Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 . Роль слюны и слюнных желез в организме человека 13
1.2. Гипофункция слюнных желез. Ксеростомия 19
1.3.Методы исследования слюнных желез 31
1 АМетоды профилактики и лечения ксеростомии 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1.Общая характеристика клинического материала. Объект, объем и условия исследования 41
2.2.Метод анкетирования 46
2.3.Методы стоматологического обследования 47
2.3.1.Сбор анамнеза, внешний осмотр, осмотр слизистой полости рта 47
2.3.2.Определение состояния твердых тканей зубов 48
2.3.3 .Оценка гигиенического состояния полости рта 49
2.3.4.Определение состояния тканей пародонта 50
2.4.Инструментальные и лабораторные методы исследования 51
2.4.1.Оценка физико-химических показателей нестимулированной смешанной слюны 51
2.4.2.Биохимические методы исследования смешанной слюны 53
2.4.3.Микробиологические методы исследования содержимого зубодесневой борозды 55
2.5.Методы проведения лечебно-профилактических мероприятий 58
2.5.1 .Стоматологическое просвещение 59
2.5.2.Индивидуальная гигиена полости рта 59
2.5.3.Профессиональная гигиена полости рта 60
2.5 АМетодика применения средств системы «BioXtra» 61
2.6.Методы регистрации и статистической обработки результатов исследования 60
Глава 3. Результаты обследования пациентов при исходном осмотре 63
3 1. Результаты анкетирования 63
3.2.Стоматологический статус пациентов 66
3.2.1.Результаты сбора анамнеза, внешнего осмотра и осмотра слизистой оболочки полости рта 66
3.2.2.Сосотояние твердых тканей зубов 68
3.2.3.Гигиеническое состояние полости рта 71
3.2.4.Состояние тканей пародонта 73
3.3. Физико-химические и биохимические показатели нестимулированной смешанной слюны 75
3.5. Микробиологические данные исследования содержимого зубодесневой борозды 86
3.б.Результаты корреляционного анализа данных 91
Глава 4. Результаты оценки эффективности проведения лечебно-профилактических мероприятий у больных ксеростомией при СД 95
4.1 Стоматологический статус за период проведения лечебно-профилактических мероприятий 95
4.1.1. Результаты опроса, внешнего осмотра и осмотра слизистой оболочки полости рта 95
4.1.2.Сосотяние твердых тканей зубов 101
4.1.3 .Гигиеническое состояние полости рта 102
4.1.4.Состояние тканей пародонта 105
4.2. Динамика физико-химических и биохимических показателей нестимулированной смешанной слюны 108
4.3. Микробиологические данные изменения содержимого зубодесневой борозды 121
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 130
Выводы 145
Практические рекомендации 147
Список используемой литературы 148
Приложение 177
- Роль слюны и слюнных желез в организме человека
- Гипофункция слюнных желез. Ксеростомия
- Микробиологические данные исследования содержимого зубодесневой борозды
- Результаты опроса, внешнего осмотра и осмотра слизистой оболочки полости рта
Введение к работе
Одной из актуальных и малоизученных проблем современной стоматологии остается пониженная секреция слюнных желез, которая приводит к сухости полости рта— ксеростомии.
Установлено, что ксеростомия и гипофункция слюнных желез тесно связаны с целым рядом системных заболеваний и состояний, включая возрастные изменения в организме, аутоиммунные процессы, эндокринные заболевания, прием лекарственных препаратов, радиотерапию, хирургические вмешательства в области лица и шеи, вредные привычки, стресс, авитаминоз и др. (Юдина Ю.В., 1975; Симонова М.В., 1982; Пожарицкая М.М., 1989; Солнцев A.M. с соавт., 1991; Ордашев Х.А., 1997; Ромачева И.Ф. с соавт., 2000; Wick J.Y., 2007; Gallardo J.M., 2008; Turner M.D., Ship J.A., 2008).
В работах отечественных и зарубежных авторов встречаются сведения о значительной распространенности и интенсивности сухости полости рта (Хахалкина Л.К., 1966; Nederfors Т., 1996; Astor F.C., Hanft K.L., Ciocon J.O., 1999; Cunha F.L. et al., 2007).
Доказана тесная связь структуры и функции слюнных желез с деятельностью желез внутренней секреции: поджелудочной, щитовидной, половых желез (Рыбакова М.Г., 1978; Ромачева И.Ф., 1987; Вишняк Г.Н., 1991). Известно, что слюнные железы тонко реагируют на нарушение функции эндокринной системы. Это доказано клиническими и экспериментальными исследованиями, которые проводились в последние десятилетия.
Как известно, ксеростомия является одним из наиболее ранних и частых проявлений сахарного диабета в полости рта, при этом у пациентов отмечается повышенная жажда и аппетит, наблюдается катаральное воспаление и сухость слизистой полости рта (Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 1991).
По данным ВОЗ в настоящее время в мире насчитывается около 286 млн. больных диабетом и эти значения продолжают непрерывно расти, а распространенность инсулиннезависимого сахарного диабета (тип 2) достигает уровня неинфекционной эпидемии. Сахарный диабет является глобальной проблемой во всех странах мира, каждые 10-15 лет число больных сахарным диабетом удваивается (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003; Mocdad А.Н., et al., 2000; Bloomgarden Z.T., 2006).
В свою очередь, ксеростомия является не только одним из первых диагностических признаков сахарного диабета, но и, в случае отсутствия профилактических и лечебных мероприятий, может стать причиной развития серьезных осложнений со стороны органов полости рта, твердых тканей зубов, пародонта (Пожарицкая М.М. с соавт., 1994; Данилевский Н.Ф., Леонтьев В;К., Несин А.Ф., Рахний Ж.И:, 2001).
Длительное снижение секреции слюны у пациентов с ксеростомией является причиной функциональных и морфологических расстройств, выражающихся в таких физиологических аспектах, как неприятный запах изо рта, жжение языка, нарушение вкуса, боль и чувство дискомфорта в полости рта, ранняя адентия, проблемы с фиксацией съемных ортопедических конструкций, возникновение чувства стыдливости и неудобства. Все это приводит к психологическим проблемам, затруднению социальной адаптации и существенно снижает качество жизни человека.
Стоит отметить, что и в отечественной, и в зарубежной литературе вопросы профилактики и лечения ксеростомии у пациентов с сахарным диабетом недостаточно изучены и освещены - имеются лишь единичные работы, рассматривающие данную проблему.
Таким образом, проведение исследований, направленных на обоснование и поиск новых путей, повышающих эффективность профилактических и лечебных мероприятий у пациентов с сухостью полости рта при сахарном диабете, в настоящее время является актуальным и представляет не только научный интерес, но и большую практическую
8 значимость, учитывая неутешительные данные последних статистических исследований, касающихся роста числа пациентов с сахарным диабетом.
Цель исследования - обоснование проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий для улучшения стоматологического статуса пациентов с ксеростомией при сахарном диабете.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
Изучить распространенность ксеростомии среди различных возрастных групп населения.
Выявить уровень знаний пациентов с ксеростомией о предупреждении стоматологических заболеваний и применении специальных средств ухода за полостью рта.
Оценить показатели стоматологического статуса у больных с ксеростомией при сахарном диабете типа 1 и 2.
Изучить изменения физико-химических и биохимических показателей смешанной слюны.
Оценить качественный и количественный состав микробной флоры полости рта.
Провести корреляционный анализ между физико-химическими и биохимическими показателями смешанной слюны.
Оценить клиническую эффективность комплекса лечебно-профилактических мероприятий с применением ферментосодержащей системы «BioXtra» у пациентов с ксеростомией при сахарном диабете обоих типов.
Научная новизна
Впервые определены особенности стоматологического статуса у пациентов с ксеростомией при сахарном диабете в зависимости от степени тяжести ксеростомии, длительности и типа сахарного диабета.
В различных возрастных группах определен уровень знаний населения о специальных средствах ухода за полостью рта, применяемых при ксеростомии.
Впервые установлены корреляционные взаимосвязи между вязкостью и активностью ферментов (щелочной фосфатазы, а-амилазы, пероксидазы) нестимулированной смешанной слюны у больных с ксеростомией при сахарном диабете типа 1 и 2.
Обоснована необходимость и выявлена клиническая эффективность комплексного применения лечебно-профилактических мероприятий с использованием ферментосодержащей системы по уходу за полостью рта «BioXtra» у пациентов с ксеростомией при сахарном диабете обоих типов.
Практическая значимость исследования
Результаты клинико-лабораторного исследования диктуют необходимость совершенствования комплекса мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний у пациентов с ксеростомией при сахарном диабете.
Для пациентов с данной патологией предложен комплекс лечебно- профилактических мероприятий с применением средств по уходу за полостью рта ферментосодержащей системы «BioXtra», продемонстрировавший высокую эффективность и позволяющий значительно улучшить уровень здоровья полости рта.
Мотивация к использованию средств ферментосодержащей системы «BioXtra» позволят оптимизировать профилактические мероприятия по предупреждению стоматологических заболеваний у пациентов с ксеростомией.
Внедрение результатов исследования в практику
Программа лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с ксеростомией при сахарном диабете, апробирована и внедрена в практику в отделении стоматологической профилактики Клинико-Диагностического Центра МГМСУ, в эндокринологическом отделении ГКБ№70 г. Москвы.
10 Материалы исследования используются в лечебном и учебном процессе на кафедре профилактики стоматологических заболеваний МГМСУ при обучении студентов стоматологического факультета, гигиенистов стоматологических, врачей - стоматологов.
Основные положения, выносимые на защиту
Показатели стоматологического статуса, микробной флоры полости рта, физико-химические и биохимические параметры нестимулированной смешанной слюны у пациентов с ксеростомией при сахарном диабете типа 1 и 2 характеризуются определенными особенностями.
Пациентам с ксеростомией при сахарном диабете обоих типов необходимо проведение лечебно-профилактических мероприятий для предупреждения развития стоматологических заболеваний.
В комплекс лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с сухостью полости рта целесообразно включать применение ферментосодержащих средств по уходу за полостью рта (системы «BioXtra»).
Предложенная лечебно-профилактическая программа для пациентов с ксеростомией при сахарном диабете обладает высокой эффективностью.
Личный вклад автора
Автором лично осуществлено анкетирование и подбор пациентов, удовлетворяющих критериям включения и не включения в исследование, проведено стоматологическое обследование, изучена первичная медицинская документация. Автором лично формировались базы данных, осуществлялись статистическая обработка, обобщение полученных результатов, подготовка текстовой и иллюстративной части работы, разработка карты обследования. В ходе сбора материала для диссертационной работы автором проведена оценка эффективности комплекса лечебно-профилактических мероприятий с применением системы «BioXtra» у пациентов с ксеростомией при сахарном диабете.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на XXXI итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (г. Москва, 16 марта 2009г.), на XXXII итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (г. Москва, 22 марта 2010г.) стендовой сессии конференции молодых ученых МГМСУ, на совместном заседании кафедр профилактики стоматологических заболеваний и эндокринологии и диабетологии МГМСУ 16 апреля 2010 года.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликованы 9 научных статей, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ:
Довыденко А.Б., Борчалинская К.К. Частота выявления ксеростомии при анкетировании населения различных возрастных групп. //Научно-практический журнал DENTAL FORUM - №3.- Москва, 2008.- С.60-62.
Довыденко А.Б. Эффективность использования ферментосодержащей системы «BioXtra» для профилактики и лечения ксеростомии у пациентов с сахарным диабетом. // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и их осложнений» - Уфа, 2008. — С.89-90.
Довыденко А.Б. Изменение микробной флоры полости рта у пациентов с ксеростомией при использовании системы «BioXtra». //Сборник научных трудов XXXI итоговой конференции молодых ученых МГМСУ - Москва, 2009. - С.95-96.
Кузьмина Э.М., Петрина Е.С., Довыденко А.Б. Эффективность применения средств гигиены полости рта у пациентов с ксеростомией. // Научно-практический журнал DENTAL FORUM - №3.- Москва, 2009.- С.41-45.
Довыденко А.Б., Борчалинская К.К. Применение средств профилактики при сухости полости рта у больных сахарным диабетом. // Научно-практический журнал Клиническая геронтология. - Том 15. - №8 — г.Москва, 2009.- С.77-78.
Довыденко А.Б., Сампиев А.Т. Микробиологическая оценка состояния полости рта у пациентов со сниженным слюноотделением. // Научно-практический журнал DENTAL FORUM - №4.- Москва, 2009.- С. 17.
Довыденко А.Б. Применение лечебно-профилактических мероприятий у больных ксеростомией на фоне сахарного диабета // Сборник научных трудов XXXII итоговой конференции молодых ученых МГМСУ - Москва, 2010-. - С. 108-109.
Довыденко А.Б., Борчалинская К.К. Влияние лечебно-профилактической программы на биохимические показатели ротовой жидкости у пациентов с сухостью полости рта. // Материалы Первой научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука — эффективная практика» - Москва ,2010. — С.6-7.
Довыденко А.Б. Изменение резидентной микробной флоры полости рта у пациентов с ксеростомией при использовании ферментосодержащей системы. // Сборник докладов 65-летию ВОВ «День науки молодежи МГМСУ - 2010» - Москва, 2010. - С.58-60.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 179 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы и приложения. Работа иллюстрирована 33 рисунками и 29 таблицами. Библиографический указатель включает 276 литературных источников, из них 169 -отечественных и 107 - зарубежных.
Роль слюны и слюнных желез в организме человека
Слюна — это комплекс жидкостей, продуцируемых множеством специализированных желез, открывающихся в полость рта (Денисов А.Б., 2000). Продукты секреции слюнных и слизистых желез в совокупности с клетками десквамированного эпителия, мигрирующими в полость рта лейкоцитами, микроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности, остатками пищи, а также десневой жидкостью образуют смешанную слюну или ротовую жидкость.
На 99-99,4% слюна состоит из воды и 1,0 - 0,6 % растворенных в ней органических минеральных веществ (Комарова Л.Г. с соавт., 1994). К органическим компонентам ротовой жидкости относятся белки, синтезируемые как в слюнных железах (СЖ), так и вне их. В СЖ вырабатываются ферменты: гликопротеиды, амилаза, муцин, а также иммуноглобулины класса A (IgA) (Вавилова Т.П. с соавт.,2008). Часть белков слюны имеет сывороточное происхождение (аминокислоты, мочевина). Слюна содержит видоспецифические антитела и антигены, которые соответствуют группе крови. Методом электрофореза выделено до 17 белковых фракций слюны (Бухарин О.В. с соавт. 1974).
Ферменты в смешанной слюне представлены 5 основными группами: карбоангидразами, эстеразами, протеолитическими, ферментами переноса и смешанной группой (Сухарев А.Е. с соавт., 1994). В настоящее время в ротовой жидкости насчитывают более 60 ферментов. По происхождению ферменты делятся на 3 группы: секретируемые паренхимой СЖ, образующиеся в процессе ферментативной деятельности бактерий, образующиеся в процессе распада лейкоцитов в полости рта (Борисов Л.Б., 2001). В слюне содержатся фосфатазы, лизоцим, гиалуронидаза, кининогенин (калликреин) и калликреинподобная пептидаза, РНКаза, ДНКаза и др. Фосфатазы (кислая и щелочная) участвуют в фосфорно-кальциевом обмене, отщепляя фосфат от соединений фосфорной кислоты и, тем самым, обеспечивая минерализацию костей и зубов (Переелегина И.А., 1989). Гиалуронидаза и калликреин изменяют уровень проницаемости тканей, в том числе и эмали зубов (Леонтьев В.К. с соавт., 1988). Наиболее важные ферментативные процессы в ротовой жидкости связаны с ферментацией углеводов и в значительной степени обусловлены количественным и качественным составом микрофлоры и клеточных элементов полости рта: лейкоцитов, лимфоцитов, эпителиальных клеток и др.
Из неорганических компонентов в слюне содержатся кальциевые соли, фосфаты, калиевые и натриевые соединения, хлориды, гидрокарбонаты, роданиды. В ротовой жидкости содержится также фтор, количество которого определяется его поступлением в организм (Ронь Г.И., 2008).
Количественный и качественный состав ротовой жидкости варьируется в зависимости от общего состояния организма, функциональной полноценности СЖ, гигиенического состояния полости рта, скорости секреции слюны. В условиях патологии состав и свойства слюны довольно рано и существенно изменяются (Бахов Н.И. с соавт., 1988).
По данным Кузьминой Э.М. (1980) при кариесе зубов у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) выявлены дополнительные специфические для данной нозологической формы заболевания изменения биохимического состава смешанной слюны.
В свою очередь, Ирмияев А.А. (2005) установил выраженные отклонения показателей смешанной слюны у больных с воспалительными и дистрофическими заболеваниями СЖ. Изменение состава ротовой жидкости отметила и Алексеева О.А. (2001) при обследовании пациентов с сахарным диабетом (СД).
По данным литературы при эмоциональном напряжении происходит изменение количественного и качественного состава слюны. Коротко Г.Ф. с соавт. (1987) установили, что при стрессе происходит уменьшение секреторной активности СЖ, содержание в слюне амилазы увеличивается в 4 раза, а количество инсулина уменьшается. Так же было отмечено появление гастрина в секрете околоушных слюнных желез (ОУСЖ), в котором в норме он не определялся.
Внимание исследователей к СЖ оправдано, ведь смешанная слюна выполняет огромное количество незаменимых функций, влияет на здоровье органов и тканей полости рта, и состояние организма в целом (Афанасьев В.В., Муромцев А.В., Деркач Н.В. 2006).
По данным Ромачевой И.Ф. с соавт. (1987); Леонтьева В.К. (1999) СЖ играют важную роль в процессе пищеварения. Пищеварительная функция, в первую очередь, выражается в формировании и первичной обработке пищевого комка. Кроме того, пища в полости рта подвергается начальной ферментативной обработке, углеводы частично гидролизуются под действием L-амилазы до декстранов и мальтозы.
В 70-80% случаев обнаружен параллелизм в реакциях слюнных и желудочных желез. Секреты, вырабатываемые слюнными железами (муцины, а-амилаза), являются необходимой составной частью ЖКТ. Поэтому СЖ функционально связаны с другими отделами пищеварительного тракта и в случае патологии какого-либо отдела ЖКТ они изменяют свои функции. Наиболее часто СЖ начинают выполнять компенсаторную функцию по типу «замещения» (Воложин А.И., Порядин Г.В. с соавт., 2000).
Так же обнаружена и обратная взаимосвязь между СЖ и отделами ЖКТ. Отмечено, что при дефиците слюны в течение нескольких месяцев у экспериментальных животных выявляются морфологические изменения в желудке, поджелудочной железе и других отделах ЖКТ (Суходило В.Д., Васильев В.Н., 1980).
Еще одной из важных функций СЖ является выделительная, которая проявляется в том, что со слюной выделяются продукты обмена, мочевина, мочевая кислота, ртуть, свинец, железо, висмут, золото, мышьяк, кальций, галогены (йод), антибиотики и сульфаниламиды. Со слюной также могут выделяться и некоторые вирусы, в частности вирус бешенства, а также ВИЧ-инфекция (Данилевский Н.Ф. с соавт., 2001).
По данным Брусениной Н.Д. с соавт. (1996) в стоматологической практике у больных, длительно употребляющих антибиотики (пенициллин), можно наблюдать так называемый «пенициллиновый язык», сульфаниламидные препараты - «сульфаниламидный язык».
Данилевский Н.Ф., Леонтьев В.К., Несин А.Ф., Рахний Ж.И. (2001) выявили, что при лечении больных лекарственными препаратами, содержащими соли тяжелых металлов, и у рабочих промышленных производств, контактирующих с солями тяжелых металлов, могут развиться язвенно-некротические изменения слизистой оболочки полости рта (СОПР), возможно появление висмутовой, свинцовой, ртутной каймы на десне. Все эти проявления являются следствием выделительной функции СЖ.
Гипофункция слюнных желез. Ксеростомия
В настоящее время одной из наиболее острых проблем нарушения функции СЖ остается пониженная секреция (гипофункция), которая приводит к сухости полости рта (ксеростомии).
Первые публикации, посвященные ксеростомии, были сделаны Hutchinson, который и ввел термин «ксеростомия» еще в 1889 году.
В исследуемой нами литературе термин «ксеростомия» трактуется по-разному.
По определению Васильева Г.А., Ромачевой И.Ф., Кац А.Г., Фроловой А.Т. (1972), ксеростомия — это патологический процесс, характеризующийся сухостью полости рта в связи с понижением или прекращением секреции слюны.
Афанасьев В.В. с соавт., 1988; Саидкаримова У.А., 1991; Nidermeier W., 1991 считали, что ксеростомия — это основной признак снижения секреторной активности больших и малых СЖ.
В тоже время Денисов А.Б. с соавт. (2000) дали определение ксеростомии как совокупности симптомов (синдром) ощущения сухости в полости рта, обусловленное изменением или прекращением секреции СЖ. Wick J.Y. (2007) отмечал, что ксеростомия это не болезнь, а лишь симптом соматической патологии, который сопровождается постоянной гипосаливацией, сухостью во рту, а также вязкой и густой слюной.
В свою очередь, Bivona P.L. (1998) охарактеризовал ксеростомию как субъективное ощущение полости рта, вызванное гипосаливацией.
По данным Пожарицкой М.М. (2001), ксеростомия подразделяется на «истинную» (первичную), связанную с поражением самих СЖ и «симптоматическую» (вторичную), вызванную каким-либо системным заболеванием или употреблением медикаментозных препаратов.
По характеру клинического проявления ксеростомии Ромачева И.Ф. с соавт. (1987) считали целесообразным различать три стадии процесса, каждая из которых характеризуется собственной клинической картиной: начальную, клинически выраженную и позднюю, что соответствует 1, 2 и 3 степеням нарушения функции СЖ.
По данным Денисова А.Б. с соавт. (2000), клиническими признаками ксеростомии являются: сухость СОПР, потеря блеска слизистой оболочки, бледность слизистой оболочки, появление фиссур и долек на спинке языка, ангулярный хейлит, кандидоз, кариес зубов на поверхностях, обычно резистентных к поражению, вязкая и тягучая слюна, трудность получения слюны из протоков, припухлость слюнных желез.
Многочисленные изучения скорости слюноотделения на популяционных уровнях были проведены в различных странах и в основном на контингенте здоровых лиц. Наиболее существенным открытием во всех исследованиях является удивительная вариабельность скорости слюноотделения.
По данным одних авторов количество чистого секрета практически здоровых людей за 20 минут составляет: из околоушных слюнных желез (ОУСЖ) 0,9-5,1 мл (чаще 1,1-2,5), из поднижнечелюстных слюнных желез (ПЧСЖ) - 0,9-6,8 мл (чаще 1-3 мл) (Успенская О.А. с соавт., 2007). По данным других - в пределах 1-3 мл для ОУСЖ и 1-4 мл для ПЧСЖ (Мальчикова Л.П., 1988).
Денисов А.Б. (2000) установил, что у человека очень низкая саливация при отсутствии стимуляции; во время сна общая скорость выделения слюны меньше 0,05 мл в минуту. В условиях покоя она равна 0,5 мл в минуту, а при интенсивной рефлекторной стимуляции (например, в течение приема пиши) скорость выделения слюны возрастает от 1,5-2,5 мл в минуту. О ксеростомии, как патологическом состоянии, свидетельствует снижение скорости нестимулированного слюноотделения менее 0,15 мл в минуту; и стимулированного слюноотделения — менее 0,5 мл в минуту.
Барановский А.Л. (2002) утверждал, что чувство сухости полости рта у пациента появляется, когда уровень секреции составляет менее 0,2 мл в минуту.
Fox Р.С. et al. (1998) выявили, что сухость полости рта начинает ощущаться при двукратном снижении скорости слюноотделения, для этого необходимо нарушение более чем одной СЖ. Выключение функции одной СЖ, например, при опухоли или сиалолитиазе, не приводит к сухости полости рта и, таким образом, ксеростомия является результатом гипофункции нескольких СЖ (мультигландулярная гипофункция).
По мнению Ронь Г.И. (2008), пределы скорости базового слюноотделения для смешанной слюны составляют от 0,08 до 1,83 мл в минуту, что соответствует 23-кратному колебанию; а скорость стимулированного слюноотделения может изменяться от 0,2 до 3,7 мл в минуту, что составляет почти 30-кратное перекрытие.
Распространенность и интенсивность ксеростомии.
В последние годы в работах отечественных и зарубежных авторов встречаются сведения о значительной распространенности и интенсивности сухости полости рта (Хахалкина Л.К., 1966; Nederfors Т., 1996; Astor F.C., Hanft K.L., Ciocon J.O., 1999; Cunha F.L. et al., 2007). Так, Cunha F.L. et al. (2007) при исследовании 160 человек в возрасте от 40 до 85 лет установили, что у 40% из них отмечается сухость полости рта.
Wick J.Y. (2007) приводит данные о том, что более 30% населения страдают ксеростомией.
По данным Nederfors Т. (1996) среди населения Швеции в возрасте от 20 до 80 лет ксеростомией страдают 21,3% мужчин и 27,3% женщин, причем различие по половому признаку статистически достоверно.
Хахалкина Л.К. (1966) приводит данные о том, что среди пациентов, предъявляющих жалобы на ксеростомию, 70-80% составляют женщины в возрасте от 51 до 70 лет.
При изучении патогенеза многих заболеваний большое внимание придается рассмотрению их с позиции возрастных изменений (Григолашвили М.Н. с соавт., 1979; Лесовая Н.Д., Михайленко Н.Н., 1983; Переслегина И.А., 1989; Абусуев С.А. с соавт., 1993; Smith J.P., 1966).
По мнению ряда авторов (Рыбакова М.Г., 1984; Stefanis L. et al., 1998), СЖ характеризуются выраженной возрастной биологической зависимостью, и они существенно перестраиваются на протяжении длительного периода постнатального развития.
Микробиологические данные исследования содержимого зубодесневой борозды
При исследовании микробной флоры содержимого зубодесневой борозды у пациентов с ксеростомией лёгкой степени тяжести при СД (группа I), установлена высокая частота микробной контаминации как резидентными, так и вирулентными видами пародонтопатогенной группы и трансбионтной флорой (т.е. свойственной другим экологическим нишам). Так, при исходном исследовании в группе I частота выделения представителей резидентных родов и видов - Streptococcus sanguis, Enterococcus spp, составляла 80% и выше (табл.15) при количестве, выраженном через десятичный логарифм 6-8,0, что соответствовало высокой степени обсеменённости (10 — 10 CFU/ml).
У практически здоровых лиц выделение перечисленных представителей резидентной группы, по данным В.Н. Царёва с соавт. (2004), обычно не превышает 104-105 CFU/ml при частоте 50-60%.
Напротив, количество и частота выделения представителей вида Peptostreptococcus anaerobius были несколько сниженными по сравнению с нормой, а такие важные стабилизирующие виды как S. salivarius, Veillonella parvula и Neisseria spp. не определялись в диагностически значимых количествах.
Следовательно, при ксеростомии лёгкой степени тяжести на фоне СД наблюдаются признаки выраженного дисбаланса состава нормальной стабилизирующей микробной флоры.
При проведении микробиологического исследования, прежде всего, мы обратили внимание на высокую частоту выявления пародонтопатогенньгх
Кроме того, у 60% обследованных с ксеростомией лёгкой степени тяжести при СД выявлены Klebsiella pneumoniae и у 20% - Haemophilus spp., что свидетельствует о повышении колонизации слизистой оболочки полости рта трансбионтными видами носоглотки и кишечника. У 20% выявлены дрожжеподобные грибы Candida albicans.
При исследовании микробной флоры слизистой десны у пациентов с ксеростомией средней степени тяжести при СД (группа II) нами также установлена высокая частота микробной контаминации как резидентными, так и вирулентными видами пародонтопатогенной группы и трансбионтной флорой (т.е. свойственной другим экологическим нишам).
Так, в группе II частота выделения представителей резидентных родов и видов - Streptococcus sanguis, Enterococcus spp., Peptostreptococcus anaerobius и Neisseria spp. составляла 70% и выше (табл.17) при количестве, выраженном через десятичный логарифм 6-7,0, что соответствовало высокой степени обсеменённости (10 -10 CFU/ml).
В тоже время представители таких важных родов и видов резидентной группы, как Corynebacterium spp. и Veillonella parvula определялись лишь у 1/5 пациентов. А представители вида S. Salivarius не выявлялись вовсе. Между тем, именно этим видам принадлежит стабилизирующая роль в формировании нормального микробиоценоза полости рта (Г.М. Барер, 2006).
Описанная микробиологическая картина, по-видимому, является важным фактором развития и поддержания воспалительного процесса слизистой оболочки полости рта. Возникающий дисбаланс состава нормофлоры способствует заселению экологической ниши представителями вирулентной флоры, к которым можно отнести как классические пародонтопатогенные виды, так и трансбионтные виды, перемещающиеся на слизистую оболочку полости рта из других биотопов (носоглотки и желудочно-кишечного тракта).
Интересные данные были получены в отношении состава пародонтопатогенной и прочей вирулентной микробной флоры (табл. 18).
У большинства пациентов с ксеростомией средней степени тяжести при СД выделяли от 3-х до 5-й видов пародонтопатогенов одновременно в количестве 104 - 105 CFU/ml, что соответствовало 4-5,0 lg CFU (или диагностическому уровню ПЦР для большинства пародонтопатогенных видов).
Наиболее значительной частота выделения пародонтопатогенных видов (индекс 0,6-0,7) отмечалась для Tannerella forsythia и Prevotella intermedia. Прочие пародонтопатогенные виды - Porphyromonas gingivalis, A. Israelii и Fusobacterium nucleatum выделяли у 40% обследованных (индекс — 0.4). Несколько меньшей была частота выделения Streptococcus intermedius (0,3) (табл. 18).
Представителей других экологических ниш - Klebsiella pneumoniae и Staphylococcus aureus выделяли с частотой 0,2 и 0,1 соответственно.
Полученные данные указывают на существенные нарушения микроэкологии полости рта у больных СД с ксеростомией как лёгкой, так и средней степеней тяжести, и развитие дисбиоза с одной стороны, а также высокий уровень колонизации пародонтопатогенных видов - с другой.
Результаты опроса, внешнего осмотра и осмотра слизистой оболочки полости рта
По результатам опроса через 3 месяца проведения лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с ксеростомией на фоне СД жалобы на сухость полости рта выявлены у 72 из 96 больных (76%).
В группах с ксеростомией легкой и средней степени тяжести были зарегистрированы жалобы на «периодическую сухость полости рта» соответственно у 27 (60%) и 25 (49%) пациентов, на «постоянную сухость полости рта» -у6(13,3%)и 14 (27 %) пациентов.
Через 6 месяцев исследования количество жалоб на сухость полости рта регистрировали у 58 пациентов (60,4%).
Жалобы на «периодическую сухость полости рта» беспокоили 21 (46,9%) и 22 (43,2%), а на «постоянную сухость полости рта» -5(11,1%)и10 (19,3%) пациентов в группах I и II соответственно.
И при повторном, и при заключительном опросах жалобы на «повышенную чувствительность слизистой оболочки», «затруднение при разговоре, пережевывании пищи или глотании» не регистрировали ни в одной из групп (рис.20, 21).
При внешнем осмотре через 3 месяца после начала проведения лечебно-профилактической программы в группах I и II были зарегистрированы: сухость красной каймы губ с признаками эксфолиативного хейлита - у 20 (44,4%) и 40 (79%) пациентов, признаки ангулярного хейлита (заеды) - у 10 (22,2%) и 17 (33,5%) больных соответственно.
Через 6 месяцев при внешнем осмотре сухость красной каймы губ с признаками эксфолиативного хейлита выявлена у 13 (28,7%) пациентов - в группе I, у 24 (47%) пациентов - в группе II; заеды -у5(11%)и9 (17,6%), больных в группах I и II соответственно.
По результатам осмотра полости рта через 3 месяца проведения профилактических мероприятий в группах I и II отмечено, что слизистая оболочка полости рта истончена, атрофична, сосочковый рельеф языка сглажен у 19 (42,2%) и 30 (59,4%) пациентов; через 6 месяцев у 13 (29%) и 18 (35,5%) пациентов соответственно. По сравнению с исходным опросом больных с ксеростомией при СД к концу проведения лечебно-профилактической программы количество жалоб на сухость полости рта снизилось: в группе I на 42% (со 100% до 58%); в группе II на 37,5% (со 100% до 62,5%).
При этом регистрировали реже жалобы: на «периодическую сухость полости рта» в группе I на 37,5% (кол-во жалоб уменьшилось с 84,4% до 46,9%), в группе II на 11,8% (с 55% до 43,2%); на «постоянную сухость полости рта» - на 6,5% (с 17,6 % до 11,1%) и 25,7% (с 45% до 19,3%) соответственно.
По сравнению с исходным осмотром, при заключительном осмотре, проведенном через 6 месяцев лечебно-профилактических мероприятий, сухость красной каймы губ с признаками эксфолиативного хейлита и заеды отмечали реже в группе I на 49,1% и 15,7%, в группе II на 45,2 % и 31,4% соответственно 99 При осмотре слизистой полости рта наблюдалась схожая тенденция, выявление «признаков истонченной, атрофичной слизистой и сглаженного сосочкового рельефа языка» к концу исследования снизилось и составило: в группе I - 29% (на 42%) , в группе II -35,5% (на 48,5%) (рис.22,23).
С целью определения возможных различий в данных опроса и осмотра за период проведения лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с различным типом и длительностью СД, мы изучили динамику жалоб и изменений губ и слизистой полости рта при исходном и контрольных обследованиях в подгруппах: ІА, ПА - СД типа 1 длительностью более 5 лет; ІБ, ПБ - СД типа 2 длительностью менее 5 лет; IB, ИВ - СД типа 2 длительностью более 5 лет.
При анализе данных опроса и осмотра пациентов с ксеростомией при СД максимальный положительный эффект после лечебно-профилактических мероприятий регистрировался у пациентов с длительностью СД менее 5 лет.
