пародонта.
Исходное значение фосфатазной активности смешанной слюны у больных сахарным диабетом с наличием генерализованного пародонтита
Сопоставление биохимического анализа смешанной слюны с пародонтологическими наблюдениями у больных сахарным диабетом позволило выявить строгий параллелизм. При генерализованном пародонтите для изучения степени влияния сахарного диабета на среду полости рта было проведено сравнительное исследование по изучению активности кислой фосфатазы смешанной слюны среди обследованных пациентов.
Диапазоны колебаний активности кислой фосфатазы, выявленных в смешанной слюне при сахарном диабете, представлены в табл. 20.
Больные с генерализованным пародонтитом были распределены на 3 подгруппы, с учетом степени выраженности углеводного и пародонтального нарушения. 1-я подгруппа включала больных с компенсированной формой сахарного диабета и, легкой степени тяжести генерализованного пародонтита, 2-я и 3-я - суб- и декоменсированной формой углеводного нарушения с пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести. Представленные данные показывают, что имеется достоверное увеличение активности кислой фосфатазы в слюне больных с декомпенсированной формой сахарного диабета и тяжелой степенью тяжести пародонтита (8,63±0,40 мкмоль/мин.л) по сравнению с таковыми в 1-й и 2-й подгруппе (соответственно 6,17±0,33 и 7,49±0,34 мкмоль/мин.л).
Как видно из табл. 20, исходное значение активности кислой фосфатазы смешанной слюны при генерализованном пародонтите у больных с компенсированной формой сахарного диабета значительно увеличено (6,17±0,33 мкмоль/мин.л) по сравнению с таковой в контроле (1,48±0,18 мкмоль/мин.л).
Данные измерения активности кислой фосфатазы в зависимости от возраста у лиц с компенсированной формой углеводного нарушения позволяют отметить, что в возрасте 20-29 лет величина исследуемого показателя находится на уровне 5,71±0,16 мкмоль/мин.л, в возрастных группах 30-39 и 40-49 лет - соответственно 5,62±0,29 и 6,39±0,34 мкмоль/мин.л при значении 6,96±0,52 мкмоль/мин.л в возрасте 50 лет и старше.
При субкомпенсированной форме сахарного диабета у лиц с наличием генерализованного пародонтита исходное значение активности кислой фосфатазы смешанной слюны в среднем составило 7,49±0,34 мкмоль/мин.л. Возрастная динамика исследуемого показателя смешанной слюны составила 6,21±0,19 мкмоль/мин.л, 6,87±0,32, 8,11±0,41 и 8,77±0,44 мкмоль/мин.л соответственно для возрастных групп 20-29, 30-39, 40-49 и 50 лет и старше.
Из данных таблицы видно, что активность кислой фосфатазы возрастает по мере усиления воспаления в тканях пародонта. Так, у больных с декомпенсированной формой сахарного диабета и наличием генерализованного пародонтита содержание исследуемого фермента слюны
